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矛盾調(diào)解協(xié)議書格式篇一

( )字第 號

申請人：(寫明姓名,、性別,、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名,、工作單位,、職務等基本情況)

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名,、職務等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名,、工作單位、職務等基本情況)

申請人__×與被申請人__×因____引起爭議,，申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請,，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商,，自愿達成協(xié)議如下：

____×(寫明協(xié)議的內(nèi)容,，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)

上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認,。

本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章,，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力,，當事人應當履行,。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁,。(因支付拖欠勞動報酬,、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的,，此部分應寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章,，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行,。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,，另一方當事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民申請支付令。)

申請人：(簽名或蓋章)

被申請人：(簽名或蓋章)

調(diào)解委員會主任：(簽名)

調(diào) 解 員：(簽名)

調(diào) 解 員：(簽名)

本件與原件核對無異 __×年__月__日

(調(diào)解委印)

書 記 員：(簽名)

矛盾調(diào)解協(xié)議書格式篇二

甲方代表：_______,，性別____,，出生年月________，民族,，職業(yè)____,，住址_______________，身份證號______________,，聯(lián)系電話：________________;

乙方________,，性別：男，出生年月________,，民族,，職業(yè)____,，住址________________,，身份證號_____________，聯(lián)系電話：________________;

糾紛簡要情況：

____________________________________

經(jīng)雙方當事人申請,，________鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進行調(diào)處,，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達成如下協(xié)議：

____________________________

本協(xié)議一式____份,，雙方當事人,、_______及____鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效,。

當事人簽名：________(蓋章)

當事人簽名：________(蓋章)

調(diào)解員簽名：________

在場人簽名：________

矛盾糾紛調(diào)處中心

____年____月____日

矛盾調(diào)解協(xié)議書格式篇三

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認,，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

一,、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣萬元(憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用);

二,、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣。

三,、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的,，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、交通費,、住宿費,、住院伙食補助費、營養(yǎng)費,、后續(xù)的全部治療費,、康復費,、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四,、乙方收取上述費用后,，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利,。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解,，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員,、單位的相關(guān)法律責任，也不再向法院訴訟,。

六,、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，公安機關(guān)備案一份,，雙方簽字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

年月日