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不良事件案例分析題篇一
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于四川省 行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),、經(jīng)營企業(yè)、使用單位,、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu),、食品藥品監(jiān)督管理部門和其他有關(guān)主管部門。
第三條 鼓勵(lì) 公民,、 法人和其他相關(guān)社會(huì)組織報(bào)告醫(yī)療器械不良事件,。
第四條 四川省食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作，并履行以下主要職責(zé)：
(一)組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的開展,并會(huì)同省衛(wèi)生廳組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展;
(二)會(huì)同省衛(wèi)生廳組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā),、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查和處理;
(三)負(fù)責(zé)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作開展情況;
(四)通報(bào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況和再評(píng)價(jià)結(jié)果;
(五)根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)結(jié)果,依法采取相應(yīng)管理措施,。
第五條 市(州)級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):
(一)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作的開展情況,并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展;
(二)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā),、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)和上報(bào),。
第六條 縣(區(qū))級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):
(一)組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)企業(yè),、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展,并會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織推動(dòng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展;
(二)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生主管部門組織對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的突發(fā)、群發(fā)的嚴(yán)重傷害或死亡不良事件進(jìn)行調(diào)查,、確認(rèn)和上報(bào)。
第七條 四川省衛(wèi)生廳和各級(jí)衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中與實(shí)施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)有關(guān)的管理工作,并履行以下主要職責(zé):
(一)組織檢查本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的開展情況;
(二)對(duì)與醫(yī)療器械相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查,并依法對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為采取相應(yīng)的管理措施;
(三)協(xié)調(diào)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生的醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查;
(四)對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療器械不良事件依法采取相應(yīng)管理措施,。
第八條 各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門應(yīng)聯(lián)合成立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)小組,以加強(qiáng)食品藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門之間的密切配合,、協(xié)調(diào)統(tǒng)一,。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員應(yīng)由同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成,并履行以下主要職責(zé):
(一)組織落實(shí)上級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門,、衛(wèi)生主管部門有關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)工作任務(wù);
(二)協(xié)調(diào)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理工作重要事宜;
(三)定期組織召開協(xié)調(diào)工作會(huì)議,。
第九條 四川省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心承擔(dān)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)技術(shù)工作,并履行以下主要職責(zé):
(一)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集、調(diào)查,、分析,、評(píng)價(jià)、報(bào)告和反饋工作;
(二)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類,、第二類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作;
(三)負(fù)責(zé)對(duì)市(州),、縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。
(四)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序,。
第十條 市(州)級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的技術(shù)工作,并履行以下主要職責(zé):
(一)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集,、調(diào)查、核實(shí),、分析,、評(píng)價(jià)、報(bào)告和反饋工作;
(二)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的境內(nèi)第一類醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)的有關(guān)技術(shù)工作;
(三)負(fù)責(zé)對(duì)縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。
(四)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立監(jiān)測(cè)制度和程序,。
第十一條 縣級(jí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)承辦本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的技術(shù)工作,負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息的收集,、核實(shí)、報(bào)告和反饋工作,。
第十二條 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的責(zé)任主體,，對(duì)其獲準(zhǔn)上市的醫(yī)療器械承擔(dān)不良事件監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)工作，履行以下主要職責(zé)：
(一)醫(yī)療器械安全有效的第一責(zé)任人;
(二)醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告主體之一;
(三)按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南(試行)》的相關(guān)要求建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理制度和工作程序,，并將其納入建立的醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系之中,。
(四)積極組織宣貫醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)指南;
(五)指定機(jī)構(gòu)并配備具有醫(yī)學(xué)、醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)背景的專(兼)職人員負(fù)責(zé)本企業(yè)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作;
不良事件案例分析題篇二
一,、 9 2019 年護(hù)理不良事件匯總 2019年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件4例：其中用藥錯(cuò)誤2例,，跌倒1例，其他1例,，其他不良事件分級(jí)為隱性事件,，其余為三級(jí)事件。
護(hù)理不良事件發(fā)生類型 事件類型 列數(shù) 比率 跌倒 1 25％ 其他 1 25％ 藥物事件 2 50％ 合計(jì) 4 100％
圖 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不由（圖 1）看出發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是藥物事件,，其次是跌倒,，其它不良事件。
圖 2 按發(fā)生不良事件當(dāng)事人能級(jí)分析,，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資,、低職稱護(hù)士。
造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng),，不遵守規(guī)章制度,、科室護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)不力、查對(duì)制度流于形式,、違反操作規(guī)程而發(fā)生的,，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生,，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全,。
二、 原因分析 1,、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例,。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào),，不喊姓名,，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽,、輸液卡,、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。
2,、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑,，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象,，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響,。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格等。
3,、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,，工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程,，如患者血色素低,，在護(hù)士站抽血,，導(dǎo)致患者跌倒,。
4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視,，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度,，健康教育沒有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性,，如：不按時(shí)巡視病房,，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位,。
5,、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足,，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí),、操作規(guī)程掌握不牢固,，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真,，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解,，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。
6,、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎,，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張,，思想壓力大,，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，
表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情,，對(duì)待病人冷漠,，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
7,、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大,，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑,，我們的護(hù)理人員雖然都知道,，但在 實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒,，警鐘長(zhǎng)鳴,。
三、整改措施
1,、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度,，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng),，并逐級(jí)上報(bào),，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生,。
2,、加強(qiáng)護(hù)理人員核心制度學(xué)習(xí),，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度,。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查,，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理,。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度,，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤,。科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程,。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒獭?biāo)準(zhǔn),，才可能正確的執(zhí)行,。
3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度,，密切觀察患者病情變化,，對(duì)老,、幼,、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,，懸掛安全警示卡,，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外,。特殊藥品應(yīng)主動(dòng)交代，加強(qiáng)巡視,。
4,、高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德,、專業(yè),、技術(shù),、身體 和心理等各方面素質(zhì),，是做好護(hù)理工作的保證。
5,、科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn),，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī),，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握,。
不良事件案例分析題篇三
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好,！首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的辭職信，辭職報(bào)告單,。我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這下封辭職信的,。自我進(jìn)入公司以來，由于您對(duì)我的關(guān)心,、指導(dǎo)和信任,，使我獲得了很多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這段時(shí)間在公司的工作,，我在這里學(xué)到了很多知識(shí),，積累了一定的經(jīng)驗(yàn),，對(duì)此我深表感激。
基于個(gè)人的職業(yè)規(guī)劃,，覺得目前的工作對(duì)于我來說,，不管是工作熱情還是創(chuàng)新熱情都已經(jīng)達(dá)到一個(gè)飽和點(diǎn)，以致近期的工作讓我覺得力不從心,，辭職報(bào)告《辭職報(bào)告單》,。為此，我進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的思考,，覺得公司目前的工作安排和我本人所做的職業(yè)規(guī)劃已逐漸出現(xiàn)脫軌,，很難讓自己邁入職業(yè)規(guī)劃的下一步計(jì)劃。為了盡量減少對(duì)現(xiàn)有工作造成的影響,，同時(shí)也為了自己的人生追求,，我請(qǐng)求辭去在公司的職務(wù)。
在此,，我非常感謝您在這段時(shí)間里對(duì)我的教導(dǎo)和關(guān)懷,，在公司的這段經(jīng)歷對(duì)于我而言是非常珍貴的。將來無論什么時(shí)候,，無論在哪里就職,，我都會(huì)為自己曾經(jīng)是公司的一員而感到榮幸。我確信在公司的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當(dāng)重要的一部分,。祝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們身體健康,、工作順利！
再次對(duì)我的離職給公司帶來的不便表示抱歉,，同時(shí)我也希望公司能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際,，對(duì)我的申請(qǐng)予以考慮并批準(zhǔn)。謝謝,！
辭職人：
?????? 年月日
不良事件案例分析題篇四
開錯(cuò)手術(shù)部位 案例 1 1 ：患者 xx,11 月 16 日住進(jìn)某市第一人民醫(yī)院,，被診斷左側(cè)腹股溝有疝氣，協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療,。18 日上午,，該院醫(yī)生胡某對(duì)患者進(jìn)行了疝氣手術(shù)。由于打了_,，手術(shù)當(dāng)天患者未覺異常,。次日早上，主刀醫(yī)生告知,，她右側(cè)腹股溝也有疝氣,，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。
原因分析：接病人未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,，特別是病人術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或?yàn)槊@啞人,、小兒,、昏迷病人，不能正確回答問題,，對(duì)
胸腔,、腦、腎,、頸及上下肢體對(duì)稱器官,、斜疝等極易開錯(cuò)手術(shù)部位，應(yīng)標(biāo)識(shí)手術(shù)部位,。
防范措施：應(yīng)認(rèn)真做好“三查七對(duì)”工作,。①入室前查：接病人時(shí)根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真查對(duì)；入室后查：巡回護(hù)士拿病歷仔細(xì)核對(duì),；麻醉前查：巡回護(hù)士同麻醉師拿病歷仔細(xì)核對(duì)病人及手術(shù)部位,；安置體位前查：由巡回護(hù)士同手術(shù)醫(yī)生再次確認(rèn)病人并在手術(shù)部位做標(biāo)記；消毒皮膚前查：由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)病人及手術(shù)部位無誤,。②應(yīng)核對(duì)病區(qū),、床號(hào)、姓名,、性別,、年齡、住院號(hào),、診斷,、手術(shù)名稱、手術(shù)部位,、手術(shù)間號(hào),。
器械、物品清點(diǎn)有誤,，異物遺留病人體內(nèi)
案例 1 1 ：向某到某醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)院對(duì)其行剖宮產(chǎn)手術(shù),。手術(shù)過程中,，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術(shù),。此后,，向自感腹部疼痛，經(jīng)治療仍不見好轉(zhuǎn),，后經(jīng)另一醫(yī)院剖腹探查,，發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)遺留一鹽水墊。
原因分析：術(shù)前,、關(guān)閉體腔傷口前后器械,、物品有誤,，操作不當(dāng)縫針彈出、方向不明尋找困難,，器械完整性被疏忽,，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無數(shù),，術(shù)中物品保護(hù)不當(dāng),，尋找困難延誤手術(shù)。
防范措施
：（1）加強(qiáng)責(zé)任心：術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后與巡回護(hù)士,、第二助手嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)器械,、紗布、縫針,，尤其在搶救病人過程中,，出血較多等情況下,，洗手護(hù)士更應(yīng)該管理好臺(tái)上一切物品,，做到心中有數(shù),，忙而不亂,，按原則去做,，臺(tái)上一切物品,，沒經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士同意，不得外借,。（2）加強(qiáng)三基培訓(xùn)：掌握各項(xiàng)操作要領(lǐng),，以防
發(fā)生由于手術(shù)技術(shù)不過關(guān)而造成的失誤。（3）加強(qiáng)思想教育,，對(duì)工作要有積極認(rèn)真的態(tài)度,。
案例 2 2 ：一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人,，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù),。因?yàn)榭紤]是闌尾穿孔，所以洗手護(hù)士只安排實(shí)習(xí)同學(xué)上臺(tái)洗手,，其間添加紗布 5 塊,。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆?。栊心c切除,。于是巡回護(hù)士通知副班護(hù)士過來加班,。副班護(hù)士上臺(tái)后又加 5 塊，加上原有的,，臺(tái)上紗布總共為 20 塊,。關(guān)腹前清點(diǎn)用物時(shí)發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找,，找了二次仍無結(jié)果,，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹,，病人返回病房,。
討論：
1、紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失,？2,、配合過程中還應(yīng)該注意什么？3,、可以采取哪些補(bǔ)救措施,？ 教訓(xùn)：1.實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)上臺(tái)行洗手護(hù)士職責(zé)，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督,，這個(gè)案例中,，無論實(shí)習(xí)同學(xué)有無過錯(cuò)，帶教老師都需負(fù)一定責(zé)任,。2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負(fù)責(zé)任,。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因?yàn)椤搬t(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找,，找了二次仍無結(jié)果”,，這時(shí)的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認(rèn)真的，沒找著,，說明不在腹腔內(nèi),。可能是廠家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷,，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn),，且洗手巡回護(hù)士在清點(diǎn)用物時(shí)也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案,。3.如果病人知道這件事，肯定會(huì)向醫(yī)院索賠,。一是身體的傷害：重進(jìn)腹腔尋找,、耽誤關(guān)腹時(shí)間,，這本身就是很嚴(yán)重的問題。二是病人知道后一定會(huì)有思想負(fù)擔(dān),，精神壓力會(huì)非
不良事件案例分析題篇五
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患,、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益,，醫(yī)院按照_《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（20xx年版）》要求,，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件,，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目,，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.。現(xiàn)將20xx年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析,，以利于消除安全隱患,，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,。
一,、事件統(tǒng)計(jì)分析
本年度合計(jì)上報(bào)51例，全部由臨床科室上報(bào),，具體科室上報(bào)分布情況見下圖,，報(bào)告數(shù)量最多的科室為精神一科、精神四科,、心理二科,，各10例，這與科室主任負(fù)責(zé)管理,、科室人員自覺主動(dòng)密切相關(guān),。
本年度第一季度上報(bào)12例、第二季度上報(bào)9例,、第三季度上報(bào)12例,、第四季度上報(bào)18例，第四季度上報(bào)數(shù)量較多,，可能與醫(yī)務(wù)科多次對(duì)不良事件上報(bào)制度督導(dǎo)有關(guān),。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、督導(dǎo),，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí),，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果,，持續(xù)整改,，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。
本年度醫(yī)療安全不良事件根據(jù)報(bào)告類別分為7類，見下圖,，報(bào)告前三位的是其他事件,、基礎(chǔ)護(hù)理事件、信息傳遞錯(cuò)誤事件,，出現(xiàn)這種情況的原因在于：
一,、科室人員對(duì)本院的醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)制度不熟悉；
二,、醫(yī)療安全不良事件包括范圍廣,，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件,、院感不良事件等有交叉,；
三、報(bào)告人為分類報(bào)告給相關(guān)職能部門,。
iv級(jí)事件（隱患事件）18件,，iii級(jí)事件（未造成后果事件）24件，ⅱ級(jí)事件9件,。無ⅰ級(jí)事件,，上報(bào)事件均未引起醫(yī)療糾紛。
二,、總體情況
醫(yī)療上報(bào)不良事件51件,，護(hù)理不良事件73件，共124件,，我院編制床位數(shù)510張,，符合每百張床位應(yīng)至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應(yīng),，其他事件上報(bào)率較低,，說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳,、教育和培訓(xùn),，提高醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。
醫(yī)務(wù)處,、護(hù)理部在及時(shí)受理上報(bào)不良事件的基礎(chǔ)上,，每季度對(duì)當(dāng)月發(fā)生的不良事件匯總分析，及時(shí)找出主觀和客觀因素,，督促發(fā)生科室對(duì)主觀因素不足進(jìn)行整改,，醫(yī)務(wù)科通過季度匯總分析，對(duì)頻發(fā)事件,，醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范存在缺陷問題利用不良事件管理小組會(huì)議進(jìn)行通報(bào),，強(qiáng)化全員職工的質(zhì)量與安全意識(shí),，起到提醒,、警示的作用,。
本年度未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)生的不良事件均未造成嚴(yán)重后果,。
不良事件案例分析題篇六
定 義 指在臨床診療活勱中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件,。
目錄 1、醫(yī)療安全不良事件 2,、 醫(yī)療安全不良事件分類 3,、醫(yī)療安全不良事件分類及
流程
醫(yī)療安全不良事件 第一部分
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬亍主勱報(bào)告的范圍。
? 1,、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,，避免糾紛的發(fā)生。
? 2,、有利亍醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理,，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。
? 3,、有利亍衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范,。
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度意義
醫(yī)療安全不良事件分類 第二部分
醫(yī)療安全不良事件分類 ? （一）醫(yī)療安全（不良）事件 ? （二）護(hù)理安全（不良）事件 ? (三）感染相關(guān)安全（不良）事件 ? （四）藥品安全（不良）事件 ? （五）器械,、設(shè)備安全（不良）事件 ? （六）服務(wù)及風(fēng)紈安全（不良）
? （七）消防或醫(yī)院人員財(cái)產(chǎn)安全的不良事件
? （一）病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。
? （二）治療,、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi),。
? （三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件,。
? （四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件,。
? （五）藥物事件：醫(yī)囑、處方,、調(diào)劑,、給藥、藥物不良反應(yīng),、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件,。
? （六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。
醫(yī)療安全不良事件分類
醫(yī)療安全不良事件分類 ? （七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷,。
? （八）壓瘡,、墜床、跌倒事件。
? （九）管路事件：管路滑脫,、自拔事件,。
? （十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。
? （十一）醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件,，包括檢驗(yàn)結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良,。
? （十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療,、技術(shù)操作等引起的不良事件,。
? （十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損,。
? （十四）輸血事件：醫(yī)囑開立,、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件,。
醫(yī)療安全不良事件分類 ? （十五）公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑,、通道、其他工作物,、天災(zāi),、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。
? （十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件,。
? （十七）治安事件：偷竊,、騷擾、侵犯,、暴力事件,。
? （十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊,、自傷,、走失等事件。
? （十九）病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿,。
? （二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返icu或延長(zhǎng)住院,。
? （二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。
醫(yī)療安全不良事件分類 ? （二十二）針扎事件：針刺,、銳器刺傷等,。
? （二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松勱等,。
? （二十四）其他事件：非上列之異常事件
醫(yī)療安全不良事件上報(bào)主要分類 ? 1.醫(yī)療診治問題：包括錯(cuò)誤診斷,、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療,、治療不及時(shí),、治療效果不好等,。
? 2.不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥,、漏用藥,、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng),、輸血反應(yīng),、過度治療等。
? 3.意外事件：包括跌倒,、墜床、燙傷,、自殘,、自殺、失蹤,、猝死等,。
? 4.輔劣檢查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失,、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等,。
? 5.手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡,、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)等,。
醫(yī)療安全不良事件上報(bào)主要分類 6.醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良,、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等,。
7.其他導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件,。
醫(yī)療安全不良事故及流程 第三部分
? （一）必要性 ? 1、國家醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,； ? 2,、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關(guān)系）改變產(chǎn)物； ? 3,、醫(yī)院發(fā)展的需要,； ? 4、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平（質(zhì)量管理理念創(chuàng)新,、質(zhì)量檢查方法改革）的必然步驟,； ? 5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,； 不良事件報(bào)告制度及流程
? （二）目的 ? 1,、通過報(bào)告安全（不良）事件,，可有效避免缺陷。
? 2,、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報(bào)告有利亍醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛,、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識(shí)，便亍分析原因及處理的合理性,，從而制定行之有效的控制措施,。防患亍未然。
? 3,、便亍職能（質(zhì)量監(jiān)管）部門運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理,，持續(xù)改進(jìn)。
? 4,、提高臨床醫(yī)護(hù),、醫(yī)技人員自身技術(shù)水平。
不良事件報(bào)告制度及流程
? （一）ⅰ,、ⅱ級(jí)事件,，設(shè)備、藥品相關(guān)不良事件屬亍必須報(bào)告范疇,。
? （二）ⅲ,、ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有主勱性和非處罰性的特點(diǎn)。
? 1,、主勱性:各科室,、部門和個(gè)人自愿參與，主勱報(bào)告不良事件,。
? 2,、保密性：報(bào)告人可以通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密,。
? 3,、非處罰性:報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違法處理的依據(jù)，也不作為所涉及人員和部門處理的依據(jù),。
報(bào)告原則
醫(yī)療不良事件分級(jí)
醫(yī)療不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：
ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡,，或是非疾病自
然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活勱而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害,。
ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件,，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù),。
ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由亍及時(shí)發(fā)現(xiàn),，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),。
醫(yī)療不良事件報(bào)告制度時(shí)限
? 發(fā)生不良事件,，立即現(xiàn)場(chǎng)采取有效措施,，向科室主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,，同時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告,。
? 早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告 ? （一）一般事件（ⅲ級(jí)事件或ⅳ級(jí)事件）報(bào)告時(shí)限為24-48小時(shí)以內(nèi) ? （二）嚴(yán)重不良事件，（ⅰ級(jí)事件或ⅱ級(jí)事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門,，由其核實(shí)后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo),。事后在24-48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報(bào)告表》
醫(yī)療不良事件報(bào)告制度時(shí)限 ? （三）緊急電話報(bào)告，盡限亍不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重不良后果的（如意外墜樓,、術(shù)中死亡,、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴(yán)重后果,、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用,。
? （四）工作時(shí)間以外、周末,、法定節(jié)假日期間緊急情況應(yīng)首先報(bào)行政總值班。
醫(yī)療不良事件報(bào)告的處理流程 各科室,、部門發(fā)現(xiàn)不良事件
一般事件分析原因,，積極處理
重大未能處理的不良事件，分析原因,，提出建議
填報(bào)醫(yī)療不良事件報(bào)告表 上報(bào)醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科及時(shí)歸納總結(jié) 重大事件 一般事件協(xié)調(diào)解決,，提出持續(xù)改進(jìn)意見
報(bào)告流程
醫(yī)療（安全）不良事件：
? 主管醫(yī)生
二線主管醫(yī)生
科主任
? 醫(yī)務(wù)科 ?
護(hù)理類不良事件：
? 主管（責(zé)任）護(hù)士
科室護(hù)士長(zhǎng)
護(hù)理部 ?
感控類不良事件：
? 當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員
科室主任或科室護(hù)士長(zhǎng) ? 感控辦
醫(yī)療器械類不良事件 醫(yī)療器械類不良事件：
當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員
科室主任或護(hù)士長(zhǎng)
設(shè)備科
藥物不良反應(yīng)：
當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員 科室主任或科室護(hù)士長(zhǎng)
藥劑科
醫(yī)療糾紛 醫(yī)療不良事件管理 匯報(bào)人：冰點(diǎn)
不良事件案例分析題篇七
醫(yī)療丌良事件、醫(yī)療糾紛
分析匯報(bào)
醫(yī)教部
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì)
前言 ◆ 從我院運(yùn)行數(shù)據(jù)看,，全院各科室?guī)x作量2014年相比2013 年已大幅度提高,。不此同時(shí)，醫(yī)療丌良亊件及醫(yī)療糾紛的例數(shù)也同比增高,。3月25日至5月5日,，醫(yī)教部共處理醫(yī)療糾紛9例，骨科2例,；放射科2例,；神外1例；婦產(chǎn)科3例,，心電圖1例,。個(gè)別案例仍存糾紛正在處理中。醫(yī)療丌良亊件共10余起,，較為嚴(yán)重丌良亊件2起（患者已治愈出院）,。
◇ 理性地分析，醫(yī)療糾紛的形勢(shì)仍舊嚴(yán)峻,。為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，提高醫(yī)療質(zhì)量,，現(xiàn)對(duì)近期較為特殊的醫(yī)療丌良亊件、醫(yī)療糾紛迚行分析,、匯報(bào),。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) 一、糾紛亊件：血型鑒定報(bào)告前后丌一致 ? 事件經(jīng)過：
患者吳澤葦,，男,，4歲，以“雙側(cè)隱睪”入住我院并備行手術(shù),。二4月10日迚行血型鑒定,，鑒定結(jié)果為ab型，rh(+),。但患兒父親回憶,，四年前孩子二市醫(yī)院早產(chǎn)，迚行全面體檢時(shí)血型為a型,，兩次檢查血型丌符,，故向我院及市醫(yī)院提出重新檢查亊宜。我院輸血科予復(fù)查后,，結(jié)果為a型,。經(jīng)不輸血科分析討論，血型報(bào)告錯(cuò)誤,，極有可能是輸血科戒護(hù)理人員操作丌當(dāng)引起,。至病區(qū)向相關(guān)護(hù)士了解情況：患兒吳澤葦不吳澤霖分別住在52、51床,，抽血出錯(cuò)的可能性是存在的,。但本次抽血的時(shí)間較為特殊，51床吳澤霖抽血時(shí)間為4月10日早上6時(shí)47分,，操作人員為4月9日下夜護(hù)士a實(shí)際執(zhí)行的,，且有迚行相關(guān)核查。而52床吳澤葦抽血時(shí)間為4月10日早上9時(shí)48分,，操作人員為4月10日正常班護(hù)士b執(zhí)行,，值得說明的是，52床患兒較為瘦弱,，血樣采集丌好迚行,，這次血標(biāo)本采樣經(jīng)由2名護(hù)士，最終由護(hù)士林芳執(zhí)行完畢,。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) ? 利用電子系統(tǒng)（巟作站）調(diào)查顯示,，護(hù)士對(duì)該兩名患兒采血嚴(yán)格遵照觃范執(zhí)行，即打印條碼---粘帖到采血管---護(hù)士迚行核查后采集---采集完畢---掃描條形碼,，如此執(zhí)行后,，系統(tǒng)生成相應(yīng)數(shù)據(jù),，真實(shí)反應(yīng)護(hù)士巟作狀態(tài)。綜上了解,，初步得出護(hù)士將兩名患兒血樣條形碼粘帖混亂戒將血樣采集錯(cuò)誤的可能性甚微,。將以上情況不輸血科再討論，輸血科表示（已接到其他科室的相關(guān)反饋）,，錯(cuò)誤之處極可能為：本次錯(cuò)誤報(bào)告單的批次有2份標(biāo)本,，當(dāng)時(shí)巟作人員表示由二自己馬虎大意，認(rèn)為2份標(biāo)本丌可能出現(xiàn)錯(cuò)誤,，未觃范對(duì)其迚行復(fù)核,；且錯(cuò)誤報(bào)告單的血型為ab型，經(jīng)再次檢驗(yàn)后確定為a型,，不同批次同一時(shí)間出具報(bào)告的另外一份標(biāo)本(汪麗)的血型鑒定結(jié)果近乎相同,，這說明兩份標(biāo)本結(jié)果混亂可能性極大。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) ? 事件導(dǎo)致的后果：
媒體報(bào)道該亊宜,， 對(duì)我院造成嚴(yán)重的負(fù)面影響,。
? 醫(yī)教部對(duì)責(zé)任人的處罰：
1、全院通報(bào)本次輸血科對(duì)我院造成嚴(yán)重負(fù)面影響的丌觃范操作亊件,；對(duì)輸血科巟作人員胡麗珠處以500元經(jīng)濟(jì)處罰（當(dāng)月績(jī)效中扣除）,，并將其薪資檔次調(diào)低一級(jí)；同時(shí)留觀其巟作表現(xiàn),，保留將其辭退的權(quán)利。
? 2,、扣除輸血科當(dāng)月績(jī)效2分,；扣除輸血科負(fù)責(zé)人蔡藝鵬1個(gè)月崗位津貼。
? 3,、輸血科應(yīng)對(duì)本次亊件迚行深刻檢討,，并向醫(yī)教部遞交差錯(cuò)亊件分析、整改書面材料,。
? 醫(yī)教部：定期（一個(gè)月,、三個(gè)月后）督察輸血科整改情況。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) ? 醫(yī)教部：
1,、作為醫(yī)務(wù)人員,，應(yīng)將責(zé)任重二泰山的觀念貫徹到實(shí)處。
2、加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員查對(duì)制度的執(zhí)行：科室內(nèi)部質(zhì)控小組應(yīng)収揮其作用,，嚴(yán)把科室質(zhì)量控制,，將最普通的查對(duì)等制度迚行更深層次的貫徹；各職能部門應(yīng)按照有關(guān)觃定,，嚴(yán)格督罰丌觃范操作,。
3,、該亊件也暴露出我院各科室培訓(xùn)力度丌足且培訓(xùn)涵蓋范圍也有待迚一步擴(kuò)大,，如應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心等自身素質(zhì)方面；、 ?
4,、本次患者家屬輕易能夠復(fù)印我院診療文書,，不病歷文書復(fù)印制度的缺陷有密切關(guān)系,，相關(guān)部門應(yīng)重新制定戒修改相應(yīng)觃章制度
5、本次亊件也反應(yīng)出,，我院對(duì)同名同姓戒名字相近且入住同一科室的,，無相應(yīng)的處理制度戒共識(shí)。
6,、 護(hù)理人員嚴(yán)格遵照我院觃章制度迚行操作,，有效的降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，也為查找本次差錯(cuò)提供了有力的依據(jù)。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) 事,、丌良亊件：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)中腸管損傷
? 事件說明：患者二09:30麻醉完畢后,，行“腹腔鏡下全子宥+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”。12:00子宥切除完畢,，隨后經(jīng)陰道叏出子宥組織,，由二醫(yī)師用小抓鉗鉗夾宥頸組織下推子宥，主任經(jīng)陰道置擴(kuò)陰器鉗夾下推的宥頸組織,，術(shù)中収現(xiàn)經(jīng)陰道丌能查見切下的組織,，感小抓鉗在靠近骨盆后方位置，囑其改變方向,，往下方送子宥,，探查過程中，小抓鉗自肛門脫出,，腸管損伡,。婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急請(qǐng)邱主任協(xié)劣手術(shù)，并立刻通知醫(yī)教部（醫(yī)教部收到通知后,，反饋給王院長(zhǎng),、胡副院長(zhǎng)，他們立即表示醫(yī)教部應(yīng)協(xié)調(diào)其他科室共同積極處理,，且目前情況丌對(duì)外泄漏）,。邱主任利用腹腔鏡探查，収現(xiàn)直腸巠側(cè)一6mm破口,，直腸右側(cè)一5mm破口,，用可吸收線全層縫合腸管3針及2針。同時(shí),，請(qǐng)內(nèi)鏡室會(huì)診,，腸鏡下探查,，并對(duì)出血點(diǎn)及可疑粗糙面予鈦夾鉗夾,，并再次腸鏡探查，最后經(jīng)腹腔鏡探查,，確定無出血后,，放置引流管，隨后逐一關(guān)腹,。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) ? 事件跟蹤：術(shù)后，內(nèi)鏡室主任不醫(yī)教部迚行溝通,，其認(rèn)為該亊件極可能導(dǎo)致糾紛，故未收叏內(nèi)鏡診療相關(guān)費(fèi)用,；術(shù)后患者稍腹脹,，但經(jīng)過幾天的治療后，癥狀消除,，最后順利出院,。
? 醫(yī)教部：1,、本起較嚴(yán)重丌良亊件,，由二婦產(chǎn)科醫(yī)師上報(bào)較及時(shí),，院部處理得當(dāng),，未造成更迚一步的丌良后果。
2,、對(duì)二強(qiáng)制類丌良亊件戒極易導(dǎo)致糾紛的亊件,，各臨床科室應(yīng)及時(shí)、 主勱予以上報(bào),，防止亊件迚一步収酵,。
3、本次丌良亊件過程中,，普外科,、內(nèi)鏡室積極參不協(xié)調(diào)處理，是及時(shí)遏制丌良亊件繼續(xù)収展的關(guān)鍵點(diǎn),；各科室應(yīng)在日常的巟作中繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)合作,，并將該合作精神彌散到部門合作的其他日常巟作中。
4,、収生丌良亊件戒糾紛后,，科室內(nèi)部應(yīng)分析討論還有所欠缺。只有經(jīng)過討論分析,，制定相應(yīng)的防范措施戒共識(shí),，方可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高我院診療質(zhì)量,。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) 三,、糾紛亊件：全子宮切除術(shù)后腹部切口血腫
? 事件經(jīng)過 ：
患者以子宥肌瘤二行腹式全子宥切除術(shù)，術(shù)后一般情況良好,。今術(shù)后第2天下午14:10分患者訴切口突収疼痛且逐漸加重,，并延及腰骶部,。家屬告知護(hù)士后，護(hù)士報(bào)予主管醫(yī)師,，主管醫(yī)師未查看患者便予予雙氯芬酸鈉塞肛,，疼痛無好轉(zhuǎn)。家屬再次向護(hù)士反饋,，多番反饋后,，主管醫(yī)師方予查體，查體見腹部切口周邊呈略膨隆狀,，質(zhì)硬,，邊界清晰，壓痛明顯,，以巠側(cè)局部痛點(diǎn)為甚,，考慮腹部血腫可能。急查床邊彩超提示：切口周邊距離表皮處低回聲包塊,，范圍約80mm*60mm,，形態(tài)觃則，邊界欠清晰,。其后診斷為腹壁血腫,，經(jīng)過多次有創(chuàng)診療且持續(xù)1個(gè)月的治療后，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) ? 醫(yī)教部：
1,、對(duì)二該患者術(shù)后兩天情況良好，而第事天突収切口疼痛并持續(xù)加重,，患者家屬匯報(bào)到主管醫(yī)師予以處理的過程中収現(xiàn)：主管醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有所欠缺,，對(duì)該癥狀判斷丌到位；主管醫(yī)師責(zé)任心丌足,，家屬多番反饋方予以處理,，延誤了治療的時(shí)間（這也是該糾紛亊件患者有力的說辭）
2、本次腹壁血腫原因還待定,，是否是術(shù)后患者活勱戒咳嗽引起還有待迚一步討論,。遂，科室內(nèi)部要迚行討論,，有必要時(shí)申請(qǐng)多科室討論,，分析具體戒最可能的原因,，制定必要的防范措施,。
3、主管醫(yī)師在其術(shù)后,，有無迚行必要告知,？告知是否到位,？醫(yī)教部建議對(duì)術(shù)后患者術(shù)后注意亊項(xiàng)迚行嚴(yán)肅地告知,，如：一定丌能抽煙！,；一定丌能下床走勱！,；有咳嗽要用手按住切口,，等等。
? 該糾紛處理及責(zé)任認(rèn)定：糾紛已處理完畢,；現(xiàn)該糾紛責(zé)任認(rèn)定存在爭(zhēng)議,，已提交至醫(yī)療糾紛、亊故管理小組迚行討論,，擇期公布處理結(jié)果,。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) 四、糾紛亊件：動(dòng)態(tài)心電圖檢查完畢撕開導(dǎo)片致皮膚損傷
? 事件說明：61歲女性患者,，二我院迚行24小時(shí)勱態(tài)心電圖檢查,，檢查完畢后，醫(yī)務(wù)人員撕開導(dǎo)片,，収現(xiàn)皮膚表皮小范圍撕脫（三處皮損,，各處約綠豆大小）,，考慮不患者年齡大,、皮膚菲薄有關(guān)。
事件導(dǎo)致后果：患者家屬以皮損為由,，要求我院賠償其損失,。
? 醫(yī)教部：1、心電圖是否應(yīng)對(duì)高齡患者實(shí)施檢查前,，告知其風(fēng)險(xiǎn),，如：
吸球有可能損伡皮膚、導(dǎo)片可能過敏,、導(dǎo)片粘帖太久撕下可能導(dǎo)致皮損等,。從本亊件延伸至全院，是否還存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)未予告知,。
2,、全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)高齡患者實(shí)施診療操作時(shí)，在認(rèn)真仔細(xì)的基礎(chǔ)上,，再認(rèn)真仔細(xì)耐心些,。這也是對(duì)我院“將心比心，規(guī)病尤親”更深刻貫徹不宣傳,。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) 五,、糾紛亊件：理療后患兒左枕后部頭皮燙傷 ? 事件經(jīng)過：患兒,，女，48天,，以“咳嗽,、鼻塞3天”為主訴入院，診斷考慮急性支氣管炎,。二2月27日9時(shí)巠右前往中醫(yī)科迚行超短波治療,。治療后患兒家屬収現(xiàn)患兒巠枕部頭皮収紅，繼而出現(xiàn)水泡,，大小約2x3cm,，極可能為理療引起的燙伡（理療機(jī)的輸出線交叉接觸會(huì)引起収熱；當(dāng)時(shí)中醫(yī)科病人數(shù)相對(duì)較多,，該理療為實(shí)習(xí)生操作,，不其操作丌當(dāng)引起）
? 醫(yī)教部：1、若各部門有衛(wèi)校實(shí)習(xí)生戒新迚醫(yī)師,，部門主管戒上級(jí)應(yīng)對(duì)其迚行業(yè)務(wù)培訓(xùn),。
2、同時(shí),，應(yīng)在其操作時(shí)迚行有效的督促,，評(píng)估其是否達(dá)到獨(dú)立操作的程度，防止其操作丌當(dāng)而引起的糾紛,。
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì) 漳州市第三醫(yī)院2014年第一季度醫(yī)療安全（丌良）事件上報(bào)
情況說明 ?
醫(yī)療安全（丌良）亊件上報(bào)為《患者安全十大目標(biāo)》中的重要項(xiàng)目,，是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的重點(diǎn)內(nèi)容之一。我院各科醫(yī)務(wù)人員貫徹落實(shí)醫(yī)療安全（丌良）亊件上報(bào)制度較為到位,，切實(shí)降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，提高診療質(zhì)量。現(xiàn)將我院各臨床科室第一季度醫(yī)療安全（丌良）亊件上報(bào)情況匯總?cè)缦拢?/p>
?骨科
泌外科
3例
神外科
2例 ?骨伡科
婦產(chǎn)科
普外科
1例 ?急診科
內(nèi)鏡室
1例 ? 第一季度共計(jì)上報(bào)醫(yī)療安全（丌良）亊件19例,，上報(bào)分布請(qǐng)見如上資料,。根據(jù)我院現(xiàn)行績(jī)效方案，對(duì)上報(bào)人員迚行獎(jiǎng)勵(lì),，獎(jiǎng)勵(lì)名單如下：
阮漢輝
林寅生
20
陳雯燕
20 ?
高躍川
陳運(yùn)紅
10
王歆峰
10 ?
林錦榮
白金偉
10
陳茂順
10 ?
吳樹鑫
昌能文
10
柳景城
10 ?
黃權(quán)榮
10 ?
漳州市第三醫(yī)院醫(yī)教部 ?
2014年4月15日
醫(yī)療不良事件醫(yī)療糾紛分析匯報(bào)會(huì)
謝謝各位,！
不良事件案例分析題篇八
尊敬的護(hù)理部主任護(hù)長(zhǎng)：
你們好，我叫xxx,，是xx科的工作人員,，現(xiàn)就xx月xx日，這一事件做出檢討,。
事情的經(jīng)過如下：
事情的經(jīng)過就是這樣,。此事給我的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：作為一名未來的南丁格爾應(yīng)該———
1、具備良好的思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì),、專業(yè)素質(zhì),、心理素質(zhì)。具有崇高的道德品質(zhì),，較高的慎獨(dú)修養(yǎng),，正確的道德行為才能正視現(xiàn)實(shí)，面向未來,，忠于職守,，救死扶傷。工作性質(zhì)要求我們必須掌握護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能,，需要有專業(yè)知識(shí)，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯(cuò)誤洞察能力,，勇于創(chuàng)新進(jìn)取,。健康的心理、樂觀,、開朗,、情緒穩(wěn)定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情,。同時(shí)要求較強(qiáng)的適應(yīng)能力,，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷,、相互尊重,，團(tuán)結(jié)協(xié)作才能使工作順利進(jìn)行。
2,、強(qiáng)化法制觀念,，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度。醫(yī)院和科室的各項(xiàng)徽章制度是長(zhǎng)期醫(yī)療時(shí)間的科學(xué)總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),。因此,，我們思想上要重視護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化法制觀念,，護(hù)理道德觀念,、服務(wù)觀念，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度,、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制度,。防止護(hù)理差錯(cuò)，保證醫(yī)療安全,，提高護(hù)理質(zhì)量,。
3、加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高護(hù)理及護(hù)理專業(yè)知識(shí)還有業(yè)務(wù)技術(shù)水平,。護(hù)士是專門職業(yè)的從事者,。擁有專門知識(shí)特殊技能，對(duì)護(hù)理知識(shí)及相關(guān)藥物使用都要掌握,，實(shí)事求是,，提高自己對(duì)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，加深理解,。增強(qiáng)自己專業(yè)信心,，促進(jìn)自己在專業(yè)上的成長(zhǎng)和發(fā)展。
4,、專心致志,，全力投入工作。護(hù)理工作需要我們專心致志的,，全力的投入,，才能保證護(hù)患安全。重視自律,，作為護(hù)士在進(jìn)行任何一項(xiàng)護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對(duì)”以及查對(duì)的方法要正確,。操作前、中,、后查對(duì),。查對(duì)床號(hào)、姓名,、藥物名稱,、濃度、劑量,、用法,、用藥時(shí)間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé),，思想集中,，一絲不茍，忙而不亂,，來不得半點(diǎn)馬虎,，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”的同時(shí)不能憑主觀印象,，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教,、匯報(bào)，防止差錯(cuò),，杜絕醫(yī)療事故,。
5、明確服務(wù)對(duì)象，體會(huì)工作責(zé)任的重要性,。護(hù)士工作的對(duì)象是只有一次生命的人,，診視生命。尊重患者的生命權(quán)是我們護(hù)士的職責(zé),，所以護(hù)理工作首先考慮的應(yīng)該是患者的生命安全,，同時(shí)要提高責(zé)任心。因?yàn)樨?zé)任心是我們護(hù)士對(duì)患者負(fù)責(zé)的一種自覺心理,，是重要的心理素質(zhì),，也是執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯(cuò)的重要保證,。
6,、重視和加強(qiáng)心理素質(zhì)的理論學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。加強(qiáng)心理學(xué)理論學(xué)習(xí),，培養(yǎng)過硬的心理素質(zhì),，能運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)科學(xué)進(jìn)行心理自我調(diào)節(jié)，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散,、思維定勢(shì)、粗心大意,、過分相信自己,，憑“想當(dāng)然”辦事所導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。
經(jīng)歷過此此事情后的打算：
我以積極的思想態(tài)度和行動(dòng)去承認(rèn)自己在工作中的錯(cuò)誤,。對(duì)于這件事情的發(fā)生最主要的原因是自己對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)膚淺和位能按照要求執(zhí)行“三查七對(duì)”,，造成病人的損失和影響了醫(yī)院和科室的聲譽(yù)。然而最重要也最慶幸是沒有對(duì)患者人身和生命造成安全事故,，還有挽回的余地,。為此，我深刻的反省自己和譴責(zé)自己不負(fù)責(zé)任的態(tài)度和行為,，并告戒自己要吸取教訓(xùn),。同時(shí)也希望其他醫(yī)護(hù)人員從我這件事情中吸取教訓(xùn)，鞭策自己在以后的工作中更加認(rèn)真負(fù)責(zé),。
不良事件案例分析題篇九
尊敬的護(hù)理部主任,、護(hù)長(zhǎng)：
你們好，我叫xx,，是xx科的工作人員,，現(xiàn)就xx月xx日，這一事件做出檢討,。
此事給我的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：
1,、具備良好的思想道德素質(zhì)、科學(xué)文化素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì),、心理素質(zhì),。具有崇高的道德品質(zhì)，較高的慎獨(dú)修養(yǎng),，正確的道德行為才能正視現(xiàn)實(shí),，面向未來，忠于職守,，救死扶傷,。工作性質(zhì)要求我們必須掌握護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能，需要有專業(yè)知識(shí),，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯(cuò)誤洞察能力,，勇于創(chuàng)新進(jìn)取。健康的心理,、樂觀,、開朗、情緒穩(wěn)定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂,，有條不紊的處理事情,。同時(shí)要求較強(qiáng)的適應(yīng)能力，良好的耐力及自我控制能力,，靈活敏捷,、相互尊重，團(tuán)結(jié)協(xié)作才能使工作順利進(jìn)行,。
2,、強(qiáng)化法制觀念，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度,。醫(yī)院和科室的各項(xiàng)徽章制度是長(zhǎng)期醫(yī)療時(shí)間的科學(xué)總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),。因此，我們思想上要重視護(hù)理質(zhì)量,，強(qiáng)化法制觀念,，護(hù)理道德觀念、服務(wù)觀念,，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度,、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制度。防止護(hù)理差錯(cuò),，保證醫(yī)療安全,，提高護(hù)理質(zhì)量。
3,、加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高護(hù)理及護(hù)理專業(yè)知識(shí)還有業(yè)務(wù)技術(shù)水平,。護(hù)士是專門職業(yè)的從事者。擁有專門知識(shí)特殊技能,，對(duì)護(hù)理知識(shí)及相關(guān)藥物使用都要掌握,，實(shí)事求是，提高自己對(duì)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí),，加深理解,。增強(qiáng)自己專業(yè)信心，促進(jìn)自己在專業(yè)上的成長(zhǎng)和發(fā)展,。
4,、專心致志，全力投入工作,。護(hù)理工作需要我們專心致志的,，全力的投入，才能保證護(hù)患安全,。重視自律,，作為護(hù)士在進(jìn)行任何一項(xiàng)護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對(duì)’以及查對(duì)的方法要正確,。操作前,、中,、后查對(duì),。查對(duì)床號(hào),、姓名,、藥物名稱,、濃度,、劑量,、用法,、用藥時(shí)間,。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，思想集中,，一絲不茍,，忙而不亂,，來不得半點(diǎn)馬虎,，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“的同時(shí)不能憑主觀印象,，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào),，防止差錯(cuò),，杜絕。
5,、明確服務(wù)對(duì)象,，體會(huì)工作責(zé)任的重要性。護(hù)士工作的對(duì)象是只有一次生命的人,，診視生命,。尊重患者的生命權(quán)是我們護(hù)士的職責(zé)，所以護(hù)理工作首先考慮的應(yīng)該是患者的生命安全,，同時(shí)要提高責(zé)任心,。因?yàn)樨?zé)任心是我們護(hù)士對(duì)患者負(fù)責(zé)的一種自覺心理，是重要的心理素質(zhì),，也是執(zhí)行規(guī)章制度,，防止差錯(cuò)的重要保證。
6,、重視和加強(qiáng)心理素質(zhì)的理論學(xué)習(xí)和培養(yǎng),。加強(qiáng)心理學(xué)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)過硬的心理素質(zhì),，能運(yùn)用心理學(xué)的知識(shí)科學(xué)進(jìn)行心理自我調(diào)節(jié),，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢(shì),、粗心大意,、過分相信自己，憑”想當(dāng)然“辦事所導(dǎo)致的差錯(cuò)事故,。
經(jīng)歷過此此事情后的打算：
我以積極的思想態(tài)度和行動(dòng)去承認(rèn)自己在工作中的錯(cuò)誤,。對(duì)于這件事情的發(fā)生最主要的原因是自己對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)膚淺和位能按照要求執(zhí)行、”三查七對(duì)“,，造成病人的`損失和影響了醫(yī)院和科室的聲譽(yù),。然而最重要也最慶幸是沒有對(duì)患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地,。為此,，我深刻的反省自己和譴責(zé)自己不負(fù)責(zé)任的態(tài)度和行為，并告戒自己要吸取教訓(xùn),。同時(shí)也希望其他醫(yī)護(hù)人員從我這件事情中吸取教訓(xùn),，鞭策自己在以后的工作中更加認(rèn)真負(fù)責(zé)。
經(jīng)歷過這次”蛋白_事件后,，使我深刻的認(rèn)識(shí)到一個(gè)人的成長(zhǎng)是需要磨練,、挫折和付出代價(jià)的,，那樣的成長(zhǎng)經(jīng)歷才夠刻骨銘心，才能永遠(yuǎn)吸取教訓(xùn),，對(duì)自己警鐘長(zhǎng)鳴,，才能在以后的工作中嚴(yán)格要求自己，才能比別人進(jìn)步的更快,。同時(shí)，也認(rèn)識(shí)到一個(gè)人的成長(zhǎng),，除了要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)更重要的還是要吸取教訓(xùn),。在平常的工作中，領(lǐng)導(dǎo)和老師們對(duì)我們聲聲強(qiáng)調(diào),、提醒和督導(dǎo)那是對(duì)我們下一代何等的關(guān)心與愛護(hù),。此刻回想起來，我更加深刻的認(rèn)識(shí)和懂得領(lǐng)導(dǎo)和老師對(duì)我們的培養(yǎng)是那么的包含心血和厚望重托,，培養(yǎng)一代有一代有道德,、有思想、有素質(zhì),、工作認(rèn)真負(fù)責(zé),、臨亂不亂、出變不驚,、高業(yè)務(wù)素質(zhì),、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。
現(xiàn)在我所學(xué)的都是老師們手把手,、言傳身教,、勞心費(fèi)神、包含心血的精心培養(yǎng)的結(jié)果,，我十分的感謝領(lǐng)導(dǎo)和老師們對(duì)我栽培與教導(dǎo),。早已把自己當(dāng)成這個(gè)溫馨、處處充滿關(guān)愛與鼓勵(lì)的大家庭中的一分子的我,，當(dāng)然希望可以留在我們這個(gè)大家庭中繼續(xù)共同奮斗,，共同前進(jìn)。同時(shí)更加希望可以在護(hù)理部的指導(dǎo)下,、在科室護(hù)士長(zhǎng)和科室各位老師的繼續(xù)培養(yǎng)下為醫(yī)院還有科室事業(yè)的發(fā)展,，人類護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)，實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值,。
如果我離開了這個(gè)大家庭,，我也不會(huì)委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學(xué)習(xí),，同時(shí)也珍惜在這里學(xué)到的本領(lǐng)和做人道理,，珍惜這段時(shí)間我們共同相處產(chǎn)生的感情。感謝你們，是你們?cè)谖业娜松聵I(yè)的開始階段教會(huì)了我,、培養(yǎng)了我,。
做人就要做一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人，自信的人,、勇于承擔(dān)責(zé)任和承認(rèn)錯(cuò)誤并且吸取教訓(xùn)虛心學(xué)習(xí)的人,。人生事業(yè)的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起,，在人生之路繼續(xù)頑強(qiáng)拼搏與自強(qiáng)不息,，成功的一天總會(huì)到來。
不良事件案例分析題篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我于201*年7月19日由理療班同事告知在7月17日理療中因理療班護(hù)士操作不當(dāng),，造成32床阿姨發(fā)生電灼傷,，即與進(jìn)入病房查看病人情況，發(fā)現(xiàn)后頸右側(cè)發(fā)根處有一×大小左右水泡,，已結(jié)痂,。當(dāng)即通知管床醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予碘酒擦拭及紅光照射及對(duì)病人做出道歉,。由于當(dāng)日我主要負(fù)責(zé)本組病人的出入院,、治療、護(hù)理及護(hù)理文書的書寫,，加上護(hù)士長(zhǎng)外出檢查,，就未能第一時(shí)間聯(lián)系護(hù)士長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)該事件時(shí)間為星期五,，周一上班后,，我第一時(shí)間向護(hù)士長(zhǎng)做出匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)很重視,，立即與我進(jìn)入病房查看病人傷口情況,，就病人發(fā)生電灼傷后治療情況進(jìn)行詳細(xì)了解，并囑托我及本組成員繼續(xù)做好病人的治療及護(hù)理,，同時(shí)再一次向病人做出道歉,。離開病房，護(hù)士長(zhǎng)即通知不良事件責(zé)任人立即對(duì)此事進(jìn)行上報(bào),，并對(duì)其進(jìn)行了批評(píng),。但終因未能及時(shí)上報(bào)不良事件，造成現(xiàn)在的嚴(yán)重不良影響,，使我內(nèi)心感覺到無比焦慮,，對(duì)此我向領(lǐng)導(dǎo)及同事們表示非常抱歉并做出深刻檢討。
通過這次不良事件,，我認(rèn)識(shí)到自己在除日常護(hù)理工作外存在的缺失,，對(duì)工作原則執(zhí)行力度的不足,，規(guī)章制度落實(shí)的不到位。我對(duì)自己沒有將工作做好而感到深深自責(zé),，如果這樣的工作作風(fēng)延續(xù)下去,，甚至?xí)绊懙狡渌碌墓ぷ髑榫w。如果在我們這個(gè)集體中形成了這種對(duì)工作原則,、規(guī)章制度不執(zhí)行,、不落實(shí)，我們工作的提高將無從談起,。
以下是我針對(duì)我工作態(tài)度不端正的.檢討和改正措施,，以及對(duì)以后工作的認(rèn)識(shí)和規(guī)劃：
一，關(guān)于我思想覺悟上存在的嚴(yán)重不足,。做為一個(gè)參加工作多的護(hù)士,，還在這樣本容易解決的問題上犯如此錯(cuò)誤確實(shí)需要自我反省,。態(tài)度是落實(shí)成敗的關(guān)鍵,，遇到困難不要尋找任何借口，而是努力尋求辦法解決問題,，積極的尋求解決問題的方法,。改正自己遇到問題不要憑經(jīng)驗(yàn)辦事，從內(nèi)心告誡自己執(zhí)行力的提升需要本人改變心態(tài),，形成習(xí)慣,，把被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，面對(duì)任何工作把執(zhí)行變?yōu)樽园l(fā)自覺的行動(dòng),。
二,，通過這件事，我對(duì)本次不良事件中自己存在的問題進(jìn)行了分析,。對(duì)自己沒有在第一時(shí)間將問題上報(bào)護(hù)士長(zhǎng),，而給護(hù)士長(zhǎng)在工作上造成障礙，深深感到抱歉,。通過此次不良事件,，也使我認(rèn)識(shí)到，出現(xiàn)錯(cuò)誤不可怕,，可怕的是不能從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn),，獲取經(jīng)驗(yàn)，從而使自己不要在同樣的問題上再摔“跟頭”,。我深刻體會(huì)到必須將規(guī)章制度置頂于日常工作之上,，才是護(hù)理工作安全進(jìn)行的保障。所以,，此次不良事件的發(fā)生對(duì)于我是一次警醒,，在以后的工作中會(huì)不斷提醒我該怎么做,，能怎么做。
魯迅先生說過,，我們只有認(rèn)真反思,，尋找錯(cuò)誤后面的深刻根源，認(rèn)清問題的本質(zhì),，才能給集體和自己一個(gè)交待,，從而得以進(jìn)步。因此我將通過自己的行動(dòng)來表示自己的覺醒,，以加倍的努力來繼續(xù)認(rèn)真工作,！
檢討人：
201x年x月x日
不良事件案例分析題篇十一
請(qǐng)假報(bào)告單
式三為正規(guī)存檔式請(qǐng)假單，可為請(qǐng)假當(dāng)事人雙方提供憑證,，為正式程度較高的請(qǐng)假單,。
員工請(qǐng)假單(一)
姓名:工號(hào):職別:代理人:
部門 :班次:組別:
請(qǐng)假事由
事假□病假□喪假□婚假□
兵役假□產(chǎn)假□特休假□其他□
請(qǐng)假期間 自 月 日 時(shí)至 月 日 時(shí)共 日 時(shí)
總經(jīng)理 人事經(jīng)理部門經(jīng)理請(qǐng)假人
員工請(qǐng)假單（二）
部門 職務(wù) 姓名
請(qǐng)假類別
□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(請(qǐng)說明) □事假
請(qǐng)假時(shí)間
自 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)總共請(qǐng)假 天 小時(shí)
主管部門意見
□準(zhǔn)主管簽字
□不準(zhǔn)(請(qǐng)述明理由)
職位 日期
員 工 請(qǐng) 假 單(三)
請(qǐng) 假 單 存 根
編號(hào)姓 名請(qǐng)假原因請(qǐng)假時(shí)間代理人職務(wù)
單位： 編號(hào)： 年 月 日
請(qǐng)假人代理人請(qǐng)代辦事項(xiàng)
病假(自病填名)
請(qǐng)假時(shí)間家屬有病家有喜事選居修屋會(huì)友事假
自 月 日 時(shí)
至 月 日 時(shí)
產(chǎn)假配偶喪母父喪祖父母喪子女結(jié)婚本人結(jié)婚婚喪產(chǎn)假
合計(jì)日 時(shí)
證明特別休假公傷義務(wù)勞動(dòng)教育召集公假
說明：1.請(qǐng)假人按原因在適當(dāng)欄內(nèi)劃鉤 即可。請(qǐng)假人應(yīng)尋妥代理人,，并請(qǐng)代理人簽署,。請(qǐng)假期間及準(zhǔn)假權(quán)責(zé)按人事管理規(guī)則規(guī)定辦理。假期核定本單位登記后轉(zhuǎn)送總務(wù)部查考,。
公司員工請(qǐng)假單(表格)
年 月 日
請(qǐng)假人姓 名 工號(hào) 所屬部門 崗位
請(qǐng) 假
時(shí) 間 由 月 日 午 時(shí) 分起
至 月 日 午 時(shí) 分止 共計(jì) 天 時(shí) 分
請(qǐng)假事由 請(qǐng)假
類別 須列明請(qǐng)假類型,，否則一律按事假處理。.
員工請(qǐng)假單(一)
姓名:工號(hào):職別:代理人:
部門 :班次:組別:
請(qǐng)假事由
事假□病假□喪假□婚假□
兵役假□產(chǎn)假□特休假□其他□
請(qǐng)假期間自 月 日 時(shí)至 月 日 時(shí)共 日 時(shí)
總經(jīng)理人事經(jīng)理部門經(jīng)理請(qǐng)假人
員工請(qǐng)假單(一)
姓名:工號(hào):職別:代理人:
部門 :班次:組別:
請(qǐng)假事由
事假□病假□喪假□婚假□
兵役假□產(chǎn)假□特休假□其他□
請(qǐng)假期間 自 月 日 時(shí)至 月 日 時(shí)共 日 時(shí)
總經(jīng)理 人事經(jīng)理部門經(jīng)理請(qǐng)假人
員工請(qǐng)假單(二)
部門 職務(wù) 姓名
請(qǐng)假類別
□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(請(qǐng)說明) □事假
請(qǐng)假時(shí)間
自 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)總共請(qǐng)假 天 小時(shí)
主管部門意見
□準(zhǔn)主管簽字
□不準(zhǔn)(請(qǐng)述明理由)
職位 日期
在頂部正中寫標(biāo)題
請(qǐng)假條
首先頂格寫稱謂,，即向誰請(qǐng)假,，注意應(yīng)加上其職務(wù)，以示尊重,。
吳老師：
第二行空兩格開始寫正文
首先寫明請(qǐng)假事由,，其次寫明請(qǐng)假時(shí)間，最后加上請(qǐng)假習(xí)慣用語“請(qǐng)批準(zhǔn)”,、“請(qǐng)予批準(zhǔn)”等,。請(qǐng)假條內(nèi)容較少的，不用分段,。
語言應(yīng)樸實(shí),，簡(jiǎn)單，不能作無謂的修飾,，把事情說得清楚簡(jiǎn)明就好,。
我因xxxxx(原因)，,，不能堅(jiān)持到xx(工作,、學(xué)習(xí)地點(diǎn))xxx(工作或?qū)W習(xí))，特請(qǐng)假兩天,，( x 月 x日 至 x 日),，請(qǐng)予批準(zhǔn),。
正文內(nèi)容結(jié)束后，另起一行,，空兩格寫禮貌用語 (也可省略),，一般用“此致”，然后再起一行頂格寫“敬禮 ”
最后,，右對(duì)齊署名,，在名稱下落下請(qǐng)假日期。注意：日期應(yīng)正對(duì)在署名下方
請(qǐng)假人：xxx
xxxx 年 xx 月xx 日
有其它相關(guān)證明也可以附帶上交,，更有說服力,，更容易批準(zhǔn)。
不良事件案例分析題篇十二
社會(huì)實(shí)踐報(bào)告單
一.實(shí)踐報(bào)告撰寫的內(nèi)容與要求
一份完整的實(shí)踐報(bào)告應(yīng)由以下部分組成：
1.報(bào)告題目
報(bào)告題目應(yīng)該用簡(jiǎn)短,、明確的文字寫成,，通過標(biāo)題把實(shí)踐活動(dòng)的內(nèi)容、特點(diǎn)概括出來,。
題目字?jǐn)?shù)要適當(dāng),，一般不宜超過20個(gè)字。
如果有些細(xì)節(jié)必須放進(jìn)標(biāo)題,，為避免冗長(zhǎng),，可以設(shè)副標(biāo)題,，把細(xì)節(jié)放在副標(biāo)題里,。
3.摘要(有英文摘要的中文在前，英文在后)
報(bào)告需配摘要,，摘要應(yīng)反映報(bào)告的主要內(nèi)容,，概括地闡述實(shí)踐活動(dòng)中得到的基本觀點(diǎn)、實(shí)踐方法,、取得的成果和結(jié)論,。
摘要字?jǐn)?shù)要適當(dāng)，中文摘要一般以200字左右為宜,，英文摘要一般至少要有100個(gè)實(shí)詞,。
摘要包括：
a)“摘要”字樣;
b)摘要正文;
c)關(guān)鍵詞;
d)中圖分類號(hào)。
4.正文
正文是實(shí)踐報(bào)告的核心內(nèi)容,，是對(duì)實(shí)踐活動(dòng)的詳細(xì)表述,。
不良事件案例分析題篇十三
請(qǐng)分析本案例發(fā)生的原因是什么？
答：1.醫(yī)院對(duì)護(hù)士欠缺護(hù)理不良事件警示教育,；
2. 制度執(zhí)行力欠缺：查對(duì),、身份識(shí)別、給藥制度不完善,，并在臨床中落實(shí)不到位,；
3. 未及時(shí)更換輸液標(biāo)簽上的床號(hào),，并未對(duì)夜間護(hù)理人員對(duì)接清楚。
（2）發(fā)生此類事件作為當(dāng)事人怎樣規(guī)范處置,？
答：1.預(yù)防:嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,、病人安全等管理制度、嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)范,；
2.發(fā)生不良事件：一是立即終止違規(guī)護(hù)理行為,，初步判斷患者傷害情況，立即匯報(bào)醫(yī)生,。二是立即測(cè)量生命體征,、意識(shí)妥善保存造成傷害的藥品，協(xié)助醫(yī)生檢查患者,，根據(jù)醫(yī)觀察處理,，平估患者傷害結(jié)果。
3.報(bào)告:立即匯報(bào)醫(yī)生,。匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng),、科護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士長(zhǎng)。根據(jù)需要調(diào)配支援人力,。報(bào)告護(hù)理部,。屬不良事件報(bào)告醫(yī)務(wù)處。
答：1.在工作中嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)流程,。核對(duì)藥物時(shí)一人念一人重復(fù)劑量,，主要核對(duì)藥物名稱、劑量,、質(zhì)量及有效期,。
2.加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，特別是業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí),，讓自己能更好地完成工作,。并學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，加強(qiáng)職業(yè)道德培養(yǎng),，學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,，了解患者的權(quán)利，自己的權(quán)利,，有據(jù)可依,，有法可循。
3.加強(qiáng)護(hù)理工作的自查,，在工作中一旦發(fā)生差錯(cuò)或事故,，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào),，共同討論以引起重視,，以防類似差錯(cuò)事故的發(fā)生,。
4.提高承受各種壓力的能力，平和心境,。護(hù)士面對(duì)的是患者,，對(duì)一些來自患者的不快和不滿，應(yīng)積極對(duì)待,。
（所有人員）
重點(diǎn)加強(qiáng)哪些環(huán)節(jié)的監(jiān)控,？
（1）怎樣杜絕換床不到位，做好換床的規(guī)范流程,？
答:1.醫(yī)院重視換床規(guī)范流程管理方面：針對(duì)護(hù)理管理層,，醫(yī)院組織外出學(xué)習(xí)，繼續(xù)強(qiáng)化換床規(guī)范流程管理,，加強(qiáng)警示教育,，提高科室管理層執(zhí)行力。
2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士管理：一是組織學(xué)習(xí)并考核換床規(guī)范流程,、查對(duì)制度,、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案；二是嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度,，正確核對(duì)病人用藥,、病人姓名；三是定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì),，不斷改進(jìn)工作方法,，防止錯(cuò)誤發(fā)生。
3.醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化的崗前培訓(xùn)并不斷強(qiáng)化教育,。
（2）如發(fā)生類似事件怎樣做好液體的封存管理及流程,？
答：在病區(qū)上級(jí)醫(yī)生,、護(hù)士長(zhǎng),、醫(yī)務(wù)科人員及患者和家屬共同在場(chǎng)的情況下，進(jìn)行封存,。
不良事件案例分析題篇十四
賈麗萍
一,、 一次性注射器、 一次性輸液器可疑不良事件報(bào)告范例?一次性輸液器在臨床上應(yīng)用廣泛,， 是人們防病治病的重要輔助器具,。
全面抓好一次性使用無菌醫(yī)療器械的監(jiān)管是保證人民用藥、 用械安全有效的必然要求,。? 一次性輸液器在生產(chǎn)過程中,， 其腔內(nèi)的微小顆粒(塑料屑)， 基本上為肉眼不可見,， 它們侵入人體后不能在體內(nèi)代謝,， 因此,， 通過靜脈輸液造成血管內(nèi)不溶性微粒的污染， 對(duì)威脅人類健康已逐步的顯現(xiàn)出來,。
較大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足,， 組織缺氧， 促發(fā)靜脈炎和水腫,、 肉芽腫,， 甚至促發(fā)腫瘤的形成， 不溶性微粒還可以引起過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng),。
如穿刺橡膠塞帶入的橡膠碎屑,、 開啟安瓿時(shí)落下的玻璃屑， 均可引發(fā)輸液反應(yīng),。
?一次性輸液用品如注射器,、 輸液器不合格或包裝不嚴(yán)、 長(zhǎng)時(shí)間暴露后使用,， 隱裂,、 松口， pvc袋漏氣,， 可導(dǎo)致藥物受污染,。
一次性輸液器只用一枚短而飩的針頭同時(shí)做通氣通液用， 故氣體經(jīng)過時(shí)形成翻泡,， 外界空氣中的各種雜菌及塵粉可在此時(shí)被截留在無菌液體內(nèi)形成污染,。在臨床醫(yī)務(wù)工作中， 發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)而不能排除輸液器因素者,， 需要填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》 向當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)部門報(bào)告,。?
二、 骨科植入物醫(yī)療器械可疑不良事件報(bào)告范例?骨科植入物醫(yī)療器械在臨床使用過程中,， 器械本身都在不同程度上存在著變形,、 折彎、 折斷,、 松動(dòng),、 脫落、 過敏及磨損等危險(xiǎn)性,， 并且也可能對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生刺激癥狀,， 導(dǎo)致器械不能達(dá)到預(yù)期的使用目的。? 在臨床醫(yī)務(wù)工作中,， 發(fā)現(xiàn)以下與使用骨科植入物醫(yī)療器械有關(guān)的情況需要填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》 向當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)部門報(bào)告：
?1 ,、 患者因使用骨科植入物醫(yī)療器械導(dǎo)致相關(guān)器官功能或者結(jié)構(gòu)的永久性傷害、 損傷， 或必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或損傷,， 例如：① 頸椎間盤手術(shù)中椎間隙放置的cage移位脫落,， 壓迫損傷脊髓造成截癱；② 關(guān)節(jié)產(chǎn)品標(biāo)簽,、 產(chǎn)品使用說明書中存在錯(cuò)誤或缺陷,， 將誤導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生錯(cuò)誤使用；③一次性包裝產(chǎn)品消毒物殘留,， 引起肌體組織損傷,。???
?2、 事件發(fā)生后未出現(xiàn)上述情況,， 但根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)同類事件再次發(fā)生時(shí),， 有可能出現(xiàn)上述永久性傷害、 損傷情況,， 例如：
滑動(dòng)額頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折,， 因?yàn)閿U(kuò)髓器械標(biāo)記失效， 造成擴(kuò)髓過深,， 盡管未對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害,， 但再次發(fā)生時(shí)， 有可能損傷盆腔臟器,。3,、 由于事件涉及器械、 使用,、 個(gè)人多個(gè)因素,， 不能排除與骨科植入物醫(yī)療器械有關(guān)， 例如：① 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不明原因脫位,、 松動(dòng),；② 不明原因鋼板、 螺釘折斷,。????
三,、 宮內(nèi)節(jié)育器可疑不良事件報(bào)告范例?宮內(nèi)節(jié)育器在世界范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用已有30多年的歷史， 由于宮內(nèi)節(jié)育器具有安全,、 有效,、 簡(jiǎn)便、 經(jīng)濟(jì),、 可逆、 長(zhǎng)效,、 不影響生育等優(yōu)點(diǎn),， 目前正為越來越多的婦女所接受， 是我國育齡婦女的主要避孕措施。由于宮內(nèi)節(jié)育器在我國計(jì)劃生育中舉足輕重的作用,，宮內(nèi)節(jié)育器使用的安全性已成為重大生殖健康問題,。
宮內(nèi)節(jié)育器使用中也存在著副反應(yīng)及并發(fā)癥/不良事件的問題，常見的有疼痛,， 出血,、 月經(jīng)改變， 嚴(yán)重的則有貧血,、 盆腔炎,、 異位妊娠、 子宮穿孔,、 宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓等,。?
?在臨床醫(yī)務(wù)工作中， 發(fā)現(xiàn)以下與使用宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)的情況需要填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》 向當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)部門報(bào)告：1 ,、 符合以下標(biāo)準(zhǔn)的,， 作為不良事件報(bào)告：①月經(jīng)過多：
主訴月經(jīng)量比放置前增加2倍或以上， 或經(jīng)出血量測(cè)定為80ml以上,， 經(jīng)治療,、 隨訪觀察3月以上無效而需取器者；②因月經(jīng)過多而導(dǎo)致中度以上貧血,， 需取器者,；③經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血持續(xù)2~3月以上， 經(jīng)治療無效而需取器者,；④嚴(yán)重腹痛治療無效而需取器者,。?????
?2． 放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器常見的并發(fā)癥/不良事件報(bào)告：?有術(shù)時(shí)心腦綜合反應(yīng)， 術(shù)時(shí)或術(shù)后短期內(nèi)出血（血量超過1 00ml）
,， 子宮穿孔/其它臟器損傷,； 術(shù)后感染（包括盆腔炎等）
。? 3． 放置宮內(nèi)節(jié)育器其它特殊問題報(bào)告：
異位妊娠,、 重度貧血,； 節(jié)育器異位、 斷裂,、 嵌頓,、 變形、 脫結(jié)或散架和銅過敏等,。
不良事件案例分析題篇十五
未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí),，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量,，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施,，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范,、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí),，確?；颊甙踩刮以鹤o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn),，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生,。具體總結(jié)工作如下：
一,、總體不良事件發(fā)生情況：
（一）本季度共有護(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例,、跌倒1例,、
漏用藥3例、投訴3例,、輸液反應(yīng)1例,、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例,、管道脫落6例,、錯(cuò)用藥5例、其他12例,。
（二）20xx年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：
內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：icu：血透室：
二,、護(hù)理不良事件原因分析：
1、護(hù)士健康教育宣教欠全面,，患者或家屬文化層次參差不齊,，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢,，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容,，抱著僥幸心理。
2,、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班,。
3,、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。
4,、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí),，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視,。病人的依從性缺乏,、情緒不穩(wěn)定,，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后,，患者自覺不適后拔出,。
5,、輸血反應(yīng)詳見輸血科分析報(bào)告（附后）,。
6,、輸液反應(yīng)詳見藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）,。
7,、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。
三,、改進(jìn)措施：
1,、加強(qiáng)專科知識(shí)健康宣教,，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適,，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合,，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員,。
2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視,，嚴(yán)格交接班,。評(píng)估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止,、煩躁不按時(shí),，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束,，耐心解釋,。
3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施,，對(duì)存在的隱患及時(shí)反饋,，及時(shí)維護(hù)。
4,、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知,，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng),，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽誤治療,、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果,。
5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手,，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理,，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在,、潛在的隱患,，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù),。
不良事件案例分析題篇十六
萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科第一部分：第二部分第三部分第二部分第三部分瀏覽相關(guān)輸液外滲圖片,，警示、提醒,、關(guān)注對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行事件還原,、剖析、整改通過相關(guān)文件,，系統(tǒng)學(xué)習(xí)輸液滲出相關(guān)知識(shí)瀏覽相關(guān)輸液外滲圖片,，警示、提醒,、關(guān)注對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行事件還原,、剖析、整改通過相關(guān)文件,，系統(tǒng)學(xué)習(xí)輸液滲出相關(guān)知識(shí)神經(jīng)內(nèi)科不良事件分析流程
萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科瀏覽相關(guān)輸液外滲圖片,，警示、提醒,、關(guān)注第一部分
靜脈治療已成為臨床最常見,、最普遍的治療幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護(hù)士用于輸液時(shí)間的護(hù)士用于輸液時(shí)間>75%萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
? （1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛,。? （2）蒼白（pallor）或發(fā)紺,、大理石花紋等。? （3）感覺異常（paresthesia）,。? （4）麻痹（paralysis）,。? （5）無脈（pulselessness）。及早切開減壓,，防止5p萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
法律,、法規(guī)！??！我國醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死,，成人大于體表面積我國醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%,，兒童大于體表面積,，兒童大于體表面積5% ，屬于四級(jí)醫(yī)療事故,。
第二部分對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行事件還原,、剖析,、整改萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
碘海醇外滲萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
碘海醇為無色至淡黃色的澄明液體碘海醇為無色至淡黃色的澄明液體,是一種含有三個(gè)碘原子的非離子水溶性造影劑是一種含有三個(gè)碘原子的非離子水溶性造影劑,其藥理作用為其藥理作用為x 光及ct 檢查常用的造影劑檢查常用的造影劑,可供血管內(nèi)椎管內(nèi)和體腔內(nèi)使用可供血管內(nèi)椎管內(nèi)和體腔內(nèi)使用,ct 掃描影像有增強(qiáng)效應(yīng)掃描影像有增強(qiáng)效應(yīng). 但是在ct增強(qiáng)掃描檢查中,，必須使用高壓注射器進(jìn)行人體靜脈造影劑注射，但部分病人靜脈差,，加之靜脈快速,，很容易導(dǎo)致藥物外滲，一旦漏于血管外則會(huì)引起組織強(qiáng)烈刺激及壞死,。增強(qiáng)掃描檢查中,，必須使用高壓注射器進(jìn)行人體靜脈造影劑注射，但部分病人靜脈差,，加之靜脈快速,，很容易導(dǎo)致藥物外滲，一旦漏于血管外則會(huì)引起組織強(qiáng)烈刺激及壞死,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
神經(jīng)內(nèi)科案例分析萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科發(fā)現(xiàn)當(dāng)天損傷第九天
藥物滲出的相關(guān)因素萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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水泡怎么辦,？水泡的處理（小水泡）對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料,，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒,、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）水泡的處理（大水泡直徑1cm 以上）傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋,，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋,，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料萊鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
馬鈴薯片外敷：消炎、止血,、消腫功能,。其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內(nèi)水分吸入馬鈴薯內(nèi),，使局部組織腫脹消失,，且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，緩解炎癥,。適用于各種藥液滲出的外敷 ,。將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片,，貼于腫脹處,，用膠布固定,，每馬鈴薯片外敷：消炎、止血,、消腫功能,。其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內(nèi)水分吸入馬鈴薯內(nèi),，使局部組織腫脹消失,，且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，緩解炎癥,。適用于各種藥液滲出的外敷 ,。將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片,，貼于腫脹處,，用膠布固定，每1-2h 更換1 次,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
分析存在的原因及問題
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一旦發(fā)現(xiàn)外滲,，立即處理萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
整改措施1. 加強(qiáng)責(zé)任心、勤巡視（按分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行）
耐心聽取患者的主訴,，嚴(yán)密觀察,，及時(shí)處理輸液故障。特別是危重患者及科室特殊病人,，巡視與交接班均要檢查輸液部位而不是只關(guān)注茂菲氏滴管,，冬天不要因?yàn)樘鞖饫浠蛘呗闊┒粰z查（有文獻(xiàn)提出冬天輸液滲漏發(fā)生機(jī)率更高），輸液過程中病人提出不適,，一定要去檢查并持續(xù)追蹤,，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位,；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí),。加強(qiáng)責(zé)任心、勤巡視（按分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行）
耐心聽取患者的主訴,，嚴(yán)密觀察,，及時(shí)處理輸液故障。特別是危重患者及科室特殊病人,，巡視與交接班均要檢查輸液部位而不是只關(guān)注茂菲氏滴管,，冬天不要因?yàn)樘鞖饫浠蛘呗闊┒粰z查（有文獻(xiàn)提出冬天輸液滲漏發(fā)生機(jī)率更高），輸液過程中病人提出不適,，一定要去檢查并持續(xù)追蹤,，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí),。2. 有效落實(shí)病人及家屬健康宣教 ,，提高病人及家屬輸液知識(shí)知曉率及依從配合性：交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法,；在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說明,，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察,，如果出現(xiàn)注射部位疼痛,、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告,，并告知輸液滲漏后果,，有條件時(shí)以圖片展示。對(duì)昏迷及交流（視力聽力有障礙）障礙及危重病人更要特殊宣教,，宣教效果差的及時(shí)作層級(jí)報(bào)告,，并及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，對(duì)配合性差的患者甚至拒絕配合的要作好護(hù)理記錄,，必要時(shí)簽署拒絕醫(yī)療同意書。有效落實(shí)病人及家屬健康宣教 ,，提高病人及家屬輸液知識(shí)知曉率及依從配合性：交代使用留置針的好處,，保護(hù)留置針的方法；在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說明,，要求患者盡量減少活動(dòng),，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛,、腫脹,，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告，并告知輸液滲漏后果,，有條件時(shí)以圖片展示,。對(duì)昏迷及交流（視力聽力有障礙）障礙及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及時(shí)作層級(jí)報(bào)告,，并及時(shí)與主管醫(yī)生溝通,，對(duì)配合性差的患者甚至拒絕配合的要作好護(hù)理記錄，必要時(shí)簽署拒絕醫(yī)療同意書,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
整改措施3. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班,，特別是床頭交接班（非常重要），檢查各種管路是否通暢,，養(yǎng)成隨身攜帶筆記本習(xí)慣,，有情況隨時(shí)記錄（避免因事情瑣碎而遺忘）。嚴(yán)格執(zhí)行交接班,，特別是床頭交接班（非常重要）,，檢查各種管路是否通暢,，養(yǎng)成隨身攜帶筆記本習(xí)慣，有情況隨時(shí)記錄（避免因事情瑣碎而遺忘）,。4. 加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn),，并嚴(yán)格考核，督促低年資護(hù)士加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)提高,，轉(zhuǎn)變觀念,，本著以病人為中心的服務(wù)理念，提升護(hù)士的責(zé)任心,。分兩次組織學(xué)習(xí)靜脈輸液滲出的觀察及處理,，組織學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常用藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng),， 注意輸入藥物的濃度及速度,。注意藥品說明書。加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn),，并嚴(yán)格考核,，督促低年資護(hù)士加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)提高，轉(zhuǎn)變觀念,，本著以病人為中心的服務(wù)理念,，提升護(hù)士的責(zé)任心。分兩次組織學(xué)習(xí)靜脈輸液滲出的觀察及處理,，組織學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常用藥物的性能,、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)， 注意輸入藥物的濃度及速度,。注意藥品說明書,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
5、 提高科室護(hù)士靜脈穿刺技能,，提高穿刺一次成功率,，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。該病員因血管條件差,，這就需要提高護(hù)士自身的刺水平來取得病人信任,，不能一味去遷就病人，還要及時(shí)與主管醫(yī)生溝通反饋,，臨床護(hù)理中要注重原則性與靈活性相結(jié)合,。、 提高科室護(hù)士靜脈穿刺技能,，提高穿刺一次成功率,，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。該病員因血管條件差，這就需要提高護(hù)士自身的刺水平來取得病人信任,，不能一味去遷就病人,，還要及時(shí)與主管醫(yī)生溝通反饋，臨床護(hù)理中要注重原則性與靈活性相結(jié)合,。6. 建立神經(jīng)內(nèi)科靜脈輸液時(shí)藥物滲出的應(yīng)急預(yù)案與處理程序,，并組織大家學(xué)習(xí)，并考核學(xué)習(xí)效果,。建立神經(jīng)內(nèi)科靜脈輸液時(shí)藥物滲出的應(yīng)急預(yù)案與處理程序,，并組織大家學(xué)習(xí)，并考核學(xué)習(xí)效果,。整改措施萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
若發(fā)生,，如何應(yīng)對(duì)？1 ,、一旦發(fā)生藥物滲出,，立即停止輸注,保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液保留針頭接注射器,，盡量回抽漏于皮下的藥液, 然后拔出針頭,。另外開放靜脈通道繼續(xù)用藥。2 ,、報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),，護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。3 ,、必要時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)醫(yī)師、藥劑師,、護(hù)理專家會(huì)診,。4 、根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進(jìn)行局部處理,，根據(jù)需要進(jìn)行封閉,。5 、藥液外滲24 小時(shí)內(nèi)用25%硫酸鎂冷濕敷,，冷敷可使血管收縮,，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察,，防止凍傷,。硫酸鎂冷濕敷，冷敷可使血管收縮,，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散,。冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。6 ,、藥液外滲48 小時(shí)內(nèi),，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥液的吸收,。7 ,、加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化,，避免局部受壓,，做好護(hù)理紀(jì)錄。8 ,、當(dāng)班護(hù)士填寫不良事件上報(bào)表,。9 、討論分析原因,，提出改進(jìn)措施,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
第三部分通過相關(guān)文件，系統(tǒng)學(xué)習(xí)輸液滲出相關(guān)知識(shí)萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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臨床致滲漏性外滲損傷的藥物種類臨床致滲漏性外滲損傷的藥物種類萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
藥物滲出的相關(guān)因素1 ,、解剖因素：高齡,、惡病質(zhì)、反復(fù)多次使用外周靜脈化療或輸入其他刺激性強(qiáng)的液體（如甘露醇等）導(dǎo)致血管脆性增大,、管腔變小或血流減慢,，如果將藥物注入這些靜脈，則引局部藥物濃度升高高齡,、惡病質(zhì),、反復(fù)多次使用外周靜脈化療或輸入其他刺激性強(qiáng)的液體（如甘露醇等）導(dǎo)致血管脆性增大、管腔變小或血流減慢,，如果將藥物注入這些靜脈,，則引局部藥物濃度升高 ，誘發(fā)外滲,。2. 病理因素上腔靜脈壓迫綜合征,、各種原因引起的淋巴回流障礙（如乳腺癌手術(shù)后患肢），采用患肢給藥,，容易發(fā)生藥物外滲,。上腔靜脈壓迫綜合征、各種原因引起的淋巴回流障礙（如乳腺癌手術(shù)后患肢）,，采用患肢給藥,，容易發(fā)生藥物外滲。? 3. 環(huán)境因素寒冷氣候會(huì)導(dǎo)致靜脈收縮,，因此在注入藥物前應(yīng)將室溫控制在寒冷氣候會(huì)導(dǎo)致靜脈收縮,，因此在注入藥物前應(yīng)將室溫控制在22℃ ℃～ ～24℃ ℃并注意局部保暖,，使血管擴(kuò)張后再使用細(xì)胞毒性藥物，在注藥過程中也應(yīng)注意保暖,。并注意局部保暖,，使血管擴(kuò)張后再使用細(xì)胞毒性藥物，在注藥過程中也應(yīng)注意保暖,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
藥物滲出的相關(guān)因素4. 藥物因素細(xì)胞毒素藥物大多ph值低,，刺激性強(qiáng)，可導(dǎo)致血管通透性增加,，也是造成滲漏的一個(gè)重要原因,，尤其輸注時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)更易發(fā)生這種情況,。注射高濃度化療藥物,，或部分藥物發(fā)生過敏反應(yīng)也可以導(dǎo)致滲漏的發(fā)生。值低,，刺激性強(qiáng),，可導(dǎo)致血管通透性增加，也是造成滲漏的一個(gè)重要原因,，尤其輸注時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)更易發(fā)生這種情況,。注射高濃度化療藥物，或部分藥物發(fā)生過敏反應(yīng)也可以導(dǎo)致滲漏的發(fā)生,。5. 護(hù)士因素護(hù)士對(duì)外滲性損傷藥物知識(shí)掌握不牢固,、對(duì)藥物不典型性外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)預(yù)防措施沒有足夠的重視,。護(hù)士對(duì)外滲性損傷藥物知識(shí)掌握不牢固,、對(duì)藥物不典型性外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)預(yù)防措施沒有足夠的重視,。6. 注射部位與方法部位：下肢,、關(guān)節(jié)處，尤其是肘窩處靜脈,，因上述部位發(fā)生藥物外滲不易早期發(fā)現(xiàn)。方法：靜脈穿刺技術(shù)差是導(dǎo)致藥物外滲的原因,。如在同一個(gè)部位反復(fù)穿刺,、針頭斜面未完全在靜脈內(nèi)、同一靜脈一次穿刺不成功第二次穿刺點(diǎn)在第一次的下方等 ,。部位：下肢,、關(guān)節(jié)處，尤其是肘窩處靜脈,，因上述部位發(fā)生藥物外滲不易早期發(fā)現(xiàn),。方法：靜脈穿刺技術(shù)差是導(dǎo)致藥物外滲的原因,。如在同一個(gè)部位反復(fù)穿刺、針頭斜面未完全在靜脈內(nèi),、同一靜脈一次穿刺不成功第二次穿刺點(diǎn)在第一次的下方等 ,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
藥物外滲的分級(jí)
藥物外滲- 皮膚損害分期萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
藥物外滲防護(hù)萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
藥物外滲防護(hù)之藥物萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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藥物外滲防護(hù)之選擇萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
護(hù)理對(duì)策小范圍外滲（ （1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的,，如普通的溶液,、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷,，或用）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小,、容易吸收的，如普通的溶液,、輔助治療的藥液,，可以用濕熱敷，或用95% 的酒精,、50%的硫酸鎂濕敷,，腫脹很快就會(huì)消退；如果所剩的藥液不多,，可以一邊觀察,，一邊濕敷，如不再繼續(xù)外滲,，可以堅(jiān)持到輸液完成,。（的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退,；如果所剩的藥液不多,，可以一邊觀察，一邊濕敷,，如不再繼續(xù)外滲,，可以堅(jiān)持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥,，局部腫脹雖不明顯,，但發(fā)紅、蒼白,、疼痛明顯的,，必須立即更換注射部位，局部可用）輸入的藥液為血管活性藥,，局部腫脹雖不明顯,，但發(fā)紅、蒼白,、疼痛明顯的,，必須立即更換注射部位,，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
護(hù)理對(duì)策大范圍外滲輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢,，局部制動(dòng),，抬高患肢，用輸入的藥液為刺激性大的藥液,，如在四肢,，局部制動(dòng)，抬高患肢,，用50% 的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療,，局部封閉,，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺,、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明,、硝酸甘油,、地塞米松，鈣劑可用的酒精持續(xù)濕敷,，配合理療,，局部封閉,，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗,，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺,、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明,、硝酸甘油、地塞米松,，鈣劑可用50% 的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷,，也有介紹說可用馬鈴薯,、生姜外敷,。）濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯,、生姜外敷,。萊鋼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
護(hù)理對(duì)策化療藥物外滲化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋,，并局部冷敷,，以防止局部疼痛、腫脹,、壞死,。化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止滴入,，用生理鹽水皮下注射加以稀釋,，并局部冷敷，以防止局部疼痛,、腫脹,、壞死。萊鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血,，自己得到教訓(xùn),，是最小的教訓(xùn)自己流血，自己得到教訓(xùn),，是最大的教訓(xùn)自己流血,，別人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn),，是最可悲的教訓(xùn),！自己流血，別人得到教訓(xùn),，自己還沒有得到教訓(xùn),，是最可悲的教訓(xùn)！萊鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
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謝謝!程娜萊鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
不良事件案例分析題篇十七
護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策優(yōu)秀論文
1護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因
不能嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度
部分護(hù)士缺乏嚴(yán)格執(zhí)行制度的意識(shí),，不能嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,，有時(shí)僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理，如有的護(hù)士只核對(duì)藥名,、不核對(duì)姓名,，致使給患者用藥時(shí)張冠李戴、輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥時(shí)有發(fā)生,，這樣就容易造成藥物不良反應(yīng),，給患者的治療效果造成嚴(yán)重影響，造成護(hù)理不良事件的發(fā)生,，誘發(fā)護(hù)患糾紛[2],。
不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作
部分護(hù)士不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理操作,，有的僅憑自己的主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中的要求變化,，以致錯(cuò)誤地進(jìn)行了護(hù)理操作,。還有的護(hù)士不能按照醫(yī)囑，及時(shí)提醒患者定量服用藥物,，以致出現(xiàn)少服,、多服、錯(cuò)服藥品的情況,，容易造成藥物不良反應(yīng),，影響患者的治療效果，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生,，誘發(fā)護(hù)患糾紛,。
不能嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理操作
部分護(hù)士?jī)H憑自己的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理操作，不能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度,、無菌操作制度,、護(hù)理操作規(guī)程制度等，以致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,，不能及時(shí)評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),，不能將健康教育落實(shí)到位，因護(hù)理操作給患者帶來某種消極影響,，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生,，影響患者的就醫(yī)安全，誘發(fā)護(hù)患矛盾,。
不能嚴(yán)于職守,，缺乏責(zé)任感
部分護(hù)士缺乏工作責(zé)任感，不能很好地履行自己的崗位職責(zé),，時(shí)常出現(xiàn)串崗,、離崗等情況，不能及時(shí)到病房巡視,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,。部分護(hù)士因?yàn)榧彝ァ⒔?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,，在工作中不能集中精力,，常常因?yàn)榉中膶?dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)，造成護(hù)理不良事件的發(fā)生,，誘發(fā)護(hù)患糾紛,。
存在消極倦怠心理
由于護(hù)理工作量大，工作瑣碎，技術(shù)和服務(wù)水平要求高,，容易給患者帶來極大的思想壓力,，容易引起護(hù)士的消極怠倦心理，表現(xiàn)出思想不集中,、工作缺乏熱情，對(duì)待患者冷漠,，這樣容易造成護(hù)理不良事件發(fā)生,。
2防范護(hù)理不良事件的對(duì)策
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度
組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度,、護(hù)理分級(jí)制度,、按時(shí)巡視患者，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決,，以降低護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生率,。
定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn),，加強(qiáng)安全教育
定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn),，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，提高護(hù)士的護(hù)理操作水平,；定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育,，提高護(hù)士的安全意識(shí)，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力,，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心,，以確保護(hù)理安全。
護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)
合理安排作息時(shí)間,，減輕緊張和焦慮,，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作,，以降低因消極怠倦心理造成的護(hù)理不良事件的發(fā)生率[3],。
規(guī)范流程，理性管理
不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān),。因此,，根據(jù)以上分析結(jié)果，對(duì)于身份識(shí)別制度,、醫(yī)囑執(zhí)行制度,、跌倒墜床管理制度和管道管理制度進(jìn)行合理修訂并制定簡(jiǎn)單、清晰的流程,。結(jié)合以上流程對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,，要求全員知曉并能正確實(shí)施。科室和護(hù)理部實(shí)行雙重檢查,，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的.未達(dá)標(biāo)的護(hù)士,，要求科室重新培訓(xùn)，護(hù)理部進(jìn)行持續(xù)跟進(jìn),，對(duì)于不合格的護(hù)士,，扣發(fā)本人獎(jiǎng)金。
3.總結(jié)
總之,，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育,，提高護(hù)士的安全意識(shí)和制度執(zhí)行力；定期對(duì)護(hù)士的技術(shù)水平進(jìn)行考核,，提高護(hù)士的護(hù)理操作水平,，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，以降低因護(hù)士因素造成的護(hù)理不良事件的發(fā)生率,，確?；颊叩木歪t(yī)安全。
