范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板,。常常用于文秘寫作的參考,，也可以作為演講材料編寫前的參考。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友,。

外科病歷 外科病歷完整版篇一

1.院記錄是完整病歷的核心部分,，。必須反映患者所患疾病的全貌,，原則上要求與完整歷摘要相同,，但重點要突出,，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內完成,，也可由實習醫(yī)師書寫,，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況,，內容包括姓名,、性別、年齡,、民族,、婚姻狀況、出生地,、職業(yè)（應具體到工種）,、住址、入院日期,、記錄日期,、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀,，或體征及持續(xù)的時間,。

5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生,、發(fā)展,、演變、診療等方面的詳細情況,，應按時間順序書寫，內容包括發(fā)病情況,，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況,，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果,，起病以來的飲食,、睡眠、大小便,、精神狀態(tài)等與完整病歷現病史相同,。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排,，為操作方便,，作如下規(guī)定，并舉例說明,。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復發(fā)或出現并發(fā)癥）,，主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血,，主訴為間歇性上腹痛10年,，黑便2天。現病史應從10年前起病時描述至今,。

（2）身患兩種（科）以上的疾病,，應分清其主次，合理安排,。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病,，如冠心病、心絞痛,；同時又患另一種（科）疾病較為次要,，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫,，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段,。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因,，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀,，如風濕性心臟?。L心病）,，主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀,，而風心病則另寫一段，予以簡要描述,。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因,，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”,，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述,，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史,，婚育史、月經史,、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏、呼吸,、血壓）,、發(fā)育、營養(yǎng),、神志,、體位、表情及病容,，合作情況,、皮膚、淋巴結,、頭,、頸、胸,、腹,、肛門直腸、外生殖器,、脊椎,、四肢及神經系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據專科需要記錄,。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果,，應寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構,。

12．初步診斷：根據病史,、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果,，如診斷為多項,，應分清主次列出,。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

主訴

現病史

既往史

個人史 月經史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

1．

2．

3．

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時,。

現病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼,，逐漸加劇,，繼之出現發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次,，嘔吐物為胃內容物,，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹,。在本單位醫(yī)務室就診,，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效,。病后患者未進食,，大小便如常，睡眠差,，無尿頻,、尿急、尿痛及腰痛史,。

既往史：患者既往體健,，否認“肝炎”、“結核”,、“傷寒”等傳染病史,，無外傷、手術史,、輸血史,、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史,，其母及兄弟2人均體健,，無其他特殊病史,。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦,，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張,，無局限性隆起,，未見腸型、蠕動波,、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛,，較局限固定,，以麥氏點為明顯,，并有反跳痛，未捫及包塊,，肝脾未捫及,。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛,。腸鳴音存在,，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+）,，腰大肌試驗（+）,，閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規(guī)：hb

9

bt及ct：bt30″,，ct 2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色,，尿糖（-）,，蛋白（-），鏡檢（-）,。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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如何規(guī)范書寫病歷文書

如何規(guī)范書寫病歷文書,。（9）實習醫(yī)師,、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄,，一般應在病人入院后24小時內完成,。住院病歷。（2）現病史：基本...

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診斷學輔導第二單元

二,、主訴主訴是迫使患者就醫(yī)的最明顯,、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也就是本次就診的最主要原因,。主要癥狀的特點 主要癥狀基本上就是主訴的癥狀,。下列除哪項外，均是采錄“主訴”所要求的內容...

中醫(yī)住院病歷與中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范格式以及范例

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外...

[分享]病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析

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病歷書寫錯誤

主訴雖然文字不多,，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀,，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求...

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外科病歷 外科病歷完整版篇二

尊敬的院領導：

我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。

我感謝五年多來醫(yī)院給我學習進步的機會,，也感謝院領導對我的關心,、幫助、教育以及各科室同事們對我的工作,、生活中的照顧,，在此我非常衷心地感謝大家！也正是因為醫(yī)院的培養(yǎng),，讓我積累了很多的臨床經驗,，有了更好的操作基礎，具備了一定的獨立手術能力,。正是因為這個原因,，我幸運的獲得了到上級醫(yī)院工作的機會,。 經過深思熟慮，我現在決定辭職,，主要理由有以下幾點：

急外科事件：上次院領導安排我調動到急救外科上班,。陡然換了個工作環(huán)境。我是大大的不習慣,。特別是急外科以骨科病人居多。我壓根沒有轉過骨科,?；究繉W校的書本知識在應付，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓骨科知識,，這讓我上班很郁悶,。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來。

我清創(chuàng)的時候發(fā)現伸指肌腱可能斷裂,，但我不能確定,，請示上級后得到指示只是給其縫合即可。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察,，病人拒絕了,。1周后病人回來拆線，我發(fā)現他的食指第1指節(jié)已經不能伸直了,。我恨自己的無能,，同時也對到急外科更加不滿。

我天真的認為,，我應該讓領導知道我上班不開心,。所以我故意去鬧故意去吵。給了領導不好的映象,。 最后差點弄到在急診科上班,。我知道，給人好映象需要很長時間的積累,，給人壞映象只需要幾件事,。

回到外一科，我拼命的掙表現,，比以前在外一科的時候更加努力的工作,。雖然讓別人對我的印象有所改觀。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現好差,，現在呢,？還是要教訓下才有效果。我就是作為一個反面教材存在,。這個讓我壓力很大,。也堅定了我離開的決心,！

在基層醫(yī)院，分科不細,，我們除了骨科不搞,，其他什么的都要搞。難免造成了眉毛胡子一把抓,，什么都會點,，什么都不精通的情況。這個會限制個人的發(fā)展,。別人給我定科在肝膽外科,，而且允諾可以讓我讀在職研究生。我深思熟慮后覺得這個是個個人提高的機會,。而且上次和xx院長談心的時候,，xx院長給我說的一些事情也對我觸動很大，就是因為醫(yī)院的2甲牌子限制了xx院長的很多提高機會,。我不希望以后也這個樣子,！所以我還是選擇離開。

不光我個人感覺,，是整個外科片區(qū)都有一個強烈的感覺：醫(yī)院對外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的,。我們都有所了解，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內科,。為什么,？ 因為有個工作年限的問題在，外科醫(yī)生的黃金時間一過了就走下坡路了,，內科醫(yī)生是越老越吃香,，返聘的內科醫(yī)生是遠遠多于外科醫(yī)生吧？很多醫(yī)院領導就是考慮到了這個問題才在獎金分配上給外科更多照顧,。但是在我們醫(yī)院就看不到,，外科不管怎么干，收入始終比內科少,。說實在話,，我們外科的工作量是遠遠超過內科的，別人病人收了就寫病歷,，病歷內容也比我們少很多 ,，我們還得看門診，應付外傷清創(chuàng),，還要上手術,，術后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠遠大于內科,，但多勞多得在這里沒有得到任何體現,。聽說馬上還要實行病歷循環(huán)扣錢制度,。我回來外一科以后，每個值班收的病人基本沒有少于8個,。上個班周末我都收了10多個病人,，做手術到臨晨4點過，而且書寫一個出院病歷基本要30分鐘左右,，在這樣的工作強度下,，外科沒有幾個人能保證出院病歷全部都能準時交出來的。如果真要完成病歷,，我們計算過,，除非不值班的時候下午晚上都來加班才有可能完成。這樣我們的勞動時間大大超過國家規(guī)定的工作時間,，我們又有什么休息時間？交不出來的話,，我們的獎金又有多少來扣,？醫(yī)院沒有專門的門診， 作為外科住院醫(yī)生我們的工作壓力在現在的情況下是相當大的,，但是得不到太多的理解和關懷,，這個讓我們都很不順心……反正很多醫(yī)院制度都讓我們感到壓力太大，不堪負荷,，也堅定了我離開的決心,。

雖然我很舍不得已經熟悉的工作環(huán)境，很舍不得科室里面的老師和弟兄,，但是在和他們談心的時候,，他們都勸說我讓我到上級醫(yī)院發(fā)展，他們都覺得我如果到了上一級醫(yī)院,，只要自己肯努力,，肯定會有更廣闊的發(fā)展空間。在大家的勸說下,，本來在父母堅決不同意的情況下決定不走的我動搖了,，并且做通了父母的工作，最后做出了辭職的決定,?？赡茏鳛橐粋€小兵，我對醫(yī)院的大政方針有很多不理解,，因此也說了很多激進的話,。我是一個有什么說什么的人，有不對的地方請多包涵,。并且我是一個理智而現實的人,，雖然生活的穩(wěn)定也是我的夢想,，但在這里我不敢去拼我的青春。我想我有足夠的理由辭職,，特下此決心,，希望諒解并給予批準。

外科病歷 外科病歷完整版篇三

電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字,、符號,、圖表、影像,、切片,、數據等資料的總和。是醫(yī)務人員通過門診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理,、分析,、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學,、科研提供最實際,、最豐富的數據資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責任依據，而且是評價醫(yī)療質量,、管理水平,、學術能力的一個重要依據。結合實際,，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識,、責任意識和科學態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質量管理,，從而使全面醫(yī)療質量得到提升,。

1 電子中病歷存在的問題

一般項目 字體及其大小間距設計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當板塊復制,、病歷中出現了與本次病情不符的內容(日期,、時間、姓名,、性別),、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整,、頁序排列錯誤,。

病史部分 一般項目不全和不符,、現病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現病史結合不緊密,、發(fā)病時間不準確,。

體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項,、50歲以上女病人未查乳腺,、50歲以上男病人未查前列腺。

書寫格式 轉科記錄,、階段小結,、診斷、各種記錄格式不規(guī)范,。

病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載,，入院前3天、危重患者每天,、搶救會診隨時記載病程記錄,，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實,。

手術記錄 術后3天未連續(xù)記錄，擇期手術前討論,、未按時完成,，手術記錄、術后記錄不及時,。

時限 24h內未完成入院記錄,，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫(yī)囑,，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄,。

簽字內容 各種告知書打印、告簽不及時,，會診記錄單上被邀人無簽字,，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字,，與患者無法定關系者簽字等,。

檢查報告單 多數醫(yī)生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據保管與粘貼,，導致一些重要的單據丟失或查看不及時,，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。

拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現象相當普遍,，張冠李戴現象時有發(fā)生,，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄,，導致病歷內容雷同，直接影響了醫(yī)療質量,。

使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前,，多數醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現出來,。

病歷記錄的準確性 病歷記錄的準確性不能體現出真實地,、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展,、討論,、診斷、搶救,、治療的過程和結果,。

其他 提前完成病程記錄，術后記錄不及時,，并有錯字等,。

外科病歷 外科病歷完整版篇四

伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年,。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領導重視及直接領導下,，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨,，針對制定的目標規(guī)劃,，全體護理人員狠抓落實、認真實施,、不懈努力,，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績?，F將20xx年工作作如下總結：

一,、護理安全管理

1、今年我科根據創(chuàng)“二乙”評審標準的要求,，積極整改完善各項工作,，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工,，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質控小組的管理,，修訂了護理質控檢查標準及檢查方法;提高質量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程,，建立關健科室間的病人轉接制度,，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學,、規(guī)范;為了掌握各項制度,，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度,、危急值報告制度,、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程,，進行心肺復蘇,、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核,，心電監(jiān)護理論操作考核等等,。

2、今年科內注重新進人員的培訓,，對她們進行各項護理規(guī)章制度,、職責、護理病歷書寫,，?？谱o理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力,，指定有臨床經驗,、責任心強的老護士做新調入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧,、臨床操作技能等,。

二、消毒隔離

1,、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學習和考核,，提高護士的消毒隔離意識,。特別是加強了手術期抗生素使用知識的學習;

2、每月進行科室消毒隔離質量管理的自查及整改,，每季度組織全體醫(yī)務人員進行院感反饋會議及,。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理,，科室環(huán)境學監(jiān)測,，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范,，醫(yī)療垃圾處理,，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護理病歷書寫

1,、為了規(guī)范護理病歷書寫,，不斷提高護理病歷質量，每月由專管人員不定期進行質量檢查,，對護理病歷書寫進行質量把關;護士長嚴格把握護理病歷質量各個環(huán)節(jié),，根據護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷,，每發(fā)現問題及時糾正,，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施,，并繼續(xù)監(jiān)控,，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質量;

2,、重視護理人員繼續(xù)教育,，不斷提高護士的綜合素質 ，護士綜合素質的高低決定著護理病歷書寫質量,，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育,，努力提高專業(yè)技術水平。

20xx年已經過去一半,，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點,，努力做到最好!

外科病歷 外科病歷完整版篇五

病歷書寫規(guī)范主要有以下幾點：

１.病歷書寫應當客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范,。

２.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆,。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應當使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征、疾病名稱等可以使用外文,。

４．病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,，文字工整，字跡清晰,，表述準確,，語句通順，標點正確。

５.病歷書寫過程中出現錯字時,，應當用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚、可辨,，并注明修改時間,，修改人簽名。不得采用刮,、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,，并由相應醫(yī)務人員簽名,。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,。

書寫病歷范文需包括以下內容：

1.就診日期,、科室；

2.病人主訴,；

3.現病史;

4.既往病史,；

5.查體和專科情況,；

6.輔助檢查結果,；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名,。

外科病歷 外科病歷完整版篇六

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進醫(yī)療機構信息化建設,、保障醫(yī)療質量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉,，為保證醫(yī)患雙方合法權益,，4月1日起，我國將施行《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》,，電子病歷的書寫與存儲,、使用和封存等均需按相關規(guī)定進行。

電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,，使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號,、圖表,、圖形、數字,、影像等數字化信息,，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄,，是病歷的一種記錄形式,，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對電子病歷應用做出基本要求,。相關醫(yī)療機構應具有專門的技術支持部門和人員,，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作,。電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限,。操作人員對本人身份標識的使用負責,。

如何保證電子病歷書寫客觀、準確?規(guī)范指出,，醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性,、一致性,、連續(xù)性、完整性,。

根據規(guī)范,，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行,，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責,，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量,，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平,，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內容包括住院病案首頁,、住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書,、手術同意書,、麻醉記錄單,、手術及手術護理記錄單、病理資料,、護理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫,、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄,。應有手術醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字,。內容包括患者姓名,、性別...

浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）（應包括療效分析記錄，病史補充記錄,，修正,、補充診斷依據，術前小結,、術前術后主刀查房記錄,，疑難、危重,、術前,、死亡、病理結果與術后診斷不一致,、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2010版）

24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、入院時間、出院時間,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經過,、出院情況、出院診斷,、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等。2）術前小結內容包括簡要病情,、術前...

最常見的醫(yī)療質量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質量安全管理問題,。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫(yī)師簽名不規(guī)范,；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑,，會診記錄內容過于簡單，缺少必要項目,。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經,，上：胸7，8,；特殊檢查,、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查,、治療的醫(yī)學文書內容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括患者姓名,、性別,、年齡、病案號,、科別,、術前...

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外科病歷 外科病歷完整版篇七

（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應注意位置,、大小、形狀,、活動度（與體位的關系）,、質地，有無觸痛,、壓痛和叩痛等,。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及,。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛,，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導尿后檢查或行膀胱雙合診,。如發(fā)現腫塊,，應注意位置、大小,，有無觸痛及與鄰近臟器的關系,。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài),。

陰莖：發(fā)育,、形狀,，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物,，有無包莖,，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛,、硬結,，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等,。

陰囊：大小,、開頭，有無竇道,、潰瘍或橡皮腫,；陰囊內有無腫物（能否還納），是否透光,，腫物硬度,、光滑度，有無壓痛,，與睪丸,、附睪和精索的關系。

睪丸：大小,、形狀,、硬度，感覺有無異常,，是否缺如,。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結節(jié),。

精索：有無靜脈曲張,，精索與輸精管是否光滑，有無增粗,、結節(jié)和觸痛,。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位,。前列腺的大小,、硬度，有無結節(jié),、壓痛,，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經會陰,、直腸活檢）,；精囊正常時不易觸及,，如觸及時應注意有無結節(jié)、腫塊及壓痛,。

（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況,，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋,，有無異常乳房增大。

外科病歷 外科病歷完整版篇八

在神經外科實習的三周時間馬上就過去了,，在本科室實習期間我自覺尊守科室及醫(yī)院的各項規(guī)章制度,，努力做到手勤，眼勤,。

神外的病種錯綜復雜,，包括車禍等原因導致的各種顱腦損傷，腦干損傷,，脊柱損傷等等,，很多病人都有神志不清，躁動,，昏迷等的表現,，因此，不同于其他的外科科室,，這里有專門的監(jiān)護室,，收治那些危重病人。神外的`手術特別多,，而且基本上都是些大手術,，因此術后護理就顯得尤為重要，密切觀察生命體征,，保持引流管的通暢,，保持病人正確的體位，嚴格記錄出入量,，這些都很重要,，一絲也不能疏忽。

這兩個月的時間我主要學習了尿道口的護理,，霧化吸入,，膀胱沖洗等，短短的時間讓我感受到了科室的溫暖,，對待病人就像對待自己的親人,，就拿早晨掃床來說，認真觀察病人有無不適,，床鋪是否保持清潔,，及時更換污染的床單,，幫助病人翻身，保持舒適的體位,，我想很多時候,，我們對病人的服務就體現在這些小事情上。另外我發(fā)現我的理論知識還存在很多不足之處,，有時候對病人家屬提出的各種疑問無法細致的解答,，感到非常慚愧，還應該加強理論知識的復習,，另外要多了解本科室的常用藥物及用藥適應癥,，不良反應，注意事項等,，這樣才能更好的為病人提供幫助,。

另外感謝本科室護士長和各位帶教老師的指導和幫助，讓我能有更大的進步,，今后我將通過更加努力地學習來不斷充實自己,，請各位老師監(jiān)督。

本人在外科實習期間,，遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度,，尊敬老師，工作積極,，認真負責,。在老師認真的指導下，熟悉掌握了外科無菌技術操作,，手術前備皮,，術前術后護理，熟悉換藥,，拆線,，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置,，掌握了外科常見器械,，物品的清潔消毒，污染敷料的處理,。

同時也掌握了大手術如胃癌,，膽囊結石，結腸癌,，直腸癌的術后應注意觀察的內容,。能夠獨立承擔普外科常見的急腹癥—闌尾炎，術前的準備工作和術后的護理工作。這段實習期間,，使我了解到,，普外科是手術科室，要求護士具備短時間處理大量問題的應急能力及較強的技術水平,。希望在下一個科室學到更多知識,，提高自己的能力。

外科病歷 外科病歷完整版篇九

通過在普外科這段時間的實習,，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教,，謹慎嚴謹的工作態(tài)度。并將不斷鞭策自己,，不斷提醒自己,，努力改善。

實習過程中,，本人嚴格遵守科室制度,，認真履行實習護士職責,，始終以實事求是的觀點嚴格要求自己,，踏實工作，努力做到“眼勤,、手勤,、腳勤、嘴勤”,。為了解病人的病情變化,，便于早發(fā)現，早解決,，不停的在各個病房中穿梭;為進一步鞏固外科護理的基本理論知識和基本技能,，按時參加晨間護理，做好各項護理工作,，積極配合醫(yī)生治療,，認真執(zhí)行醫(yī)囑，為病人提供整體護理,。

在一個科室里待久了,，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導,，同學之間的互幫互助,，整個科室的團隊協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實而快樂,。我喜歡外科的干脆利落,，盡管忙，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲,。

我的帶教老師以上主班居多,，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點物品,、發(fā)放清單,、打印輸液卡等，我也會主動請纓去幫忙接鹽水,，更換引流袋,，做理療、霧化,、吸痰等治療工作,，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。

在老師的悉心指導與耐心帶教下,，我按時參加護理查房,，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進行各項基礎護理操作及?？谱o理操作,，能做好普外科常見病，如：疝,、腹膜炎,、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥、腸梗阻,、闌尾炎,、結腸癌、急性膽囊炎,、血氣胸,、膿胸、壞疽等多發(fā)病的護理工作,。能做好術前準備指導,，并完成術后護理及觀察。在護理工作中,，一絲不茍,，有條不紊，得到了患者的信賴和好評,。

總結：人第一次做沒干過的事情,，難免慌亂，不打緊,，熟能生巧,。關鍵是現在認真學,，不管做的時候有沒有做到，心里要知道原則上應該怎么做,，不然以后帶師弟師妹時,，自己連標準的做法都不知道，給他們講不出來,，丟臉還是小事,，后悔都莫及。不管你懂不懂,，要敢于去看病人,，問病人，不要怕被病人問問題,，病人問的問題才是最實際的問題,，也是以后自己以后做護士或者工作的時候會被問到的問題，現在不會比以后不會要好些,。相信有了外科實習的經歷,，下一科室的工作將更為順利。

述職人：

x年xx月xx日

外科病歷 外科病歷完整版篇十

門診病歷書寫格式及內容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

(二),、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

(三),、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診,、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求,。

(四)、門診初診病歷應包括：日期,、科別,、主訴、現病史,、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷，處理意見,，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。

(五),、各種檢查申請單,、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”),，字跡清楚,，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六),、診斷證明,、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七),、門診病人如三次不能確診者,，經治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論,，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示,，均應記錄在病歷中。

(八),、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案,。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一),、就診日期,、科室。

(四),、既往病史：,，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六),、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見;

(九),、醫(yī)師簽名。

三,、初診病歷記錄要求

(一),、一般項目：要求有就診日期年、月,、日(根據病情記錄具體時間),、科別、患者性別,、年齡,。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練,。

(三),、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內容應包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果,。因何來門診就診,。要求突出重點和特點,。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

(五),、體格檢查：一般情況,，血壓，淺表淋巴結,，心肺,、肝,、脾情況，可以用圖示,。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項,。

1、臨床診斷的書寫,，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內,。

2,、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1,、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱,、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時,，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項,。

6、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名,。

四、復診病歷記錄要求

(一),、一般項目：就診日期,、科別,。

(二)、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三),、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況,。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五),、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六),、診斷：如無變化,，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷,。

(七),、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查,、門診手術病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄,。

2、余栗求同初診病歷,。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過敏史,、病史記錄、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學影像學資料等,。

1.認真填寫病人的姓名、性別,、出生年月,、民族、職業(yè)、住址,、工作單位,、藥物過敏史等,。每次就診時,，均需寫明科別和年、月,、日,，記錄內容要簡明扼要，重點突出,。

2.記錄病人就診時間,、科別、主訴,、現病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征),、檢查項目,、檢查結果、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術,、會診、轉科,、留診觀察和回家休息治療等,。如需復診，應寫明復診時間,、內容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項,。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間,、科別,、主訴、現病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定,。對一時難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重,、危病人就診時,，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外,，應記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者,，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷,，并在死亡后6小時內完成搶救記錄,。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重,，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見,，由首診科室負責執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月,。

自197月開始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸,、唆氣、納差,，飯后可緩解,。無發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數增多,、加重，進食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性,，未觸及包塊，無移動性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加,，反酸、吸氣減輕,，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃，腹軟,，平坦,，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

外科病歷 外科病歷完整版篇十一

今天我做為外科副主任做這個述職報告,，在這個崗位上,，我既深感責任重大，有干好工作的強烈使命感,，又深知能力有限,，怕辜負醫(yī)院領導和同事的信任，借此機會,，談幾點感性認識和一些想法,，與大家共勉,，不當之處，請各位領導,、同事批評指正：

在擔任外一科副主任的五年工作期間,，本人認真履行副主任職責，積極配合科主任工作,，以提高管理水平和業(yè)務能力為前提,，以增強理論知識和提高業(yè)務技能為基礎，積極帶領全科職工同心協(xié)力,、努力工作,，圓滿完成了各項工作任務，現從三方面述職如下：

一,、加強學習,，不斷提高自己的政治水平和業(yè)務素質。

思想上,，政治覺悟進一步提高,，一年來，我始終堅決擁護中國xxx的領導,，熱愛祖國,、熱愛社會、擁護改革開放,，認真貫徹執(zhí)行黨的路線,、方針、政策,，堅決抵制一切腐朽思想的侵蝕,，明辨是非，堅持真理,，用正確的人生觀,、世界觀和價值觀指導自己的學習、工作和生活實踐,。

工作中,，為了不斷提高自身素質和業(yè)務技術水平，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務學習活動,，努力提高自身的業(yè)務水平,。不斷加強業(yè)務理論學習，積極到省內,、外三甲級醫(yī)院進修學習。訂閱大量業(yè)務雜志及書刊,，學習有關普外科,、泌尿外科專業(yè)知識,。通過學習豐富了自己的理論知識，提高了業(yè)務水平,。

二,、求真務實，不斷開創(chuàng)工作新局面,。

始終堅持用新的理論技術指導業(yè)務工作,，能熟練掌握普外科、泌尿外科的常見病,、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術,，能熟練診斷處理外科失血性休克、感染性休克,、及其他外科并發(fā)癥及合并癥,，熟練診治普外科各種急癥、重癥病人,，能夠完成甲狀腺,、乳腺及胃腸等惡性腫瘤的根治手術治療。自20__年在我院開展小切口膽囊切除術,，填補我院空白。

近年來隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,，熟練掌握了腹腔鏡的操作技能,，能夠獨立完成腹腔鏡下膽囊切除及闌尾切除術，腹腔鏡下肝囊腫去頂開窗減壓術,。熟練操作膀胱鏡,，用于診治泌尿外科疾病，能夠獨立完成經尿道前列腺電切術,、經尿道膀胱腫瘤電切術,。

三、打造良好團隊精神,。

注重人才的培養(yǎng),，自任職以來，積極指導下一級醫(yī)師的工作,，將自己多年的臨床工作經驗毫無保留的傳授給下級醫(yī)師,，從而提高了下級醫(yī)師的工作能力，帶動了科室的發(fā)展,，真正起到了傳,、幫、帶的作用,，真正充分發(fā)揮了科室業(yè)務技術骨干作用,，出色的完成好了本職工作,。

積極配合科主任工作，工作中能夠積極協(xié)調科室各位醫(yī)護人員之間的關系,，同心協(xié)力,、求真務實、大膽創(chuàng)新,，不斷吸取先進的管理經驗,，堅持走臨床與理論相結合的路子。

通過不斷學習,，提高科室和自身的醫(yī)療技術水平,，內強素質，外塑形象,，使本科室的臨床工作上了一個新臺階,，促進了各項工作的開展。

外科的工作就是“無規(guī)律”,、“不由自主”,，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點連軸轉,，沒有腳踏實地的作風,，沒有無私奉獻的精神，真是難以勝任工作,。甘于奉獻,、誠實敬業(yè)是外科工作的必備人格素質。

五年來,，本人踏踏實實地做好上級領導交給的各項任務,，不靠一時的熱情和沖動，堅持每天從零開始,，以積極熱情地態(tài)度投入工作,，只要工作需要，從不計較個人得失,，多次榮獲縣三等功及嘉獎,，獲市級“優(yōu)秀青年崗位能手”的稱號，并被評為__市醫(yī)學會第一屆泌尿外科學分會委員,，__市抗癌學會第一屆胃腸腫瘤專業(yè)委員會,。

翻過去的一頁已成為歷史，成就只能為將來醫(yī)院發(fā)展奠基,。如果說做了一些工作,，能順利完成各項任務，這主要與每位院領導的支持和認可分不開的,，與在座的每位同事的關心幫助分不開,，與科室全體人員的團結協(xié)作分不開,。但自己深知離各位領導的要求和同事們的期望還有很大的差距，我還要在我的工作崗位上繼續(xù)努力,。

“知不足而奮進是我的追求,，行不止塑品德是我的目標”，在這里再次感謝醫(yī)院給我一個施展的平臺,，懇請各位領導,、同事提出意見，使我進一步完善自己,，本人也將以此述職為契機,，虛心接受領導和同事們的批評和幫助，努力學習,，勤奮工作,，以優(yōu)異的工作業(yè)績?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展建設增添一份微薄之力。

外科病歷 外科病歷完整版篇十二

姓 名：

xxxx 性 別：男照 片

婚姻狀況：

已婚 出生年月：1970年10月

民 族：

漢族 身 高：170cm 學 歷：

大專 戶 籍：湖北xxx 計算機能力：

中級 技術職稱：醫(yī)師 畢業(yè)學校：

xxxx醫(yī)學院 專 業(yè)：

醫(yī)療 現所在地區(qū)：

湖北 語言能力：英語(一般) 教育/培訓

由 年月 至 年月

校院名稱/培訓機構專業(yè)/課程證 書醫(yī)學院醫(yī)療 湖北省衛(wèi)生廳555工程進修班(內兒科)進修證衛(wèi)生局外科進修班進修證技能/專長

計算機技能：

在病房工作10年余,，先后二次進修學習,，對內。兒,。外科都有豐富的診治經驗,，能獨立完成普外科各種手術

相關技能：

在病房工作10年余，先后二次進修學習,，對內,。兒。外科都有豐富的診治經驗,，能獨立完成普外科各種手術工作經驗

我有10年工作經驗。我曾在2家公司工作,。

主要工作簡歷：

1994年10月 ～ 2000年12月,， 在xxx醫(yī)院， 任外科醫(yī)生,。

2001年2月 ～ 2002年11月,， 在xxx醫(yī)院， 任外科醫(yī)生,。

工作經歷詳述：

在病房工作10年余,，先后二次進修學習，對內,。兒,。外科都有豐富的診治經驗，能獨立完成普外科各種手術,。有2年民營醫(yī)院工作經驗 發(fā)展方向 求職意向

尋求工作類型：全職 希望工作崗位類型：衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-醫(yī)生/醫(yī)師 衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-外科醫(yī)生 希望工作職務：外科醫(yī)生 門診主任 希望工作地區(qū)：上海 廣東 福建 到崗時間：隨時到崗 待遇要求：工資月薪2000元(可面議),。聯(lián)系方式

外科病歷 外科病歷完整版篇十三

綜合醫(yī)院住院病歷質量考核要點與方法 一,、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1,。

凡關系到體規(guī)醫(yī)療質量的內容,；如：診療（手術）方案確認與實施過程中的記錄內容；2,。凡關系到病人的安全與知情同意權的內容,，作為檢查的重點。

二,、適用范圍：適用于對醫(yī)療機構的住院病歷質量評價,，包括對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量評價。 同樣部分可運用于其它各類病歷質量評價,。

三,、操作程序： 1、醫(yī)療,、護理文書質量各設百分制進行評價,。 2、用于病歷的環(huán)節(jié)質量評價時,，按評分標準找出病歷中存在的缺陷,，不評定病歷等級。

3,、用于病歷的終末質量評價時： （1）首先用單項否決法進行篩選（單項否決共計14條,，評分表上以“”號注明，單列附后）,； 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者,，為乙級病歷； 存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者,，為丙級病歷,； 存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。 （2）經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分,。

（3）對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法,，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分,，標準分值為40分,，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。

（4）對復雜疑難病人病歷,、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加3―5分,。 （5）總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級： ≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案,； 全部,。