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溶栓抗凝藥后咳血篇一

一、動,、靜脈溶栓總適應癥

1、急性腦梗死,；

2,、發(fā)病4.5ｈ內(nèi)（選擇全身靜脈內(nèi)溶栓）,發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進展性卒中可延至12ｈ,基底動脈血栓可延至48ｈ）選擇動脈內(nèi)局部介入溶栓；

3,、年齡18-80歲；

4,、腦功能損害的體征持續(xù)在一個小時以上，且比較嚴重（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表nihss在7~22分）,；如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于iv級,。

5,、無明顯意識障礙,神志不應差于嗜睡,。但椎基底動脈血栓形成有意識障礙者,也可采用溶栓治療,。

6,、腦ｃｔ無腦出血,未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對應的低密度病灶,?；蜓茉煊白C實顱內(nèi)血栓及部位,。

7,、家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書,。

二、動,、靜脈溶栓總禁忌癥:

1、年齡>80歲,；

2、血壓>200/120ｍｍｈｇ;經(jīng)治療后,，血壓能降低到160/90mmhg左右者除外,。

2、活動性內(nèi)出血,、顱內(nèi)腫瘤,、腦動脈瘤,、腦血管畸形或近期發(fā)生腦出血者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù),，近兩周進行過大的外科手術,。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀核體征輕微（如肌力≤ⅳ級）或病后癥狀體征明顯改善者(如tia),；

4、口服抗凝藥或出血素質者（inr>1.5,，血小板計數(shù)<100，000/mm3）,；

5、嚴重心,、肝、腎等實質臟器疾病,。

三、動,、靜脈溶栓總體流程

有局灶定位體征患者 生化檢查

（血糖、出凝血全套,、血常規(guī)、急診九項,、肌鈣蛋白）

頭部ct

低密度影或正常 高密度影

（缺血性卒中）（出血性卒中）

4.5h以內(nèi) 4.5h以內(nèi) 6h以內(nèi)

靜脈溶栓 常規(guī)治療 動脈溶栓

（無禁忌癥）（有禁忌癥）（無禁忌癥）

動脈介入溶栓流程

術前處理

簽署同意書,、商討溶栓藥（尿激酶、愛通立）,、通知介入室相關人員到位 術前準備 術前備藥 術前用藥

（備腹股溝區(qū)皮膚（尼莫通 ns250ml+胞二磷膽堿0.5 套尿套或停留尿管

介入室已備有尿激酶 ns20ml+地塞米松5mg 碘試、左下肢留置 如rtpa則需取藥）針,、靜脈推注泵）

立即通知介入室、盡快送介入室

術后處理

征,，血壓控制在160/90mmhg或患者發(fā)病前水平為宜

24小時內(nèi) 絕對臥床24h，24h后復查ct 不用抗凝,、抗血小板藥

測顱規(guī)、nihss評分q1hx6 24小時后

觀察足背動脈q1hx6

阿司匹林300mg/d,，共10天 觀察穿刺口有無活動性出血 以后改為維持量50～150mg/d。右下肢制動6h 常規(guī)用藥 穿刺部位沙袋壓迫

四,、動脈介入溶栓注意事項

1.對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應積極采用靜脈溶栓治療首選rtpa（≤0.85mg/kg），無條件采用rtpa時,，可用尿激酶（50－80萬u）替代,。2.出現(xiàn)嚴重的頭痛,、急性血壓增高,、惡心或嘔吐，緊急進行頭顱ct檢查,。3.血壓的監(jiān)測：如果收縮壓≥185mmhg或者舒張壓≥105mmhg，可酌情選用β-受體阻滯劑,，如拉貝洛爾、亞寧定等,。若收縮壓>230mmhg或舒張壓>140mmhg，可微泵推注尼莫通。

五、動脈介入溶栓

適應癥

1.年齡18～80歲 2.發(fā)病在6h以內(nèi)

3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（nihss 7～22分）4.腦ct已排除顱腦內(nèi)出血，無早期梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變,。

5.患者或家屬簽署知情同意書。6.血管造影證實顱內(nèi)血栓及部位,。7.家屬同意,。

六、動脈介入溶栓

禁忌癥

1.既往史有顱內(nèi)出血,，包括可疑sah,；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外,；近3個月有頭顱外傷史,；

近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術,；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺 2.嚴重心,、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者 3.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)

4.已口服抗凝藥,，且inr>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aptt超出正常范圍）

5.血小板計數(shù)<100,，000/mm3，血糖<2.7mmol/l（50mg）6.血壓：收縮壓>180mmhg,，或舒張壓>100mmhg 7.妊娠 8.不合作者

靜脈溶栓操作指南

1、適用于急性缺血性梗死發(fā)病4.5小時內(nèi),； 無溶栓禁忌癥者,，推薦靜脈內(nèi)使用rt-pa（a級推薦）或uk。

3,、rt-pa（愛通立）：0.9mg/kg，最大用量90 mg,；尿激酶（uk）：100-150萬iu。其中總劑量的10%采用靜脈推注,，推注時間>1分鐘，其余90%的劑量要求在1h內(nèi)靜脈點滴。溶栓后頭24小時,，不得使用抗凝藥或阿斯匹林。之后如臨床和頭顱ct復查顯示無出血,，可行抗血小板和/或抗凝治療。

4,、梗死發(fā)作4.5h-6h，原則上不推薦rt-pa,、uk靜脈溶栓。若臨床仍高度懷疑病變處于超早期,，且患者不接受局部介入動脈內(nèi)溶栓，建議行頭顱磁共振pwi+dwi,，如發(fā)現(xiàn)pwi.>dwi,，仍可采用靜脈溶栓,。

2、術后用藥同前,。

05年腦血管病指南：

1、溶栓治療

梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎,。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害,，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死,。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動脈閉塞,，因此,，血管再通復流是最合理的治療方法,。

已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-pa）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性,，而且還大大改善了生存者的生活質量。現(xiàn)在,，美國fda及歐洲國家均已批準了其臨床應用。我國“九五”攻關的隨機雙盲研究結果表明,，對腦ct無明顯低密度改變,、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者,，在發(fā)病6h之內(nèi),，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的,。已進行3個鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機對照研究,，但均因死亡率增加或結果不好而提前終止試驗，因此,，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中。

動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率,，但其優(yōu)點被耽誤的時間所抵消。一個隨機對照研究顯示,，對發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-prouk）動脈內(nèi)溶栓治療大腦中動脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實是安全、有效的,，但這一結論尚需進一步證實。病例研究提示,，對基底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高,，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法,，因而溶栓治療的時間窗和適應證可以適當放寬,。目前尚無資料說明經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。（1）適應證 ① 年齡18～75歲,。② 發(fā)病在6h以內(nèi)。

③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時,，且比較嚴重（nihss 7～22分）。④ 腦ct已排除顱內(nèi)出血,，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤ 患者或家屬簽署知情同意書,。（2）禁忌證

① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血,；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血,；近2周內(nèi)進行過大的外科手術,；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺,。

②近3個月有腦梗死或心肌梗死史,。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③ 嚴重心,、腎,、肝功能不全或嚴重糖尿病者。④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù),。

⑤ 已口服抗凝藥,，且inr>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aptt超出正常范圍）,。⑥ 血小板計數(shù)<100,，000/mm3，血糖<2.7mmol/l（50mg）,。⑦ 血壓：收縮壓>180mmhg,，或舒張壓>100mmhg,。⑧ 妊娠。⑨ 不合作,。

（3）溶栓藥物治療方法

① 尿激酶：100萬iu ~150萬iu,，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min,。

② rtpa：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min),，其余劑量連續(xù)靜滴,，60min滴完,。

（4）溶栓治療時的注意事項

① 將患者收到icu或者卒中單元進行監(jiān)測。

② 定期進行神經(jīng)功能評估,，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi),，1次/30 min,；此后1次/60 min,，直至24h。

③ 患者出現(xiàn)嚴重的頭痛,、急性血壓增高、惡心或嘔吐,，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱ct檢查,。④ 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min,，此后,，1次/60 min,，直至24h。如果收縮壓≥185mmhg或者舒張壓≥105mmhg,，更應多次檢查血壓,?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾,、壓寧定等。如果收縮壓>230mmhg或舒張壓>140mmhg,，可靜滴硝普鈉。⑤ 靜脈溶栓后,，繼續(xù)綜合治療,，根據(jù)病情選擇個體化方案。

⑥ 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝,、抗血小板藥,，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天,，以后改為維持量75～100mg/d,。

⑦ 不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內(nèi)測壓導管,。建 議：

（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtpa,，無條件采用rtpa時，可用尿激酶替代,。

（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格,。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,，在有經(jīng)驗和有條件的單位,，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究,。

（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬,。

（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥,，不宜溶栓,，恢復期患者應禁用溶栓治療,。

溶栓抗凝藥后咳血篇二

尿激酶溶栓知情同意書

患者診斷為：1.慢性腎衰竭 尿毒癥期

維持性血透

2.（臨時/長期）中心靜脈導管（動脈端/靜脈端/雙側）栓塞

或動靜脈內(nèi)瘺栓塞

有溶栓適應癥，無以下溶栓禁忌癥（1,、既往發(fā)生過出血性腦卒中,，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件,；

2,、顱內(nèi)腫瘤；

3,、近期（2~4周）有活動性內(nèi)臟出血,；

4、未排除主動脈夾層,；

5、入院時嚴重且未控制的高血壓（﹥180/110mmhg）或慢性嚴重高血壓病史,；

6、目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向,；

7、近期（2~4周）創(chuàng)傷史,，包括頭部外傷,、創(chuàng)傷性心肺復蘇或長時間（﹥10分鐘）的心肺復蘇,；

8、近期（﹤3周）外科大手術,；

9,、近期（﹤2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術等）。

患者血管通路栓塞,，需行溶栓治療，如溶栓治療后閉塞的血管通路再通則對患者后續(xù)的維持性血液透析有很大的益處,，但溶栓治療后可能出現(xiàn)如下情況：

1,、用藥后閉塞的導管仍不能再通,，良好血運不能重建；

2,、出血（包括皮膚,、粘膜,、內(nèi)臟、顱內(nèi)等器官）并發(fā)癥,；

3、心律失常,。

4、過敏反應：支氣管痙攣,、皮疹、發(fā)熱等,。

5,、栓子脫落致其他部位動靜脈栓塞,，嚴重者肺栓塞、腦栓塞,、心梗等危及生命。

6,、出現(xiàn)意想不到的其他意外事件等,。

若在治療期間發(fā)生意外情況，同意接受必要的處理,。如經(jīng)醫(yī)生積極搶救無效,，危及患者生命或留下后遺癥,，患者或家屬表示充分理解。對以上可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外,，經(jīng)醫(yī)生說明已充分了解。

（同意,、不同意）溶栓。

患者簽字：

患者家屬簽字：

關系：

電話：

醫(yī)師簽名：

****年**月**日

溶栓抗凝藥后咳血篇三

關于腦梗塞溶栓治療用藥：重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-pa）,，商品名：阿替普酶50mg/瓶

適應癥：

1。發(fā)病6小時內(nèi)（最好3小時內(nèi)）,。

2,。腦ct已排除顱內(nèi)出血,，且無早期大面積腦梗死影像學改變。

3,。年齡在18歲以上,，80歲以下,。

4。血壓在180/100mmhg以下,。6,。病人本人及家屬理解與合作

禁忌證：

1．既往有顱內(nèi)出血,，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史,；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血,；近2周內(nèi)進行過大的外科手術,；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

2．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,。3．嚴重心、肝,、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。

4．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù),。5．已口服抗凝藥，且國際標準化比值>15,； 48h內(nèi)接受過肝素治療（aptt超出正常范圍）,。6．血小板計數(shù)低于100×109/l,，血糖<2.7mmol/l。7．血壓：>180/100mmhg,。8,，妊娠,。9．不合作。

方法：按0.9mg/kg來計算,，按同等劑量化藥,，如用50mg化至50ml生理鹽水中,，前5分鐘按10%的量靜推，余下藥液用微泵1小時內(nèi)注入,。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+ns50ml,，前5分鐘靜推5ml,，以后在1小時內(nèi)微泵注入,。

靜脈溶栓的監(jiān)護及護理：1．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護； 2．2小時內(nèi)每15-30分鐘觀察意識,、瞳孔、血壓等，以后每小時1次,，直至24h。如血壓≥180 /100mmhg,，應增加血壓監(jiān)測次數(shù),，并給予降壓藥物,；

3．如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓,、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦ct檢查,； 4．鼻飼管,、導尿管應延遲安置,；

5．按囑及時復查血常規(guī)、血凝分析結果,。

溶栓抗凝藥后咳血篇四

五、抗凝劑和溶栓藥物

血液凝固是體內(nèi)的一個復雜的蛋白質水解活化的連鎖反應,，最終使溶解的纖維蛋白變成穩(wěn)定難溶的纖維蛋白（血纖維），同時出現(xiàn)血小板粘附,、聚集，從而形成血栓,。體內(nèi)又同時存著抗凝物質和纖維蛋白溶解系統(tǒng),。在生理狀態(tài)下,，血凝、抗凝和纖維蛋白溶解相互平衡,，既有效地防止了出血，又保持了血管內(nèi)血流的暢通性,。

血栓形成與栓塞是血管內(nèi)介入診療技術的重要并發(fā)癥，因此必須應用抗凝劑和抗血小板凝集藥物預防血栓形成。對于已形成的血栓,，可用溶栓藥進行溶栓治療,。

（一）抗凝劑

1．肝素

肝素是臨床介入治療中最常使用的一種抗凝劑，它屬于粘多糖,，含有長短不一直鏈的陰離子,，主要是由硫酸葡萄糖胺、硫酸艾杜糖醛酸及葡萄糖醛酸交替連接而成的多聚體,。平均分子量約為20000左右,，帶大量負電荷,。

肝素在體內(nèi)或體外均有抗凝作用，對凝血過程的每一步驟幾乎都有抑制作用,。其抗凝原理在于肝素能激活血漿中正常成分抗凝血酶ⅲ，促進和加速抗凝血酶ⅲ中和,、滅活凝血酶ⅱa,、xa、?,、激汰釋放酶,、?a和ⅸa等各種蛋白水解酶性凝血因子，從而阻止血液凝固,。肝素在肝內(nèi)被破壞,，其生物半衰期有劑量依賴性。常用劑量下,，靜脈注射的生物半衰期為1-2小時,。應用肝素時,，特別是大劑量使用中，應經(jīng)常測定凝血時間或部分凝血激活酶時間（ptt）,，作為調節(jié)劑量的指標,，使ptt維持在正常值的1.5倍之內(nèi)為宜,。如發(fā)生嚴重出血，應立即停藥,，并緩慢地經(jīng)靜脈注射肝素的特殊解毒劑—魚精蛋白。后者含有較多的精氨酸殘基．具有強堿性，可同酸性肝素形成穩(wěn)定的復合物,，使肝素失去活性,。魚精蛋白的劑量與最后一次肝素使用量相同,，1mg肝素用1mg魚精蛋白。

診斷性血管造影時,，需不需要全身肝素化，肝素化的劑量大小以及導管等器械是否用肝素鹽水沖洗,，肝素含量是多少等等問題,，文獻并無統(tǒng)一意見。一般用團注行全身肝素化的比例率很少,，沖洗液中肝素含量為0-12000u/l。在非離子型造影劑中混合肝素者只占11％,，平均劑量為5u/m1,。對于凝血機制正常者,，在診斷性血管造影中有必要采取以下措施：若導管、導絲在血管內(nèi)停留時間超過15分鐘以上,，應全身低劑量肝素化，即通過導管團注3000-4000單位肝素,；導管內(nèi)腔應保持肝素鹽水,，以防止凝血,，一般劑量為1-5u/m1生理鹽水；用非離子型造影劑時,，更應注意抗凝，或在造影劑中混合肝素,，因為非離子型造影劑無抗凝作用,；凡進入血管內(nèi)的導管,、導絲、擴張器等均應先用肝素鹽水沖洗,。

球囊血管成形術前,，經(jīng)導管團注射0.5-1.0ml/kg或5000-6000單位肝素。如遇血管痙攣,，可加大肝素用量，因肝素也有一定的抗痙攣作用,。球囊成形術后若出現(xiàn)內(nèi)膜嚴重撕裂,、遠端發(fā)生栓塞或成形術部位局部血流差,，除經(jīng)導管作局部注射肝素外，可行靜脈灌注肝素1000-10000u/h,。

肝素除在引起出血,、血腫、穿刺部位壓迫時延長外,，約1%-8％(有的報道為5-15％)的病人在使用肝素治療后出現(xiàn)血小板減少,。后者多見于使用肝素時間較長者，但文獻也有報道僅用一次肝素涂層肺動脈導管的病例,。發(fā)生的原因可能同肝素相關的抗血小板抗體有關。有些病例同時出現(xiàn)了血栓形成,，由血小板-纖維蛋白聚集構成。肝素治療到栓子出現(xiàn)的期間約為5-15天,，因此有必要注視這種肝素誘發(fā)的血小板減少,。

2．阿斯匹林

介入性血管造影中使用阿斯匹林是利用其抗血小板凝聚的性能,。血小板具有粘附,、聚集和釋放生物活性物質等重要生理功能，是血栓形成過程中的決定性因素,。正常情況下,，血管壁存在前列腺環(huán)素，防止了血小板的粘附,、聚集。當血管內(nèi)皮受損,，或血小板接觸到外源性物質時,，血小板被激活,，釋放出花生四烯酸，在環(huán)氧化酶的作用下,，生成具有使血小板粘附、聚集和血管強烈收縮作用的血栓素txa2,，促使血栓形成,。阿斯匹林與消炎痛能抑制環(huán)氧化酶,，阻止或減少血栓素a2的生成，從而防止血小板粘附,、聚集。因此阿斯匹林現(xiàn)已常規(guī)地用于預防和治療血栓形成,。阿斯匹林的劑量尚無一個理想方案，從嬰兒劑量到成人劑量（100-900mg）均可能有效,，一些學者推崇小劑量（100-150mg）。服用期限也無定論,，一般從血管形成術前24小時開始至pta后3-6個月,。

3．華法林

該藥屬雙香豆素衍生物,，能和維生素k競爭性地與肝臟有關的酶蛋白結合,，阻礙維生素k的利用而抗凝。介入放射學主要用于治療血栓栓塞性疾病,，防止血栓的形成發(fā)展,，溶栓治療術后、球囊擴張術后,、留置金屬支架術后的抗凝治療,?？诜⒓∽?、靜注均可，效果相同,，最常用為口服。用藥后12-18小時即可出現(xiàn)凝血酶原時間延長,，作用可持續(xù)4-5日。常用劑量：一般可每3日給藥1次,，成人首劑為15-20mg，次日5-10mg,，3日后即可維持2.5-5mg/d,。

4．潘生丁

潘生丁為抗血小板凝聚藥,，其機制為增多血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，抑制二磷酸腺苷,，從而阻止血小板粘附、聚集,?？蓱糜陬A防血栓形成,。與阿斯匹林合用可增強抗血小板凝聚的功效。

5．低分子右旋糖酐

低分子右旋糖酐的分子量為20000-40000,，它可降低血液粘度。分子吸粘在紅細胞,、血小板和血管內(nèi)膜表面,，防止紅細胞、血小板的聚集和粘附,，從而阻止血栓形成,。血管球囊成形術后常與阿斯匹林,、潘生丁等聯(lián)用，以防止急性血小板粘附與聚集,。

（二）溶栓藥物

血栓栓塞性疾病是心腦血管病致死和致殘的主要原因之一，溶栓藥物的應用徹底改革了急性心,、腦梗死病人的治療。醫(yī)務人員最先使用鏈激酶靜點治療早期急性心肌梗死,，確立了溶栓藥的地位。隨著介入溶栓治療的廣泛開展,，溶栓藥己成為急性心,、腦梗死的常規(guī)治療藥,，也是其它血栓栓塞性疾病的常用藥。到目前為止,，溶栓藥的發(fā)展和開發(fā)大致經(jīng)歷了三代： 第一代：始用于六十年代，包括鏈激酶（sk）和尿激酶（uk）,，雖然它們的溶栓作用較強，但缺乏纖維蛋白特異性,，易造成嚴重的出血反應。此外,，藥物的半衰期較短，sk還對人體有抗原性,，易引起過敏反應,。

1．鏈激酶（sk）

1933年從β溶血性鏈球菌的培養(yǎng)濾液中發(fā)現(xiàn)了具有溶解凝血塊作用的成分,，并將其命名為鏈激酶,。其分子量為45000-48000，1個單位sk相當于0.01μg蛋白質,，其半衰期約30分鐘。

此酶為纖維蛋白溶解劑,。它本身無酶的活性,，不直接激活纖維酶原,，而是通過形成1:1的鏈激酶纖維蛋白溶酶原復合物裂解其560精氨酸及56l領氨酸肽鍵．形成纖溶酶,，水解已形成的纖維蛋白。大劑量鏈激酶可被吸附和滲透到新鮮血塊中,，使血塊從內(nèi)部開始崩解，從而起到溶解血栓的作用,。與此同時sk纖溶酶原復合物也緩慢地裂解，轉變成sk纖溶酶復合物,，纖溶酶和sk纖溶酶復合物都是纖溶酶原的強活化劑。而血漿內(nèi)的纖溶酶原被激活后,，可引起短暫的高纖溶酶血癥，耗竭血液循環(huán)中的α2-抗纖溶酶,，降解血漿的凝血因子ⅴ、ⅶ,、ⅷ等,。其后果是產(chǎn)生全身性溶栓及抗凝狀態(tài),。因此sk屬液相纖溶,，對血塊選擇性差，常易出現(xiàn)出血副作用,。

人體因常受鏈球菌感染,，體內(nèi)常有抗體存在，使用前必須先用先導劑量中和抗體,，美國確定為25萬單位,，可中和90％的抗體,。治療劑量尚無統(tǒng)一標準，各作者差異很大,，各個部位的劑量也有所不同。周圍血管局部溶栓可以低至5000-10000u/h,，冠狀動脈局部溶栓可高至1500-4000u/min,。一般主張使用高劑量，但要注意防止出血并發(fā)癥的發(fā)生,。鏈激酶具有抗原性，可以引起發(fā)熱甚至嚴重過敏反應如過敏性休克等,。

2．尿激酶（uk）

1951年由wiuiams發(fā)現(xiàn)。尿激酶也是纖維蛋白溶解劑,，是從尿中分離出的高分子絲氨酸蛋白酶,，與sk一樣對纖維蛋白原是非選擇性的,，可直接活化纖溶酶，轉化為纖維蛋白溶酶原,，使纖溶酶原中的精氨酸、頡氨酸化學鍵斷裂轉變?yōu)槔w溶酶,，使纖維蛋白水解。uk制品中含有高分子量uk（54000）及低分子量uk（33000）,，后者激活全身性纖溶的作用較對激活纖維蛋白上的纖溶酶原強,，易引起出血,。uk半衰期為14分鐘左右。其優(yōu)點是對新鮮血栓溶解迅速，對纖維蛋白原特異結合作用,，對人體無抗原性,?？捎糜诰哂懈叨瓤规溓蚓贵w的病人。局部溶栓時多應用高劑量,，開始先用25000u，接著以4000 u/min的速度灌注2小時,，隨著血栓的溶解,，把劑量降為l000-2000 u/min，直至血流恢復,。

鏈激酶、尿激酶的嚴重并發(fā)癥為出血,，常見于顱內(nèi)、胃腸道和插管部位,。嚴重出血時可注射特殊解毒劑對羧基芐胺。出血性疾患,、嚴重高血壓患者等禁用。也不宜同時使用抗凝藥,、抗血小板聚集藥。

第二代：包括組織型纖溶酶原激活劑（t-pa）,、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑尿激原（scu-pa）和對-甲氧苯甲酚纖溶酶原鏈激酶激活劑復合物（apsac）等，其溶栓效果優(yōu)于第一代,，并具有一定程度的纖維蛋白特異性，減輕了出血副作用,。此外，葡激酶正進入臨床試用階段,。

1．組織型纖溶酶原激活劑（t-pa）是存在于血管內(nèi)皮和組織的絲氨酸蛋白酶,，l985年pennien等從人的黑色素瘤細胞培養(yǎng)液中,，通過dna重組技術生產(chǎn)出大量的t-pa，分子量為66000-72000,，半衰期為6-8分鐘，t-pa的結構中有兩個k結構,，尤其是k2對纖維蛋白血栓有特異的親和力,，在局部有效地使纖溶酶原轉化為纖溶酶,，使纖維蛋白溶解，過多的纖溶酶則被血漿中的α2-抗纖溶酶等抑制,。t-pa的這種“血凝塊特異性”溶栓很少產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài),，也不會產(chǎn)生全身抗凝狀態(tài),，故靜脈給藥也會起作用。這一特點是它與uk,、sk的根本區(qū)別。t-pa無抗原性,，半衰期短,，臨床上需大量持續(xù)給藥,，亦易引起出血。它的再閉塞率較高,。

2．乙酰化纖溶酶原鏈激酶活性劑復合物（apsac）

纖溶酶原結構中有5個環(huán)餅狀結構（k結構）,，能結合在纖維蛋白的賴氨酸結合部位,。第一個k結構對纖維蛋白的親和力最強,，為了提高sk對纖維蛋白的親和力，可用化學方法將sk與纖溶酶原連接起來,，成為復合物,，以增強sk的溶栓特異性。apsac不具活性,，注入體內(nèi)后,，它選擇性地與纖維蛋白結合；通過去乙?；c纖溶酶原上的賴氨酸結合點形成復合物,，滲入血塊纖維蛋白表面,，產(chǎn)生纖溶酶，發(fā)揮局部溶栓作用,，而不導致全身纖溶亢進。apsac半衰期長,，為60分鐘，對纖維蛋白有親和力,，溶解纖維蛋白的作用較強，優(yōu)于sk,，缺點是可被抗sk抗體所滅活，具有抗原性,，可發(fā)生過敏反應,。

3．單鏈尿激酶型纖溶酶原救活劑（scu-pa）

存在于人尿液,、血液及有些培養(yǎng)細胞的條件培養(yǎng)液中，現(xiàn)可用基因重組方法生產(chǎn),。半衰期3-6分鐘,，無抗原性。血漿中的scu-pa與一種保護性抑制呈結合狀態(tài),，而血栓中的纖維蛋白能中和這種抑制劑,，從面使scu-pa活化，激活纖溶酶原,。因此具有血栓選擇性溶栓的特性，全身性纖溶作用小。

第三代：針對第一,、二代藥物的缺點如纖維蛋白特異性不高、出血傾向,、體內(nèi)半衰期短,、使用劑量大等缺點，進行改造,，以期開發(fā)出新型溶栓藥。現(xiàn)己有突變體型,，嵌合型和導向型溶栓藥,，但均處于前期試驗階段。

1．t-pa和scu-pa的突變型 人們對t-pa和scu-pa的分子結構進行改建制出多種突變體以提高其纖維蛋白親和力,，改善催化活動并延長其體內(nèi)半衰期。如t-pa借a鏈與纖維蛋白結合,，人們就盡力改變a鏈中相關區(qū)段以提高其纖維蛋白親和力,。將t-pa去掉指狀結構保留k2后,，制備一種t-paδfk3x的突變型t-pa，溶栓活力可增強3.5倍,，有較長的半衰期和較低的血漿清除率。去糖基的scu-pa的纖溶活力及藥代動力學特征與天然scu-pa相似,，而其纖維蛋白特異性更強,。此特點使其更適用于臨床溶栓,。

2．嵌合型溶栓劑

由于t-pa等多種分子含有數(shù)個近似獨立的結構／功能區(qū)段，人們把這些分子的結構／功能區(qū)段重新組接制成新型嵌合分子,，嵌合分子集多種分子的功能于一體,，并能發(fā)揮單一分子無法實施的功能，如t-pa和scu-pa的嵌合體的體內(nèi)溶栓效力較scu-pa明顯增強,，值得人們重視,。

3．導向溶栓劑

是普通溶栓劑和血栓特異性抗體通過化學方法或dna重組技術連接而成的嵌合體。它借助抗體的特異性導向作用而聚于血栓部位從而局部激活,，以高效特異地溶解血栓。現(xiàn)已制成scu-pa-59d8有很強的纖維蛋白親和力,。scu-pa-59d8的纖溶活力較單核scu-pa高10-50倍。由此看出導向溶栓劑的出現(xiàn)為血栓栓塞性疾病的治療帶來希望,。

4．干擾富含血小板血栓的研究

血小板的聚集機理以及干涉此過程的藥物學已熟知,，但尚無解散已形成的富含血小板血栓的有效療法,。在體外血漿環(huán)境中,，可迅速溶解全血塊濃度的溶栓藥物實際上對已形成的血小板聚集是無作用的。它提示我們,，血栓中富含血小板部分比富含紅細胞部分更不易溶化。因此,，血栓的溶栓治療應包括藥物解散富含血小板的血栓和溶解纖維蛋白的治療,。也就是說,，在溶解纖維蛋白時特異性地干擾血小板沉積可能加速血栓溶解和預防再阻塞。初步的研究提示肝素不能預防富含血小板的血栓所致的動脈阻塞,。目前，抗活化血小板單抗的研究取得可喜的進展,。活化血小板膜表面有兩種主要標志物,，即gpⅱb／ⅲa和α顆粒膜蛋白（gmp）140?，F(xiàn)已制成多種針對性的單抗,，如：te3、paci,、op-g2,、s12等,。單抗能特異地阻斷纖維蛋白原介導的血小板聚集，可抑制血栓形成,。在動物血栓模型中，te3單抗能有效地防止溶栓后再閉塞的發(fā)生,。

此外,，臨床介入溶栓治療中,，還應用其他一些類型的溶栓藥物，簡要介紹如下： 1．東菱克栓酶

東菱克栓酶為新型強力溶栓改善微循環(huán)新藥,，成分單一，它具有分解纖維蛋白原,，抑制血栓形成．具有誘發(fā)t-pa的釋放,，增強t-pa的作用,，促進纖維蛋白溶酶的生成，減少α-pi和pai以及溶血栓的作用,，還具有降低血液粘度、抑制紅細胞聚集,、抑制紅細胞沉降,、增強紅細胞變形能力、降低血管阻力等作用,，以改善循環(huán),。在國外和國內(nèi)已廣泛應用于臨床，并取得滿意的療效,。

2．蚓激酶膠囊-普恩復

是以傳統(tǒng)中醫(yī)學為依據(jù)，采用現(xiàn)代生物化學技術從蚯蚓中分離提取的一種蛋白水解酶,。傳統(tǒng)的溶栓藥僅能激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，或僅溶解纖維蛋白起到溶栓作用,，而普恩復不但具有激活纖溶酶原轉化為纖溶酶的作用,，而且還能夠直接溶解纖維蛋白,，具有雙重作用,，且在溶栓時不發(fā)生血液失凝及出血反應。

3．葡激酶

葡激酶是金葡菌的某些菌株產(chǎn)生的纖溶酶原激活物,，50多年前首先表現(xiàn)出溶栓性質。葡激酶基因己從溶源性金葡菌菌株的染色體dna中克隆,。當葡激酶加入含纖維蛋白凝塊的人血漿時,，它首先與凝塊表面的纖溶酶反應,，形成纖溶酶-葡激酶復合物，該復合物活化血栓內(nèi)的纖溶酶原,。纖溶酶-葡激酶復合物及與纖維蛋白結合的纖溶酶受到保護，不受α2抗纖溶酶的抑制,。但一旦從血塊中釋放(或在血漿中產(chǎn)生)，它們被α2抗纖溶酶迅速抑制,。這種選擇性作用將纖溶酶原活化過程局限在血栓內(nèi),，可防止血漿中過量纖溶酶產(chǎn)生,、α2抗纖溶酶耗竭和纖維蛋白原降解。現(xiàn)己初步應用于臨床,，可能成為另一種有前途的溶栓劑。

4．降纖酶 降纖酶是國產(chǎn)蛇毒類的新型溶栓抗凝藥物,，采用高科技分離單一組份酶制劑，它完全去除神經(jīng)毒素,、出血毒素及其它有害物質,。降纖酶能降解血漿纖維蛋白原,，減少血小板粘附聚集，促進血管內(nèi)皮細胞釋放t-pa和降低pal-i,，使生成的纖維蛋白很快被清除，并能抑制紅細胞聚集，縮短紅細胞通過時間,，從而起到降低全血粘度、改善微循環(huán),、加速血栓溶解,，使阻塞的血管再通和防止血管再栓塞的作用。本藥對血小板數(shù),、血小板機能,、出凝血時間和血液中其它因子無影響,。

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