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醫(yī)療救助申請審批表篇一

申請時間：年月日 戶主

姓名 身份 證號 戶 籍

患者照片

家庭住址對象

類別

患者 性年與戶主參合或 診治

姓名 別 齡 關(guān)系 參保 醫(yī)院 住院起 累累計 計救助病種 止時間 次數(shù) 救助金額 聯(lián)系電話住

院

醫(yī)

療

費

用

情

況 參加城鎮(zhèn)職工,、居民基本醫(yī)療保險參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 按醫(yī)保規(guī)定報銷 的費用 個人負擔(dān)費用 按新農(nóng)合規(guī)定報 銷的費用 個人負擔(dān)費用

根據(jù)寶市民發(fā)（2008）111號文件精神，經(jīng)年月日聯(lián)席會議研究決定,，同意給予同志社會醫(yī)療救助（大寫）縣社元整（￥元）,。

會醫(yī)

療救

助領(lǐng)

導(dǎo)小

組審

批意

見經(jīng)辦人：審核人：審批人：

醫(yī)療救助申請審批表篇二

關(guān)于要求社會醫(yī)療救助的申請報告

縣民政局：

本人姓名，年齡77歲,，系

鎮(zhèn)

村村民,，從事務(wù)農(nóng)。今年

月

日突發(fā)重病,，入住溫一醫(yī),，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，經(jīng)過手術(shù)等治療后病情基本穩(wěn)定,，于2015年

月

日出院，現(xiàn)處于康復(fù)期間，本次治療醫(yī)藥費總額為

元,，扣減補償

元,，尚缺自負醫(yī)療費

元。由于本人年事已高,，體弱多病無其他經(jīng)濟收入,，并且兒子從事務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟收入薄弱,，難承擔(dān)支付巨額醫(yī)療費,，現(xiàn)呈報告，要求貴局給予社會醫(yī)療救助為感,！

申請人：

2015年

月

日

醫(yī)療救助申請審批表篇三

篇一：醫(yī)療救助申請書 醫(yī)療救助申請書

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民張能信,，男，漢族,，現(xiàn)年39歲,。我夫妻倆共生育一男一女，男孩,，張凱,，1995年7月16日生。2009年5月,，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥,，于2010年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀，每星期發(fā)作3—4次,，多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果,，白白花費上萬元的醫(yī)藥費，眼看孩子的病情一天天加重,，一家人只好想方設(shè)法,，到處借錢求醫(yī)，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病,，我于2011年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,，經(jīng)各方面的檢查化驗，確診為癲癇病,。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù)，光醫(yī)療費和手術(shù)費就花去8835.8元（其中手術(shù)費3600元）,。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬元的外債,，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，3萬元的債務(wù)不是一個小數(shù)字,，因此特向縣民政部門提出申請,，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況,，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼！此致 敬禮,！

申請人：張能信

2011年4月19日篇二：申請醫(yī)療救助的報告 申請醫(yī)療救助的報告

臨桂縣民政局：

我是xx鄉(xiāng)xx村委xx村村民xxx,，今年45歲，家庭人口4人,。我于2014年7月14日因“反復(fù)腰背部疼痛”到桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(臨桂)治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷為“1.腰椎管狹窄；2.腰椎間盤突出癥,。經(jīng)住院治療20天后出院,，此次住院治療共用去費用23739.15元，新農(nóng)合報銷14230.18元,，起付額200元,，自費額3210.32元。符合救助額6098元,。因本人身體不好,，勞動能力差；妻子也是體弱多??；家里就靠兒子一人在家務(wù)農(nóng)維持生活，家庭收入微薄,，生活非常困難,，現(xiàn)特向民政部門申請醫(yī)療救助，望予以批準(zhǔn)為盼,。此致 敬禮

申請人：

2014年9月2日篇三：民政局醫(yī)療及救助申請書 醫(yī)療救助申請書 xx縣民政局：

我叫xxx,，女，漢族,，農(nóng)民,，現(xiàn)年47歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村,，家庭其他成員4人,。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效,，2012年5月下旬急性發(fā)作,，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費5600多元,，親人陪護住宿,、生活花費1000多元，結(jié)果手術(shù)費用超出農(nóng)村合療報銷范圍,，沒能報銷,。手術(shù)后我體弱多病,，生活所迫致勞累過度,，引發(fā)先天性眼球震顫病癥,，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,，雙眼接近失明,，痛苦萬分，萬般無奈之下,，只好前往西京醫(yī)院救治,。手術(shù)分兩次進行：第一次手術(shù)是2012年6月18日，手術(shù)費用7500多元,；第二次手術(shù)是7月3日,，手術(shù)費用6900多元。

短短三個月就做了三次手術(shù),，三次手術(shù)花費近25000多元,，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷2000多元，目前還在不斷服藥治療,。

因本人家庭經(jīng)濟收入極低,，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費用是從親戚朋友處籌借來的,，此次花費猶如雪上加霜,，我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費用,，因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助,。望被救助為謝,！此致 2012 敬禮 申請人：xxx 年8月16日