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申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇一

申請人：×××,，男，漢族,，x年x月x日出生,，住址：,農民。

聯(lián)系電話：

申請事項：重新委托對本人的傷情進行司法鑒定,。 事實與理由：

x年xx月xx日時許,，本人的妻子與長兄因地界糾紛發(fā)生爭執(zhí)，當我去現(xiàn)場時在沒有任何防備的情況下,，被大哥用刺絲網桿在頭頂猛擊后打昏在草場上,，當時血流滿面并處于昏迷狀態(tài)，失去意識,。妻子也被打倒在地,。后經爬起來的妻子和聞訊來的鄰居將我喚醒并攙扶回家，后用車送x人民醫(yī)院縫合傷口并住院治療,。旗人民醫(yī)院病例記載“入院醫(yī)院?？魄闆r為：右頂部頭皮裂傷，傷口長約8㎝,?！眡年xx月xx日經公安局法醫(yī)鑒定為卻為“…頭頂部有5.5㎝長的頭皮裂創(chuàng)，系鈍器性暴力所致…”并結論為“輕微傷”,。根據當時傷情創(chuàng)裂及意識狀態(tài)和醫(yī)院病歷記載,、法醫(yī)照片顯示，與中華人民共和國《刑法》《人體輕傷鑒定標準(試行)》“第六條 頭皮銳器創(chuàng)口累計長度達8厘米,，兒童達6厘米;鈍器創(chuàng)口累計長度達6厘米,，兒童達4厘米,。”和“第八條 頭部損傷確證出現(xiàn)短暫的意識障礙和近事遺忘,?！北救藗閼b定為輕傷。

綜上,，申請人根據《公安機關辦理刑事案件程序規(guī)定》第二百四十條,、第二百四十一條規(guī)定，“…..對鑒定結論有異議提出申請,，經縣級以上公安機關負責人批準后,，可以補充鑒定或者重新鑒定?！睘榱吮景柑幚砩夏軌蚩陀^公正,，為維護自身合法權益，特請求公安機關對本人的傷情進行重新二次鑒定,。望貴所給予幫助,。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇二

二、被申請人的基本情況;

三,、申請事項;

四,、事實和理由;

五、證據材料,。

1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫(yī)療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據,。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

3：處理意見應由當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負責;

4：根據國家《醫(yī)療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請,。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）,。

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的,，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議,，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定,。

設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省,、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作,。省,、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作,。

負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料,。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯,。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料,、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書,。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書,。

《醫(yī)療事故處理條例》第34條規(guī)定：“經鑒定屬于醫(yī)療事故的,，鑒定費用由醫(yī)療機構支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療事故處理申請的一方當事人支付”,。

這就可能出現(xiàn)兩種情況：一,、如果醫(yī)院提出申請，不管結果怎樣,，都得出鑒定費;二,、如果患方提出申請,，只有結論不是醫(yī)療事故時,，才出鑒定費。由此可見,，在出鑒定費問題上,，患方似乎比醫(yī)方更有利。

為什么會出現(xiàn)醫(yī)療機構申請鑒定結論不構成醫(yī)療事故,，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關專家說,，這符合法理原理。因為在醫(yī)療糾紛的事實主體中,，有過錯的只涉及一方,，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯,。所以,，在不構成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯,，只能是“誰申請,，誰付費”。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇三

x人民法院：

貴院受理的原告訴被告中國平安保險(集團)股份有限公司中心支公司,，,、交通事故糾紛一案，因本次交通事故造成原告嚴重的傷害,，肯請人民法院對傷情級別進行鑒定,，從而確定原告的傷情級別。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇四

二,、被申請人的基本情況;

三,、申請事項;

四、事實和理由;

五,、證據材料,。

負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料,。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯,。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料,、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定,，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書,。

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的'報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的,，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議,，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定,。

設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省,、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作,。省,、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作,。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇五

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定,。

事實和理由：

_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。__________年__________月__________日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。根據上述事實，申請人認為：

一、20xx年10月日,，申請人被推進手術臺,，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3cm）,，被申請人沒有及時改變手術方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術,。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,、__________年__________月__________日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三,、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四、被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。）因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請人：________________

__________年__________月__________日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇六

申請人：

法定代表人：

第二被申請人：

法定代表人：

第三被申請人：

第四被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定,。

事實和理由

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案,。為查明事實,，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定,，請法院依法核準,。

此致

蒲縣人民法院

申請人：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇七

被申請人：xxx

法定代表人：xxx

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

事實和理由

申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩,，于xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術,，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房,，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療,，轉科診斷：

1、早產極低體重兒,。

2,、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療,，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用）,，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療,。更甚的是,，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療,。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療，二話沒說,，亦當即簽字同意轉院,。可是,，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫(yī)院,。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗,、診斷,，確診病情，至5時,，才使用呼吸機治療,。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴,，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大,，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款,，憑收款單到藥房取藥,，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符,，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的,；五是如果使用了固爾蘇,，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄,，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果,。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救,，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時,、有效的治療,，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡,。這一損害結果,，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰,、明確的證實被申請人的過錯,，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定,。

此致

xx市衛(wèi)生局

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇八

性別：男

出生年月：20xx年x月xx日

地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號

聯(lián)系電話：1548578941

被申請人：鄭州大學第一附屬醫(yī)院

治療經過：

20xx年x月xx日,，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,，經被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折,，20xx年x月xx日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術,，術后,，申請人一直無法張嘴,，張口愛限，住院22天,，申請人一直未見好轉,，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息,，20xx年x月xx日,，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后,，病情越來越嚴重,，后于20xx年x月xx日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查,，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,，左側面褆神經損傷。現(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降,，張口受限,。

在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明,，口腔狀張口受限,，開口型正中，頜面部,，雙側頜面對稱,，給過診院手術后，申請人傷未治愈,，而且病情加重,，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤,。

此致

敬禮

20xx年x月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇九

被申請人：xxxx人民醫(yī)院

申請事項：

一,、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二,、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定,。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處,，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組,；3.腦梗死恢復期,；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療,，于20___年10月30日出院,，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉,，右側肢體偏癱。事實,，申請人出院后,，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重,，目前完全失語,，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮,，接近植物人狀態(tài),，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家,，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離,，誤傷神經,。為此，特申請依法鑒定,。

此致

敬禮,！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

關于醫(yī)療事故鑒定申請書四篇

醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法

關于司法鑒定申請書三篇

醫(yī)療事故申訴狀

醫(yī)療事故申訴狀范文

醫(yī)療事故賠償起訴書

2017醫(yī)療事故賠償標準

醫(yī)療事故民事上訴狀范本

醫(yī)療事故民事上訴狀模板

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十

二、被申請人的基本情況;

三,、申請事項;

四,、事實和理由;

五、證據材料,。

醫(yī)療鑒定的時間期限：

負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料,。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯,。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料,、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定,，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書,。

文檔為doc格式

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十一

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

xx年10月日，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。xx年10月日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實,，申請人認為：

一，xx年10月日,，申請人被推進手術臺,，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的.腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術,。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二，xx年10月日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

敬禮

申請人：

日期：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十二

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

________年____月____日，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年____月____日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。________年____月____日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實，申請人認為：

一,，________年____月____日,，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術,，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，________年____月____日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的`,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務,。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四,，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。）因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：_________

日期：_________年____月____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十三

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定,。

事實和理由

申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產科分娩,，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，x時x分順利產下一男嬰,，并安全返回病房,，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1,、早產極低體重兒,，

2、新生兒肺透明膜病,。鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后,，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策,，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療,。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療,。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療，二話沒說,，亦當即簽字同意轉院,。可是,，直至x時,，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院,。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄,，需要重新化驗,、診斷，確診病情,，至x時,，才使用呼吸機治療,。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款,，憑收款單到藥房取藥,，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說,，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇,，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄,，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果,。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救,，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時,、有效的治療,，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡,。這一損害結果,，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰,、明確的證實被申請人的過錯,，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十四

申請人：姓名,，性別,，出生年月，民族,，工作單位,，職業(yè)，住址,，聯(lián)系電話,。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址,，聯(lián)系電話,。

法定代表人(負責人)：姓名，職務,。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日,，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由,，可分兩段寫,，第一段寫事實，第二段寫明理由,。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請人：×××

××年××月××日

格式一,、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月,、職業(yè),、住址、電話等);二,、被申請人的基本情況;三,、申請事項;四、事實和理由;五,、證據材料,。醫(yī)療鑒定......

......

申請人：張金強，男,，生于1981年9月9日,，漢族，初中文化,，身份證號：***270,，現(xiàn)年33歲，系湖北省大治市保安鎮(zhèn)黃海村渡口張彎村9號?，F(xiàn)住安順市開發(fā)區(qū)羅家園南......

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十五

申請人：

住 址：

申請事項

請求對南川區(qū)人民醫(yī)院與徐紅梅醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療過錯進行鑒定,。

事實與理由

20xx年8月13日,，重慶市醫(yī)學會受南川區(qū)人民法院委托，對“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”進行醫(yī)療事故技術鑒定,，并作出重慶醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術鑒定書》,。申請人認為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據,。理由如下：

一,、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點,，而不是“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”委托鑒定,。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯,，而一審法院直接以“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”為由委托重慶市醫(yī)學會進行鑒定,，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律,、不懂醫(yī)療訴訟程序的惡劣行徑,，是司法不公正的表現(xiàn)。

二,、重慶醫(yī)鑒[201x]022號《醫(yī)療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫(yī)方過失行為與鑒定結論自相矛盾,，其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。

羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫(yī)療機構的一切過錯責任,？徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系？是否徐紅梅此次手術必然會發(fā)生羊水栓塞,？ 申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產婦,，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術,，本來發(fā)生各類產科并發(fā)癥的機率就較大,，而醫(yī)方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產婦，也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術,，甚至連最常規(guī)的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果,，正所謂“意識決定成敗”——醫(yī)方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任,。任誰都可以看出,，重慶醫(yī)學會下達的 “一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任” 的鑒定結論與醫(yī)方存在的過失之間是不符合邏輯的,，我們有理由認為：醫(yī)學會是站在醫(yī)療機構的立場上給予的結論,，是一種對醫(yī)療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫(yī)方過錯責任程度進行司法鑒定,。

三,、重慶醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏,。在鑒定現(xiàn)場，醫(yī)患雙方當事人不論用口述還是書面提出,，均應成為專家鑒定的參考,，患方當時曾口頭提出醫(yī)方在手術前未對徐紅梅做血常規(guī)、尿常規(guī),、b超,、心電圖等一系列的術前常規(guī)檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據（詳見病歷）,，這符合診療法規(guī)嗎,？但在《鑒定書》中，專家只字未提,?！@些常規(guī)檢查延用十天前的結果是否符合診療規(guī)范？如果不符合診療規(guī)范,，是否屬于術前準備不充分的過失范疇,？這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外,，醫(yī)方在手術過程中,，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書,，這是怎么回事,？合符診療規(guī)范嗎？如果不符合規(guī)范,，是否涉嫌病歷造假,？這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

四,、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷,。

大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環(huán)引發(fā)的產科并發(fā)癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環(huán)的,，除非達到下列條件：

1,、損傷：產程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂,。

2,、過高的`宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出,，這些都是人為地導致afe的重要因素,；而雙胎、巨大兒,、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環(huán),。

3,、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤,、胎盤邊緣血竇破裂,，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環(huán)。

綜上所述,，一審法院僅以重慶醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術鑒定書》作為唯一依據來判決本案,，讓醫(yī)方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通,，于情理更是不通,。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定,，請予批準,。

此致

委托人：

20xx年6月7日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十六

別名：xxx

性別：女

原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村

現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx，男,，19xx年x月xx日生,，漢族，農民,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx,，女，漢族,，19xx年x月xx日生,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1,、對申請人在被申請人單位住院期間,，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定,。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔,。

事實與理由：

20xx年x月xx日,，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差,，沒有準確檢查與診斷,。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身,、精神及經濟造成創(chuàng)傷,，被申請人沒有盡職盡責，為此,，為保護申請人的合法權益,，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論,。

此致

敬禮

20xx年x月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書篇十七

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

2014年10月日，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2014年10月日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。2014年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。2014年10月日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實，申請人認為：

一,，2014年10月日,，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術,，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，2014年10月日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤,，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

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