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護(hù)理文書管理制度標(biāo)準(zhǔn)篇一

1、護(hù)理病歷書寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書寫,。

2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書重要意義的認(rèn)識(shí),要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí),全面落實(shí),。

3,、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4,、記錄內(nèi)容真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí),、客觀,項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無(wú)錯(cuò)別字,格式正確,無(wú)漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫。

5,、書寫要實(shí)事求是,對(duì)患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù),。

6、對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng),能客觀地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等,。

7,、因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明,。

8,、每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書書寫合格率≥95%。

1,、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員,對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄,。

2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施,。

3,、每月院護(hù)理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評(píng)價(jià)及反饋措施。

護(hù)理文書管理制度標(biāo)準(zhǔn)篇二

一,、護(hù)理文書包括體溫單,、臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單,、住院首次護(hù)理記錄單,、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單,、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等,。

二、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,。

三、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到文字工整,、字跡清晰,、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順,、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

四,、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)具有法定資格的護(hù)理人員按規(guī)范書寫,，學(xué)生書寫的文書應(yīng)當(dāng)由老師審閱、修改并簽名,。

五,、高年護(hù)士有審核、修改低年護(hù)士書寫的護(hù)理文書的責(zé)任,。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清晰,、可辨,。

六、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救6小時(shí)內(nèi),，由相關(guān)護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)齊,，并加以注明。

七,、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束之后及時(shí)完成,，按規(guī)范要求填寫，并放入病歷夾中,。

八,、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)在病人出院時(shí)歸入醫(yī)院病例中，交病案室保存,。

九,、制定并落實(shí)護(hù)理文書檢查考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲細(xì)則。

十,、護(hù)理文書質(zhì)控組每月對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行抽查,，并按分?jǐn)?shù)評(píng)出甲、乙、丙,、三等,，丙級(jí)病歷的書寫者在評(píng)先、晉升等方面實(shí)行一票否決,，并與績(jī)效考評(píng)掛鉤,。

護(hù)理文書管理制度標(biāo)準(zhǔn)篇三

一、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行護(hù)理文書書寫及管理。

二,、護(hù)理文件包括體溫單,、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本,、病室交班報(bào)告本,、護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單等,，均按本院護(hù)理部編寫的護(hù)理文件書寫格式要求填寫,。

三,、護(hù)理文件書寫必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成,，實(shí)習(xí)、進(jìn)修,、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字,。

四、護(hù)理文件書寫要求：字跡端正,、清晰,、無(wú)錯(cuò)別字、眉欄填齊,、頁(yè)面整潔,。合格率達(dá)95%以上。

五,、各種醫(yī)療護(hù)理記錄表格要定點(diǎn)存放,，及時(shí)補(bǔ)充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀,、涂改或丟失,，病歷用后必須歸還原處。

六,、體溫單,、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列,，及時(shí)送病案室保管,。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年,，以備查閱,。

七、因搶救危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷,，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分,。

八,、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)攜帶病歷摘要,。

九,、護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控,、檢查,、評(píng)價(jià)、反饋,，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。