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廣州市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版 廣州勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇一

性別：_________________

出生：_________________

民族：_________________

戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：_________________

現(xiàn)住址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

確認(rèn)有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)

職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

事實(shí)和理由：_________________

此致

九江市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件：

1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本_________________份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_________________份,。

_________________ 年_________________月_________________日

廣州市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版 廣州勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

注冊(cè)地址：

現(xiàn)辦公地址：

_____申請(qǐng)：

1,、要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動(dòng)關(guān)系；

2,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多___個(gè)月的雙倍工資差額____元,；

3、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人補(bǔ)足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元,；

4,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未提前_____書(shū)面通知申請(qǐng)人離職的待通知金____元；

5,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金____元,；

6、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明,；

（雙倍工資,、_____年____月未足額工資,、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，合計(jì)：_____元）

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于______年____月____日入職被申請(qǐng)人單位工作,，任文案策劃一職，主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的編輯,、撰寫(xiě)和項(xiàng)目的策劃,、統(tǒng)籌工作。申請(qǐng)人____年____月至___月的試用工資為_(kāi)___元,、___年___月至____年_____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元,、____年___月至_____年__月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元、_____年____月至___月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元,、____年____月至____月工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元,。

申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人單位后，盡心盡職工作,，被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人試用期間簽署一份的試用期合同,，期滿后，被申請(qǐng)人沒(méi)有依法與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,。且申請(qǐng)人自入職以來(lái),，____年___月至_____年____月被申請(qǐng)人單位未為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保。_____月___月至_____年____月被申請(qǐng)人也均未依法為申請(qǐng)人足額繳納社保,。

____年____月____日下午至____月_____日,，申請(qǐng)人需請(qǐng)假___天參加婚禮。申請(qǐng)人已于___月____日提前遞交請(qǐng)假條,，被申請(qǐng)人表示假期長(zhǎng),，需考慮。____月____日,，申請(qǐng)人再次遞交假條,，被申請(qǐng)人只口頭批復(fù)_____天假期，同時(shí)臨時(shí)表示申請(qǐng)人_____月____號(hào)需出差___,，建議申請(qǐng)人機(jī)票改簽,。申請(qǐng)人表示與朋友同行，特價(jià)機(jī)票無(wú)法退改,，且申請(qǐng)人已將假期期間的項(xiàng)目工作妥善安排給相應(yīng)人員,，相關(guān)人員均已知曉。現(xiàn),，被申請(qǐng)人駁回請(qǐng)假需求,，申請(qǐng)人無(wú)奈曠工_____天。

被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人違反公司規(guī)章制度“未經(jīng)事先請(qǐng)假擅自脫崗者,，以____分鐘為計(jì)算單位（未滿____分鐘視同一次計(jì)算）,，每次扣____元,；達(dá)_____分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請(qǐng)人連續(xù)曠工___天,，累計(jì)罰款______元,，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)____元發(fā)放；被申請(qǐng)人以違反公司規(guī)章制度中“一年內(nèi)累計(jì)曠工達(dá)____次將按照勞動(dòng)合同管理中的第____條規(guī)定,，解除勞動(dòng)合同”及在沒(méi)有出示有效證據(jù)的情況下以“在公共平臺(tái)發(fā)布事件的片面信息,，以及辱罵和誹謗公司，對(duì)公司造成不利影響”當(dāng)即解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,。

被申請(qǐng)人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明,，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請(qǐng)人的再求職。現(xiàn)要求被申請(qǐng)人重新出具離職證明,，注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位,、在本單位的工作年限信息,。在被申請(qǐng)人沒(méi)有依法支付申請(qǐng)人代通知金、經(jīng)濟(jì)賠償金,、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下,，申請(qǐng)人一直工作到_____年____月____日。

申請(qǐng)人已事先請(qǐng)假并妥當(dāng)安排假期工作,，被申請(qǐng)人均不批復(fù)假期,，迫使申請(qǐng)人曠工赴約。事后被申請(qǐng)人以公司制度為由對(duì)申請(qǐng)人做出曠工罰款,，并以“一年內(nèi)累計(jì)曠工___次”為由在____月____日當(dāng)即與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,，而申請(qǐng)人連續(xù)曠工____天也并未符合被申請(qǐng)人單位制度中的“一年累計(jì)曠工____次”條件。

依據(jù)《_____》第47條的規(guī)定,，故經(jīng)濟(jì)賠償金為_(kāi)______元,。

此致

_______勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

_____年___月___日

附：

1、本_____申請(qǐng)書(shū)副本___份

2,、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

廣州市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版 廣州勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：被申請(qǐng)人：法定代表人：注冊(cè)地址：現(xiàn)辦公地址：風(fēng)險(xiǎn)提示：

勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障,。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為_(kāi)_______年,。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的,，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng),。仲裁申請(qǐng)：

1、要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自________年____月____日起至________年____月____日止存在勞動(dòng)關(guān)系,；

2,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多___個(gè)月的雙倍工資差額____元,；

3、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人補(bǔ)足因曠工扣款造成的________年____月工資不足額部分的_____元,；

4,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未提前_____書(shū)面通知申請(qǐng)人離職的待通知金____元；

5,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金____元,；

6、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明,；（雙倍工資,、________年____月未足額工資、待通知金,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,，合計(jì)：_____元）事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于________年____月____日入職被申請(qǐng)人單位工作，任文案策劃一職,，主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的編輯,、撰寫(xiě)和項(xiàng)目的策劃、統(tǒng)籌工作,。申請(qǐng)人________年____月至____月的試用工資為_(kāi)___元,、________年____月至________年____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元、________年____月至________年____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元,、________年____月至____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元,、________年____月至____月工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元。申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人單位后,，盡心盡職工作,，被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后,，被申請(qǐng)人沒(méi)有依法與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,。且申請(qǐng)人自入職以來(lái)，________年____月至________年____月被申請(qǐng)人單位未為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保,。____月____月至________年____月被申請(qǐng)人也均未依法為申請(qǐng)人足額繳納社保,。________年____月____日下午至____月____日，申請(qǐng)人需請(qǐng)假___天參加婚禮,。申請(qǐng)人已于____月____日提前遞交請(qǐng)假條,，被申請(qǐng)人表示假期長(zhǎng)，需考慮,。____月____日,，申請(qǐng)人再次遞交假條，被申請(qǐng)人只口頭批復(fù)_____天假期,，同時(shí)臨時(shí)表示申請(qǐng)人____月____號(hào)需出差___,，建議申請(qǐng)人機(jī)票改簽,。申請(qǐng)人表示與朋友同行，特價(jià)機(jī)票無(wú)法退改,，且申請(qǐng)人已將假期期間的項(xiàng)目工作妥善安排給相應(yīng)人員,，相關(guān)人員均已知曉。現(xiàn),，被申請(qǐng)人駁回請(qǐng)假需求,，申請(qǐng)人無(wú)奈曠工_____天。被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人違反公司規(guī)章制度未經(jīng)事先請(qǐng)假擅自脫崗者,，以____分鐘為計(jì)算單位（未滿____分鐘視同一次計(jì)算）,，每次扣____元；達(dá)_____分鐘者視為曠工進(jìn)行曠工罰款,，申請(qǐng)人連續(xù)曠工___天,，累計(jì)罰款______元，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)____元發(fā)放,；被申請(qǐng)人以違反公司規(guī)章制度中________年內(nèi)累計(jì)曠工達(dá)____次將按照勞動(dòng)合同管理中的第____條規(guī)定,，解除勞動(dòng)合同及在沒(méi)有出示有效證據(jù)的情況下以在公共平臺(tái)發(fā)布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司,，對(duì)公司造成不利影響當(dāng)即解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。被申請(qǐng)人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明,，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請(qǐng)人的再求職?，F(xiàn)要求被申請(qǐng)人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期,、工作崗位,、在本單位的工作年限信息。在被申請(qǐng)人沒(méi)有依法支付申請(qǐng)人代通知金,、經(jīng)濟(jì)賠償金,、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下，申請(qǐng)人一直工作到________年____月____日,。申請(qǐng)人已事先請(qǐng)假并妥當(dāng)安排假期工作,，被申請(qǐng)人均不批復(fù)假期，迫使申請(qǐng)人曠工赴約,。事后被申請(qǐng)人以公司制度為由對(duì)申請(qǐng)人做出曠工罰款,，并以________年內(nèi)累計(jì)曠工___次為由在____月____日當(dāng)即與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，而申請(qǐng)人連續(xù)曠工____天也并未符合被申請(qǐng)人單位制度中的________年累計(jì)曠工____次條件,。申請(qǐng)人認(rèn)為：被申請(qǐng)人的上述行為,，嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》（第10條、第38條,、第40條,、第46條,、第47條、第72條,、第82條）《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》（第6條,、第20條、第24條）《社會(huì)保險(xiǎn)法》（第58條,、第60條,、第61條）《____省勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第51條、《____省工資支付條例》（第13條,、第14條）《工資支付暫行規(guī)定》第15條,、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī)。如今,，被申請(qǐng)人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金,、雙倍工資、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù),，無(wú)奈之下,，申請(qǐng)人唯有訴至仲裁委，請(qǐng)仲裁委查清事實(shí),，依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益,。依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第47條的規(guī)定，故經(jīng)濟(jì)賠償金為_(kāi)______元,。此致_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：________年____月____日風(fēng)險(xiǎn)提示：

遞交《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》的同時(shí),，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料：

1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的,，應(yīng)提交身份證復(fù)印件,；

2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明,，其它證明材料,。

3、申請(qǐng)人系用人單位的,，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章,、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章,。

4,、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書(shū),。附：

1,、本仲裁申請(qǐng)書(shū)副本___份

2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

廣州市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版 廣州勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人：________________

身份證號(hào)碼：____________

聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：________________

法定代表人：____________

注冊(cè)地址：________________

現(xiàn)辦公地址：____________

1、要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自________年____月___日起至________年____月___日止存在勞動(dòng)關(guān)系,；

2,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多___個(gè)月的雙倍工資差額____元；

3,、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人補(bǔ)足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元,；

4、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未提前_____書(shū)面通知申請(qǐng)人離職的待通知金____元,；

5,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金____元；

6,、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明,；

（雙倍工資、_____年____月未足額工資,、待通知金,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計(jì)：_____元）

申請(qǐng)人于______年____月____日入職被申請(qǐng)人單位工作,，任文案策劃一職,，主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的編輯、撰寫(xiě)和項(xiàng)目的策劃,、統(tǒng)籌工作,。申請(qǐng)人____年____月至___月的試用工資為_(kāi)___元、___年___月至____年_____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元,、____年___月至_____年__月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元,、_____年____月至___月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元、____年____月至____月工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元,。

申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人單位后,，盡心盡職工作,，被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人試用期間簽署一份的試用期合同,，期滿后，被申請(qǐng)人沒(méi)有依法與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,。且申請(qǐng)人自入職以來(lái),，____年___月至_____年____月被申請(qǐng)人單位未為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保。_____月___月至_____年____月被申請(qǐng)人也均未依法為申請(qǐng)人足額繳納社保,。

____年____月____日下午至____月_____日,，申請(qǐng)人需請(qǐng)假___天參加婚禮。申請(qǐng)人已于___月____日提前遞交請(qǐng)假條,，被申請(qǐng)人表示假期長(zhǎng),，需考慮。____月____日，申請(qǐng)人再次遞交假條,，被申請(qǐng)人只口頭批復(fù)_____天假期,，同時(shí)臨時(shí)表示申請(qǐng)人_____月____號(hào)需出差___，建議申請(qǐng)人機(jī)票改簽,。申請(qǐng)人表示與朋友同行,，特價(jià)機(jī)票無(wú)法退改，且申請(qǐng)人已將假期期間的項(xiàng)目工作妥善安排給相應(yīng)人員,，相關(guān)人員均已知曉?，F(xiàn)，被申請(qǐng)人駁回請(qǐng)假需求,，申請(qǐng)人無(wú)奈曠工_____天,。

被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人違反公司規(guī)章制度“未經(jīng)事先請(qǐng)假擅自脫崗者，以____分鐘為計(jì)算單位（未滿____分鐘視同一次計(jì)算）,，每次扣____元,；達(dá)_____分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請(qǐng)人連續(xù)曠工___天,，累計(jì)罰款______元,，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)____元發(fā)放；被申請(qǐng)人以違反公司規(guī)章制度中“一年內(nèi)累計(jì)曠工達(dá)____次將按照勞動(dòng)合同管理中的第____條規(guī)定,，解除勞動(dòng)合同”及在沒(méi)有出示有效證據(jù)的情況下以“在公共平臺(tái)發(fā)布事件的片面信息,，以及辱罵和誹謗公司，對(duì)公司造成不利影響”當(dāng)即解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系,。

被申請(qǐng)人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明,，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請(qǐng)人的再求職。現(xiàn)要求被申請(qǐng)人重新出具離職證明,，注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期,、工作崗位、在本單位的工作年限信息,。在被申請(qǐng)人沒(méi)有依法支付申請(qǐng)人代通知金,、經(jīng)濟(jì)賠償金、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下,，申請(qǐng)人一直工作到_____年____月____日,。

申請(qǐng)人已事先請(qǐng)假并妥當(dāng)安排假期工作，被申請(qǐng)人均不批復(fù)假期,，迫使申請(qǐng)人曠工赴約,。事后被申請(qǐng)人以公司制度為由對(duì)申請(qǐng)人做出曠工罰款，并以“一年內(nèi)累計(jì)曠工___次”為由在____月____日當(dāng)即與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,，而申請(qǐng)人連續(xù)曠工____天也并未符合被申請(qǐng)人單位制度中的“一年累計(jì)曠工____次”條件,。

申請(qǐng)人認(rèn)為：被申請(qǐng)人的上述行為，嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》（第10條、第38條,、第40條,、第46條、第47條,、第72條,、第82條）《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》（第6條、第20條,、第24條）《社會(huì)保險(xiǎn)法》（第58條,、第60條、第61條）《廣東省勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第51條,、《廣東省工資支付條例》（第13條,、第14條）《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī),。如今,，被申請(qǐng)人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金、雙倍工資,、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù),，無(wú)奈之下，申請(qǐng)人唯有訴至仲裁委,，請(qǐng)仲裁委查清事實(shí),，依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第47條的規(guī)定,，故經(jīng)濟(jì)賠償金為_(kāi)______元,。

此致

_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

_____年___月___日

附：

1、本仲裁申請(qǐng)書(shū)副本___份

2,、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

廣州市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版 廣州勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人：_________________,，男，__________年_____月_____日生,，漢族,，住__________市__________路358號(hào)，系__________有限公司職工,。

委托代理人：_________________,，__________律師事務(wù)所律師,。聯(lián)系電話_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,。

事實(shí)與理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎),、尿道斷裂,、顱底骨折、失血性休克,、胸部積壓綜合癥等,。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后,、骨盆骨折、等,。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理,，且造成了申請(qǐng)人心理障礙,。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

____ ____ 年 _____ 月 _____ 日

廣州市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版 廣州勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：_________________

性別：_________________

出生：_________________

民族：_________________

戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：_________________

現(xiàn)住址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

確認(rèn)有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)

職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

事實(shí)和理由：_________________

此致

九江市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件：

1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本_________________份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_________________份,。

申請(qǐng)人：_________________

_________________ 年_________________月_________________日