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立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用(十九篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-02-15 18:16:43
立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用(十九篇)
時間:2023-02-15 18:16:43     小編:zdfb

人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,,寫作可以彌補記憶的不足,,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,,也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫,?下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,供大家參考借鑒,,希望可以幫助到有需要的朋友,。

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇一

遺囑人:______________,男,,生于_____年_____月_____日,,身份證號碼:_________________,現(xiàn)住址:_________________,。

本人_______________,,在此根據(jù)中華人民共和國現(xiàn)行有關法律,在_______________和_______________的見證下鄭重訂立本遺囑,,并宣布本遺囑是本人至今為止唯一有效的遺囑,。非本人經(jīng)合法有效程序,此后的任何文件不構成對本遺囑的變更,、補充或撤銷,。

我現(xiàn)在意識清醒,行為自主,,能夠完全理解自己行為的法律含義并完全自愿訂立本遺囑,。我有一次婚姻關系,就是現(xiàn)在的妻子_______________,,并與之生有一子_______________,,沒有其他或即將出生的子女。我的父母健在,。我聲明我在本遺囑中所處分的財產(chǎn)均為本人合法所有的個人財產(chǎn),,擁有完全處分權。我的遺囑內容如下:_________________

一,、我位于__________的房產(chǎn),,系我個人所有的婚前財產(chǎn),全部由我的父母繼承,,在我死后辦理產(chǎn)權變更登記,。若我的父母一方先于我死亡,則由存世的另一方繼承。若我的父母均先于我死亡,,則全部由我的孩子繼承,,在孩子成年前由_______________代為保管居住。

二,、我位于__________的房產(chǎn),,系我和妻子的夫妻共同財產(chǎn),其中屬于我的份額,,按上述第一條規(guī)定繼承,。

三、我的銀行存款

四,、我現(xiàn)有的債權

若有遺漏的其他財產(chǎn),,除非此后經(jīng)我補充,我宣布也按本遺囑的原則進行分配,。

五,、我指定_______________和_______________作為我的遺囑執(zhí)行人,他們共同在我死后啟封和公布此遺囑,,并負責我遺產(chǎn)的分配,。若其中任何一人先于我死亡或因其他原因不能履行執(zhí)行職責,則由另一人獨自擔任我的遺囑執(zhí)行人,。若兩人均不能履行執(zhí)行職責,,則由他們指定的另外的人執(zhí)行。指定文件須有兩人中任何一人的親筆簽名,。

六,、我與湖北旗開律師事務所年月日簽訂的《遺囑執(zhí)行法律服務協(xié)議》作為本遺囑的附件,協(xié)議中有關遺囑執(zhí)行人的指定(包括委托變更指定),、遺囑執(zhí)行人的權利,、遺囑執(zhí)行法律服務費用的支付等有關遺囑執(zhí)行的條款,視為本遺囑的組成部分,。

本遺囑于年月日,,由本人在親自訂立,并由和見證,。

遺囑人簽名:_________________見證人簽名:_________________

_________ 年 _________ 月 _________ 日 _________ 年 _________ 月 _________ 日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇二

立遺囑人:______________,性別:____,,出生年月:______________,,民族:____,單位:______________,,住址:______________

為了防止遺產(chǎn)繼承糾紛,,特請__________和__________作為見證人,并委托上__________律師事務所__________律師代書遺囑如下:

一、由于本人經(jīng)常出差且患有高血壓,,為防止意外死亡和遺產(chǎn)繼承糾紛,,特立本遺囑。

二,、本人現(xiàn)有主要財產(chǎn)如下:_________________

三,、對于上述財產(chǎn),本人處理如下:_________________

四,、希望大家尊重本人的遺愿,,和平處理遺產(chǎn)繼承事宜。

五,、本遺囑一式三份,,由各保存一份,具有同等法律效力,。

立遺囑地點:_____________立遺囑人:_________________(簽字)_____年_____月_____日

代書人:_________________(簽字)_____年_____月_____日

見證人:_________________(簽字)_____年_____月_____日

見證人:_________________(簽字)_____年_____月_____日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇三

立遺囑人:__________,,男,__________歲,,__________省__________縣人,,住本市__________街__________巷_____號。

我無子女,,無近親,,近期來腦殘的病情又轉重,我的生活全靠鄰居__________照料,。長期以來我與__________情誼甚篤,,對于他的悉心照顧我十分感激。我決定,,在我去世以后,,將我個人財產(chǎn),計舊家具一宗,,零星家庭用具若干,,現(xiàn)金若干,都無償?shù)刭浥c__________所有,。我的后事,,也煩__________料理。特此遣囑為證,。

立遺囑人:_________________

證明人:_________________(簽名蓋章)

__________(簽名蓋章)

代書人:_________________律師__________(簽名蓋章)

__________年_____月_____日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇四

其實合立遺囑和獨自立遺囑并沒有特別大的分別,,合立遺囑怎么寫格式的一般要求如下:_________________

立遺囑人:_________________姓名、性別,、出生日期,、民族、工作單位、住所,。

我患有_____________病癥,,身體隨時可能發(fā)生意外,故特立此遺囑,,表明我對自己所有的財產(chǎn)在去世之后的處理意愿,。

我和我妻共有財產(chǎn)如下:_________________

1、房產(chǎn)一套,,座落于;

2,、汽車兩輛,車牌號分別……;

3,、家具及家用電器,。

留有債務如下:_________________

1、欠__________(債權人姓名)__________萬元,,到期日為_____年_____月_____日;

2,、……

現(xiàn)對歸我所有的份額,作出如下處理:_________________

1,、房產(chǎn)由__________,、__________繼承。

2,、汽車由__________繼承,。

3、家具及家用電器由__________繼承,。

遺囑由__________執(zhí)行,,性別、出生日期,、民族,、住所。

立遺囑人簽字:______________

__________年_____月_____日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇五

夫妻立遺囑給子女范文

立遺囑人(下稱“本人”):_________________夫身份證號碼:_________________

妻身份證號碼:_________________

夫妻現(xiàn)年歲,,在立遺囑時精神正常,、頭腦清醒,具備完全民事行為能力,。為防止可能發(fā)生意外,,由_______________見證,現(xiàn)立遺囑如下:_________________

我們自愿將下列歸我們所有的財產(chǎn)遺留給兒子_______________,。

房產(chǎn),,寫明權屬證書號及房產(chǎn)地址、面積等詳情是其他財產(chǎn),,寫明財產(chǎn)詳情。

本遺囑一式叁份,我們本人,、遺囑繼承人(兒子),、遺囑執(zhí)行人各持一份,繼承開始時由執(zhí)行人負責實施,。

立遺囑人:_________________

見證人:_________________

遺囑執(zhí)行人:_________________

時間:_________________

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇六

立遺囑時間:_________________

立遺囑地點:_________________

立遺囑人:_________________,,性別:_________________,身份證號:_________________

住所:_________________見證人:_________________,,性別:_________________,,身份證號:_________________

住所:_________________

聯(lián)系方式:_________________

見證人:_________________,性別:_________________,,住所:_________________

聯(lián)系方式:_________________(及老伴)(有老伴的建議將老伴也列為“立遺囑人”部分)財產(chǎn)進行分配為見證人,,見證人現(xiàn)(及老伴)(及老伴)真實的意思表示,是在完全自由,、自愿的情

1,、本人(及老伴)擁有的但僅登記在本人名下的“有限公司”的____%的股權。

2,、(若有其他財產(chǎn)的,,請在以下詳細列明)

二、立遺囑人對本遺囑所涉及財產(chǎn)的處理意見

本人(及老伴)擁有的但僅登記在本人名下的“有限公司”的%的股權由子女(身份證號:_________________)繼承,,其他子女不得對此提出任何主張,。

代書代書遺囑(范本)

三、立遺囑人在本遺囑外未處理的財產(chǎn)的分配方案

本人未通過遺囑處理的其他財產(chǎn),,由本人膝下子女按法定繼承進行分配

本人的債務由各個子女在所繼承財產(chǎn)的范圍內按比例分擔,。

四、寄語

本遺囑是本人(及老伴)在充分考慮和商議后做出的決定,,望本人膝下的各個子女遵從本人(及老伴)的心愿,,切勿爭產(chǎn),和睦相處!

五,、其他

12,、本遺囑經(jīng)本人(及老伴)

3、本遺囑一式(捺印)見證人:_________________(捺印)

見證人:_________________

(捺印)

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇七

立遺囑人:_________________(姓名,,性別,,年齡,籍貫)

為明確我去世后的遺產(chǎn)歸屬,,避免不必要的家庭糾紛,,親立此遺囑。委托律師事務所律師給予見證,。

一,、立遺囑人所有的財產(chǎn)名稱,、數(shù)額、價值及特征:_________________

二,、立遺囑人對所有財產(chǎn)的處理意見:_________________

三,、本遺囑一式貳份,本人持有一份,,律師事務所律師代為保管一份,。待本人去世后,由律師通知所有繼承人到場,,方可公布,。

立遺囑地點:_________________

立遺囑時間:_________________

立遺囑人(簽名):_________________

見證人 :_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇八

立遺囑人傅__________,男,,__________歲,,__________省__________縣人,住本市__________街__________巷_____號,。

我無子女,,無近親,近期來腦殘的病情又轉重,,我的生活全靠鄰居楊__________照料,。長期以來我與楊__________誼甚篤,對于他的悉心照顧我十分感激,。我決定,,在我去世以后,將我個人財產(chǎn),,計舊床一張,,方桌一個,木凳兩個,,半導體收音機一臺,,雙鈴馬蹄鐘一個,吉他撥片一塊,,零星家庭用具若干,,書籍兩架,都無償?shù)刭浥c楊__________所有,。我的后事,,也煩楊__________料理。我生前和幾個女人之間糾結曖昧的關系,,請單位黨組織考慮死者的尊嚴和生者的權利,,不要再查。我的未竟詩歌小說可以整理發(fā)表,。書信及日記,,切勿發(fā)表,。特此遣囑為證。

立遺囑人:_________________傅__________

證明人:_________________李__________(簽名蓋章)

許__________(簽名蓋章)

代書人:_________________律師賈__________(簽名蓋章)

________年_____月_____日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇九

立遺囑人:_________________,,男(女),,__________年_____月_____日出生,,漢族,,現(xiàn)住**市__________路_____號_____室,身份證號:______________,。

我今年__________歲,,在立遺囑時精神清醒,由于年事已高,,并患有_________________等疾病,,可能發(fā)生意外,故立遺囑,,由于我握筆困難,,由_____________(詳細身份)代我起草本遺囑,由_____________\_____________(無利害關系人二人以上)進行見證,。遺囑內容如下:_________________

1,、將我位于*市__________路_____號_____室的房產(chǎn)一棟(房產(chǎn)證號:______________)由子女_______________繼承。

2,、除上述房產(chǎn)外,,我其余的財產(chǎn)按照國家有關法律進行處理。

3,、我指定_______________,、_______________、作為我的遺囑執(zhí)行人,。

5,、本遺囑一式三份,我本人,、遺囑執(zhí)行人,、_______________(單位或者律師事務所、公證處)各保管一份,,繼承開始時由執(zhí)行人負責實施,。

立遺囑人:_________________

代書人:______________

證明人:_________________

在場人:______________

時間:_________________

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十

一、遺囑應當包括以下內容

1,、立遺囑人的姓名,、年齡、性別等;

2,、立遺囑人的家庭情況;

3,、訂立遺囑的原因;

4,、遺囑處分的財產(chǎn)狀況(名稱、數(shù)量,、所在地點以及是否共有,、抵押等);

5、處分財產(chǎn)的種類,、名稱,、數(shù)量和所在地等;

6、遺囑受益人姓名,、性別,、年齡等;

7、對財產(chǎn)及其它事務的處理意見;

8,、遺囑的份數(shù),、保留以及是否有執(zhí)行人執(zhí)行等;有遺囑執(zhí)行人的,應當寫明執(zhí)行人的姓名,、性別,、年齡、住址等;9,、遺囑制作的日期以及遺囑人的簽名,。

二、遺囑范文樣本

立遺囑人:______________,,男,,__________歲,_______________省_______________縣人,,住_______________縣_______________小區(qū)_______________號,。

我今年__________歲,且患有心臟病,,身體隨時可能發(fā)生意外,,故特立此遺囑,表明我對自己所有的財產(chǎn)在我去世之后的處理意愿,。我和我的后妻_______________現(xiàn)共有以下財產(chǎn):

一,、原籍_______________省__________縣__________小區(qū)有產(chǎn)權房2套3間2廳,1套一間一廳,,共_______________平方米;家具共有__________件,,其中(注:_________________別的財產(chǎn))二、有縣銀行定期存款一張,,存有人民幣___________________元,。為了在我死后,在財產(chǎn)分割上不發(fā)生糾紛,,現(xiàn)對我的后妻_____________各自的財產(chǎn)加以明確,,并對我自有的財產(chǎn)提出如下的處理意見,。

1、后妻_______________現(xiàn)年__________歲,,無親生兒女,,喪失勞動力。我們結婚__________年,,她對我關懷備至,。對我和她共有的財產(chǎn)應先行明確她所有的部分。一間一廳__________平方,,存款中的_________________元歸后妻_______________所有,(注:_________________寫明個別財產(chǎn)),。

2、我自我的財產(chǎn)在我死后按如下方式予以分割和繼承:

1)一套3間2廳_______________平方由長子_______________繼承(注:_________________再寫明個別財產(chǎn)),。

2)一套3間2廳_______________平方由長女_______________繼承(注:_________________再寫明個別財產(chǎn))。

本遺囑一式四份,,經(jīng)公證機關公證后,,分別由后妻_______________,子_______________,,女_______________各執(zhí)一份,。

立遺囑人:______________(簽名蓋章)

證明人:______________(簽名蓋章)_______________(簽名蓋章)_______________(簽名蓋章)

_____________年__________月__________日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十一

立遺囑人:_________________

公民身份號碼:________________

遺囑內容:_________________

我名下有一處座落于哈爾濱市 ________________ 住宅一處,該房產(chǎn)圖號:____________號,,地號:______________號,,建筑占地面積:_________________平方米,《集體土地建設用地使用證》編號:_________________字第 ________________ 號,。上述住宅沒有抵押擔保等情況,,現(xiàn)在我神志清醒的情況下,自愿立遺囑如下:

在我死亡后,,上述住宅的后屋中依法屬于我的份額由我的兒子 _________________ 繼承,。

立遺囑人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十二

很高興為您回答有關于房產(chǎn)自立遺囑格式怎么寫的問題,下面具體介紹一下

立遺囑人:_________________姓名______,性別______,,______年_____月_____日出生,,民族:______________族,現(xiàn)住______,,身份證號______?,F(xiàn)因為立遺囑人年事已高,為避免后人因遺產(chǎn)繼承問題發(fā)生爭議,,因此乘現(xiàn)在精神清醒特立以下遺囑:

一,、關于本遺囑

1、訂立本遺囑時,,立遺囑人身體狀況良好,、精神狀況正常,、具有完全民事行為能力;

2、本遺囑中的所有內容均為立遺囑人的真實意思表示,,未受到脅迫,、欺騙;

3、本遺囑所處分的財產(chǎn)為立遺囑人的部分財產(chǎn),,是立遺囑人合法取得的,、有處分權的個人財產(chǎn)

4、在本遺囑訂立前,,立遺囑人沒有應本遺囑涉及的財產(chǎn)與他人簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議,。

二、本遺囑所涉遺產(chǎn)

1,、立遺囑人于年月取得了位于房屋產(chǎn)權,,房屋建筑面積平方米,房屋所有權證號:_________________

2,、自愿將該房屋贈與個人,。

3、必須對盡到贍養(yǎng)義務,,否則取消?對本房屋的繼承權,。

三、其他:

1,、本遺囑一式三份,,由公證處各執(zhí)一份。

2,、上述房屋按本遺囑所列明的方式進行處理,,其他任何人不得有爭議。

立遺囑人:_________________(簽字)見證人:_________________(簽字)

時間:_________________

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十三

立遺囑人傅__________,,男,,__________歲,__________省__________縣人,,住本市__________街__________巷_____號,。

我無子女,無近親,,近期來腦殘的病情又轉重,,我的生活全靠鄰居楊__________照料。長期以來我與楊__________誼甚篤,,對于他的悉心照顧我十分感激,。我決定,在我去世以后,將我個人財產(chǎn),,計舊床一張,,方桌一個,木凳兩個,,半導體收音機一臺,,雙鈴馬蹄鐘一個,吉他撥片一塊,,零星家庭用具若干,,書籍兩架,都無償?shù)刭浥c楊__________所有,。我的后事,,也煩楊__________料理。我生前和幾個女人之間糾結曖昧的關系,,請單位黨組織考慮死者的尊嚴和生者的權利,,不要再查。我的未竟詩歌小說可以整理發(fā)表,。書信及日記,,切勿發(fā)表。特此遣囑為證,。

立遺囑人:_________________傅__________

證明人:_________________李__________(簽名蓋章)

許__________(簽名蓋章)

代書人:_________________律師賈__________(簽名蓋章)

20__________年_____月_____日

以上就是老人代書立遺囑范文,希望能夠幫到你,。

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十四

根據(jù)相關法律,,關于老人立遺囑的示范書如下

遺囑

立遺囑人:_________________,男(女),,__________年_____月_____日出生,,漢族,現(xiàn)住**市__________路_____號_____室,,身份證號:______________,。

我今年__________歲,在立遺囑時精神清醒,,由于年事已高,,并患有_________________等疾病,可能發(fā)生意外,,故立遺囑,,由于我握筆困難,由_____________(詳細身份)代我起草本遺囑,,由_____________\_____________(無利害關系人二人以上)進行見證,。遺囑內容如下:_________________

1、將我位于*市__________路_____號_____室的房產(chǎn)一棟(房產(chǎn)證號:______________)由子女a(chǎn)、b,、c繼承,。具體分配辦法(a......b.......c.........)

2、除上述房產(chǎn)外,,我其余的財產(chǎn)按照國家有關法律進行處理,。

3、我指定_______________,、_______________,、作為我的遺囑執(zhí)行人。

5,、本遺囑一式三份,,我本人、遺囑執(zhí)行人,、_______________(單位或者律師事務所,、公證處)各保管一份,繼承開始時由執(zhí)行人負責實施,。

立遺囑人:_________________

代書人:______________

證明人:_________________,、__________

在場人:______________

時間:____________________ 年 ___ 月 ___ 日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十五

一、立遺囑人:_________________(身份基本情況)

二,、立遺囑原因:_________________

三,、立遺囑人的所有財產(chǎn)的名額、特征:_________________

四,、立遺囑人對身后所有財產(chǎn)的具體處理意見:_________________對于不動產(chǎn),,應寫明財產(chǎn)坐落的地址

五、所立遺囑的份數(shù):_________________

立遺囑人:_________________

見證人:_________________

_________________年_________________月_________________日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十六

立遺囑人:_____________,,(性別),,___________年___________月___________日出生,居民身份證號碼:__________________

我,,___________,,父母均死亡,有5個子女,,三個女兒,,二個兒子。長子蔡___________,,次子蔡___________,,長女蔡___________、次女蔡___________,,幼女蔡,。

我在___________市___________區(qū)___________街___________號有住房,,該房屋混合結構,建筑面積___________平方米,,產(chǎn)權證編號:_____________字第___________號,,是與妻子___________共有。

我有5個子女,,為了防止以后家庭出現(xiàn)糾紛,,立遺囑如下:_________________

在我去世后,將上述房屋屬于我個人所有的部分即該房屋的一半產(chǎn)權給次子___________一人繼承,。

本人在此明確,,訂立本遺囑期間,本人神智清醒且就訂立該遺囑未受到任何脅迫,、欺詐,。上述遺囑為本人自愿作出,是本人內心真實意思的表示,。本人其他親屬或任何第三人均不得以任何理由對繼承人繼承本人全部遺產(chǎn)及權益進行干涉,。希望大家尊重本人的遺愿,和平處理遺產(chǎn)繼承事宜,。

此遺囑一式二份,,本人留一份。

立遺囑人:_________________

立遺囑地點:_________________

___________年___________月___________日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十七

個人自立遺囑范本

遺囑人:_________________姓名,、年齡,、民族、戶籍所在地(未在戶籍所在地的,,列出現(xiàn)住地),、身份證編號。

我立此遺囑,,對我所有的財產(chǎn),作如下處理:_________________

一,、我自愿將下列歸我所有的財產(chǎn)遺留給_____________(應當是法定繼承人之一):_________________

1,、房產(chǎn)的處理:_________________(寫明權屬證書號及房產(chǎn)地址、面積等詳情)

2,、其他財產(chǎn)的處理:_________________(寫明財產(chǎn)詳情)

3,、我遺留給_______________的財產(chǎn),僅限_______________個人,,是遺留給_______________的個人財產(chǎn),。

二、我自愿將下列歸我所有的財產(chǎn)遺留給_______________(應當是法定繼承人之一):_________________

1,、房產(chǎn)的處理:_________________(寫明權屬證書號及房產(chǎn)地址,、面積等詳情)

2、其他財產(chǎn)的處理:_________________(寫明財產(chǎn)詳情)

3、我遺留給_______________的財產(chǎn),,僅限_______________個人,,是遺留給_______________的個人財產(chǎn)。

本遺囑委托___________(姓名,、年齡,、民族、戶籍所在地,、身份證編號)執(zhí)行,。

本遺囑一式三份,一份由我收執(zhí),,一份由委托執(zhí)行人___________保存,,一份由___________公證處保存。

自書立遺囑人:_____________

___________年___________月___________日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十八

立遺囑人:_________________

我患有_____________病癥,,身體隨時可能發(fā)生意外,,故特立此遺囑,表明我對自己所有的財產(chǎn)在去世之后的處理意愿,。

我和我妻共有財產(chǎn)如下:_________________

1,、房產(chǎn)一套,座落于;

2,、汽車兩輛,,車牌號分別____________________________

3、家具及家用電器,。

留有債務如下:_________________

1,、欠__________(債權人姓名)__________萬元,到期日為_____年_____月_____日;

現(xiàn)對歸我所有的份額,,作出如下處理:_________________

1,、房產(chǎn)由__________、__________繼承,。

2,、汽車由__________繼承。

3,、家具及家用電器由__________繼承,。

遺囑由__________執(zhí)行,性別,、________出生日期___________,、民族、_______________住所____________,。

立遺囑人簽字:______________

__________年_____月_____日

立遺囑的程序和方法 立遺囑才能起到法律作用篇十九

遺囑人姓名:_________________年齡:_________________性別:_________________民族:_________________戶籍所在地:_________________身份證號碼:_________________

我在此立遺囑,,對本人所有的財產(chǎn),,作如下處理:

(一)我自愿將下列歸我所有的財產(chǎn)遺留給:_________________(房產(chǎn)及其它)。我遺留給的財產(chǎn),,屬于個人所有,。

(二)本遺囑委托(年齡:_________________性別:_________________民族:_________________戶籍所在地:_________________身份證號碼:_________________)為執(zhí)行人。

(三)本遺囑只能歸屬繼承人,,與其他任何人無關(包括遺囑人的父母),。

(四)本遺囑一式二份,一份由本人收執(zhí),,一份由委托執(zhí)行人保存,。

立遺囑人:_________________(簽名)

_________________年_________________月_________________日

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