人民調(diào)解申請(qǐng)書

申請(qǐng)人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2,、 3,、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解,。

申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指?。?/p>

年 月 日

人民調(diào)解受理登記表

年月 日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解）,，經(jīng)當(dāng)事人同意,，調(diào)解 、 之間的糾紛,。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解

糾紛簡(jiǎn)要情況：

當(dāng)事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調(diào)解委員會(huì)

年 月 日

備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時(shí) 間

地 點(diǎn)

參加人

被調(diào)查人

記 錄：

調(diào) 查 人（簽名）

被調(diào)查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調(diào)解記錄

時(shí) 間

地 點(diǎn)

當(dāng)事人

參加人

人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人,。

調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：

1、調(diào)解成功,；2,、調(diào)解不成；3,、有待繼續(xù)調(diào)解

當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。?/p>

當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）

人 民 調(diào) 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：王xx,，男,，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào),，系死者王x之子,。

被申請(qǐng)人：xx市xx建筑總公司。

法定代表人：xx,，職務(wù)：經(jīng)理,。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案,，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,；

二,、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王x于________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

三,、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整）,，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任,。

申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任,。

本協(xié)議書一式叁份,，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份,。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效,。

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

________年____月____日________年____月____日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：_________________，姓名：___________,，性別：__________,，年齡：________，職業(yè)：____________,，地址：_________________,。

法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________,，地址：________________,，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________,。

委托代理人：_________________,。（基本情況）

被申請(qǐng)人：_________________，名稱：_________________,，地址：______________,，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。

法定代表人：_________________,。（基本情況）

案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號(hào)處理決定不服,，申請(qǐng)復(fù)議。

申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由

①事實(shí),。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的'全部案件事實(shí),，指出被申請(qǐng)人作出具體行政行為時(shí)所認(rèn)定的事實(shí)與客觀情況不符。

②證據(jù),。為證明所陳述的事實(shí),，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證,、證人證言以及其他證據(jù)材料,，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址,。

③理由,。應(yīng)在概括事實(shí)的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章，經(jīng)過推理,，論證復(fù)議請(qǐng)求的合法性,。

此致

______________________

申請(qǐng)人：_________________（蓋章）

法定代表人：____________________

_______年_____月____日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇五

（一）患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名：____________性別：______年齡：____________

身份證號(hào)：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

（二）申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：

（三）申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：

（四）申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：

特申請(qǐng)__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：______

日期：______

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇六

xx縣公安局xx派出所：

本人李,，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民,，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,，隨后,，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用,。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元,。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用,。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國(guó)的"大調(diào)解"居民,，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助,，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解,。

特此申請(qǐng)。

此呈

申請(qǐng)人：李x x

x

x年xx月xx日

_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號(hào)

申請(qǐng)人

姓名：______________

性別：______________

身份證號(hào)碼：______________

住所：______________

郵編：______________

被申請(qǐng)人

姓名：______________

性別：______________

身份證號(hào)碼：______________

住所：______________

郵編：______________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人就糾紛一案,，申請(qǐng)人提出(寫明申請(qǐng)人的具體仲裁請(qǐng)求)

__________________,。

本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案,。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解,，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________

__________________。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力,，一方當(dāng)事人逾期不履行的,，另一方當(dāng)事人可以向被申請(qǐng)人住所地或者財(cái)產(chǎn)所在地的基層人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。

申請(qǐng)人：_________________(簽名,、蓋章或者按指印)

被申請(qǐng)人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)

首席仲裁員_______________

仲裁員_______________

仲裁員_______________

(農(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)蓋章)

______年______月______日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇八

請(qǐng)人：姓名(或用人單位名稱)性別

地址職務(wù)(崗位)

法定代表人職務(wù)

委托代理人

被申請(qǐng)人：姓名性別

地址職務(wù)(崗位)

法定代表人職務(wù)

委托代理人

事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議,，申請(qǐng)調(diào)解,。

調(diào)解請(qǐng)求：

事實(shí)與理由：

為此，向x法院申請(qǐng)調(diào)解,，請(qǐng)依法調(diào)解

(申請(qǐng)人簽名或蓋章)

x年x月日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇九

________縣公安局________派出所：

本人李________,，系永建轄區(qū)________村委會(huì)____________村村民，________年____月____日______時(shí)許,，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷,，導(dǎo)致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)____________元,，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用,。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號(hào)鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷,，后續(xù)治療費(fèi)____________元,。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用,。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民,，構(gòu)建和諧社會(huì),，我懇請(qǐng)你們幫助,，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng),。

此呈

______縣公安局_____派出所

申請(qǐng)人：__________________

________年____月____日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司

地址：濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號(hào)（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話13853768669 被申請(qǐng)人：卜憲勃,，男，39歲,，漢族,，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號(hào)：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請(qǐng) 事 項(xiàng)

請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付裝飾工程欠款148000元,。

事實(shí)與理由

20xx年2月20日,，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請(qǐng)人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開始施工,，于20xx年5月1日按期竣工,，由被申請(qǐng)人驗(yàn)收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計(jì)：86萬元,，應(yīng)分三次付清,，但被申請(qǐng)人沒有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開業(yè)后,，申請(qǐng)人多次派人要求被申請(qǐng)人結(jié)清余款,，截止20xx年8月4日，被申請(qǐng)人累計(jì)支付712000元,，至今尚欠申請(qǐng)人148000元未付,。

因此，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，根據(jù)我國(guó)《民法通則》,、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,，特申請(qǐng)依法調(diào)解,。

呈 致

微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會(huì)）

申請(qǐng)人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

自愿調(diào)解申請(qǐng)書篇十一

患者姓名性別年齡

身份證號(hào)電話家庭住址

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

某年某月，某某患者深感身體不適,，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治,，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病,，具體病癥狀況等,，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療,，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××,。

針對(duì)上述案件事實(shí),，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò),，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán),，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的,，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失

本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi),、補(bǔ)助費(fèi),、身體殘疾補(bǔ)助金等

特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人：患者姓名

申請(qǐng)日期：某年某月某日