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醫(yī)療救助申請審批表(三篇)

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醫(yī)療救助申請審批表(三篇)
時間:2024-07-16 13:13:50     小編:zdfb

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醫(yī)療救助申請審批表篇一

申請時間:年月日 戶主

姓名 身份 證號 戶 籍

患者照片

家庭住址對象

類別

患者 性年與戶主參合或 診治

姓名 別 齡 關(guān)系 參保 醫(yī)院 住院起 累累計 計救助病種 止時間 次數(shù) 救助金額 聯(lián)系電話住

醫(yī)

況 參加城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 按醫(yī)保規(guī)定報銷 的費用 個人負擔費用 按新農(nóng)合規(guī)定報 銷的費用 個人負擔費用

根據(jù)寶市民發(fā)(2008)111號文件精神,,經(jīng)年月日聯(lián)席會議研究決定,,同意給予同志社會醫(yī)療救助(大寫)縣社元整(¥元)。

會醫(yī)

療救

助領(lǐng)

導小

組審

批意

見經(jīng)辦人:審核人:審批人:

醫(yī)療救助申請審批表篇二

關(guān)于要求社會醫(yī)療救助的申請報告

縣民政局:

本人姓名,,年齡77歲,,系

鎮(zhèn)

村村民,從事務(wù)農(nóng),。今年

日突發(fā)重病,,入住溫一醫(yī),診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等,,經(jīng)過手術(shù)等治療后病情基本穩(wěn)定,,于2015年

日出院,現(xiàn)處于康復期間,,本次治療醫(yī)藥費總額為

元,,扣減補償

元,尚缺自負醫(yī)療費

元,。由于本人年事已高,,體弱多病無其他經(jīng)濟收入,并且兒子從事務(wù)農(nóng),,經(jīng)濟收入薄弱,,難承擔支付巨額醫(yī)療費,,現(xiàn)呈報告,要求貴局給予社會醫(yī)療救助為感,!

申請人:

2015年

醫(yī)療救助申請審批表篇三

篇一:醫(yī)療救助申請書 醫(yī)療救助申請書

大方縣民政局:

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民張能信,,男,漢族,,現(xiàn)年39歲,。我夫妻倆共生育一男一女,男孩,,張凱,,1995年7月16日生。2009年5月,,因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥,,于2010年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀,每星期發(fā)作3—4次,,多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果,,白白花費上萬元的醫(yī)藥費,眼看孩子的病情一天天加重,,一家人只好想方設(shè)法,,到處借錢求醫(yī),后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病,,我于2011年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,經(jīng)各方面的檢查化驗,,確診為癲癇病,。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù),,光醫(yī)療費和手術(shù)費就花去8835.8元(其中手術(shù)費3600元),。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入,,3萬元的債務(wù)不是一個小數(shù)字,,因此特向縣民政部門提出申請,希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況,,能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼,!此致 敬禮!

申請人:張能信

2011年4月19日篇二:申請醫(yī)療救助的報告 申請醫(yī)療救助的報告

臨桂縣民政局:

我是xx鄉(xiāng)xx村委xx村村民xxx,,今年45歲,,家庭人口4人。我于2014年7月14日因“反復腰背部疼痛”到桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院(臨桂)治療,,經(jīng)醫(yī)生診斷為“1.腰椎管狹窄,;2.腰椎間盤突出癥,。經(jīng)住院治療20天后出院,此次住院治療共用去費用23739.15元,,新農(nóng)合報銷14230.18元,,起付額200元,自費額3210.32元,。符合救助額6098元,。因本人身體不好,勞動能力差,;妻子也是體弱多?。患依锞涂績鹤右蝗嗽诩覄?wù)農(nóng)維持生活,,家庭收入微薄,,生活非常困難,現(xiàn)特向民政部門申請醫(yī)療救助,,望予以批準為盼,。此致 敬禮

申請人:

2014年9月2日篇三:民政局醫(yī)療及救助申請書 醫(yī)療救助申請書 xx縣民政局:

我叫xxx,女,,漢族,,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,,家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村,,家庭其他成員4人,。我患子宮粘膜肌瘤多年,,在縣市醫(yī)院多次治療無效,2012年5月下旬急性發(fā)作,,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),,先后將近花去醫(yī)療費5600多元,,親人陪護住宿、生活花費1000多元,,結(jié)果手術(shù)費用超出農(nóng)村合療報銷范圍,,沒能報銷。手術(shù)后我體弱多病,,生活所迫致勞累過度,,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,,雙眼接近失明,,痛苦萬分,萬般無奈之下,,只好前往西京醫(yī)院救治,。手術(shù)分兩次進行:第一次手術(shù)是2012年6月18日,,手術(shù)費用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,,手術(shù)費用6900多元,。

短短三個月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費近25000多元,,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷2000多元,,目前還在不斷服藥治療。

因本人家庭經(jīng)濟收入極低,,生活非常困難,,手術(shù)醫(yī)藥費用是從親戚朋友處籌借來的,此次花費猶如雪上加霜,,我們家無力承擔償還巨大的的醫(yī)治費用,,因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝,!此致 2012 敬禮 申請人:xxx 年8月16日

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