在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊。相信許多人會(huì)覺(jué)得范文很難寫,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家,，我們一起來(lái)看一看吧,。

外科門診小病歷篇一

患者姓名：xxx 年齡：xx歲 家庭住址：湖南常德澧縣

病史采集日期：2019年9月11日

主訴：車禍后聲嘶,、痰中帶血一天，伴喉部疼痛,，呼吸困難,，活動(dòng)時(shí)加重

查：一般情況可,，神志 清除。血壓：110/70mmhg

喉及下咽：間接喉鏡下見(jiàn)舌扁桃體無(wú)腫大,，喉粘膜腫脹充血,，會(huì)厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線側(cè)膨隆,，未見(jiàn)活動(dòng)性出血,，活動(dòng)受限。右側(cè)聲帶充血,，運(yùn)動(dòng)可,。聲門裂3-4mm。雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑,，形態(tài)正常，未見(jiàn)分泌物潴留及新生物,。

頸胸部：頸部腫脹,，頸前偏左可見(jiàn)直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫,，喉外形破壞,，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管,，甲狀腺,，頸部淋巴結(jié)無(wú)法觸及。呼吸困難,，吸氣時(shí)可聞及喉鳴音,，胸骨上窩吸氣時(shí)稍凹陷。

耳：耳廓無(wú)畸形,，外耳道通暢,，雙側(cè)鼓膜完整，半透明,，標(biāo)志清,，光錐存在，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛,。音叉試驗(yàn)無(wú)異常,。

鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻翼扇動(dòng),，前庭無(wú)癤腫,。雙側(cè)鼻腔粘膜無(wú)水腫，鼻中隔無(wú)明顯偏曲,，下鼻甲無(wú)充血腫大,，中鼻甲無(wú)水腫,，中鼻道無(wú)分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無(wú)分泌物及膿涕,。

口腔：上下列牙整齊無(wú)缺損,，無(wú)齲齒。牙齦黏膜光滑無(wú)出血,，腫脹及膿性分泌物,。舌體不大，口底黏膜光滑,，未見(jiàn)新生物,。舌下腺，頜下腺,，下頜下腺管口黏膜光滑,，無(wú)腫脹，未觸及腫大,。

鼻咽：間接鼻咽鏡下見(jiàn)鼻咽頂光滑,，雙側(cè)咽鼓管口及圓枕對(duì)稱,，無(wú)分泌物及新生物,，雙側(cè)咽隱窩存在,，無(wú)新生物,。

口咽：口咽腔粘膜慢性充血，懸雍垂居中,，雙側(cè)扁桃體不大,，軟腭抬舉正常,，咽后壁淋巴濾泡輕度增生。

診斷：1：喉鈍挫傷2：不全喉梗阻 3：呼吸困難(i度)

處理：1 ct檢查

2 密切觀察,，必要時(shí)氣管切開(kāi)

3 入院

醫(yī)生：

外科門診小病歷篇二

在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的三周時(shí)間馬上就過(guò)去了，在本科室實(shí)習(xí)期間我自覺(jué)尊守科室及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,，努力做到手勤,，眼勤。

神外的病種錯(cuò)綜復(fù)雜,，包括車禍等原因?qū)е碌母鞣N顱腦損傷,，腦干損傷，脊柱損傷等等,，很多病人都有神志不清,，躁動(dòng)，昏迷等的表現(xiàn),，因此,，不同于其他的外科科室，這里有專門的監(jiān)護(hù)室,，收治那些危重病人,。神外的`手術(shù)特別多，而且基本上都是些大手術(shù)，因此術(shù)后護(hù)理就顯得尤為重要，密切觀察生命體征,，保持引流管的通暢,，保持病人正確的體位,，嚴(yán)格記錄出入量,，這些都很重要,，一絲也不能疏忽,。

這兩個(gè)月的時(shí)間我主要學(xué)習(xí)了尿道口的護(hù)理,，霧化吸入,，膀胱沖洗等,，短短的時(shí)間讓我感受到了科室的溫暖,，對(duì)待病人就像對(duì)待自己的親人,，就拿早晨掃床來(lái)說(shuō),，認(rèn)真觀察病人有無(wú)不適，床鋪是否保持清潔,，及時(shí)更換污染的床單,，幫助病人翻身，保持舒適的體位,，我想很多時(shí)候,，我們對(duì)病人的服務(wù)就體現(xiàn)在這些小事情上。另外我發(fā)現(xiàn)我的理論知識(shí)還存在很多不足之處,，有時(shí)候?qū)Σ∪思覍偬岢龅母鞣N疑問(wèn)無(wú)法細(xì)致的解答,，感到非常慚愧，還應(yīng)該加強(qiáng)理論知識(shí)的復(fù)習(xí),，另外要多了解本科室的常用藥物及用藥適應(yīng)癥，不良反應(yīng),，注意事項(xiàng)等,，這樣才能更好的為病人提供幫助。

另外感謝本科室護(hù)士長(zhǎng)和各位帶教老師的指導(dǎo)和幫助,，讓我能有更大的進(jìn)步,，今后我將通過(guò)更加努力地學(xué)習(xí)來(lái)不斷充實(shí)自己,，請(qǐng)各位老師監(jiān)督。

本人在外科實(shí)習(xí)期間,，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度,，尊敬老師，工作積極,，認(rèn)真負(fù)責(zé),。在老師認(rèn)真的指導(dǎo)下，熟悉掌握了外科無(wú)菌技術(shù)操作,，手術(shù)前備皮,，術(shù)前術(shù)后護(hù)理，熟悉換藥,，拆線,，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置,，掌握了外科常見(jiàn)器械,，物品的清潔消毒，污染敷料的處理,。

同時(shí)也掌握了大手術(shù)如胃癌,，膽囊結(jié)石，結(jié)腸癌,，直腸癌的術(shù)后應(yīng)注意觀察的內(nèi)容,。能夠獨(dú)立承擔(dān)普外科常見(jiàn)的急腹癥—闌尾炎，術(shù)前的準(zhǔn)備工作和術(shù)后的護(hù)理工作,。這段實(shí)習(xí)期間,，使我了解到，普外科是手術(shù)科室,，要求護(hù)士具備短時(shí)間處理大量問(wèn)題的應(yīng)急能力及較強(qiáng)的技術(shù)水平,。希望在下一個(gè)科室學(xué)到更多知識(shí)，提高自己的能力,。

外科門診小病歷篇三

健康所系,，性命相托，為弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神,，不斷為增進(jìn)人民健康作出新貢獻(xiàn),。在今年的醫(yī)師節(jié)我院將舉辦一系列活動(dòng)旨在表彰全院醫(yī)師在抗疫及平時(shí)的工作中所作的貢獻(xiàn)。

弘揚(yáng)抗疫精神,，護(hù)佑人民健康

7月27日—8月19日

全院醫(yī)師

1,、“三基三嚴(yán)”考核

為全面提高醫(yī)（藥、技）師綜合素質(zhì),，培養(yǎng)法律意識(shí),、制度意識(shí),、規(guī)范意識(shí)、職責(zé)意識(shí),、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),、質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)（藥,、技）師“基本知識(shí),、基礎(chǔ)理論、基本技能”水平,，將于7月底進(jìn)行全院“三基三嚴(yán)”考試,，總成績(jī)分醫(yī)療和醫(yī)技各取前十名將在醫(yī)師節(jié)大會(huì)上公布。

2,、“健康促進(jìn)達(dá)人挑戰(zhàn)賽”

《^v^基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》于6月1日開(kāi)始實(shí)施,，此挑戰(zhàn)賽旨在加強(qiáng)全院醫(yī)師認(rèn)識(shí)并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程,，初賽預(yù)定在7月底舉行,，初賽以筆試為主。初賽成績(jī)前十名進(jìn)入決賽,，決賽將在8月上旬舉行,，具體時(shí)間具體通知，比賽規(guī)則見(jiàn)附件一,。

3,、“奉醫(yī)青年醫(yī)師標(biāo)兵”

自奉醫(yī)小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫(yī)青年醫(yī)師標(biāo)兵”進(jìn)行表彰，旨在推動(dòng)青年醫(yī)師的工作積極性,，塑造厚德,、博愛(ài)、勤思,、技精的醫(yī)院文化,。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)

病歷質(zhì)量考核專家組對(duì)全院每月病歷進(jìn)行集中評(píng)審,，獎(jiǎng)項(xiàng)分為團(tuán)體和個(gè)人兩項(xiàng),。團(tuán)體獎(jiǎng)項(xiàng)以科室為單位，評(píng)出全院最優(yōu)6個(gè)科室,，第一名取1個(gè)科室,，第二名取2個(gè)科室，第三名取3個(gè)科室,。個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)取全院醫(yī)師全年病歷書寫檢查前5名,。

5、優(yōu)質(zhì)示范門診

結(jié)合全院各科室門診出勤率,、服務(wù)態(tài)度,、門診病歷書寫評(píng)選出優(yōu)質(zhì)門診科室3個(gè)。

6,、頒發(fā)抗疫英雄獎(jiǎng)杯

全院的抗疫一線醫(yī)師,、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎(jiǎng)杯,。

7,、“師帶徒”拜師活動(dòng)

在“師帶徒”計(jì)劃中選擇4對(duì)師徒代表，在醫(yī)師節(jié)大會(huì)中進(jìn)行拜師活動(dòng),。帶教老師及學(xué)生均需著正裝出席,，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拜師敬茶及鮮花。

8,、醫(yī)師節(jié)大會(huì)

暫定8月15日之前召開(kāi)全院醫(yī)師節(jié)大會(huì),，具體安排見(jiàn)附件二。

9,、醫(yī)師節(jié)福利

全院統(tǒng)一為每位醫(yī)師準(zhǔn)備傘具一把,，男醫(yī)師為雨傘，女醫(yī)師為太陽(yáng)傘,，每把傘具打上每位醫(yī)師的特殊標(biāo)簽,。

“健康促進(jìn)達(dá)人挑戰(zhàn)賽”在醫(yī)師節(jié)大會(huì)之前提前舉行，作為醫(yī)師節(jié)大會(huì)的預(yù)熱活動(dòng),，同時(shí)將進(jìn)行“奉醫(yī)五大青年之星”,、病歷書寫評(píng)比、優(yōu)質(zhì)門診評(píng)比,，評(píng)比結(jié)果將在醫(yī)師節(jié)大會(huì)上公布并頒獎(jiǎng),。

外科門診小病歷篇四

參加工作以來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任護(hù)士長(zhǎng)的言傳身教,、關(guān)心培養(yǎng)下,，在同事的支持幫忙、密切配合下,，我不斷加強(qiáng)思想政治學(xué)習(xí),，對(duì)工作精益求精，完成了自我所承擔(dān)的各項(xiàng)工作任務(wù),，個(gè)人思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)工作本事都取得了必須的提高,，為今后的工作和學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)，現(xiàn)將實(shí)習(xí)期工作總結(jié)如下：

堅(jiān)持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心的護(hù)理服務(wù)理念,，適應(yīng)新的護(hù)理模式，以服務(wù)病人奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨,，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn),，全心全意為病人服務(wù),。

認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士法》及其法律法規(guī)，讓我意識(shí)到,，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位,、全過(guò)程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高,、更新的需求,，這就要求我豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí),，使護(hù)理人員懂法,、用法，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生,。

我在外科兩個(gè)多月的學(xué)習(xí),。自我感覺(jué)要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中,，一方面嚴(yán)格要求自我并多請(qǐng)教帶教教師,，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng),。兩個(gè)月,，我主要綜合外科工作，而這兩個(gè)科是臨床工作的重點(diǎn),。外科要冷靜對(duì)待突發(fā)事件,，比如胸管脫落的緊急處理等，所以外科的節(jié)奏要比內(nèi)科快,，工作要比內(nèi)科忙,，瑣碎。剛?cè)ネ饪茣r(shí)我還不適應(yīng),，但我不怕,，以前沒(méi)做過(guò)的，為了搞好工作,，服從領(lǐng)導(dǎo)安排,，不怕麻煩，向教師請(qǐng)教,、向同事學(xué)習(xí),、自我摸索實(shí)踐，在很短的時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外一科的工作,，了解了各班的職責(zé),，明確了工作的程序、方向，提高了工作本事,，在具體的工作中構(gòu)成了一個(gè)清晰的工作思路,，能夠順利的開(kāi)展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

我本著^v^把工作做的更好^v^這樣一個(gè)目標(biāo),，認(rèn)真接待每一位病人,，把每一位病人都當(dāng)成自我的朋友，親人,，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作,，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé),，態(tài)度端正、頭腦清晰,。認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄,，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度,，牢記三基(基礎(chǔ)理論,、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求,、嚴(yán)密的方法),。

我期望所有的患者都能盡快的康復(fù)，我會(huì)盡力利用有限的時(shí)間不遺余力的鼓勵(lì)他們,，耐心的幫他們了解疾病,、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，默默地祈禱他們?cè)缛湛祻?fù),，在工作中,，我會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理操作規(guī)程,，落實(shí)制度,，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,，保證患者的安全,。貫徹^v^以病人為中心，以質(zhì)量為核心^v^的服務(wù)理念,，禮貌禮貌服務(wù),，堅(jiān)持禮貌用語(yǔ)，落實(shí)到工作中的每個(gè)崗位,，努力提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量等,，對(duì)出現(xiàn)的缺點(diǎn)、差錯(cuò)，認(rèn)真總結(jié),、分析,、查找工作隱患,，防患于未然,。

外科門診小病歷篇五

2013年衛(wèi)生局入院病人護(hù)理競(jìng)賽旗醫(yī)院實(shí)施方案

為了慶祝國(guó)際護(hù)士節(jié)，積極響應(yīng)衛(wèi)生局組織的護(hù)理技能競(jìng)賽,，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處,，同時(shí)也為了提高我院的護(hù)理質(zhì)量，使患者得到更好的更滿意的服務(wù),，特制訂本方案如下：

頰,，可用發(fā)卡固定，發(fā)長(zhǎng)不過(guò)衣領(lǐng),。

長(zhǎng)發(fā)：盤于枕后,，距衣領(lǐng)上約10厘米左右，頭花固定,，前劉海不遮蓋前額,。

床、床頭柜,、被褥帶套,、中單、桌椅,、血壓計(jì),、聽(tīng)診器、體溫計(jì),、治療車

治療盤,、生活用具、住院病人一覽表,、住院卡,、病員服、病歷夾,、病歷一份,、紅、蘭筆各一支,、暖壺,、水杯、指甲刀,、門診病歷袋,、電話、多普勒,、耦合劑,、洗手液、床尾,、計(jì)時(shí)表,。

一隊(duì)參賽隊(duì)病人：診斷：產(chǎn)婦。

二隊(duì)參賽隊(duì)病人：診斷：腦梗,。

病人在入場(chǎng)時(shí)根據(jù)診斷做出與診斷相符的表情,、步態(tài)，可與護(hù)士對(duì)話或者提出問(wèn)題,。

領(lǐng)隊(duì)到位——隊(duì)員到位——儀表符合要求——隊(duì)員準(zhǔn)備整理用物（床為備用床,，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項(xiàng)目——領(lǐng)隊(duì)抽簽——隊(duì)員準(zhǔn)備出場(chǎng)——（自我介紹：報(bào)告單位,、科室、姓名）——舉手報(bào)告操作開(kāi)始——護(hù)士入護(hù)辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺,、生活用具,、水杯、中單,、病員服到病房——暖壺,、水杯放于床頭柜上，生活用具,、中單,、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護(hù)士回到護(hù)辦室——病人出場(chǎng)(門診護(hù)士和家屬陪同)——門診護(hù)士把病人及病歷袋交給病房護(hù)士——病房護(hù)士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測(cè)量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規(guī)）——護(hù)士回到護(hù)辦室——填寫床頭卡,、腕帶,、入院病歷、住院卡,，住院卡插于一覽表上——拿血壓計(jì),、體溫計(jì)、聽(tīng)診器,、多普勒,、病歷、耦合劑,、洗手液放于治療車上——推車到病房——測(cè)量體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、胎心（與病人溝通）——收體溫計(jì)——血壓計(jì)、體溫計(jì)放于治療車下層——洗手——介紹責(zé)任護(hù)士、管床大夫,、醫(yī)院環(huán)境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評(píng)估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息,，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫?yàn)槟阍\療,，感謝您的合作）——護(hù)士回到護(hù)辦室——畫t,、p、r,、bp,、胎心——拿病歷夾通知大夫——報(bào)告完畢。

外科門診小病歷篇六

在過(guò)去的一年里,，我科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在各職能部門的大力幫助支持下，經(jīng)過(guò)全科同志們的積極努力,，使本科室的各項(xiàng)工作取得了可喜的成績(jī),，外科得到空前的發(fā)展，為在xx市確立“二級(jí)醫(yī)院”的地位打下了良好的基礎(chǔ),。

(一)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面

我科遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度,，具備高度的事業(yè)心和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感，本著“一切為了病人,、為了病人一切,、為了一切病人”的服務(wù)宗旨，不斷提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量,，全年未發(fā)生一起醫(yī)療事故或差錯(cuò),。科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)之間團(tuán)結(jié)友愛(ài),，互相尊重,，形成一個(gè)有力的戰(zhàn)斗集體。全科老同志愛(ài)護(hù)新同志,，工作上身體力行,，起到了模范帶頭作用，新同志尊重老同志,，業(yè)務(wù)上虛心好學(xué),。

我們每個(gè)人深刻體會(huì)到了工作中的苦和累，但也經(jīng)常被其他人的敬業(yè)精神感動(dòng)著,。我們還定期組織全科醫(yī)護(hù)人員聚會(huì),，協(xié)調(diào)各種矛盾，不斷增強(qiáng)集體的凝聚力和榮譽(yù)感,?？剖邑?fù)責(zé)同志經(jīng)常征求患者及其家屬對(duì)我們工作的意見(jiàn)和建議,，努力改善服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，牢固樹(shù)立爭(zhēng)創(chuàng)一流的思想,，力爭(zhēng)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收,。

(二)業(yè)務(wù)方面

20xx年外科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我們外科專業(yè)的救治水平得到進(jìn)一步提高,。20xx年共收治病人700余人次,，搶救病人100余例，各種手術(shù)病人214人次,。取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,。全科醫(yī)護(hù)人員,，不怕臟,、不怕累,、不分晝夜照顧病人，以精湛的技術(shù)和無(wú)私的奉獻(xiàn)精神,，贏得到了社會(huì)各界及病人家屬的高度評(píng)價(jià),。

因?yàn)楸驹旱奶厥庑裕铱频闹饕》N以普外科,，泌尿外科和腦外科為主,。而對(duì)于重癥病人的搶救，我科已建立了一套頗為完備,、高效的診治方案：及時(shí)準(zhǔn)確的急診處理，急診手術(shù)病人的綠色通道,，各種腫瘤根治手術(shù)的開(kāi)展象征著我科已具備開(kāi)展代表外科領(lǐng)域高難度手術(shù)的實(shí)力,。

回顧即將過(guò)去的20xx年，對(duì)我們外科全體職工來(lái)說(shuō),，確實(shí)是不平凡的一年,，我院外科從小到大，從弱到強(qiáng),，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室人員傾注了大量心血,，給予了各方面的扶持和照顧，全體外科工作人員也付出了辛勤的勞動(dòng)和汗水,。在此,，我們外科全體工作人員，向所有關(guān)心,、支持,、幫助過(guò)我們的人們鄭重地說(shuō)一聲：謝謝!

展望即將到來(lái)的20xx年，我們充滿了希望和期待,，對(duì)我們醫(yī)院及外科來(lái)說(shuō),，依然是需要穩(wěn)定,、鞏固、發(fā)展和壯大的關(guān)鍵一年,，我們既感覺(jué)到了一定的壓力和困難,，但更充滿了熱情和信心。具體到外科,，我們認(rèn)為有以下工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)和努力：

(一)進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)意識(shí),。

具體措施是要進(jìn)一步降低用藥成本比例，拓展服務(wù)范圍,，向服務(wù)要效益,，向新技術(shù)要效益，向醫(yī)療挖潛要效益,。外科是一個(gè)重要的臨床科室,，也是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)場(chǎng)。我們殷切希望在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和兄弟科室的關(guān)心,、支持和指導(dǎo)下,，外科明年工作更上一層樓。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)與我院市場(chǎng)部的合作,。

提高社會(huì)影響力與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商,，適當(dāng)降低社會(huì)病人住院期間的費(fèi)用，努力拓展病人來(lái)源渠道,，提高外科在全社會(huì)的影響力,。

(三)進(jìn)一步完善服務(wù)流程。

(四)加強(qiáng)人文關(guān)懷,，確保醫(yī)療安全,。

提高病人滿意度要求醫(yī)生護(hù)士少坐辦公室，多深入病房,，多向病人及家屬詢問(wèn)意見(jiàn)和要求,，將可能發(fā)生的磨檫糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。我們?cè)趦?nèi)部提出要有“隨時(shí)準(zhǔn)備與每一個(gè)病人對(duì)簿公堂”的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),，把醫(yī)療護(hù)理安全意識(shí)貫徹始終,，把醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度、法規(guī)條例落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié),。

(五)開(kāi)拓創(chuàng)新,，科技興科。

20xx年我科將要開(kāi)展新技術(shù)是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(gbp)治療2型糖尿病,，該手術(shù)在整個(gè)xx市是首次開(kāi)展的新技術(shù),。

(六)強(qiáng)化學(xué)習(xí)氛圍，提高業(yè)務(wù)水平

科內(nèi)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),、服務(wù)意識(shí)需要進(jìn)一步加強(qiáng),。學(xué)無(wú)止境,，服務(wù)無(wú)邊，關(guān)鍵是要用心,，用真情,，下功夫，作好腳下的每一件事,，作好每一件事的每一個(gè)環(huán)節(jié),。鼓勵(lì)每一位職工繼續(xù)深造，如果醫(yī)院和科室條件許可,，建議有計(jì)劃、有步驟地選派基本素質(zhì)好的人員去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修,、學(xué)習(xí),。

(七)講究奉獻(xiàn)，提高效率

我科的特點(diǎn)是危重病人多,，工作無(wú)節(jié)奏,，經(jīng)常加班、加點(diǎn),，我們科室人員經(jīng)常要一個(gè)人干兩個(gè)人的活,，節(jié)假日從沒(méi)有過(guò)休息，平時(shí)加班不計(jì)其數(shù),，沒(méi)向領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)過(guò)累，也沒(méi)索要過(guò)報(bào)酬,。為了科室的有利發(fā)展和提高工作人員的積極性，希望院領(lǐng)導(dǎo)從人員配備和分配制度上給予支持和鼓勵(lì),。

(八)存在以下問(wèn)題

形勢(shì)在發(fā)展,，醫(yī)院在前進(jìn),，外科也僅處于發(fā)展中,，有許多領(lǐng)域,、病種,、技術(shù)需要我們?nèi)スタ?、去掌握,、去提高。我們深刻地體會(huì)到,，我院外科的發(fā)展需要院領(lǐng)導(dǎo)和廣大職工的幫助和支持,，爭(zhēng)取醫(yī)院支持給我科引進(jìn)腹腔鏡設(shè)備，把微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展起來(lái),，提升我們的技術(shù)水平,。

外科門診小病歷篇七

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，,。必須反映患者所患疾病的全貌,，原則上要求與完整歷摘要相同,，但重點(diǎn)要突出,，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、民族,、婚姻狀況、出生地,、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）,、住址、入院日期,、記錄日期,、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀,，或體征及持續(xù)的時(shí)間,。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生,、發(fā)展,、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,，應(yīng)按時(shí)間順序書寫,，內(nèi)容包括發(fā)病情況,，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,，起病以來(lái)的飲食,、睡眠,、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同,。

6.身患兩種以上疾病時(shí),，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便,，作如下規(guī)定,，并舉例說(shuō)明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）,，主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血,，主訴為間歇性上腹痛10年,，黑便2天。現(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今,。

（2）身患兩種（科）以上的疾病,，應(yīng)分清其主次，合理安排,。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病,，如冠心病、心絞痛,；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要,，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書寫,，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫一段,。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因,，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無(wú)癥狀,，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）,，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀,，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡(jiǎn)要描述,。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因,，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述,，并按疾病的先后次序書寫,。

8．個(gè)人史,，婚育史、月經(jīng)史,、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏、呼吸,、血壓）,、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng),、神志,、體位、表情及病容,，合作情況,、皮膚、淋巴結(jié),、頭,、頸、胸,、腹,、肛門直腸、外生殖器,、脊椎,、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況,。

10．專科情況：根據(jù)?？菩枰涗洝?/p>

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果,，應(yīng)寫明檢查日期,，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng),，應(yīng)分清主次列出,。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時(shí)間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門4樓

入院時(shí)間：

2003年4月2日10時(shí)20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí),。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼,，逐漸加劇,，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次,，嘔吐物為胃內(nèi)容物,，非噴射性,，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診,，服用“顛茄合劑”10ml,，無(wú)明顯療效,。病后患者未進(jìn)食，大小便如常,，睡眠差,，無(wú)尿頻、尿急,、尿痛及腰痛史,。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”,、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史,、輸血史,、亦無(wú)藥物過(guò)敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史,，其母及兄弟2人均體健,，無(wú)其他特殊病史,。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如,，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型,、蠕動(dòng)波,、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛,，較局限固定,，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛,，未捫及包塊,，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及,，雙腎區(qū)無(wú)叩痛,。腸鳴音存在，無(wú)明顯亢進(jìn),。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）,，腰大肌試驗(yàn)（+）,，閉孔肌試驗(yàn)（-）,。

門診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色,，尿糖（-）,，蛋白（-）,，鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金,，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了,！

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外科門診小病歷篇八

通過(guò)在普外科這段時(shí)間的實(shí)習(xí),，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,。并將不斷鞭策自己,，不斷提醒自己，努力改善。

實(shí)習(xí)過(guò)程中,，本人嚴(yán)格遵守科室制度,，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)嚴(yán)格要求自己,，踏實(shí)工作,，努力做到“眼勤、手勤,、腳勤,、嘴勤”。為了解病人的病情變化,，便于早發(fā)現(xiàn),，早解決，不停的在各個(gè)病房中穿梭;為進(jìn)一步鞏固外科護(hù)理的基本理論知識(shí)和基本技能,，按時(shí)參加晨間護(hù)理,，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，積極配合醫(yī)生治療,，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,，為病人提供整體護(hù)理。

在一個(gè)科室里待久了,，感覺(jué)大家真的如同一家人一樣,，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，同學(xué)之間的互幫互助,，整個(gè)科室的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,，讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂(lè)。我喜歡外科的干脆利落,，盡管忙,，但有種暢快的感覺(jué)，而且每天都有收獲,。

我的帶教老師以上主班居多,，除了跟隨老師處理醫(yī)囑,、清點(diǎn)物品,、發(fā)放清單、打印輸液卡等,，我也會(huì)主動(dòng)請(qǐng)纓去幫忙接鹽水，更換引流袋,，做理療,、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過(guò),。

在老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，我按時(shí)參加護(hù)理查房,，熟悉病人病情,，并規(guī)范熟練地進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及?？谱o(hù)理操作，能做好普外科常見(jiàn)病,，如：疝,、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥,、腸梗阻、闌尾炎,、結(jié)腸癌,、急性膽囊炎、血?dú)庑?、膿胸,、壞疽等多發(fā)病的護(hù)理工作。能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo),，并完成術(shù)后護(hù)理及觀察,。在護(hù)理工作中，一絲不茍,，有條不紊,，得到了患者的信賴和好評(píng)。

總結(jié)：人第一次做沒(méi)干過(guò)的事情,，難免慌亂,，不打緊，熟能生巧,。關(guān)鍵是現(xiàn)在認(rèn)真學(xué),，不管做的時(shí)候有沒(méi)有做到，心里要知道原則上應(yīng)該怎么做,，不然以后帶師弟師妹時(shí),，自己連標(biāo)準(zhǔn)的做法都不知道,，給他們講不出來(lái)，丟臉還是小事,，后悔都莫及,。不管你懂不懂，要敢于去看病人,，問(wèn)病人,，不要怕被病人問(wèn)問(wèn)題，病人問(wèn)的問(wèn)題才是最實(shí)際的問(wèn)題,，也是以后自己以后做護(hù)士或者工作的時(shí)候會(huì)被問(wèn)到的問(wèn)題,，現(xiàn)在不會(huì)比以后不會(huì)要好些。相信有了外科實(shí)習(xí)的經(jīng)歷,，下一科室的工作將更為順利,。

述職人：

x年xx月xx日

外科門診小病歷篇九

粗糙。

鼻,、咽,、喉（－）

imp：慢性外耳道炎（雙側(cè)）

1．避免搔抓，保持耳道干燥,。

2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳,，3/日。

簽名：xxx

耳廓假性囊腫

××××年××月××日

發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方隆起一周,。

一周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方局限性隆起,，一周來(lái)隆起緩慢增大，無(wú)脹滿,、疼痛等局部不適癥狀,，無(wú)耳鳴、耳悶,、聽(tīng)力減退,。既往史：無(wú)特殊。

：右側(cè)舟狀窩上方可見(jiàn)一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起,，表面皮膚色澤正常,，境界清除，有輕微彈性感,，無(wú)壓痛,。耳道及鼓膜均正常。

左耳（－）,。

鼻,、咽、喉（－）

imp：耳廓假性囊腫（右側(cè)）

1.囊腫穿刺抽液,，石膏固定。

2.抗生素。

3.二周復(fù)查,，取石膏,。

簽名：xxx

急性化膿性中耳炎

××××年××月××日

右耳痛3天伴流膿1天

3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵,，輕低熱,，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出,，聽(tīng)力稍下降,，無(wú)眩暈及惡心嘔吐。既往無(wú)中耳炎史,。

：右耳道可見(jiàn)多量粘膿性分泌物,，清理后見(jiàn)鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿,。 左耳道清潔,，鼓膜正常。

imp：急性化膿性中耳炎（右）

1.全身應(yīng)用足量的抗生素（應(yīng)做藥敏試驗(yàn)）

2.局部用滴耳藥

3.隨診

簽名: xxx

分泌性中耳炎

××××年××月××日

患者：xxx 性別：x 年齡：5歲

2年來(lái)雙耳聽(tīng)力下降,，伴鼻堵,、膿涕，偶伴耳痛,?？措娨暫蛯?duì)話時(shí)需要大聲喊叫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,，聽(tīng)力改善欠佳,。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時(shí)張口呼吸,。

：雙耳鼓膜完整,，內(nèi)限，光錐消失,。呈琥玻色,。運(yùn)動(dòng)消失。鼻咽：用^v^收縮鼻腔后,，內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口,。口咽：輕度充血,。舌腭弓無(wú)充血,。

0扁桃體ii，無(wú)栓塞物及瘢痕,。見(jiàn)咽后壁少許散在淋巴濾泡,。

純音測(cè)聽(tīng)檢查示雙耳傳導(dǎo)性聾,，pta右耳58db，左耳52db,。

聲導(dǎo)抗檢查為雙耳“b”形圖,。

頸部側(cè)位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑,，境界清楚,。

imp：慢性分泌性中耳炎（雙側(cè)）

腺樣體肥大

收住入院，擇期行“雙耳鼓膜臵管術(shù),，腺樣體切除術(shù)”

簽名：xxx

良性陣發(fā)性位臵性眩暈

××××年××月××日

患者無(wú)感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天,，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右,。伴有惡心,、嘔吐，無(wú)聽(tīng)力下降,，無(wú)意識(shí)喪失,。

既往：3個(gè)月前類似發(fā)作， 1天后自發(fā)緩解,，聽(tīng)力無(wú)下降,。否認(rèn)高血壓、心臟病,，腦血栓,、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史,。

p．e：一般情況可,，神清、精神可,。bp：130/90mmhg,。

耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫,，鼓膜標(biāo)志清楚,，完整，無(wú)充血,、內(nèi)陷,。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右,，左耳朝下時(shí)向左,。

電測(cè)聽(tīng)（-）

聲導(dǎo)抗（-）

oae（-）

abr（-）

前庭功能試驗(yàn)：位臵性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒,，持續(xù)時(shí)間20秒,，有疲勞,。

imp： 良性陣發(fā)性位臵性眩暈

1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈

2.乘暈寧 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

4.胃復(fù)安 10 mg im st

5. 如眩暈持續(xù)不緩解，可進(jìn)行耳石復(fù)位療法

簽名：xxx

梅尼埃病

××××年××月××日

4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈,，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右,，視物旋轉(zhuǎn),，伴有惡心,、嘔吐，伴有頭脹,，無(wú)意識(shí)喪失,，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴,?？诜炌５人幬锞徑猓院竺磕觐愃瓢l(fā)作一次,，聽(tīng)力波動(dòng)性,，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng),，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí),。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病,，腦血栓,、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史,。

p．e：一般情況可,，神情、精神可,。bp：130/90mmhg,。

耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫,，鼓膜標(biāo)志清楚,，完整，無(wú)充血,、內(nèi)陷,。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左,。

電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線,，骨導(dǎo)下降：pta45db。

重振,、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+）

聲導(dǎo)抗：a型鼓室壓圖,，鐙骨肌反射（+）

耳蝸電圖：－sp/ap>

oae：耳蝸功能中度受損

abr：潛伏期（-）,，閾值65db

甘油實(shí)驗(yàn)（+）

前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退

imp： 梅尼埃病（右） r：

1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈

2.乘暈寧 50mg tid

3.敏使朗 6mg tid

b1 10mg tid

5.彌可保 500 üg tid

500ml iv drop qd 3天

復(fù)方丹參16ml

7.胃復(fù)安 10 mg im st

8.隨診,，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)

簽名：xxx

鼓膜外傷

××××年××月××日

右耳外傷1小時(shí),。1小時(shí)前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼,，右耳流血,，右耳鳴，嗡嗡聲,，右聽(tīng)力下降,。患者無(wú)眩暈,，無(wú)意識(shí)喪失,，無(wú)頭疼、無(wú)惡心,、無(wú)身體其他部位外傷及不適,。外傷后立即來(lái)我院急診室。

既往：否認(rèn)高血壓,、心臟病,，腦血栓、糖尿病史,，無(wú)中耳炎病史,，無(wú)藥物過(guò)敏史。 p．e：一般情況可,，神情,、精神可。bp：110/80mmhg,。

左耳廓無(wú)畸形,，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚,，完整,，無(wú)充血、內(nèi)陷,。

右耳廓無(wú)畸形,，右外耳道充血，無(wú)滲出,。鼓膜標(biāo)志清楚,，前下方緊張部裂隙狀穿孔，周圍血跡，鼓室內(nèi)無(wú)滲出,。

電測(cè)聽(tīng)：右耳傳導(dǎo)聾,，pta35db

聲導(dǎo)抗：無(wú)法引出。

imp：鼓膜外傷

外傷性鼓膜穿孔（右）

1．外耳道禁水

2．?？藙? tid

3．一周門診復(fù)查

4．如果出現(xiàn)頭疼,、惡心，到神經(jīng)外科隨診

簽名：xxx

顳骨骨折

病歷首頁(yè)：姓名,，男,，20歲。

××××年××月××日xx時(shí)xx分

右耳撞擊傷1小時(shí),。1小時(shí)前患者施工時(shí)被木樁擊傷右側(cè)頭部,，意識(shí)喪失10分鐘,。右

耳疼,，右耳流血，右耳鳴,，嗡嗡聲,，右聽(tīng)力下降。右側(cè)面部運(yùn)動(dòng)障礙,?；颊邿o(wú)眩暈，現(xiàn)在感覺(jué)頭疼,、惡心,、噴射性嘔吐。無(wú)身體其他部位外傷及不適,。外傷后立即來(lái)我院急診室,。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病,，腦血栓,、糖尿病史，無(wú)中耳炎病史,，無(wú)藥物過(guò)敏史,。 p．e：一般情況可，神情,、精神弱,。

t：℃ p：80次/分 r：22次/分 bp：110/60mmhg。雙瞳孔等大等圓,，光反應(yīng)存在,。

左耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚,，完整,，無(wú)充血、內(nèi)陷,。

右耳廓無(wú)畸形,，右外耳道充血，積血,。鼓膜看不清,。無(wú)活動(dòng)性出血。

右側(cè)額紋消失,，蹙額不能,，右側(cè)閉眼受限，眼裂寬2mm,；右側(cè)鼻唇溝變淺,，右側(cè)口角向?qū)?cè)歪斜，示齒左4,，右2,。鼓腮漏氣。

電測(cè)聽(tīng)：右耳傳導(dǎo)聾,，pta45db

顳骨薄層ct示：縱形骨折,。

imp：顳骨骨折（右）

周圍性面癱（右） r：

1.腦外科會(huì)診除外顱內(nèi)出血

2.外耳道禁水

3.希克勞 tid

4.強(qiáng)的松 20 mg tid

5.門診隨診

6. 待顱腦損傷穩(wěn)定或排除后,，如果面癱不好轉(zhuǎn)或加重,，應(yīng)進(jìn)行面神經(jīng)功能檢查，并盡早進(jìn)行面神經(jīng)減壓,。

7.聽(tīng)力不恢復(fù)3月后行鼓室探查術(shù)

簽名：xxx

××××年××月××日

左耳鳴一周

近一周左耳無(wú)誘因出現(xiàn)耳鳴,，聽(tīng)力變化不明顯，無(wú)眩暈及惡心嘔吐史,，無(wú)上感史,，無(wú)外傷史，近一周睡眠差,。

既往無(wú)高血壓及心臟病史,，無(wú)頸椎病史。

：雙側(cè)外耳道正常,，雙耳鼓膜正常,。

imp：耳鳴原因待查

1.電測(cè)聽(tīng)

2.聲阻抗、oae,abr

3.心理治療

4.神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)藥

5.鎮(zhèn)靜藥

簽名:xxx

來(lái)自：黃氏本草堂>《1-西醫(yī)診斷》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金,，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了,！

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外科門診小病歷篇十

出具診斷證明,、病休證明的規(guī)定

嚴(yán)禁開(kāi)人情假條,。急診患者的病休證明一般不得超過(guò)3天。

住院患者由醫(yī)教科審核蓋章,，做好登記統(tǒng)計(jì)工作,。

如有缺藥，可與配送中心聯(lián)系或用其他藥品代替,。

外科門診小病歷篇十一

今天我做為外科副主任做這個(gè)述職報(bào)告,，在這個(gè)崗位上，我既深感責(zé)任重大,，有干好工作的強(qiáng)烈使命感,，又深知能力有限，怕辜負(fù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的信任,，借此機(jī)會(huì),，談幾點(diǎn)感性認(rèn)識(shí)和一些想法,，與大家共勉，不當(dāng)之處,，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo),、同事批評(píng)指正：

在擔(dān)任外一科副主任的五年工作期間，本人認(rèn)真履行副主任職責(zé),，積極配合科主任工作,，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ),，積極帶領(lǐng)全科職工同心協(xié)力,、努力工作，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù),，現(xiàn)從三方面述職如下：

一,、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自己的政治水平和業(yè)務(wù)素質(zhì),。

思想上,，政治覺(jué)悟進(jìn)一步提高，一年來(lái),，我始終堅(jiān)決擁護(hù)中國(guó)xxx的領(lǐng)導(dǎo),，熱愛(ài)祖國(guó)、熱愛(ài)社會(huì),、擁護(hù)改革開(kāi)放,，認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針,、政策,，堅(jiān)決抵制一切腐朽思想的侵蝕，明辨是非,，堅(jiān)持真理，用正確的人生觀,、世界觀和價(jià)值觀指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí),、工作和生活實(shí)踐。

工作中,，為了不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平,，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平,。不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),，積極到省內(nèi)、外三甲級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),。訂閱大量業(yè)務(wù)雜志及書刊,，學(xué)習(xí)有關(guān)普外科,、泌尿外科專業(yè)知識(shí)。通過(guò)學(xué)習(xí)豐富了自己的理論知識(shí),，提高了業(yè)務(wù)水平,。

二、求真務(wù)實(shí),，不斷開(kāi)創(chuàng)工作新局面,。

始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能熟練掌握普外科,、泌尿外科的常見(jiàn)病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù)，能熟練診斷處理外科失血性休克,、感染性休克,、及其他外科并發(fā)癥及合并癥，熟練診治普外科各種急癥,、重癥病人,，能夠完成甲狀腺、乳腺及胃腸等惡性腫瘤的根治手術(shù)治療,。自20__年在我院開(kāi)展小切口膽囊切除術(shù),，填補(bǔ)我院空白。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,，熟練掌握了腹腔鏡的操作技能,，能夠獨(dú)立完成腹腔鏡下膽囊切除及闌尾切除術(shù)，腹腔鏡下肝囊腫去頂開(kāi)窗減壓術(shù),。熟練操作膀胱鏡,，用于診治泌尿外科疾病，能夠獨(dú)立完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),。

三、打造良好團(tuán)隊(duì)精神,。

注重人才的培養(yǎng),，自任職以來(lái)，積極指導(dǎo)下一級(jí)醫(yī)師的工作,，將自己多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留的傳授給下級(jí)醫(yī)師,，從而提高了下級(jí)醫(yī)師的工作能力，帶動(dòng)了科室的發(fā)展,，真正起到了傳,、幫、帶的作用,，真正充分發(fā)揮了科室業(yè)務(wù)技術(shù)骨干作用,，出色的完成好了本職工作,。

積極配合科主任工作，工作中能夠積極協(xié)調(diào)科室各位醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系,，同心協(xié)力,、求真務(wù)實(shí)、大膽創(chuàng)新,，不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn),，堅(jiān)持走臨床與理論相結(jié)合的路子。

通過(guò)不斷學(xué)習(xí),，提高科室和自身的醫(yī)療技術(shù)水平,，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外塑形象,，使本科室的臨床工作上了一個(gè)新臺(tái)階,，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的開(kāi)展。

外科的工作就是“無(wú)規(guī)律”,、“不由自主”,，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點(diǎn)連軸轉(zhuǎn),，沒(méi)有腳踏實(shí)地的作風(fēng),，沒(méi)有無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，真是難以勝任工作,。甘于奉獻(xiàn),、誠(chéng)實(shí)敬業(yè)是外科工作的必備人格素質(zhì)。

五年來(lái),，本人踏踏實(shí)實(shí)地做好上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)任務(wù),，不靠一時(shí)的熱情和沖動(dòng)，堅(jiān)持每天從零開(kāi)始,，以積極熱情地態(tài)度投入工作,，只要工作需要，從不計(jì)較個(gè)人得失,，多次榮獲縣三等功及嘉獎(jiǎng),，獲市級(jí)“優(yōu)秀青年崗位能手”的稱號(hào)，并被評(píng)為_(kāi)_市醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆泌尿外科學(xué)分會(huì)委員,，__市抗癌學(xué)會(huì)第一屆胃腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)。

翻過(guò)去的一頁(yè)已成為歷史,，成就只能為將來(lái)醫(yī)院發(fā)展奠基,。如果說(shuō)做了一些工作，能順利完成各項(xiàng)任務(wù),，這主要與每位院領(lǐng)導(dǎo)的支持和認(rèn)可分不開(kāi)的,，與在座的每位同事的關(guān)心幫助分不開(kāi),，與科室全體人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作分不開(kāi)。但自己深知離各位領(lǐng)導(dǎo)的要求和同事們的期望還有很大的差距,，我還要在我的工作崗位上繼續(xù)努力,。

“知不足而奮進(jìn)是我的追求，行不止塑品德是我的目標(biāo)”,，在這里再次感謝醫(yī)院給我一個(gè)施展的平臺(tái),，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、同事提出意見(jiàn),，使我進(jìn)一步完善自己,，本人也將以此述職為契機(jī)，虛心接受領(lǐng)導(dǎo)和同事們的批評(píng)和幫助,，努力學(xué)習(xí),，勤奮工作，以優(yōu)異的工作業(yè)績(jī)?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展建設(shè)增添一份微薄之力,。

外科門診小病歷篇十二

時(shí)光流逝,，轉(zhuǎn)眼間我在成長(zhǎng)中又渡過(guò)一年?；厥走@走過(guò)的一年,，很榮幸能與各位同事共同進(jìn)步，我也在大家的身上學(xué)到不少的知識(shí),。一年以來(lái)我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫(yī)師越來(lái)越難,，要做一名優(yōu)秀的兒科主治醫(yī)師則是難上加難。我認(rèn)為：一名好的兒科主治醫(yī)師不僅要為人謙和正直,，對(duì)事業(yè)認(rèn)真兢兢業(yè)業(yè),。而且在思想政治上、業(yè)務(wù)能力上更要專研,。我,，作為一名只學(xué)過(guò)一年漢語(yǔ)的中年兒科主治醫(yī)師，需要學(xué)習(xí)的東西還很多很多,。先將這一年的工作總結(jié)如下,。

一、取得成就

本人同往年一樣,，在院紀(jì)院規(guī)所容許的框架內(nèi),，在本人工作職責(zé)所規(guī)定的范圍之中，不顧自身健康狀況欠佳的實(shí)情,，加班加點(diǎn),、盡心盡力、嘔心瀝血地工作,。不論什么時(shí)候都能遵守勞動(dòng)紀(jì)律,，按時(shí)上下班,。能堅(jiān)持一日兩次查房。認(rèn)真帶教下級(jí)醫(yī)師和書寫電子病歷,。堅(jiān)持值夜班,、積極診治和搶救夜班期間來(lái)的患兒。

積極參加科室內(nèi)危重患兒的搶救,、產(chǎn)科及其它科室的會(huì)診和科內(nèi)的各類疑難病列討論,。能積極參加院內(nèi)和科內(nèi)組織的各類業(yè)務(wù)和政治學(xué)習(xí)，并共計(jì)支付一個(gè)月的工資取得上級(jí)規(guī)定的年度專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分和公共科目繼續(xù)教育合格證,。能虛心向科主任討教,，在科主任的帶領(lǐng)下能把自己份內(nèi)的工作做的盡善盡美。能獨(dú)自勝任及從容處理科內(nèi)所有診療工作,。

二,、醫(yī)院不足

我院兒科硬軟件建設(shè)(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級(jí)別的醫(yī)院兒科相比均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后!這一落后和差距不是在逐年縮小,，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個(gè)醫(yī)生工作職責(zé)中所規(guī)定的重要內(nèi)容,，病房干久了、值班值煩了,，輪轉(zhuǎn)到門診工作上一兩個(gè)月,，不僅順章合理，而且可以給每位醫(yī)生輪著減壓,。但是我已有二十年沒(méi)輪上門診了,，兒科一大半的醫(yī)生從在本院工作至今從未輪上過(guò)兒科門診。

三,、自身不足

本人距上次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)已有十五年的時(shí)間了,，專業(yè)知識(shí)有老化的傾向，須再次外出充電和進(jìn)修學(xué)習(xí),。在我小的時(shí)侯,，政府沒(méi)設(shè)雙語(yǔ)教育和計(jì)算機(jī)培訓(xùn)，致使我現(xiàn)在不是很精通電子病歷,。即：知識(shí)老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點(diǎn)和不足,。

通過(guò)這一年的工作，我很幸運(yùn)學(xué)到不少本學(xué)科的國(guó)內(nèi)前沿知識(shí),，業(yè)務(wù)上也努力做了一些成績(jī),。但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩,。我將在未來(lái)繼續(xù)加倍學(xué)習(xí),，多思、努力把工作做得更好。

外科門診小病歷篇十三

20＿＿年度的醫(yī)療工作,，在廈門市和集美區(qū)衛(wèi)生、勞動(dòng),、藥品監(jiān)督,、物價(jià)、環(huán)保,、稅務(wù)等部門的支持,、監(jiān)督及指導(dǎo)下，比較好的完成了年度工作計(jì)劃?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一,、具體工作情況

門診98184人次，急診3564人次;觀察室門診留觀病人1628人次;健康檢查5083人次,。門診病歷書寫合格率>90%,，門診處方合格率>98%，入院病人6535人次,，出院病人6464人次,，出院病人住院總天數(shù)289＿＿，出院者平均住院天,。床位使用率,，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。入院診斷符合率>85%,。住院病歷甲級(jí)病案率>85%,，無(wú)丙級(jí)病歷。

住院病人手術(shù)人次719例,，麻醉719例,，無(wú)菌手術(shù)(i級(jí)切口)愈合719例。危重病人搶救成功率100%,。無(wú)醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生;放射科胸透3294人次,，胃腸造影393人次，攝片4339張,，甲級(jí)片率達(dá)到>40%;dr,、500max線檢查陽(yáng)性率>70%;昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)0;5種護(hù)理表格書寫合格率>85%;基礎(chǔ)護(hù)理合格率>80%;護(hù)理技術(shù)操作>85%;常規(guī)器械消毒合格率100%;一人一針一管執(zhí)行率100%;藥房調(diào)劑處方107170張;檢驗(yàn)科檢驗(yàn)81155項(xiàng)次，臨床用血32單位;b超室b超檢查5665項(xiàng)次;全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)16次;科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)149次(其中內(nèi)科醫(yī)生組12次,，內(nèi)科護(hù)理組12次,、外科醫(yī)生組12次、外科護(hù)理組18次,、婦產(chǎn)科醫(yī)生組12次,、婦產(chǎn)科護(hù)理組15次、門診醫(yī)生組12次、門診護(hù)理組12次,、藥劑科12次,，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次,，中醫(yī)科護(hù)理組12次);業(yè)務(wù)考核測(cè)試9次,，平均考核成績(jī)?nèi)窟_(dá)到良好以上。參加廈門市繼續(xù)教育10人次,。參加各種培訓(xùn)班11人次,。

進(jìn)一步建立和健全了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院各種業(yè)務(wù)管理組織和領(lǐng)導(dǎo)小組,。

二,、做法和體會(huì)

質(zhì)量為本，樹(shù)立質(zhì)量第一觀念;堅(jiān)持“以病人為中心,、以質(zhì)量為核心”的原則,，樹(shù)立質(zhì)量第一的主導(dǎo)思想，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。醫(yī)院調(diào)整充實(shí)了‘醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組’,。質(zhì)量考評(píng)組每月定期檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。門,、急癥病歷,，病歷質(zhì)量逐步提高，規(guī)范率達(dá)到95%以上;每月抽查門診處方,，評(píng)價(jià)處方,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改正,。

外科門診小病歷篇十四

1,、強(qiáng)調(diào)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)，培養(yǎng)學(xué)生的愛(ài)與傷感,、責(zé)任感和同情心,。

2.進(jìn)一步鞏固外科學(xué)的理論知識(shí)。

3.體驗(yàn)并熟悉整形外科的臨床醫(yī)療工作,。掌握整形外科常見(jiàn)疾病的診療常規(guī),。

4.熟悉整形外科常見(jiàn)的臨床操作。

具體計(jì)劃

1,、對(duì)于每一批進(jìn)入教育系的學(xué)生來(lái)說(shuō),，著眼于本科工作的意義和艱巨的復(fù)雜性和特殊性，要求學(xué)生有必要的心理準(zhǔn)備,。

2.規(guī)范手術(shù)史書寫,，嚴(yán)格控制各級(jí)醫(yī)師,，由專職教學(xué)教師定期抽查。至少要從經(jīng)濟(jì)上復(fù)制五大病歷,，通過(guò)考核才能通過(guò),，不合格的病歷堅(jiān)決修改或重寫，直到通過(guò)考核,。

3,、嚴(yán)格遵守?zé)o菌觀念，在第一周由老師帶學(xué)生完成換藥等常見(jiàn)操作,，老師要充分注意學(xué)生進(jìn)行的各種臨床操作。

4.主治醫(yī)生上周做了新知識(shí)新技術(shù)講座,，每?jī)芍苓M(jìn)行一次教學(xué)查房,，每月給(副)主任醫(yī)師做一次專題講座。時(shí)間由科教辦公室確定,。

5.老師主動(dòng)帶學(xué)生進(jìn)行消毒,、鋪毛巾、切開(kāi),、打結(jié)皮膚等簡(jiǎn)單操作,。

6.入學(xué)考試通過(guò)詢問(wèn)書寫病史、體檢,、口試的標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行,。

外科門診小病歷篇十五

工作一月來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任護(hù)士長(zhǎng)的言傳身教,、關(guān)心培養(yǎng)下,，在同事的支持幫助、密切配合下,，我不斷加強(qiáng)思想政治學(xué)習(xí),，對(duì)工作精益求精，完成了自己所承擔(dān)的各項(xiàng)工作任務(wù),，個(gè)人思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)工作能力都取得了一定的進(jìn)步,，為今后的工作和學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)，現(xiàn)將試用期工作總結(jié)如下：

堅(jiān)持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心的護(hù)理服務(wù)理念,，適應(yīng)新的護(hù)理模式，以服務(wù)病人奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨,，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn),，全心全意為病人服務(wù)。

認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士法》及其法律法規(guī),，讓我意識(shí)到,，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位、全過(guò)程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高,、更新的需求,，這就要求我豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí),，使護(hù)理人員懂法,、用法，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生,。

我在外科兩個(gè)多月的學(xué)習(xí),。自我感覺(jué)要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中,，一方面嚴(yán)格要求自己并多請(qǐng)教帶教老師,，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng),。兩個(gè)月,，我主要綜合外科工作，而這兩個(gè)科是臨床工作的重點(diǎn),。外科要冷靜對(duì)待突發(fā)事件,，比如胸管脫落的緊急處理等,，所以外科的節(jié)奏要比內(nèi)科快,，工作要比內(nèi)科忙，瑣碎,。

剛?cè)ネ饪茣r(shí)我還不適應(yīng),，但我不怕，以前沒(méi)做過(guò)的,，為了搞好工作,，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩,，向老師請(qǐng)教,、向同事學(xué)習(xí)、自己摸索實(shí)踐,，在很短的時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外一科的工作,，了解了各班的職責(zé)，明確了工作的程序,、方向,，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清晰的工作思路,，能夠順利的開(kāi)展工作并熟練圓滿地完成本職工作,。

我本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo),，認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友,，親人,，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作,，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé),，態(tài)度端正、頭腦清晰,。認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄,，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度,，牢記三基三嚴(yán)（嚴(yán)肅的態(tài)度,、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）,。

我希望所有的患者都能盡快的康復(fù)，我會(huì)盡力利用有限的時(shí)間不遺余力的鼓勵(lì)他們,，耐心的幫他們了解疾病,、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，默默地祈禱他們?cè)缛湛祻?fù),，在工作中,，我會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理操作規(guī)程,，落實(shí)制度,，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,，保證患者的安全,。

貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念,，文明禮貌服務(wù),，堅(jiān)持文明用語(yǔ)，落實(shí)到工作中的每個(gè)崗位,，努力提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量等,，對(duì)出現(xiàn)的缺點(diǎn)、差錯(cuò),，認(rèn)真總結(jié),、分析、查找工作隱患,，防患于未然,。

外科門診小病歷篇十六

1、在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下,，負(fù)責(zé)本專業(yè)的各項(xiàng)醫(yī)療工作,，擔(dān)任住院、門診,、急診的值班工作,。

2、對(duì)接診病員進(jìn)行檢查,、診斷,、治療，開(kāi)寫醫(yī)囑,、處方,，并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和物理檢查工作,。

3,、及時(shí)填寫門診日志、傳染病登記本,、傳染病報(bào)告卡,、發(fā)熱病人登記本及其他登記本。

4,、書寫病歷,。新入院病員的病歷，一般應(yīng)在病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成,。負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄,，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。及時(shí)書寫門診病歷,。

5,、向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化,，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn),。

6、住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé),，在下班以前,，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員,，用口頭方式向值班醫(yī)師交班,。

7、參加科內(nèi)查房,。對(duì)所管病員每天至少上,、下午各巡診一次,。上級(jí)醫(yī)師查房(巡診)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn),。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí),，應(yīng)陪同診視。

8,、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī),，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故,。

9,、負(fù)責(zé)完成學(xué)校的各項(xiàng)預(yù)防、保健和體檢工作,。

10,、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù),，積極開(kāi)展新技術(shù),、新療法，參加科研工作,，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),。

11、隨時(shí)了解病員的思想,、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn),，做好病員的思想工作,。

12、在門診或急診室工作時(shí),，應(yīng)按門診,、急診室工作制度進(jìn)行工作。

外科門診小病歷篇十七

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè),、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手,。記者日前從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,，4月1日起,，我國(guó)將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲(chǔ),、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行,。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號(hào),、圖表,、圖形、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息,，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷,。

規(guī)范對(duì)電子病歷應(yīng)用做出基本要求,。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限,。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀,、準(zhǔn)確?規(guī)范指出,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性,、一致性、連續(xù)性,、完整性,。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

來(lái)自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項(xiàng)核心制度

為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書,、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料,、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄,。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì),、確認(rèn)并簽字,。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄,，病史補(bǔ)充記錄,，修正、補(bǔ)充診斷依據(jù),，術(shù)前小結(jié),、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難,、危重,、術(shù)前、死亡,、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致,、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡、職業(yè),、入院時(shí)間,、出院時(shí)間、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過(guò),、出院情況,、出院診斷、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等,。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情,、術(shù)前...

最常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題

最常見(jiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題。交接班缺少日記錄,，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范,；病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無(wú)會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無(wú)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單,，缺少必要項(xiàng)目,。上級(jí)醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點(diǎn)

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7,，8,；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查,、特殊治療前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,，并由患者簽署同意檢查,、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄,。內(nèi)容包括患者姓名,、性別、年齡,、病案號(hào),、科別、術(shù)前...

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外科門診小病歷篇十八

住院病歷入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心,、認(rèn)真負(fù)責(zé),，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn),；應(yīng)實(shí)事求是,，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí),，可進(jìn)行啟發(fā),，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1,、一般項(xiàng)目：姓名,，性別，年齡，婚姻,，民族,，職業(yè)，出生地,，現(xiàn)住址,，工作單位，身份證號(hào),，郵政編碼,，電話，入院時(shí)間,，記錄時(shí)間,，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）,、年齡要寫明“歲”,，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”,、“孩”,、“老”等。（2）,、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,，如車工、待業(yè),、教師,、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人,、干部,。

（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng),、村,，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到,；車間,、班組，機(jī)關(guān)寫明科室,。（4）、入院時(shí)間,、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分,。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2,、主訴：（1）,、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間,、性質(zhì)或程度,、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷,。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了,，一般以不超過(guò)20字為宜。

（2）,、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）,。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出,。

3,、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,，按癥狀出現(xiàn)的先后,，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況,。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、起病時(shí)間、緩急,，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）,。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間,、部位,、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程,。

（3）,、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明,。（4）,、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況,。

（5）,、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果,，用藥名稱及其劑量,、用法,，手術(shù)方式，療效等）,。（6）,、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述,。

（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況,，如精神、食欲,、食量,、睡眠、大小便,、體力和體重的變化等,。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、既往一般健康狀況,。（2）、有無(wú)患過(guò)傳染病,、地方病和其他疾病,，發(fā)病日期及診療情況。

對(duì)患者以前所患的疾病,，診斷肯定者可用病名,，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者,，簡(jiǎn)述其癥狀,。（3）、有無(wú)預(yù)防接種,、外傷,、手術(shù)史，以及藥物,、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.5,、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系,。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）,、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽,、咳痰,、咯血、胸痛,、氣喘史等。

（2）,、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸,、氣促、紫紺,、水腫,、胸痛、昏厥,、高血壓等,。（3）、消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變,、噯氣,、反酸、腹脹,、腹痛,、腹瀉、便秘,、嘔血,、黑便、黃疸史等,。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻,、尿急、尿痛,、血尿,、排尿困難、腰痛,、水腫史等,。（5）、造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力,、頭暈,、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑,、反復(fù)鼻衄,、牙齦出血史等。

6,、個(gè)人史：（1）,、出生,、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等,。（2）,、起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣,、飲食規(guī)律,、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史,，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史,。

（3）、過(guò)去及目前職業(yè),，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等,。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等,。

（4）,、有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等,。（5）,、對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn),、難產(chǎn)）外,，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史,。

7,、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）,、結(jié)婚與否,、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,，是否近親結(jié)婚,。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間,。

（2）,、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡,、月經(jīng)周期,、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期,、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量,、顏色、有無(wú)痛經(jīng),、白帶情況（多少及性狀）等,。（3）、已婚女性妊娠胎次,、分娩次數(shù),，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn),、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn),、產(chǎn)褥熱史,，計(jì)劃生育情況等。

男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病,。8,、家族史：（1）、父母,、兄弟,、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病,，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病,。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）,、對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況,。