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小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇一

1、加強(qiáng)“核心制度”內(nèi)容培訓(xùn)學(xué)習(xí),，促進(jìn)各項(xiàng)制度的落實(shí),。

根據(jù)年初制定的計(jì)劃著重從核心制度落實(shí)、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入培訓(xùn)學(xué)習(xí),。牢記及落實(shí)首診責(zé)任制,、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論,、危重患者搶救,、會(huì)診、術(shù)前討論,、死亡病例討論,、交接班等核心制度，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差,，及時(shí)給予糾正處理。堅(jiān)持每月定期召開(kāi)科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議,，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問(wèn)題,，分析原因,，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行,，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高,。及時(shí)對(duì)入院患者進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)病情評(píng)估制定診療方案,；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通,；每月對(duì)住院超過(guò)30天的病人進(jìn)行原因分析，杜絕過(guò)度醫(yī)療,。一年來(lái)未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故,，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全,。

2,、規(guī)范病歷管理、護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě),，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,。

規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。每周抽查運(yùn)行病歷,，在運(yùn)行病病歷方面重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性,、三級(jí)查房的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性,、病情告知的有效性等方面,，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋,、及時(shí)更正,；終末病例的抽查中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的高質(zhì)量和完整性,，疑難病歷,、死亡病歷和危重病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，檢查護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,，各種同意書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,，大型設(shè)備申請(qǐng)，二三線抗菌藥物申請(qǐng),、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等,。定期分析病歷書(shū)寫(xiě)方面存在的問(wèn)題，找出原因,，制定整改措施,。通過(guò)嚴(yán)抓病歷質(zhì)量和各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)病歷甲級(jí)率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級(jí)病歷,，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,。

3,、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),，保障醫(yī)療安全,。每月進(jìn)行醫(yī)院感染檢查,，并進(jìn)行匯總,、分析，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作,，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染控制工作,，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全,。一年來(lái)未出現(xiàn)院感爆發(fā),。

4、加強(qiáng)抗菌藥物的管理

深入學(xué)習(xí)貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,，加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理,。認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并進(jìn)行培訓(xùn)，20xx年我科抗菌藥物使用率小于40%,。提高標(biāo)本送檢率,，堅(jiān)持有樣必采，有樣必送,。限制使用及抗生素標(biāo)本送檢率大于50%,，特殊使用及抗菌藥物標(biāo)本送檢率大于80%，做到了因病施治,、合理檢查,、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生,。

5,、加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量,。

根據(jù)《處方管理辦法》,，對(duì)門(mén)診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用藥,，提高處方合格率,，處方書(shū)寫(xiě)工整規(guī)范。

6,、加強(qiáng)激素和血液制劑使用的管理

對(duì)《臨床用血技術(shù)規(guī)范》,、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應(yīng)及處理原則》進(jìn)行培訓(xùn)和考試,，規(guī)范了血制品的臨床使用,。

通過(guò)對(duì)患者十大安全目標(biāo)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),，科室人員在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性,；做到在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,，實(shí)施者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施,，建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度,。嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高,。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放,、使用、限額,、定期檢查的規(guī)范制度,；存放毒、劇,、麻醉等藥品有管理和登記制度,，符合法規(guī)要求。組織全科人員對(duì)實(shí)驗(yàn)室危急值進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和考試,，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值的認(rèn)識(shí),，能做到接受危急值后及時(shí)處置，并在在病程中體現(xiàn),，定期檢查危急值報(bào)告執(zhí)行情況,，分析原因，持續(xù)改進(jìn),。認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度,；做好基礎(chǔ)護(hù)理。認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施,；落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施,。定期檢查并持續(xù)改進(jìn)。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件,，并對(duì)產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析,，并提出改進(jìn)措施。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,，藥物治療時(shí),，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)；告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性,；護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí),，告知如何配合及配合治療的重要性,。

總之一年來(lái)，科室全面加強(qiáng)了對(duì)質(zhì)量與安全的培訓(xùn),，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作不斷提高與進(jìn)步,。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇二

檢查內(nèi)容包括：

1、床單位整潔,，無(wú)血跡,，病人床頭桌物品簡(jiǎn)約有序，病房定時(shí)通風(fēng)消毒,。

2,、治療室環(huán)境、治療臺(tái),、墻壁干凈，治療車(chē)物品擺放整齊,，醫(yī)療垃圾是否分類(lèi)處理,。護(hù)士站休息室衛(wèi)生干凈。

3,、認(rèn)真,、及時(shí)測(cè)量生命體征，體溫單,、交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范,。

4、出院病人結(jié)賬無(wú)差錯(cuò),。

檢查方法：

1,、每周隨時(shí)檢查病房情況，及時(shí)詢問(wèn)患者情況

2,、不定時(shí)抽查幾份結(jié)賬病歷,。

3、定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)情,。

4,、每月組織一次科會(huì)對(duì)檢查出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析改正。

根據(jù)病房實(shí)際情況和工作人員的現(xiàn)有情況,，分配出各個(gè)崗位和各班護(hù)士職責(zé),。分為：白班、治療班,、夜班,。

在熟練掌握常見(jiàn)的幾項(xiàng)操作的同時(shí)，多開(kāi)展一些現(xiàn)在病房很少開(kāi)展的項(xiàng)目,。每月利用挺休日進(jìn)行考核,。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇三

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求 一,、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào),。

(二),、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

(三),、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診,、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四)、門(mén)診初診病歷應(yīng)包括：日期,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷，處理意見(jiàn),，醫(yī)師簽名,。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。

(五),、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體,，不能寫(xiě)“成”),，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中,。

(六),、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上,。

(七),、門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診,，或門(mén)診會(huì)診討論,，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜,，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八),、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案,。

(九)、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式

(一),、就診日期,、科室。

(四),、既往病史：,，

(五)、查體和專(zhuān)科情況：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見(jiàn);

(九)、醫(yī)師簽名,。

三,、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別,、患者性別,、年齡。

(二),、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五),、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

1,、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱(chēng),，己明確的臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷,，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見(jiàn)：

1,、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱(chēng),、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期,、科別,。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴,。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě);

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況,。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五),、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。

(六),、診斷：如無(wú)變化,，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷,。

(七),、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2、余栗求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

門(mén)(急)診病歷的寫(xiě)法 門(mén)(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史、病史記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名,、性別,、出生年月、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過(guò)敏史等,。每次就診時(shí),，均需寫(xiě)明科別和年、月,、日,，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出,。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征),、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱(chēng),、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院,、手術(shù),、會(huì)診、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對(duì)一時(shí)難以確診者,，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重,、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘,，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識(shí)狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò),、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷,，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單,。若病人行動(dòng)不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見(jiàn),，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理,。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個(gè)月。

自197月開(kāi)始,，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸,、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱,、黃疽,、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,，疼痛無(wú)規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多、加重,，進(jìn)食后不緩解,。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無(wú)黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽(yáng)性,，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃，腹軟,，平坦,，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇四

一,、住院病歷包括哪些內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書(shū),、麻醉記錄單,、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料,、護(hù)理記錄,、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）,、疑難病例討論記錄,、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、死亡病例討論記錄等,。

二、入院記錄應(yīng)當(dāng)如何書(shū)寫(xiě)

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名,、性別,、年齡、民族,、婚姻狀況,、出生地、職業(yè),、人院日期,、記錄日期、病史陳述者,。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間,。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況,，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括發(fā)病情況,、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀,、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,、睡眠、飲食等一般情況的變化,，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等,。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,。

（四）既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。

內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史,、傳染病史、預(yù)防接種史,、手術(shù)外傷史,、輸血史、藥物過(guò)敏史等,。

（五）個(gè)人史,，婚育史、女性患者的月經(jīng)史,，家族史,。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,，一般情況,，肌膚、粘膜,，全身淺表淋巴結(jié),，頭部及其器官，頸部,，胸部（胸廓,、肺部、心臟,、血管）,，腹部（肝、脾等）,，直腸肛門(mén),，外生殖器，脊柱,，四肢,，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況,。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果,。

應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng),。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷,。

如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)主次分明,。

（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇五

感謝院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)兒科工作的關(guān)心,，感謝科室主任和同事們對(duì)我工作的支持,，讓我在這個(gè)崗位上不斷地成長(zhǎng)進(jìn)步。兒科是個(gè)工作量大,、壓力也比較大的科室,。由于兒科工作的特殊性，長(zhǎng)期要面對(duì)各種疑難病癥的壓力,，工作期間,，我收獲了很多：實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合;同時(shí)也成長(zhǎng)了很多：提高心理素質(zhì)，增強(qiáng)了責(zé)任感,，逐漸成長(zhǎng)為一名具有較好業(yè)務(wù)素養(yǎng),、高度責(zé)任心、愛(ài)崗敬業(yè),、關(guān)心病患,、恪守職責(zé)的合格醫(yī)師。將來(lái)的從醫(yī)道路還很漫長(zhǎng),，我將在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè),、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫(yī)師,。下面,，我把自己近一年的工作情況向大家總結(jié)一下：

一、以醫(yī)德為中心,，加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高自身政治理論素質(zhì)

為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，首先是不斷加強(qiáng)政治學(xué)習(xí),。認(rèn)真學(xué)習(xí)xxx理論和“三個(gè)代表”重要思想,，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針,、政策,，在思想上、政治上,、行動(dòng)上和xxx和保持一致,。認(rèn)真履行自己的職責(zé)，牢固樹(shù)立做好本職工作的決心和信心,，增強(qiáng)自己的事業(yè)心和責(zé)任感提高服務(wù)意識(shí)和大局意識(shí);堅(jiān)持原則,、秉公辦事、遵紀(jì)守法、廉潔自律,。其次是加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認(rèn)識(shí)到：對(duì)醫(yī)生而言,，醫(yī)術(shù)只是根,，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切,。

按醫(yī)院安排，我從去年x月到今年x月,，到省人民醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí),，我非常珍惜院領(lǐng)導(dǎo)所給的這次進(jìn)修機(jī)會(huì)，在進(jìn)修期間,，我嚴(yán)格按照省級(jí)醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,。為了把更多更好的先進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)帶回來(lái)，我積極主動(dòng)地向老師學(xué)習(xí),，向同事學(xué)習(xí),，協(xié)同診療各類(lèi)臨床病例600余例，一年來(lái)共記寫(xiě)學(xué)習(xí)筆記四本三萬(wàn)余字,，下載查閱兒科學(xué)電子書(shū)籍40余部,，每天利用業(yè)余時(shí)間細(xì)心揣摩，結(jié)合平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)化為已有,，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力,。

二、以病人為中心,，提高業(yè)務(wù)水平,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

一是在臨床診斷上認(rèn)真施治。

兒科自古稱(chēng)作“啞科”,，內(nèi)兒科服務(wù)對(duì)象主要為兒童,，意識(shí)行為發(fā)育尚不完善的孩子，無(wú)法說(shuō)出自身疾病的信息,，需要醫(yī)生的細(xì)心與耐心診斷,。我堅(jiān)持做到早上班，晚下班,。把病人對(duì)我的信任當(dāng)成工作的動(dòng)力,。無(wú)論是第一個(gè)患兒，還是最后一個(gè),，都一樣耐心仔細(xì)檢查,，認(rèn)真施治，撰寫(xiě)病歷。發(fā)現(xiàn)疑難險(xiǎn)重的病例,，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案,，積極向主任匯報(bào)病情，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助,，把患者放在第一位,，力爭(zhēng)做到不出錯(cuò)，不出事,，看好病,。

二是在醫(yī)患關(guān)系上加強(qiáng)溝通。

在臨床業(yè)務(wù)方面,，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步,，在為病人治療過(guò)程中，學(xué)會(huì)換位思考,，將病人的疾苦放在第一位,，把病人當(dāng)親人，尊重病人“知情權(quán),，選擇權(quán),，隱私權(quán)”，建立良好的醫(yī)患關(guān)系,。近年來(lái),，兒科住院患者劇增，危重患者多,，患兒家長(zhǎng)不理解,。加班加點(diǎn)，早出晚歸,，已成為家常便飯,。在科主任的帶領(lǐng)下，我任勞任怨,，在積極解除病人痛苦的同時(shí),，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度,，“急患者之所急,，想患者之所想”，加強(qiáng)醫(yī)患交流,，對(duì)患兒家屬做到三個(gè)“多一點(diǎn)”,，即“多一點(diǎn)微笑、多一點(diǎn)愛(ài)護(hù),、多一點(diǎn)解釋”,，營(yíng)造一種體貼關(guān)心,、愛(ài)心、同情心和責(zé)任心的氛圍,，得到了廣大患者的信任和支持,，提高了兒科的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

三是在業(yè)務(wù)工作上永不停步,。

四是在質(zhì)量控制上嚴(yán)格要求,。

在兒科工工作以來(lái)，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量,，認(rèn)為這是我們一切工作的保證,。我嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn),，不私自更改醫(yī)囑,，遇到疑難病例及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，遇到特殊情況及時(shí)報(bào)告主任及醫(yī)務(wù)處,，做到令行禁止。認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),，在臨床操作,、病歷書(shū)寫(xiě)等方面加強(qiáng)督導(dǎo)，及時(shí)溝通,，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象,。嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度，把握檢查,、用藥指征,，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費(fèi)用,。嚴(yán)格執(zhí)行病人告知原則,，充分尊重病人的知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通,、交流,，減少醫(yī)患糾紛。嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī),、用藥原則,，不僅憑印象、經(jīng)驗(yàn)治療患者,，不擅自“創(chuàng)新”,，在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)”的工作作風(fēng)，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。

三,、以工作為中心,，克服困難，確保中心工作圓滿完成

首先是認(rèn)真做好重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作,。為了進(jìn)一步搞好兒科護(hù)理工作,，兒科設(shè)立了重癥監(jiān)護(hù)室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作,，icu工作量大,，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方,，常年人滿為患,，最多時(shí)科室收治患兒40余人，加床率達(dá)100%,，里面入住的都是重癥新生患兒,，不能說(shuō)話，只能憑感覺(jué)和豐富的經(jīng)驗(yàn)去護(hù)理,。做為一名兒科醫(yī)生,，我和同事們一起超負(fù)荷工作。加班加點(diǎn),，為了工作,，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息，只要患者需要就會(huì)在最短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁,，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎,、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達(dá)到,，贏得了患者家屬的好評(píng),，患者為科室全體同志寫(xiě)表?yè)P(yáng)信10余封，送錦旗多面,。

其次認(rèn)真做好手足口病防治工作,。兒科作為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來(lái)收治此類(lèi)患兒100余例,，面對(duì)疫情,，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險(xiǎn),，積極參與,，加班加點(diǎn)，不耽誤工作開(kāi)展,。除此之外,，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重,。在抗擊手足口病疫情中,，我同事們一起克服重重困難,，取得了無(wú)一例差錯(cuò)發(fā)生，無(wú)一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績(jī),，得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)多次表?yè)P(yáng)和肯定,。

總之，自己做了一些工作,，但是與大家的共同努力分不開(kāi),。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開(kāi)，今后,，還要更加努力,，面對(duì)困難，竭力克服,。對(duì)待同志熱情,，對(duì)待工作積極，并虛心學(xué)習(xí),，聽(tīng)取意見(jiàn),，圓滿完成任務(wù)，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下,，和全科醫(yī)護(hù)人員一起,，團(tuán)結(jié)一致，迎接新的挑戰(zhàn),。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇六

一、填空題：（每空2分）

1,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ ）審閱后簽名,。

2,、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）,、（ ）三方核對(duì),，并簽字。

3,、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用（ ）劃在錯(cuò)字上，并保留（ ）清楚,、可辨,。并注明（ ），（ ）簽名,。

二,、單選題：（每題3分）

1,、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 e,。,。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2,、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c,。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) d,。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3,、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) c,、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d,、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱(chēng) b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名 e,。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）

a,。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b,。不得使用粘、刮,、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范 d,。文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）

a,。術(shù)后6小時(shí) b,。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d,。術(shù)后

即刻 e,。術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）

a,。7天 b,。9天 c。14天 d,。3天

e,。24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素,、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個(gè)人史 e。家族史

9,、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d。 個(gè)人史 e,。家族史

10,、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成

a。8小時(shí) b 24小時(shí),。 c,。48小時(shí)。 d,。 72小時(shí) e,。6小時(shí)

三、多選題：（每題5分）

1,、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）

a,。傳染病史及接觸史 b,。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d,。局灶病史 e,，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。一級(jí)護(hù)理的病人 b,。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d,。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e,。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 d,。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e,。性別、年齡,、職業(yè)

4,、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ ）

a。入院記錄 b,。 再次或多次入院記錄 c,。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e,。死亡病例討論記錄

5,、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）

a,。名稱(chēng) b,。型號(hào) c。使用數(shù)量 d,。 廠家 e,。 地址

6、死亡病例討論記錄,，討論的資料包括（ ）

a,。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d,。 死亡診斷 e。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1,、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格,。（ ）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字,。 （ ）

3,、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （ ）

4,、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核,。(） （ ）

6,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任,、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。 （ ）

7,、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū),。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急危患者,，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。（ ）

9,、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑,。 （ ）

10,、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)72小時(shí),。 （ ）

【答案】

一,、填空題

1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 3,。雙劃線 原記錄 修改時(shí)光 修改人

二,、單選：

1。d 2,。d 3,。d 4。b 5,。a 6,。d 7。a 8,。c 9,。d 10。b

三,、多選：

1,。abde 2 。abcd 3,。 abcd 4,。abcd 5。 abcd 6,。abcd

四,、決定題：

1?！?,。 ×3?！?,。 ×5。 ×6,。 ×7,。 √8。 √9,。 ×10√

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇七

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整。

住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，門(mén) （急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷,。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí),，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名，并保持原記錄清楚,、可辨,。

因搶救急危患者,，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查,、特殊治療、手術(shù),、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）,，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。

患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的,，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者,，在法定代理人或近親屬,、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū),，并及時(shí)記錄,。

患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū),。 ,。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇八

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手,。記者日前從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉,，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起,，我國(guó)將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,，電子病歷的書(shū)寫(xiě)與存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行,。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào),、圖表,、圖形、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,，是病歷的一種記錄形式，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷,。

規(guī)范對(duì)電子病歷應(yīng)用做出基本要求,。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員,，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作,。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé),。

如何保證電子病歷書(shū)寫(xiě)客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性,、一致性,、連續(xù)性、完整性,。

根據(jù)規(guī)范,，門(mén)(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

來(lái)自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項(xiàng)核心制度

為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé),，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平,，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),、住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū),、手術(shù)同意書(shū),、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料,、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書(shū)寫(xiě)、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄,。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì),、確認(rèn)并簽字,。內(nèi)容包括患者姓名,、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄,，修正,、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié),、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄,，疑難、危重,、術(shù)前、死亡,、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致,、診斷不明的...

浙江省三門(mén)縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時(shí)間,、出院時(shí)間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過(guò)、出院情況,、出院診斷,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情,、術(shù)前...

最常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題

最常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題。交接班缺少日記錄,，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范,；病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無(wú)會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無(wú)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單,，缺少必要項(xiàng)目,。上級(jí)醫(yī)師查房流...

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

骨科病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7,，8,；特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查,、特殊治療前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查,、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)內(nèi)容包括特殊...

愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、病案號(hào),、科別,、術(shù)前...

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小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇九

我理解的平行病歷,，就是“病”+“情”,。它是病人真實(shí)的疾病體驗(yàn),，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力,，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷,，給了病人談病痛的機(jī)會(huì),，還鼓勵(lì)病人說(shuō)出想說(shuō)卻不習(xí)慣,、不敢說(shuō)的悄悄話。

醫(yī)生要張開(kāi)自己的“雷達(dá)”，不光寫(xiě)問(wèn)出的東西,，還要傾聽(tīng)病人的“言外之意”,，甚至主動(dòng)去猜測(cè)病人的隱喻。在格式化病歷的嚴(yán)謹(jǐn)格式之外,，醫(yī)生也不能忽視感情,，病人的七情六欲一定要了如指掌,。

平行病歷談感情、聊心理,，這需要文學(xué)的底蘊(yùn),，需要哲學(xué)的思考，需要讀經(jīng)典,，而且要讀人文大家的書(shū)。寫(xiě)平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說(shuō)大話，只要情真意切，即使沒(méi)有什么轟轟烈烈的事件,，僅憑真實(shí)生動(dòng)的細(xì)節(jié)也能擊中人心,。

平行病歷的書(shū)寫(xiě)不分醫(yī)生的年齡高低，先下手為強(qiáng),。不管你是什么年資、什么科室,，即使是剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師,，只要有一顆善感的心,、一支勤奮的筆,，就能把自己投入到病人的真實(shí)痛苦中去,，就能寫(xiě)出對(duì)疾病不一樣的感悟,。

你不熟悉寫(xiě)平行病歷或你不寫(xiě)平行病歷，當(dāng)然也能繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生,，但總有一天你會(huì)覺(jué)得自己與病人之間隔著一堵墻,，這個(gè)隔閡無(wú)論你怎么努力都無(wú)法逾越,，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實(shí)感,。而用心的書(shū)寫(xiě)，就會(huì)豁然開(kāi)悟,，就能撕開(kāi)這層與病人心中的隔膜,。

書(shū)寫(xiě)平行病歷，可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感,。因?yàn)樗鼪](méi)有條框的約束,，可以讓你盡情地?fù)]灑感情，借助形形色色的故事,，讓你排解出內(nèi)心的壓力與困惑,。

平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像更有臨床價(jià)值的,，病人對(duì)疾病的體驗(yàn),，對(duì)疾病救治和臨床醫(yī)學(xué)意義的理解。

平行病歷也給了醫(yī)生對(duì)臨床事物更多的反思機(jī)會(huì),。從寫(xiě)作中,，醫(yī)生比以往任何時(shí)候更了解了自己的愛(ài)心，也證實(shí)了自己情懷,。

平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況,，身臨其境了解病人的感受,。這使醫(yī)生對(duì)自己未來(lái)將面臨的疾病的苦痛、死亡的恐懼,，有了充分的思考,，也做了必要的心理準(zhǔn)備。

醫(yī)學(xué)不完美,，醫(yī)生,、病人有欠缺，需要包容,、需要溝通,、需要彼此之間的傾聽(tīng)。醫(yī)學(xué)技術(shù)再發(fā)達(dá)也不是萬(wàn)能的,，醫(yī)者需要了解病人在疾病之外的生命境況,，與病人同呼吸、共患難,，達(dá)到共情,、共識(shí)。

訓(xùn)練有素的讀者能與小說(shuō)家心意相通,，故事的敘述者與聆聽(tīng)者能夠無(wú)間互動(dòng),。借助文字，讓醫(yī)生與病人產(chǎn)生碰撞,，進(jìn)而達(dá)到心靈之間的交流,，是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜,、更尊重病人,、更能夠站在病人的立場(chǎng)思考問(wèn)題，也能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)更深層的意義,。

pixabay

最后,，附上一位在海南醫(yī)學(xué)院上敘事醫(yī)學(xué)課時(shí)，一位醫(yī)學(xué)生寫(xiě)下的平行病歷片段：

“此時(shí)的安靜,，才讓我有了時(shí)間去理解到護(hù)理中的陪伴,、貼近、共情的意義,，儀器上冰冷的數(shù)字沒(méi)有溫度,。這次經(jīng)歷告訴了我如何與患者進(jìn)行心貼心的交流，更學(xué)會(huì)了如何以一種謙卑,、敬畏的態(tài)度來(lái)面對(duì)生命,。”

“希望我之后能夠有所進(jìn)步,，盡自己的力量做好點(diǎn)點(diǎn)滴滴,，如同在冷漠的境地中去點(diǎn)燃一根蠟燭，雖然渺小,，但愿它能散發(fā)出光芒,，增添一份溫暖。我希望自己可以成為一名善良的醫(yī)生,?！?/p>

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇十

首先，感謝院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)兒科工作的關(guān)心,，感謝科室主任和同事們對(duì)我工作的支持,，讓我在這個(gè)崗位上不斷地成長(zhǎng)進(jìn)步。兒科是個(gè)工作量大,、壓力也比較大的科室,。由于兒科工作的特殊性，長(zhǎng)期要面對(duì)各種疑難病癥的壓力,，工作期間,，我收獲了很多：實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合;同時(shí)也成長(zhǎng)了很多：提高心理素質(zhì)，增強(qiáng)了責(zé)任感,，逐漸成長(zhǎng)為一名具有較好業(yè)務(wù)素養(yǎng),、高度責(zé)任心、愛(ài)崗敬業(yè),、關(guān)心病患,、恪守職責(zé)的合格醫(yī)師。將來(lái)的從醫(yī)道路還很漫長(zhǎng),，我將在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè),、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫(yī)師,。下面,，我把自己近一年的工作情況向大家匯報(bào)一下：

一、以醫(yī)德為中心,，加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高自身政治理論素質(zhì)

為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，首先是不斷加強(qiáng)政治學(xué)習(xí),。認(rèn)真學(xué)習(xí)理論和“”重要思想,，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針,、政策,，在思想上、政治上,、行動(dòng)上和xxx和保持一致,。認(rèn)真履行自己的職責(zé),，牢固樹(shù)立做好本職工作的決心和信心，增強(qiáng)自己的事業(yè)心和責(zé)任感提高服務(wù)意識(shí)和大局意識(shí);堅(jiān)持原則,、秉公辦事,、遵紀(jì)守法、廉潔自律,。其次是加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認(rèn)識(shí)到：對(duì)醫(yī)生而言,，醫(yī)術(shù)只是根,，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切,。按醫(yī)院安排,，我從去年_月到今年_月，到省人民醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí),，我非常珍惜院領(lǐng)導(dǎo)所給的這次進(jìn)修機(jī)會(huì),，在進(jìn)修期間，我嚴(yán)格按照省級(jí)醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,。為了把更多更好的先進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)帶回來(lái),，我積極主動(dòng)地向老師學(xué)習(xí)，向同事學(xué)習(xí),，協(xié)同診療各類(lèi)臨床病例__余例,，一年來(lái)共記寫(xiě)學(xué)習(xí)筆記四本三萬(wàn)余字，下載查閱兒科學(xué)電子書(shū)籍40余部,，每天利用業(yè)余時(shí)間細(xì)心揣摩,，結(jié)合平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力,。

二,、以病人為中心，提高業(yè)務(wù)水平,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

一是在臨床診斷上認(rèn)真施治,。兒科自古稱(chēng)作“啞科”，內(nèi)兒科服務(wù)對(duì)象主要為兒童,，意識(shí)行為發(fā)育尚不完善的孩子,，無(wú)法說(shuō)出自身疾病的信息，需要醫(yī)生的細(xì)心與耐心診斷,。我堅(jiān)持做到早上班,，晚下班。把病人對(duì)我的信任當(dāng)成工作的動(dòng)力。無(wú)論是第一個(gè)患兒,，還是最后一個(gè),，都一樣耐心仔細(xì)檢查，認(rèn)真施治,，撰寫(xiě)病歷,。發(fā)現(xiàn)疑難險(xiǎn)重的病例,，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案,，積極向主任匯報(bào)病情，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助,，把患者放在第一位,，力爭(zhēng)做到不出錯(cuò)，不出事,，看好病;

二是在醫(yī)患關(guān)系上加強(qiáng)溝通,。在臨床業(yè)務(wù)方面，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步,，在為病人治療過(guò)程中,，學(xué)會(huì)換位思考，將病人的疾苦放在第一位,，把病人當(dāng)親人,，尊重病人“知情權(quán)，選擇權(quán),，隱私權(quán)”,，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。近年來(lái),，兒科住院患者劇增,，危重患者多，患兒家長(zhǎng)不理解,。加班加點(diǎn),，早出晚歸，已成為家常便飯,。在科主任的帶領(lǐng)下,，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時(shí),，提高服務(wù)質(zhì)量,，改善服務(wù)態(tài)度，“急患者之所急,，想患者之所想”,，加強(qiáng)醫(yī)患交流，對(duì)患兒家屬做到三個(gè)“多一點(diǎn)”,，即“多一點(diǎn)微笑,、多一點(diǎn)愛(ài)護(hù),、多一點(diǎn)解釋”，營(yíng)造一種體貼關(guān)心,、愛(ài)心,、同情心和責(zé)任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持,，提高了兒科的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益;

四是在質(zhì)量控制上嚴(yán)格要求,。在兒科工工作以來(lái)，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量,，認(rèn)為這是我們一切工作的保證,。我嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn),，不私自更改醫(yī)囑,，遇到疑難病例及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，遇到特殊情況及時(shí)報(bào)告主任及醫(yī)務(wù)處,，做到令行禁止,。認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在臨床操作,、病歷書(shū)寫(xiě)等方面加強(qiáng)督導(dǎo),，及時(shí)溝通，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象,。嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度,，把握檢查、用藥指征,，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和病人的不必要支出,，降低兒科住院病人人平均費(fèi)用。嚴(yán)格執(zhí)行病人告知原則,，充分尊重病人的知情權(quán),，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通、交流,，減少醫(yī)患糾紛,。嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)、用藥原則,，不僅憑印象,、經(jīng)驗(yàn)治療患者，不擅自“創(chuàng)新”,，在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)”的工作作風(fēng),，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、以工作為中心,，克服困難,，確保中心工作圓滿完成

首先是認(rèn)真做好重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作。為了進(jìn)一步搞好兒科護(hù)理工作,，兒科設(shè)立了重癥監(jiān)護(hù)室,，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大,，工作人員少,，從此這里就成了兒科最忙的地方,，常年人滿為患,，最多時(shí)科室收治患兒40余人,，加床率達(dá)100%,，里面入住的都是重癥新生患兒,，不能說(shuō)話，只能憑感覺(jué)和豐富的經(jīng)驗(yàn)去護(hù)理,。做為一名兒科醫(yī)生,，我和同事們一起超負(fù)荷工作。加班加點(diǎn),，為了工作,，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息，只要患者需要就會(huì)在最短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁,，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎,、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達(dá)到百分之百,，贏得了患者家屬的好評(píng),，患者為科室全體同志寫(xiě)表?yè)P(yáng)信10余封，送錦旗多面;

其次認(rèn)真做好手足口病防治工作,。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線,。10月份以來(lái)收治此類(lèi)患兒100余例，面對(duì)疫情,，我和兒科同事們一起,，冒著自己孩子被感染的危險(xiǎn)，積極參與,，加班加點(diǎn),，不耽誤工作開(kāi)展。除此之外,，按要求整理病歷,、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難,，取得了無(wú)一例差錯(cuò)發(fā)生,，無(wú)一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績(jī)，得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)多次表?yè)P(yáng)和肯定,。

總之,，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開(kāi),。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開(kāi),，今后，還要更加努力,，面對(duì)困難,，竭力克服。對(duì)待同志熱情,，對(duì)待工作積極,，并虛心學(xué)習(xí)，聽(tīng)取意見(jiàn),，圓滿完成任務(wù),，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，和全科醫(yī)護(hù)人員一起,，團(tuán)結(jié)一致,，迎接新的挑戰(zhàn)。

20__年以來(lái),，在縣衛(wèi)生局及我院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確指導(dǎo)和大力支持下,，我科全體醫(yī)護(hù)人員以黨的xxx精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹科學(xué)發(fā)展觀,，更新思想觀念,、改進(jìn)工作作風(fēng)、強(qiáng)化內(nèi)部管理,，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),、質(zhì)量意識(shí)，圓滿完成了全年各項(xiàng)工作目標(biāo),，現(xiàn)總結(jié)如下：

一,、不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù)，順利完成本年度目標(biāo)任務(wù)

20__年是我科挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的一年,，這一年我院進(jìn)行門(mén)診綜合樓及職工樓的建設(shè),，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫(yī)、辦公環(huán)境,，但由于院領(lǐng)導(dǎo)及職工同心協(xié)力,，共渡難關(guān),，最終又明顯地改善了我科就醫(yī)、辦公環(huán)境,，使我科取得了可喜的成績(jī),，全年的業(yè)務(wù)收入達(dá)到___萬(wàn)元，比去年同期增長(zhǎng)了__%;入院人數(shù)達(dá)___人次,、門(mén)診人數(shù)達(dá)____人次,，分別比去年同期增長(zhǎng)__%和__%，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收,。

二,、深入開(kāi)展先進(jìn)性教育，提高干部職工的政治思想素質(zhì)

自今年_月份以來(lái),，我科貫徹開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng),，統(tǒng)一思想，堅(jiān)定信心,，從責(zé)任意識(shí),、安全意識(shí)、服務(wù)意識(shí)來(lái)教育職工,，提高職工的事業(yè)心和責(zé)任心;從工作作風(fēng)和工作能力等方面查找不足,，認(rèn)真整改;通過(guò)義診、下鄉(xiāng)隨訪體檢等活動(dòng)進(jìn)一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育,，并通過(guò)實(shí)施開(kāi)展“誠(chéng)信在衛(wèi)生，滿意在醫(yī)院”活動(dòng),、組織“展白衣天使風(fēng)采,，樹(shù)xxx員形象”活動(dòng)、開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)和實(shí)施“醫(yī)療惠民工程”四項(xiàng)舉措推動(dòng)了醫(yī)院各項(xiàng)工作的進(jìn)一步發(fā)展,，全面提升了科室形象,。

三、加強(qiáng)科室內(nèi)部管理,，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境,，提高服務(wù)質(zhì)量

四、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)療技術(shù)水平

1.注重人才隊(duì)伍建設(shè)

我科人員利用早班交班時(shí)間,、休息時(shí)間，努力學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí),，利用病歷討論,，主任查房積累臨床經(jīng)驗(yàn)，業(yè)務(wù)水平不斷提高,，人才隊(duì)伍不斷加強(qiáng),。

2.強(qiáng)化規(guī)章制度的落實(shí)

科內(nèi)定期召開(kāi)會(huì)議,，每周一次，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全,，狠抓醫(yī)生,、護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況;每月兩次安全質(zhì)量檢查，對(duì)不合格表現(xiàn)給以徹底整改,、徹底查辦,。

3.抓好“三個(gè)環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控

(1)入院時(shí)：詳問(wèn)病史、全面查體,，嚴(yán)格用藥;

(2)住院時(shí)：嚴(yán)密觀察,，安全護(hù)理，文明服務(wù);

(3)出院時(shí)：交待事項(xiàng),，建立感情,，定期隨訪。

4,、加大安全管理力度

①定期進(jìn)行安全教育,，做到制度化、經(jīng)?；?

②定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估;

③定期對(duì)安全隱患進(jìn)行檢查和評(píng)估：

四,、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

一是繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理體系，堅(jiān)持執(zhí)行檢查,、考評(píng),、反饋制度，設(shè)立質(zhì)量可追溯機(jī)制,，確保各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求;

二是重點(diǎn)監(jiān)督護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況,，加強(qiáng)對(duì)管理，定期對(duì)護(hù)理缺陷,、護(hù)理投訴進(jìn)行歸因分析,，從中吸取教訓(xùn)，提出防范和改進(jìn)措施;

三是重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗護(hù)士,、低年資護(hù)士的技術(shù)考核,。制定出年度護(hù)理人員培訓(xùn)考核計(jì)劃和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，采取各種措施認(rèn)真組織落實(shí),。四是進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語(yǔ),、告知程序和溝通技巧，培養(yǎng)護(hù)士樹(shù)立良好的職業(yè)形象,。五是充分發(fā)揮臨床護(hù)理人才的優(yōu)勢(shì),，提升護(hù)理隊(duì)伍科研水平和技術(shù)創(chuàng)新能力。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇十一

20__年,，在醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下,，兒科病房環(huán)境設(shè)施得到了很大改善,，在這一年里，隨著科室條件的改善,，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高的要求,，根據(jù)護(hù)理部20__年護(hù)理工作計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際工作,，特制訂20__下半年兒科護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一,、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高病員滿意度

1,、對(duì)住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表,，評(píng)選護(hù)士，進(jìn)行鼓勵(lì),。并對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問(wèn)題,，落實(shí)整改措施。

2,、規(guī)范護(hù)士的語(yǔ)言行為,，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語(yǔ)。

3,、嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育,、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育,，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí),、專(zhuān)科知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作的考核,，合格者才能準(zhǔn)予上崗,。

4、科室定期召開(kāi)工休座談會(huì),，征求病人意見(jiàn)，解決問(wèn)題,。

二,、開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理，改善臨床護(hù)理服務(wù)

1,、試行開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理,，規(guī)范護(hù)理程序，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量,，豐富健康宣教內(nèi)容,，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理。

2,、組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》,，熟悉有關(guān)疾病的病因,、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容,。責(zé)任護(hù)士深入到病房,，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問(wèn)題的能力,，促進(jìn)患兒早日康復(fù),。

2、讓有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士為新護(hù)士講課,，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗(yàn),。如遇模糊概念，大家一起討論,，共同解決問(wèn)題,。

3、每月組織一次教學(xué)查房,，分析存在問(wèn)題,，提出改進(jìn)措施。

三,、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)

以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ),，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練,，增高護(hù)理質(zhì)量,，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精，素質(zhì)高的護(hù)理隊(duì)伍,。

1,、制定20__下半年訓(xùn)練計(jì)劃，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師,。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù),，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí),，強(qiáng)化法律觀念,，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)，并靈活運(yùn)用到工作中去,。鼓勵(lì)護(hù)士自學(xué)并做好讀書(shū)筆記,。

2、高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急,、急救能力訓(xùn)練,。工作中給低年資護(hù)士做好表率，言傳身教,，讓兒科團(tuán)結(jié),、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大,。

3、對(duì)在歷次考核中成績(jī)優(yōu)秀護(hù)士大力表?yè)P(yáng),，給予獎(jiǎng)勵(lì),，激發(fā)護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛(ài)心服務(wù),。

四,、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序,。

1,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒,，嚴(yán)防醫(yī)源性感染,。

2、切實(shí)做好晨晚間護(hù)理,，基礎(chǔ)護(hù)理到位,。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨,、舒適,。

3、配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查,、夜查房,、業(yè)務(wù)查房等制度。

小兒外科病歷書(shū)寫(xiě)篇十二

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料,、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄,。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況,。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平,。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單,、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,。

2結(jié)果

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀,、不準(zhǔn)確、不及時(shí),、不連續(xù)分別為31 份( %) ,、24 份( %) 、19份( %) ,、16 份( %) ; (3) 過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記,、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) ,。

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清,、記錄不規(guī)范21 份( %) ; (3) 格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份( %) ,。

3討論

從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。

民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料,、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄,。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況,。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平,。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單,、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,。

2結(jié)果

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀,、不準(zhǔn)確,、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %) ,、24 份( %) ,、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記,、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) ,。

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清,、記錄不規(guī)范21 份( %) ; (3) 格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份( %) ,。

3討論

從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn),。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大, 達(dá) %,。(1) 為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě),尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確,、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書(shū)應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果,。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容,。類(lèi)似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的 %。

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期,、面積大小,、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等,。

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連續(xù)的問(wèn)題,如術(shù)后病人的傷口疼痛,、便秘等問(wèn)題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺,。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的6 ,、7 % ,也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性,、連續(xù)性,。

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足,、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問(wèn)題的能力,。

二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū),。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄,。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。

影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施,。

對(duì)責(zé)任心不強(qiáng),、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì),。

并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題,。

護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專(zhuān)科理論水平,甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。