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申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇一

二、被申請人的基本情況;

三,、申請事項;

四,、事實和理由;

五、證據(jù)材料,。

負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料,。當事人應(yīng)當自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯,。負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當自接到當事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料,、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定,，醫(yī)學(xué)會正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書,。

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的,，應(yīng)當交由負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議,，需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定,。

設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省,、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會負責組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作,。省,、自治區(qū),、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負責組織再次鑒定工作。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇二

申請人：xx,，別名xx，女,，現(xiàn)年1歲,，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村,，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村,。

法定代理人：xxx，男,，19xx年2月23日生,，漢族，農(nóng)民,，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村,；

法定代理人：xxx，女,，漢族,，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村,。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽,，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間,，腸道穿孔及失診,、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2,、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔,。

事實與理由：

20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間,，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差,，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,，導(dǎo)致申請人在人身,、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責,，為此,，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論,。

此致

敬禮,！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇三

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

xx年10月 日,，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。xx年10月 日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實,，申請人認為：

一，xx年10月日,，申請人被推進手術(shù)臺,，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù),。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二，xx年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的'情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。

三,，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務(wù),，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力,，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

敬禮

申請人：

日期：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇四

申請人：xxxx信，男,，現(xiàn)年xx歲,。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx,。聯(lián)系電話：xxxx

被申請人：xxxx人民醫(yī)院

申請事項：

一,、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二,、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定,。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處,，入院診斷為：1.腦出血,；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期,；4.顱內(nèi)動脈瘤,。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院,，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn),，右側(cè)肢體偏癱。事實,，申請人出院后,，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重,，目前完全失語,，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮,，接近植物人狀態(tài),，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài),。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),，部位偏離，誤傷神經(jīng),。為此,，特申請依法鑒定。

此致

敬禮,！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇五

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

事實和理由：

申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰,，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,，轉(zhuǎn)科診斷：1,、早產(chǎn)極低體重兒，2,、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療,，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用）,，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療,。更甚的是,，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療,。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療，二話沒說,，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院,。可是,，直至4時,，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，需要重新化驗、診斷，確診病情,，至5時,，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,，有諸多疑點：

一是固爾蘇價格昂貴,，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后,；

二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫,，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條,，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥,，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn),；

三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑,；

四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,，即是說,，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；

五是如果使用了固爾蘇,，在8小時內(nèi)不能吸痰,，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果,。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后,，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,，而被申請人沒有該設(shè)備,，使嬰兒未能得到及時、有效的治療,，長期處于低氧狀態(tài),，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人的過失行為所致,。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請,，請求貴局依法給予鑒定,。

此致

xx市衛(wèi)生局

申請人：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇六

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由

申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房,，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療,，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒,，

2,、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病,，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療,，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療,。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機正在使用）,，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療,。更甚的是,，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療,。申請人為搶救孩子,，使其能及時得到治療，二話沒說,，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院,。市人民醫(yī)院收治嬰兒后,，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗,、診斷,，確診病情，至5時,，才使用呼吸機治療,。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴,，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后,；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大,，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款,，憑收款單到藥房取藥,，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,，固爾蘇為低溫保存的水劑,，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的,；五是如果使用了固爾蘇,，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄,，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果,。

嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救,，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時,、有效的治療,，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡,。這一損害結(jié)果,，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰,、明確的證實被申請人的過錯,，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定,。

此致

x市衛(wèi)生局

申請人：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇七

申請人：xxx,，男：漢族，出生年月：1962年1月23日,，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號,，聯(lián)系電話：1548578941

被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折,，20xx年11月8日下午,，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù)，術(shù)后,，申請人一直無法張嘴,，張口愛限，住院22天,，申請人一直未見好轉(zhuǎn),，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息,，20xx年11月24日,，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后,，病情越來越嚴重,，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查,，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷。現(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降,，張口受限,。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明,，口腔狀張口受限,，開口型正中，頜面部,，雙側(cè)頜面對稱,，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈,，而且病情加重,，又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤,。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書 醫(yī)療事故鑒定申請書 事故因果篇八

日常生活中,，很多人由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識,，對相關(guān)文書的寫作不了解?；颊咴卺t(yī)療事故出現(xiàn)后,，想要及時獲得相關(guān)賠償，必不可少的是醫(yī)療事故鑒定,。在醫(yī)療事故鑒定中,，怎么寫鑒定申請書,？本文為您詳細解答。

被申請人：醫(yī)院,，地址,，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長,。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診,，并住院治療。至11月13日下午,，經(jīng)檢查,，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人,。至11月14日凌晨,，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時,，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼,，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī),，草率治療,，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力,，導(dǎo)致病人不治身亡,。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證),，第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情,，使病人未得到及時救治,，而不治身亡。不僅如此,，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時,，采取的均為二級護理,，病房中無任何救治設(shè)備放置,，且病人死亡時，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠的地上,，且臉上有血。從以上情形不難看出,，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理,，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因,。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī),，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理,，也未及時通知申請人陪護,，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化,，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三,、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后,，在明知病人病情很嚴重的情況下,，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,，造成病人身體損害,，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡,。

四,、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,，先前說是“肺血栓”,，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C),。對院方的此做法，讓人難以理解,，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責的嫌疑,。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療護理常規(guī),，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù),，造成病人病情惡化，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局