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全科醫(yī)療完整病歷篇一

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下,，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心,，全面履行職責(zé)，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù),。

病案在當(dāng)今的作用越來(lái)越顯著，用途越來(lái)越廣泛,，它不僅是服務(wù)于醫(yī),、教,、研和管理的記錄,，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù),，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此,，管好病案室是我們的職責(zé),，發(fā)展學(xué)科建設(shè)也是我們應(yīng)盡的義務(wù)。現(xiàn)將2016年病案室工作總結(jié)如下：

一,、在工作中,，保持病案室的清潔、整齊,、通風(fēng)干燥,。認(rèn)真做好病案的回收、整理,、裝訂,、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理,，按病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,，保證病案完整，不錯(cuò)裝,、漏裝,。對(duì)每份出院病案按主要診斷微機(jī)首頁(yè)錄入，按出院日期順序依次存檔。截止到目前病案室共完成24386份病歷的收集,、整理,、裝訂、編碼,、首頁(yè)錄入,、歸檔上架工作。

二,、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì),，按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。 對(duì)外來(lái)辦案人員,、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待,，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。截止到目前病案室共復(fù)印歸檔病歷1236份病歷,。

三,、接待上級(jí)部門各種檢查抽取病歷（新農(nóng)合、臨床路徑,、醫(yī)保專項(xiàng),、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等）2000余份。

四,、每天檢查已出院病案,，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師,，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善,、糾正、修補(bǔ),全年抽查歸檔病歷5000余份,。

五,、每月參加全院運(yùn)行病歷檢查，全年共抽查運(yùn)行病歷2000余份,。

六,、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火,、防盜,、防鼠安全制度。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、中和服務(wù)的工作,，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工作中,，病案室人員將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí),，努力學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù),，提高自身業(yè)務(wù)水平并把所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到工作中,，為醫(yī)院的病案管理工作盡最大的努力,。

病案室

全科醫(yī)療完整病歷篇二

2014年個(gè)人總結(jié)

三、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度,，按時(shí)參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí),、會(huì)議及考試,，做到不遲到,、不早退、不脫崗,、不串崗,，全年考勤全勤，無(wú)病假,、事假,，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足,，遇事考慮不夠周全,、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過(guò)總結(jié)認(rèn)識(shí)到自己所存在的問(wèn)題,，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決,，及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì),，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo),，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇2：2014年病案室個(gè)人總結(jié)_ 2014年個(gè)人總結(jié)

三,、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度,，按時(shí)參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí),、會(huì)議及考試,，做到不遲到、不早退,、不脫崗,、不串崗，全年考勤全勤,，無(wú)病假,、事假，年休假由于工作需要還有4天未休,。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全,、不夠細(xì)致?，F(xiàn)通過(guò)總結(jié)認(rèn)識(shí)到自己所存在的問(wèn)題,，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決,，及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì),，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo)，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作,。篇3：病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié)

在本年度工作中,，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想,，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn),，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。

病案在當(dāng)今的作用越來(lái)越顯著,，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù),，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此,，病案室是每個(gè)醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、在工作中,，保持病案室的清潔,、整齊、通風(fēng)干燥,。認(rèn)真做好病案的回收,、整理、裝訂,、歸檔和保管工作,。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,，保證病案完整,，不錯(cuò)裝、漏裝,，按每月序號(hào)順序依次存檔,。

二、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì),，使病案歸還率,、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。

三,、我們是一個(gè)新建醫(yī)院,，在新建病案室時(shí)，努力奮戰(zhàn),，加班加點(diǎn)三個(gè)月,，使我院病案、處方點(diǎn)評(píng),、抗生素應(yīng)用等工作急步走向了正規(guī)化,，基本達(dá)到了我市^v^門的要求。

四,、每天檢查已出院病案,，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師,，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善,、糾正、修改,、檢查及修正病歷,，917份，甲級(jí)病歷98%,。

五,、在負(fù)責(zé)抗生素合理應(yīng)用與處方點(diǎn)評(píng)工作中，認(rèn)真給大家講解

了如何按國(guó)家^v^規(guī)定合理應(yīng)用抗生素及規(guī)范化書(shū)寫(xiě)處方,，使我院抗生素合理應(yīng)用合格率達(dá)98%,，處方合格率達(dá)95%。

六,、病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作,，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工作中,，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí),，努力開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù),，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn),。

病案室

篇4：2014年上病案科工作總結(jié)

病案科2014上半年工作總結(jié) 今年上半年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在科室全體人員團(tuán)結(jié)協(xié)作,，共同努力下,，圓滿完成了各項(xiàng)工作，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一,、病案科的管理工作

1,、科室人員在工作中，切實(shí)做好病案庫(kù)的安全和對(duì)病案內(nèi)容的保密工作,。保持病案科的清潔,、整齊、通風(fēng)干燥,。認(rèn)真做好病案的回收,、整理、裝訂,、歸檔和保管工作,。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，保證病案完整,，不錯(cuò)裝,、漏裝。上半年回收住院病案兩萬(wàn)一千多份,，回收急診急救記錄一萬(wàn)三千多份,、門診病歷二千多份，門診手術(shù)記錄二千多份,，兒科一日病房病歷三千多份,。

2、為了進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理,，保障出院病歷及時(shí),、完整地歸檔，四月份出臺(tái)了《出院病歷歸檔管理規(guī)定》,，要求各臨床科室嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行,，歸檔時(shí)間不得延遲。從而保證了各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào),，緩解了患者往返多次的不良情緒,。

3、定期審核病案首頁(yè)各項(xiàng)目的病案原始數(shù)據(jù),，定期檢查各個(gè)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù),，及時(shí)修正因各種原因造成的信息數(shù)據(jù)錯(cuò)誤,，保障了相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的順利上報(bào)。

4,、備份病案信息數(shù)據(jù),，保障信息數(shù)據(jù)安全。①,、病案的所有數(shù)據(jù)資料及時(shí)進(jìn)行備份處理（刻盤和轉(zhuǎn)移至他處）,，安全保管，防止數(shù)據(jù)丟失,；②,、定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)性實(shí)驗(yàn)。

5,、病案管理系統(tǒng)各種故障時(shí)有發(fā)生,，因維護(hù)及時(shí)，均在較短的時(shí)間內(nèi)得到解決,，保障了各系統(tǒng)的正常運(yùn)行,，工作得以順利開(kāi)展。

二,、加強(qiáng)科室職能建設(shè),，做好服務(wù)

病案只有使用，才能體現(xiàn)其價(jià)值?，F(xiàn)在病案使用頻率越來(lái)越高,。病案科人

員認(rèn)真執(zhí)行病案借閱、復(fù)印制度,，努力為其提供快速,、準(zhǔn)確、細(xì)心和耐心的服務(wù),，打造良好的服務(wù)形象,。

1、今年四月份安排窗口周日值班,，從而解決了周日無(wú)法復(fù)印病例的問(wèn)題,。五月份開(kāi)展了病歷郵寄業(yè)務(wù)，從根本上解決了外地患者復(fù)印病歷的問(wèn)題,，為患者節(jié)約了時(shí)間,，節(jié)約了路費(fèi)。把被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)服務(wù),，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念,，提供人性化病案復(fù)印服務(wù),，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量,。

2、為職能科室（感染管理科、黨辦室,、護(hù)理部,、醫(yī)保科,、質(zhì)控辦等）提供,、查閱病案七千多份（次），為臨床醫(yī),、護(hù)提供病案六多份（次）,。

3、復(fù)印病案四千六百多份（次）,，復(fù)印病案資料和醫(yī)院各種文件材料共計(jì)五萬(wàn)余張,。

三、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè),，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí) 病案科人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí),，掌握疾病系統(tǒng)分類、分類的原則,、各系統(tǒng)的疾病特征等,，在操作中做到了快速、準(zhǔn)確,，在疾病分類實(shí)際操作過(guò)程中能真正按照疾病病因,、部位、臨床表現(xiàn)和病理等進(jìn)行正確的編碼分類,。大大提高了我院的醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性,、可信性和有效性，為醫(yī)療信息的采集和利用提供了堅(jiān)實(shí)可靠的信息數(shù)據(jù)平臺(tái),，從而使相關(guān)工作得以順利地開(kāi)展,。篇5：2014年病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié) 2014年已悄然離去，2015年款款走來(lái),，病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、中和服務(wù)的工作?；仡?014年病案室工作,，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，始終“以病人為中心,，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”,，現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一、全院各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：

1,、全院總住院人數(shù)：14461人次

2,、全院出院人數(shù)：14439人次

4,、病床使用率：

5、平均住院日：天

6,、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：次

7,、治愈好轉(zhuǎn)率：

8、入院3日確診率：100%

9,、甲級(jí)病歷率：

10,、無(wú)菌手術(shù)切口愈合率：

11、無(wú)菌手術(shù)切口感染率：

12,、危,、急、重病人占收治病人數(shù)：

13,、危重病人搶救成功率：

14,、入出院診斷符合率：

15、手術(shù)前后診斷符合率：100%

二,、病歷超時(shí)歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：,，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：14240份，按期歸檔病歷份數(shù)：13267份,，遲歸檔病歷份數(shù)：973份,，遲歸檔病歷天數(shù)：1393天,。本年度10月份本院病歷歸檔率為,，未達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求（＞90%）,，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

1、思想上不夠重視,，主管醫(yī)師整理不及時(shí),，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時(shí)。

2,、轉(zhuǎn)科病人涉及多個(gè)科室,，原科室人員簽字不及時(shí)。

3,、上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí),。

三、病歷的保存

1,、病歷的儲(chǔ)存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作,，病歷庫(kù)房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限,，病歷庫(kù)房較緊張,，在現(xiàn)有的條件下，庫(kù)房能保持清潔,、整齊,、干燥,，做到防火、防熱,、防潮,、防光,、防塵,、防蟲(chóng)、防水,?；厥盏牟v能及時(shí)整理、裝訂,、歸檔,，保證每份病歷的完整性，不錯(cuò)裝,、漏裝,。根據(jù)國(guó)際疾病分類與代碼（icd-10）、手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對(duì)每份出院病歷進(jìn)行疾病分類編碼,，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號(hào)唯一,。

2、已歸檔的病歷如需借閱,，在離開(kāi)病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù),，并督促當(dāng)事人及時(shí)歸還。對(duì)歸還的病歷進(jìn)行核對(duì),，使病歷歸還率,、完整性達(dá)100%。對(duì)來(lái)院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待,，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù),，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。

四,、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷,、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等,?？苾?nèi)人員每天能按時(shí)收集各類數(shù)據(jù)資料，定時(shí)完成每日,、每月,、年度的各類報(bào)表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，力求做到數(shù)據(jù)完整,、準(zhǔn)確,、及時(shí),。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動(dòng)紀(jì)律

科內(nèi)人員能自覺(jué)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,，按時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù),。于今

年10月份積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動(dòng)。并根據(jù)工作崗位要求寫(xiě)出相應(yīng)服務(wù)承諾,，制定了活動(dòng)計(jì)劃,，根據(jù)計(jì)劃再次組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊(cè)》和《醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)》學(xué)習(xí)，參照手冊(cè)進(jìn)行自查自糾,，加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)流程認(rèn)知,，加強(qiáng)科室成員自主服務(wù)意識(shí)。經(jīng)過(guò)大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績(jī),。

六,、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員,，在進(jìn)行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)因?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏,，部分疾病進(jìn)行分類編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)難以做到100%的準(zhǔn)確,。

2,、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級(jí)技術(shù)職稱人員只有2人,，持有編碼技能水平考試合格證書(shū)1人,，離二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。

3,、科內(nèi)個(gè)別人員工作效率不高,，工作時(shí)有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情,，做事欠積極主動(dòng),，同事間協(xié)作性差。

全科醫(yī)療完整病歷篇三

2014年個(gè)人總結(jié)

三,、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度,，按時(shí)參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會(huì)議及考試,，做到不遲到,、不早退、不脫崗,、不串崗,，全年考勤全勤，無(wú)病假、事假,，年休假由于工作需要還有4天未休,。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全,、不夠細(xì)致?，F(xiàn)通過(guò)總結(jié)認(rèn)識(shí)到自己所存在的問(wèn)題，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決,，及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù),，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo),，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作,。篇二：2014年病案室個(gè)人總結(jié)_ 2014年個(gè)人總結(jié)

三,、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度,，按時(shí)參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會(huì)議及考試,，做到不遲到,、不早退、不脫崗,、不串崗,，全年考勤全勤，無(wú)病假,、事假,，年休假由于工作需要還有4天未休。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足,，遇事考慮不夠周全,、不夠細(xì)致。現(xiàn)通過(guò)總結(jié)認(rèn)識(shí)到自己所存在的問(wèn)題,，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決,，及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì),，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo),，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇三：病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié)

在本年度工作中,，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下,，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn),，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù),。

病案在當(dāng)今的作用越來(lái)越顯著，它是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù),。因此,，病案室是每個(gè)醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一,、在工作中,，保持病案室的清潔、整齊,、通風(fēng)干燥,。認(rèn)真做好病案的回收、整理,、裝訂,、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理,，按病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,，保證病案完整，不錯(cuò)裝,、漏裝,，按每月序號(hào)順序依次存檔。

二,、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì),，使病案歸還率、完整性達(dá)100%,。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù),。

三、我們是一個(gè)新建醫(yī)院,，在新建病案室時(shí),，努力奮戰(zhàn)，加班加點(diǎn)三個(gè)月,，使我院病案,、處方點(diǎn)評(píng)、抗生素應(yīng)用等工作急步走向了正規(guī)化,，基本達(dá)到了我市^v^門的要求,。

四、每天檢查已出院病案,，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目,、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善,、糾正,、修改、檢查及修正病歷，917份,，甲級(jí)病歷98%,。

五、在負(fù)責(zé)抗生素合理應(yīng)用與處方點(diǎn)評(píng)工作中,，認(rèn)真給大家講解

了如何按國(guó)家^v^規(guī)定合理應(yīng)用抗生素及規(guī)范化書(shū)寫(xiě)處方,，使我院抗生素合理應(yīng)用合格率達(dá)98%，處方合格率達(dá)95%,。

六,、病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作,，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中,，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開(kāi)展新業(yè)務(wù),、新技術(shù),，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。

病案室

篇四：2014年上病案科工作總結(jié)

病案科2014上半年工作總結(jié) 今年上半年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在科室全體人員團(tuán)結(jié)協(xié)作,，共同努力下,，圓滿完成了各項(xiàng)工作,，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一、病案科的管理工作

1,、科室人員在工作中,，切實(shí)做好病案庫(kù)的安全和對(duì)病案內(nèi)容的保密工作。保持病案科的清潔,、整齊,、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收,、整理,、裝訂、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理,，保證病案完整,，不錯(cuò)裝、漏裝,。上半年回收住院病案兩萬(wàn)一千多份,，回收急診急救記錄一萬(wàn)三千多份、門診病歷二千多份,，門診手術(shù)記錄二千多份,，兒科一日病房病歷三千多份。

2,、為了進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理,，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔,，四月份出臺(tái)了《出院病歷歸檔管理規(guī)定》,，要求各臨床科室嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，歸檔時(shí)間不得延遲,。從而保證了各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào),，緩解了患者往返多次的不良情緒。

3,、定期審核病案首頁(yè)各項(xiàng)目的病案原始數(shù)據(jù),，定期檢查各個(gè)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)修正因各種原因造成的信息數(shù)據(jù)錯(cuò)誤,，保障了相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的順利上報(bào),。

4、備份病案信息數(shù)據(jù),，保障信息數(shù)據(jù)安全,。①、病案的所有數(shù)據(jù)資料及時(shí)進(jìn)行備份處理（刻盤和轉(zhuǎn)移至他處）,，安全保管,，防止數(shù)據(jù)丟失；②,、定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)性實(shí)驗(yàn),。

5、病案管理系統(tǒng)各種故障時(shí)有發(fā)生,，因維護(hù)及時(shí),，均在較短的時(shí)間內(nèi)得到解決，保障了各系統(tǒng)的正常運(yùn)行,，工作得以順利開(kāi)展,。

二,、加強(qiáng)科室職能建設(shè)，做好服務(wù)

病案只有使用,，才能體現(xiàn)其價(jià)值?，F(xiàn)在病案使用頻率越來(lái)越高。病案科人

員認(rèn)真執(zhí)行病案借閱,、復(fù)印制度,，努力為其提供快速、準(zhǔn)確,、細(xì)心和耐心的服務(wù),，打造良好的服務(wù)形象。

1,、今年四月份安排窗口周日值班,，從而解決了周日無(wú)法復(fù)印病例的問(wèn)題。五月份開(kāi)展了病歷郵寄業(yè)務(wù),，從根本上解決了外地患者復(fù)印病歷的問(wèn)題,，為患者節(jié)約了時(shí)間,，節(jié)約了路費(fèi)。把被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)服務(wù),，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念,，提供人性化病案復(fù)印服務(wù),，為構(gòu)建和諧醫(yī)院貢獻(xiàn)力量,。

2、為職能科室（感染管理科,、黨辦室,、護(hù)理部、醫(yī)保科、質(zhì)控辦等）提供,、查閱病案七千多份（次）,，為臨床醫(yī)、護(hù)提供病案六多份（次）,。

3,、復(fù)印病案四千六百多份（次）,，復(fù)印病案資料和醫(yī)院各種文件材料共計(jì)五萬(wàn)余張。

三,、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè),，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí) 病案科人員深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握疾病系統(tǒng)分類,、分類的原則,、各系統(tǒng)的疾病特征等，在操作中做到了快速,、準(zhǔn)確，在疾病分類實(shí)際操作過(guò)程中能真正按照疾病病因,、部位,、臨床表現(xiàn)和病理等進(jìn)行正確的編碼分類。大大提高了我院的醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性,、可信性和有效性,，為醫(yī)療信息的采集和利用提供了堅(jiān)實(shí)可靠的信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，從而使相關(guān)工作得以順利地開(kāi)展,。篇五：2014年病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié) 2014年已悄然離去,，2015年款款走來(lái)，病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、中和服務(wù)的工作,。回顧2014年病案室工作,，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下,，始終“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”,，現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一,、全院各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：

1、全院總住院人數(shù)：14461人次

2,、全院出院人數(shù)：14439人次

4,、病床使用率：

5、平均住院日：天

6,、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：次

7,、治愈好轉(zhuǎn)率：

8,、入院3日確診率：100%

9,、甲級(jí)病歷率：

10,、無(wú)菌手術(shù)切口愈合率：

11、無(wú)菌手術(shù)切口感染率：

12,、危,、急,、重病人占收治病人數(shù)：

13,、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術(shù)前后診斷符合率：100%

二,、病歷超時(shí)歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：,，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：14240份，按期歸檔病歷份數(shù)：13267份,，遲歸檔病歷份數(shù)：973份,，遲歸檔病歷天數(shù)：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為,，未達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求（＞90%）,，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

1、思想上不夠重視,，主管醫(yī)師整理不及時(shí),，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時(shí)。

2,、轉(zhuǎn)科病人涉及多個(gè)科室,，原科室人員簽字不及時(shí)。

3,、上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí),。

三、病歷的保存

1,、病歷的儲(chǔ)存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作,，病歷庫(kù)房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。因我院條件有限，病歷庫(kù)房較緊張,，在現(xiàn)有的條件下,，庫(kù)房能保持清潔、整齊,、干燥,，做到防火、防熱,、防潮,、防光、防塵,、防蟲(chóng),、防水?；厥盏牟v能及時(shí)整理,、裝訂、歸檔,，保證每份病歷的完整性,，不錯(cuò)裝、漏裝,。根據(jù)國(guó)際疾病分類與代碼（icd-10）,、手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對(duì)每份出院病歷進(jìn)行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號(hào)唯一,。

2,、已歸檔的病歷如需借閱，在離開(kāi)病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù),，并督促當(dāng)事人及時(shí)歸還。對(duì)歸還的病歷進(jìn)行核對(duì),，使病歷歸還率,、完整性達(dá)100%。對(duì)來(lái)院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待,，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù),，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。

四,、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷,、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等,?？苾?nèi)人員每天能按時(shí)收集各類數(shù)據(jù)資料,，定時(shí)完成每日,、每月、年度的各類報(bào)表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作,，力求做到數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確,、及時(shí),。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動(dòng)紀(jì)律

科內(nèi)人員能自覺(jué)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,，按時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù),。于今

年10月份積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動(dòng)。并根據(jù)工作崗位要求寫(xiě)出相應(yīng)服務(wù)承諾,，制定了活動(dòng)計(jì)劃,，根據(jù)計(jì)劃再次組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊(cè)》和《醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)》學(xué)習(xí)，參照手冊(cè)進(jìn)行自查自糾,，加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)流程認(rèn)知,，加強(qiáng)科室成員自主服務(wù)意識(shí)。經(jīng)過(guò)大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績(jī),。

六,、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員,，在進(jìn)行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)因?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏,，部分疾病進(jìn)行分類編碼、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)難以做到100%的準(zhǔn)確,。

2,、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級(jí)技術(shù)職稱人員只有2人,，持有編碼技能水平考試合格證書(shū)1人,，離二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。

3,、科內(nèi)個(gè)別人員工作效率不高,，工作時(shí)有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情,，做事欠積極主動(dòng),，同事間協(xié)作性差。

全科醫(yī)療完整病歷篇四

在一年工作中,，全體護(hù)理人員本著“一切以病人為中心,，視患者為家人”的服務(wù)宗旨，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，通過(guò)全體護(hù)理人員的共同努力下,，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置得各項(xiàng)工作,，現(xiàn)將工作情況總?cè)缦拢?/p>

為進(jìn)一步落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)方案”，改善護(hù)理服務(wù)模式,，提高護(hù)理質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，為人患者提供安全,、優(yōu)質(zhì),、滿意的護(hù)理服務(wù)。

1,、提高服務(wù)質(zhì)量,，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，每一位病人分別有一名責(zé)任護(hù)士和生活護(hù)士分管,，護(hù)士定時(shí)巡視病房,，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，減少病人自己叫液體現(xiàn)象,，使病房呼叫器呼叫率大大降低,。

2、為改善護(hù)患關(guān)系,，每天除了按常規(guī)做好基礎(chǔ)護(hù)理,、專科護(hù)理外,，發(fā)現(xiàn)患者的生活或護(hù)理中有什么需要解決的問(wèn)題,，都會(huì)第一時(shí)間為患者及時(shí)處理，解決基本到位,。通過(guò)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),，使患者滿意度得到提高。

3,、倡導(dǎo)護(hù)士實(shí)施了“五個(gè)一”工程,，即一張笑臉、一句問(wèn)候的話語(yǔ),、一份詳細(xì)的入院介紹（如每個(gè)班次接收的新病員當(dāng)班護(hù)士都要向病員做自我介紹,，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士,、護(hù)士長(zhǎng)、科主任,、病區(qū)環(huán)境,、作息時(shí)間、相關(guān)檢查、注意事項(xiàng)等）,、一壺?zé)崴?、一張舒適的床，一切以病人為中心,，讓病人有家的感覺(jué),。護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作均履行告知義務(wù)，與病人保持有效的溝通,。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室護(hù)士每日兩次查房,，深入到病房中，了解病人的心理,，了解病人的需求,，改善護(hù)患關(guān)系，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù),，

4,、貼心舒適護(hù)理，細(xì)節(jié)體現(xiàn)關(guān)愛(ài),，護(hù)理實(shí)現(xiàn)價(jià)值,。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的特點(diǎn)就是注重細(xì)節(jié)護(hù)理，能讓人感動(dòng)的也是細(xì)節(jié),。每日至少兩次為病人打熱水,，每周兩次為病人剪指甲、洗頭,、洗腳,、皮膚護(hù)理等，真正將視病人為家人的理念深入骨髓,。

護(hù)理繼續(xù)教育是護(hù)理人才質(zhì)量提高的重要途徑,，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，眾多的新業(yè)務(wù),、新技術(shù)不斷地在臨床應(yīng)用,，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，只有不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)新技能,，才能適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和要求,。根據(jù)我院實(shí)際情況，護(hù)理部制度了切實(shí)可行的規(guī)章制度及繼續(xù)教育工作計(jì)劃,，實(shí)施了多形式,、多層次、多渠道的繼續(xù)教育方法,。

1,、每周五下午進(jìn)行科室護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，學(xué)習(xí)內(nèi)容為有關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、基本護(hù)理技能,、制度職責(zé),、法律法規(guī)、禮儀規(guī)范,、院內(nèi)感染,、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等，

2,、鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的在職教育,，由于護(hù)士工作的特殊性，自學(xué)考試成為提高護(hù)士學(xué)歷水平最普遍的學(xué)習(xí)方式,。積極鼓勵(lì)護(hù)理人員參加自學(xué)考試,、電大和函授學(xué)習(xí)，對(duì)參加學(xué)歷教育的護(hù)理人員在時(shí)間和排班上給予傾斜,。

3,、堅(jiān)持加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)。

1,、堅(jiān)持醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),，規(guī)范管理，重新制定了《治療室管理規(guī)定》《晨間護(hù)理管理規(guī)定》,、《醫(yī)囑提示本相關(guān)規(guī)定》,、《各班護(hù)士細(xì)則》《護(hù)理操作培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定》等，并以新制度規(guī)范為準(zhǔn)則對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行考核,。

2、護(hù)士是人類健康的保護(hù)者,，生命守護(hù)神,，護(hù)士的行為舉止對(duì)病人有著極其重要的影響,。護(hù)理部為規(guī)范護(hù)士行為,，出臺(tái)了《手機(jī)使用規(guī)定》,，對(duì)護(hù)士接打電話的時(shí)間、地點(diǎn)派兩名護(hù)士長(zhǎng)參加護(hù)士禮儀培訓(xùn)班,，回來(lái)后對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行禮儀、行為方面培訓(xùn),，增進(jìn)護(hù)患情感，拉近護(hù)患距離,。

3,、為保持治療室環(huán)境整潔,，藥品物品分類放置,，防止混淆、誤用和錯(cuò)用,，提高工作效率,，減少差錯(cuò)，規(guī)范了治療室標(biāo)識(shí),，要求所有治療室內(nèi)藥品,、物品位置固定醒目，統(tǒng)一擺放,，建立賬目,，定時(shí)專人查對(duì)。使工作效率和服務(wù)質(zhì)量大大提高,，減少了護(hù)士工作的盲目性和重復(fù)性,，實(shí)現(xiàn)了人、物,、場(chǎng)所在時(shí)間和空間上的優(yōu)化組合,。

藥物治療是疾病治療中的重要組成部分，治療效果不但取決于醫(yī)生的治療方案是否合理,，而且還取決于護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,，科學(xué)的執(zhí)行力度以及對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的了解和掌握程度，為了使護(hù)士了解掌握藥學(xué)知識(shí),，減少醫(yī)療事故發(fā)生,，科學(xué)執(zhí)行治療方案，保證用藥最佳療效,，護(hù)理部組織各科室上報(bào)十種本科室常用靜脈,、口服藥物的名稱、劑量,、適應(yīng)癥,、不良反應(yīng)、禁忌,、用法用量,。使本科室護(hù)士熟練掌握，保障臨床工作中用藥有效,、合理,、科學(xué)、安全。

1,、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理,，如科室藥品的管理

2、病房管理有待提高,，病人自帶物品較多,，病房欠整潔。

3,、基礎(chǔ)護(hù)理不到位,，新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí)。

4,、個(gè)別護(hù)士基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不牢,，急救知識(shí)欠缺。

5,、健康教育不夠深入,，缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)性，術(shù)后病人宣教不到位,。

6,、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在漏項(xiàng)、漏記,、格式不正確,、書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，有些近記錄過(guò)于流于形式等缺陷,。

7、從思想上,，行動(dòng)上作到真正的主動(dòng)服務(wù),。

在過(guò)去的一年里，護(hù)理部較好的完成了各項(xiàng)工作任務(wù),。在新的一年里,，我們要不斷研究護(hù)理工作中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新情況,，總經(jīng)驗(yàn),，改進(jìn)不足，不斷提高護(hù)理質(zhì)量,。

全科醫(yī)療完整病歷篇五

2012年病案室工作總結(jié)及整改措施

2012年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路,、明確任務(wù),，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù),，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)將一年來(lái)工作情況總結(jié)如下:

一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作,，對(duì)隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作,，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集,、整理,、裝訂、編碼,、微機(jī)首頁(yè)的錄入,、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位,，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作,。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份,，感管科共借閱病歷 7845份,，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份,，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份,，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級(jí)醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份,。2012年共復(fù)印252本病案,。

二．以“二甲醫(yī)院評(píng)審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心,，在籌備創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院的工作中,，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》，對(duì)《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析,，逐條進(jìn)行對(duì)照,，對(duì)標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善,。醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一,，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對(duì)病歷首頁(yè)進(jìn)行了質(zhì)量控制,，對(duì)部分醫(yī)師填寫(xiě)容易忽略,、領(lǐng)會(huì)不準(zhǔn)確的首頁(yè) 1

填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁(yè)填寫(xiě)不完整率從降至3%以內(nèi),。

三．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度,，以《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn),，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化,，制度化,，提高科室管理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作,。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn),，對(duì)病案的借閱、錄入,、復(fù)印等環(huán)節(jié),，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面,，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要,。對(duì)患者復(fù)印流程上，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí),，靈活的掌握原則,，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作,。在病歷終末整理方面,，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁(yè)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通,，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改,。

四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展,，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國(guó)病案》雜志,，豐富專業(yè)知識(shí)。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求,，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院,，提高編碼的準(zhǔn)確率,。并做好病案信息管理,，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療,、科研、預(yù)防工作的發(fā)展,，搞好醫(yī)院科學(xué)管理,，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

回顧一年來(lái)的工作,，我們認(rèn)識(shí)到,，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求,、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后,，我們將在以下方面進(jìn)行整改,。

1、病案首頁(yè)質(zhì)量控制,。在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中,，需進(jìn)一步加強(qiáng)

工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁(yè)質(zhì)量,，協(xié)助醫(yī)務(wù)部,、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

2,、改善服務(wù)態(tài)度,。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作,，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中,，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬,，做好登記工作。

3,、提高業(yè)務(wù)水平,。從事病案管理工作的人員來(lái)自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏,，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，不斷提高業(yè)務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí),，將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到工作中,。

全科醫(yī)療完整病歷篇六

整體護(hù)理在血液透析病人護(hù)理中的應(yīng)用

吳素琴

鄂州市中心醫(yī)院血液透析室

[摘要] 目的: 探討整體護(hù)理在血液透析中的應(yīng)用, 使血液透析病人安全、系統(tǒng),、舒適地接受治療,。方法: 對(duì) 20 例 40～ 70 歲長(zhǎng)期血液透析病人在血液透析過(guò)程中應(yīng)用整體護(hù)理模式, 并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果: 20 例病人均有生理和心理兩方面的改善, 病人接受有規(guī)律的血液透析治療, 提高了生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力,。結(jié)論: 整體護(hù)理模式提高了護(hù)理質(zhì)量,體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理內(nèi)涵,。[關(guān)鍵詞] 整體護(hù)理;血液透析護(hù)理

整體護(hù)理是指護(hù)理工作從單純的對(duì)病人生活和疾病的護(hù)理, 擴(kuò)展為全面照顧和滿足護(hù)理對(duì)象的生理、心理和社會(huì)方面的需要,。根據(jù)這一模式, 我科在血液透析過(guò)程中提供全方位整體護(hù)理使病人順利透析, 提高生活質(zhì)量,。1 臨床資料 一般資料

本次觀察均系我科長(zhǎng)期血液透析病人, 男 15 例, 女 5例, 年齡 40～ 70 歲,平均年齡 55 歲, 均為尿毒癥終末期病人。 方法

20 例病人在血液透析護(hù)理中應(yīng)用整體護(hù)理模式,。然后采用問(wèn)卷調(diào)查法, 向病人發(fā)放滿意度調(diào)查表, 了解護(hù)理效果,。2 護(hù)理

血液透析前的護(hù)理

內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理 向病人講解內(nèi)瘺護(hù)理的重要性, 它是血液透析質(zhì)量的基本保障, 是病人的生命線,。內(nèi)瘺術(shù)后早期, 盡量穿袖口寬松內(nèi)衣, 抬高術(shù)側(cè)肢體, 促進(jìn)靜脈回流, 以減輕腫 脹程度, 包扎傷口不宜過(guò)大, 每日檢查吻合口震顫及雜音。術(shù)后 1～ 2 周每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球 3～ 4 次, 每次 10 min, 內(nèi)瘺穿刺至少應(yīng)在術(shù)后 4 周,。 環(huán)境的安排 室內(nèi)保證空氣清新, 環(huán)境清潔, 病人正前方安置電視,。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)及紫外線空氣消毒。

心理護(hù)理 尿毒癥病人由于長(zhǎng)期透析, 經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)重, 隨著時(shí)間延長(zhǎng), 并發(fā)癥多, 易產(chǎn)生憂慮,、恐懼,、緊張的心理。透析治療是一種非生理性狀態(tài), 血液透析前做好病人的心理疏導(dǎo), 講解相關(guān)血液透析知識(shí), 有效利用病人的家庭支持系統(tǒng)尤為重要,。應(yīng)鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚,并向病人本人和家屬充分解釋血液透析治療的原因及效果,必要時(shí)請(qǐng)接受透析治療療程較長(zhǎng),、效果較好的病人幫助解釋以取得病人密切配合。 血液透析中的護(hù)理

掌握熟練的穿刺技術(shù) 熟練的動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)是使病人減少痛苦的重要保障,。而且內(nèi)瘺早期感染與手術(shù)有關(guān), 而后期感染常與穿刺點(diǎn)污染有關(guān)[1],。護(hù)士每次穿刺應(yīng)更換部位,嚴(yán)格無(wú)菌操作, 透析結(jié)束時(shí)壓迫止血要用無(wú)菌敷料。對(duì)疼痛敏感的病人穿刺前多與其交流, 分散注意力或作深呼吸, 消除緊張,、恐懼的心理,。

并發(fā)癥的觀察與處理 在透析過(guò)程中密切觀察病人的感受及需要, 對(duì)透析時(shí)應(yīng)急情況應(yīng)及時(shí)處理, 如穿刺部位腫脹、針眼滲血,、低血壓,、抽筋、惡心,、嘔吐,、寒戰(zhàn)等應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)采取緊急措施, 效果不理想及時(shí)回血, 保證病人生理、心理上的安全感,。. 血液外滲的護(hù)理 盡量按壓穿破血管的針眼, 用繃帶固定局部, 但要注意血運(yùn), 冰袋局

部冷敷, 觀察腫脹是否局限,詢問(wèn)疼痛是否減輕, 囑 24 h 后熱敷, 并擦喜療妥,。.3 血液透析后的護(hù)理. 有效利用家庭社會(huì)支持系統(tǒng) 我科每年舉行一次“ 腎友會(huì)” , 歡迎病人及家屬參與, 加強(qiáng)健康宣教, 告知家庭支持系統(tǒng)對(duì)病人病情穩(wěn)定的重要性, 鼓勵(lì)營(yíng)造家庭休養(yǎng)環(huán)境, 給予物質(zhì)和精神支持, 讓病人視血液透析室為家, 視醫(yī)務(wù)人員為親人。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況極差的病人, 給予幫助, 并動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員及媒體,、社會(huì)各界采取募捐的形式共同幫助病人度過(guò)難關(guān),。.4 飲食護(hù)理

指導(dǎo)病人合理安排低鹽、低磷,、優(yōu)質(zhì)高蛋白易消化的飲食, 控制水?dāng)z入量, 每日體重增長(zhǎng)不超過(guò) 1 kg, 限制攝入飲料,、蔬菜及水果, 避免鉀攝入過(guò)多。

結(jié)果 3 結(jié)果

采用問(wèn)卷調(diào)查法, 給每位病人發(fā)放滿意度調(diào)查表, 回收率 100%, 結(jié)果顯示病人滿意度達(dá) 99%,。臨床資料中病人對(duì)護(hù)理工作表示滿意, 能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的血液透析治療,。整體護(hù)理滿足了病人的基本需要, 在過(guò)去以疾病為中心的基礎(chǔ)理念上豐富了“ 以人為本”、“ 以病人為中心” 的護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵, 將這一模式應(yīng)用于血液透析護(hù)理中, 使病人感受到每個(gè)階段的護(hù)理需要,。護(hù)理不僅服務(wù)于個(gè)體, 還要面向家庭,、社會(huì)環(huán)境的需要, 密切護(hù)患關(guān)系, 才能提高護(hù)理質(zhì)量和病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度,。[參考文獻(xiàn)] [1] 張翠杰, 于慶霞, 辛淑梅.血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[j].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2006, 3(23): 43.[2] 宋惠琴, 劉雨杏.維持性內(nèi)瘺的臨床護(hù)理探討[j].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊, 2006, 2(32): 116-117.篇2：2013年血透室院感持續(xù)改進(jìn)記錄 2013年血透室院感持續(xù)改進(jìn)記錄

一,、環(huán)境衛(wèi)生方面 2013年1月份衛(wèi)生分區(qū),，每個(gè)護(hù)理人員均有衛(wèi)生區(qū)，每周打掃一次,，不清潔時(shí)及時(shí)打掃,。10月份開(kāi)始衛(wèi)生區(qū)天天打掃，部分每周至少兩次,，保持透析區(qū)的清潔,。

護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查監(jiān)督。

二,、水質(zhì)檢測(cè)方面

2013年有原來(lái)的部分護(hù)士每月取水樣到4月份全部護(hù)士開(kāi)始培訓(xùn),，考試，達(dá)到每人都會(huì)的目的,。

三,、透析液方面

配液室有原來(lái)的不清潔時(shí)打掃，2月份改為每日上午,、下午固定班次專人打掃,，每日紫外線消毒一小時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查督,。

四,、其他方面

1、a,、b透析液蓋由原來(lái)的每周消毒清洗一次,，9月份改為每日消毒、清潔一次,，備用,，并有專人負(fù)責(zé),。

2,、擦拭透析機(jī)的抹布由原來(lái)的每用一次消毒清洗再用,，8月份改為每機(jī)一塊,，放入“用后抹布專用桶”后統(tǒng)一清洗晾干備用,。護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查監(jiān)督,。

201311 06篇3：血透室簡(jiǎn)介

血透室簡(jiǎn)介

我院血液透析室于2014年 5月7日正式投入使用,。血液透析室現(xiàn)擁有德國(guó)費(fèi)森尤斯4008s透析機(jī)5臺(tái),，配有雙級(jí)反滲水處理系統(tǒng)一套,。目前能開(kāi)展血液透析,、血液灌流工作，隨著業(yè)務(wù)技術(shù)的不斷成熟,，我們將逐步擴(kuò)展血液凈化新技術(shù),。人員結(jié)構(gòu)：科室有主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1名,，主管護(hù)師2名,，護(hù)師1名,，技師1名，曾多次赴省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),，均取得?？萍夹g(shù)合格證。

血液透析室整體布局合理,，環(huán)境整潔優(yōu)雅,，配備有2臺(tái)空氣消毒機(jī)、中心供氧等設(shè)施,，備有心電監(jiān)護(hù)儀,、血壓脈搏監(jiān)測(cè)儀、除顫儀,、吸引器等各種搶救設(shè)備,，為安全透析提供了物質(zhì)保證。

護(hù)理理念：重新認(rèn)識(shí)人的社會(huì)價(jià)值和個(gè)體價(jià)值,，理解生命的意義,，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，加強(qiáng)人性化服務(wù),。用我們的熱情,、愛(ài)心、細(xì)心,、耐心,、智慧和技術(shù)為血透病人提供充滿人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)。

我院血液透析室的成立,，填補(bǔ)了我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血液凈化方面的空白,，結(jié)束了本地患者赴外地行血透治療的奔波之苦。為患者提供了方便,，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。我們將會(huì)以認(rèn)真的工作態(tài)度和飽滿的熱情，努力提高服務(wù)水平,，為患者提供個(gè)體化治療,，確保患者的透析質(zhì)量,，力爭(zhēng)使

患者回歸社會(huì),。

全科醫(yī)療完整病歷篇七

時(shí)光荏苒，歲月如梭,。轉(zhuǎn)眼之間,，又到了20xx年的年終歲尾。20xx年，是我在腦科工作的第三年,，也是我們?cè)诶献≡翰繕抢锩罎L打的最后一年了,，明年，我們就要搬到新建的外科大樓里,，屆時(shí)，我們的工作環(huán)境和條件將會(huì)有很大的改觀,，科室業(yè)務(wù)工作也將會(huì)有更快的發(fā)展,。由于我院急診科功能尚不完善，我們肩負(fù)著大部分院內(nèi)急救及護(hù)理危重病人的任務(wù),。今年全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行新一輪醫(yī)療改革的一年,，在年初，馬曉偉副部長(zhǎng)提出了在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng),，全體護(hù)理人員在院長(zhǎng)重視及護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下,，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨,，在經(jīng)歷了“丙肝事件”之后,，頂著巨大的壓力，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作?，F(xiàn)將20xx年護(hù)理工作總結(jié)如下：

1,、護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度,，如責(zé)任護(hù)士,、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶,，自拔針的不良現(xiàn)象,。

2、堅(jiān)持了查對(duì)制度：要求醫(yī)囑班班查對(duì),，每周護(hù)士長(zhǎng)參加總核對(duì)1-2次,，并有記錄;護(hù)理操作時(shí)要求三查七對(duì);堅(jiān)持輸液卡與輸液?jiǎn)蔚暮藢?duì)，一年來(lái)未發(fā)生大的護(hù)理差錯(cuò),。

3,、認(rèn)真落實(shí)神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)及神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)急,、危,、重癥患者的管理。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄,。

4,、堅(jiān)持床頭交接班制度及晨間護(hù)理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)危重病人的護(hù)理,。

5,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好院感管理,，落實(shí)手衛(wèi)生,。

1、 每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，全年共進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)20余次,。并不斷完善科內(nèi)護(hù)理常規(guī)。拓寬了護(hù)士的知識(shí)面,，提高了護(hù)士理論水平,。在對(duì)患者的健康宣教中，體現(xiàn)了護(hù)士們較高的知識(shí)水平,，受到患者,、家屬及醫(yī)生的一致好評(píng)。

2,、組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度以及各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,，每個(gè)月有計(jì)劃的對(duì)各個(gè)核心制度應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行考核，核心制度,、應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)在科內(nèi)已經(jīng)成為常態(tài)工作,。護(hù)士通過(guò)核心制度的學(xué)習(xí)，自覺(jué)地將核心制度運(yùn)用到日常工作中,，養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣,，確保了病房的護(hù)理安全。

3,、每月科室質(zhì)控組有計(jì)劃的對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技能考核,，尤其加強(qiáng)對(duì)科室不常見(jiàn)的護(hù)理操作的考核，找出共性問(wèn)題,，及時(shí)糾正,。通過(guò)一年來(lái)的三基三嚴(yán)培訓(xùn)，使護(hù)士的業(yè)務(wù)水平不斷提高,，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù),。

1、科室內(nèi)年輕護(hù)士作為主要力量,，既為我科增添了朝氣,，注入了新鮮血液，同時(shí)又為病房的管理工作提出了更高的要求,。為了使各層次的人員都得到合理的有計(jì)劃的培訓(xùn),，年初，科內(nèi)重新制定了各層次人員的培訓(xùn)計(jì)劃。制定了《新輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃》,，輪轉(zhuǎn)期二個(gè)月,，使新輪轉(zhuǎn)的護(hù)士在初次進(jìn)科的一個(gè)月目標(biāo)性強(qiáng)，盡快的融入到科室工作中,。

2,、充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量控制小組的作用，發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)在護(hù)士會(huì)或科早會(huì)上通報(bào),，總結(jié)工作中的缺點(diǎn)和不足,，及時(shí)給予糾正，認(rèn)真分析差錯(cuò)發(fā)生的原因,，討論糾偏措施,，避免類似事件再次發(fā)生,。

3,、針對(duì)病房年輕護(hù)士多，處理糾紛等突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足,，更加注重對(duì)護(hù)士溝通能力的培養(yǎng),。利用疑難病例討論時(shí)間、生活會(huì)等鼓勵(lì)護(hù)士參加討論,，以培養(yǎng)其溝通能力,。并根據(jù)具體案例，具體分析,，組織討論,，教會(huì)年輕護(hù)士學(xué)會(huì)處理問(wèn)題。

1,、在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語(yǔ)，護(hù)患溝通技能,。培養(yǎng)護(hù)士樹(shù)立良好的職業(yè)形象,。

2、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息,，獲取病人的需求及反饋信息,，及時(shí)的提出改進(jìn)措施，積極開(kāi)展“病人最滿意的護(hù)士”評(píng)選活動(dòng),，同時(shí)對(duì)護(hù)士工作給予激勵(lì),，調(diào)動(dòng)她們的工作積極性.。

1,、科護(hù)士長(zhǎng)為總帶教老師,，重視帶教工作，經(jīng)常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)水平,，安排小講課,，了解實(shí)習(xí)計(jì)劃的完成情況，做好出科理論及操作考試,。安排高年資的護(hù)士為帶教老師,，加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的帶教,，尤其是科室護(hù)理常規(guī),、各種規(guī)章制度、操作規(guī)程以及常見(jiàn)病和多發(fā)病的知識(shí),。

2,、鼓勵(lì)本科護(hù)士積極收集資料，撰寫(xiě)論文,。本年度孫美玲在《當(dāng)代護(hù)士》上發(fā)表綜述一篇。

(一)工作成果

全年共收住病人總數(shù)1885人次,，其中一級(jí)護(hù)理1650人次，危重病人約400人次,，成功搶救病員數(shù)百人次,，輸液人數(shù)1900人次，全年累計(jì)輸液瓶數(shù)至少30000瓶,。圍手術(shù)期護(hù)理達(dá)150人以上,，使用呼吸機(jī)病人達(dá)上百人。為醫(yī)院贏得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,。

在繁重的護(hù)理工作面前,，腦科的護(hù)理人員任勞任怨，兢兢業(yè)業(yè),，很好的完成了年初制度的護(hù)理計(jì)劃,，同時(shí)不計(jì)個(gè)人得失，充分發(fā)揮了無(wú)私奉獻(xiàn)的精神,。在今年的護(hù)士節(jié)期間腦科有兩名護(hù)士樂(lè)萍,、何亞男被評(píng)為“優(yōu)秀護(hù)士”,，孫美玲被評(píng)為“優(yōu)秀護(hù)士長(zhǎng)”。護(hù)士樂(lè)萍還授予縣“十佳護(hù)士”稱號(hào),。左偉偉、方潔,、張善芹被評(píng)為“病員最滿意護(hù)士”。

(二)存在的問(wèn)題：

1,、護(hù)理管理者管理經(jīng)驗(yàn)不足,，管理水平有待提高

2,、部分護(hù)理人員應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)不足,，急救技能有待提高,，要注意對(duì)搶救室儀器設(shè)備的熟練掌握，如呼吸機(jī),、電子降溫儀等,，關(guān)鍵時(shí)刻及時(shí)跟進(jìn)，還需要加強(qiáng)?？婆嘤?xùn),、進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高整體搶救水平,。

3,、工作中缺乏主動(dòng)性和靈活性，要時(shí)刻注意和患者,、家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通,，及時(shí)了解患者的心理,、情緒,、發(fā)病原因，有利于改善醫(yī)患關(guān)系,，保障醫(yī)療安全,，今后需加強(qiáng)溝通交流技巧的培訓(xùn),。

回顧過(guò)去，展望未來(lái),，希望在新的一年護(hù)理姐妹們能齊心協(xié)力,，以自己的實(shí)際行動(dòng)，真抓實(shí)干,、與時(shí)俱進(jìn),，共創(chuàng)醫(yī)院和諧美好的明天。

全科醫(yī)療完整病歷篇八

xx年5月4日,，我來(lái)在中醫(yī)院開(kāi)始工作,。初次工作對(duì)沒(méi)有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來(lái)說(shuō)，內(nèi)心有著無(wú)比矛盾的心情與壓力,。但是我想這對(duì)我來(lái)說(shuō)也一種難得的經(jīng)歷和磨練,，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過(guò)自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,，同事的幫助我漸漸融入到了這個(gè)大家庭,。在這里我領(lǐng)悟到做人的道理，學(xué)會(huì)了如何為人處事,。我嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,，嚴(yán)格要求自己，不遲到,，不早退,，踏實(shí)工作，按時(shí)參加醫(yī)院組織的各種活動(dòng),。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、中和服務(wù)的工作，一個(gè)合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力,，嚴(yán)謹(jǐn)干練的工作作風(fēng),，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力,、認(rèn)真的對(duì)待一定能夠被認(rèn)可,。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng),，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等,。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo),、服務(wù)好部門,、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作,，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù),，培養(yǎng)綜合素質(zhì),，提高工作能力。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤,，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積壓，不讓各種差錯(cuò)在自己身上發(fā)生,，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落,，培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)。正確認(rèn)識(shí)病案管理的重要作用,，提高病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識(shí),，遇到打官司病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。時(shí)刻保持清醒的政治頭腦,，擺正位置,，盡量把工作安排的井井有條?！凹葋?lái)之,，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著,。把對(duì)事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者,。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡,、珍惜這個(gè)崗位,，它既是一個(gè)熔爐，也是一個(gè)舞臺(tái),，既能鍛煉自己,，也能展示自己?；仡欉@段時(shí)間的工作,我基本完成了本職工作,，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開(kāi)的，在此對(duì)各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝,！以上是我對(duì)半年來(lái)思想,、工作情況的總結(jié),，不全面和不準(zhǔn)確的地方，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng),、指正,。在以后的工作中，我將做好個(gè)人工作計(jì)劃,，使自己的工作做到更好,。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的期望。

工作總結(jié)一：

醫(yī)院病案室工作總結(jié)病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、中和服務(wù)的工作,，一個(gè)合格的病案室工作人員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)才能,，嚴(yán)謹(jǐn)能干的工作作風(fēng)，任勞任怨的現(xiàn)身精神,。我始終信任只要自己努力,、認(rèn)真的對(duì)待必定能夠被認(rèn)可。

我進(jìn)入醫(yī)院重要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境,，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng),，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的材料及時(shí)復(fù)印發(fā)放，未完成的病例及時(shí)通知送取等,。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo),、服務(wù)好部門、服務(wù)好患者”的工作理念,，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作,，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù)，培養(yǎng)綜合素質(zhì),，提升工作才能,。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積存,，不讓各種差錯(cuò)在自己身上發(fā)生,，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務(wù)意識(shí),。精確認(rèn)識(shí)病案管理的重要作用,，提升病案管理現(xiàn)代化的認(rèn)識(shí)，遇到打官司病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo),。時(shí)刻保持清醒的政治頭腦,，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條,?！凹葋?lái)之,，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著。把對(duì)事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融入到工作中堅(jiān)決服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者,。認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律最大程度滿足患者的需求,。

我十分喜歡、珍愛(ài)這個(gè)崗位,，它既是一個(gè)熔爐,，也是一個(gè)舞臺(tái)，既能鍛煉自己,，2010年書(shū)記述職述廉報(bào)告也能展示自己,。回想這段時(shí)間的工作,，我基本完成了本職工作,，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫忙是分不開(kāi)的，在此對(duì)各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝!以上是我對(duì)半年來(lái)思想,、工作情況的總結(jié),，不全面和不精確的地方，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng),、指正,。在以后的工作中，我將做好個(gè)人工作計(jì)劃,，使自己的工作做到更好,。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的期望。2009年6月6日,，我來(lái)在人民院正式開(kāi)始工作,。剛開(kāi)始，對(duì)沒(méi)有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來(lái)說(shuō),，面對(duì)這樣的一分工作,，我的內(nèi)心有著無(wú)比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力。但是我想這對(duì)我這樣一個(gè)初出茅廬的畢業(yè)生來(lái)說(shuō)也經(jīng)歷和磨練,，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程,。

在現(xiàn)實(shí)工作中，本人通過(guò)不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個(gè)大家庭中,。在這里我學(xué)到了做人的道理,，更學(xué)會(huì)了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé),，嚴(yán)格要求自己,，從不無(wú)故遲到早退，踏踏實(shí)實(shí)工作,，按時(shí)積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng),。

病案室是一項(xiàng)綜合工作，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作,，一個(gè)優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，同時(shí)還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平,、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng),、任勞任怨的獻(xiàn)身精神。但是我始終相信只要自己努力,、認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)任務(wù),，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo)、同事和病人認(rèn)可,。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境,，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放,，未完成的病例及時(shí)通知送取等,。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)好部門,、服務(wù)好患者,。

工作總結(jié)二：

六個(gè)月的時(shí)間匆匆而過(guò)，猶如閃電,。這是我進(jìn)入人民醫(yī)院的最初的瞬間,。回顧這短暫的六個(gè)月時(shí)間,，它是那么的充實(shí),、精彩和耐人回味,現(xiàn)將個(gè)人工作總結(jié)如下:

2009 年6 月6 日，我來(lái)在人民 院正式開(kāi)始工作,。剛開(kāi)始,，對(duì)沒(méi)有任何工作經(jīng)驗(yàn)的我來(lái)說(shuō)，面對(duì)這樣的一分工作,，我的內(nèi)心有著無(wú)比矛盾的復(fù)雜心情與巨大的壓力,。但是我想這對(duì)我這樣一個(gè)初出茅廬的畢業(yè)生來(lái)說(shuō)也經(jīng)歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程,。

在現(xiàn)實(shí)工作中,，本人通過(guò)不段的努力學(xué)習(xí)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個(gè)大家庭中,。在這里我學(xué)到了做人的道理,，更學(xué)會(huì)了為人處事。本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士的工作職責(zé),，嚴(yán)格要求自己，從不無(wú)故遲到早退,，踏踏實(shí)實(shí)工作,，按時(shí)積極的參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)。

病案室是一項(xiàng)綜合工作,，他是協(xié)調(diào)和服務(wù)的工作,，一個(gè)優(yōu)秀的病案室醫(yī)護(hù)人員必須具備強(qiáng)烈的事業(yè)心，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,，同時(shí)還要具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和技術(shù)水平,、嚴(yán)謹(jǐn)精練的工作作風(fēng)、任勞任怨的獻(xiàn)身精神,。但是我始終相信只要自己努力,、認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)任務(wù)，自己一定能夠被領(lǐng)導(dǎo),、同事和病人認(rèn)可,。

我進(jìn)入醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸入系統(tǒng),，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放,，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo),、服務(wù)好部門,、服務(wù)好患者...工作總結(jié)三：

七個(gè)月的時(shí)間如同閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過(guò)。這是我進(jìn)進(jìn)中醫(yī)院的“瞬間”?；仡欉@僅有七個(gè)月的時(shí)間，對(duì)我來(lái)說(shuō),，它卻是那么的充實(shí)，耐人回味,、思考??

來(lái)在中醫(yī)院開(kāi)始工作,。初次工作對(duì)沒(méi)有任何工作經(jīng)驗(yàn)的來(lái)說(shuō)，年月4日,。內(nèi)心有著無(wú)比矛盾的心情與壓力,。但是想這對(duì)我來(lái)說(shuō)也一種難得的經(jīng)歷和磨練,，于是信心十足的走上了這段旅程,。通過(guò)自己不段學(xué)習(xí)及領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心,，同事的幫助我漸漸融進(jìn)到這個(gè)大家庭。這里我領(lǐng)悟到做人的道理,，學(xué)會(huì)了如作甚人處事,。嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)職責(zé),，以馬列主義,，^v^思想，理論為指導(dǎo),，嚴(yán)格要求自己,，不遲到不早退，踏實(shí)工作,，按時(shí)參加醫(yī)院組織的各種活動(dòng),。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作,，一個(gè)合格的病案室工作職員因具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,，高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，具有較強(qiáng)的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力,，嚴(yán)謹(jǐn)干練的工作作風(fēng),，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力,、認(rèn)真的對(duì)待一定能夠被認(rèn)可,。

我進(jìn)進(jìn)醫(yī)院首要的任務(wù)是熟悉工作環(huán)境，學(xué)習(xí)電腦病例輸進(jìn)系統(tǒng),，配合領(lǐng)導(dǎo)將各科室的資料及時(shí)復(fù)印發(fā)放,，未完成的病例及時(shí)通知送取等。本人始終踐行“服務(wù)好領(lǐng)導(dǎo),、服務(wù)好部分,、服務(wù)好患者”的工作理念，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)工作,，配合領(lǐng)導(dǎo)圓滿玩成工作任務(wù),，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，進(jìn)步工作能力,。不讓領(lǐng)導(dǎo)安排的工作在自己這里耽誤,，不讓辦理的事項(xiàng)在自己手里積存，不讓各種差錯(cuò)在自己身上發(fā)生,，不讓復(fù)印病歷的患者在自己這里冷落,，培養(yǎng)服務(wù)意識(shí)。正確熟悉病案治理的重要作用，進(jìn)步病案治理現(xiàn)代化的熟悉,，碰到打官司病歷及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo),。時(shí)刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置,，盡量把工作安排的井井有條,。“既來(lái)之,，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學(xué)習(xí)著,。把對(duì)事業(yè)的滿腔熱情和高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度融進(jìn)到工作中果斷服從領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)患者。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律最大程度滿足病人的需求,。

我十分喜歡,、珍惜這個(gè)崗位，它既是一個(gè)熔爐,，也是一個(gè)舞臺(tái),，既能鍛煉自己，也能展示自己,?；仡欉@段時(shí)間的工作,我基本完成了本職工作，這與領(lǐng)導(dǎo)的支持和同事的幫助是分不開(kāi)的,，在此對(duì)各領(lǐng)導(dǎo)和同事表示衷心的感謝!以上是我對(duì)半年來(lái)思想,、工作情況的總結(jié)，不全面和不正確的地方,，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同道們批評(píng),、指正。在以后的工作中,，我將做好個(gè)人工作計(jì)劃,，使自己的工作做到更好。不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的期看,。

工作總結(jié)三：

醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作總結(jié)我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)國(guó)民經(jīng)濟(jì)連年高速增長(zhǎng),，醫(yī)院現(xiàn)代化步伐也有較快的發(fā)展,能表明醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)展的信息——病案、統(tǒng)計(jì)工作,在為醫(yī)療,、教學(xué),、科研和管理服務(wù)的同時(shí),也從一個(gè)方面用數(shù)據(jù)顯現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)、先進(jìn)儀器設(shè)備和服務(wù)態(tài)度的變化程度,。

我國(guó)醫(yī)院病案,、統(tǒng)計(jì)工作近十年來(lái)變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國(guó)際接軌,很多醫(yī)院即將與世界發(fā)達(dá)國(guó)家并駕齊驅(qū),。具體表現(xiàn)：

一,、過(guò)去病案制卡,、登記,統(tǒng)計(jì)制表都是手工操作,現(xiàn)在已使用電腦。

(一)過(guò)去做疾病分類,、醫(yī)療(手術(shù))操作分類,、姓名、醫(yī)生和隨診索引卡片;住院病人,、死亡病人,、尸體病理檢查都設(shè)有登記簿,全是手工操作?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院在門診掛號(hào)室,、住院處、病房,、病案,、統(tǒng)計(jì)科(室)都設(shè)有電腦,這些部門分工將“病案首頁(yè)”分別按要求認(rèn)真負(fù)責(zé)一項(xiàng)不漏地輸入電腦,即能調(diào)出所需各種索引卡片和各種登記項(xiàng)目。衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定報(bào)送的“醫(yī)院住院病人疾病分類”統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù),也能按要求從電腦中調(diào)出,。

(二)過(guò)去醫(yī)院住院病人入,、出院(包括死亡,下同)人數(shù)日?qǐng)?bào),由各臨床科填報(bào),同時(shí)填報(bào)“出院病人卡片”(病案首頁(yè)摘要)做為出院病人的依據(jù),統(tǒng)計(jì)匯總編制前一工作日的全院入、出院人數(shù)日?qǐng)?bào),報(bào)送給院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室?，F(xiàn)在只要各臨床科室上班后,，將前一個(gè)工作日入、出院人數(shù)輸入電腦,，病案,、統(tǒng)計(jì)室即可調(diào)出“全院住院病人入、出院人數(shù)日?qǐng)?bào)”,。院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室也可從電腦中調(diào)出,，其數(shù)據(jù)既準(zhǔn)確、統(tǒng)一,，又快捷,。

電腦中貯存的日?qǐng)?bào)，日積月累,，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定或院領(lǐng)導(dǎo)要求的日?qǐng)?bào)、月報(bào),、季報(bào),、半年報(bào)和年報(bào)都能編制,。

二、過(guò)去住院病案排架一般采用按住院病案號(hào)順序排列,此種方法查找病案容易,，回順比較麻煩,，一旦回順錯(cuò)位,，下次很難查到?，F(xiàn)在有些醫(yī)院：如協(xié)和,、301已采用“尾號(hào)排架法”查找回順都非常方便,，不易錯(cuò)位，能提高工作效率數(shù)倍,，應(yīng)大力推廣,。

三、病案保存,。按^v^1994年8月29日第35號(hào)令頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理?xiàng)l例》第35條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案的保存期不得少于15年;住院病案的保存期不得少于30年,。按30年計(jì)算：1000張床位的醫(yī)院，病人平均住院日數(shù)13天,，年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)26次,，平均每年約出院人數(shù)萬(wàn)人，30年應(yīng)保存病案78萬(wàn)份,。一般每萬(wàn)份病案約占用病案庫(kù)(使用面積)：5㎡,，共需占用病案庫(kù)390㎡，合建筑面積585㎡,。按建病案庫(kù)的防護(hù)要求,，每㎡造價(jià)為4000元(全國(guó)平均)左右，包括病案架在內(nèi)需投資250～300萬(wàn)元,。

如果每年只貯存10年的病案,，前20年52萬(wàn)份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫(kù)390㎡,，少用建筑投資160～190萬(wàn)元,。用節(jié)約投資的一半即能解決購(gòu)買縮微膠片或制造光盤的設(shè)備，以及制作縮微膠片或光盤病案,。它優(yōu)于病案庫(kù)保存的特點(diǎn)是：

(一)用縮微或光盤貯存開(kāi)始時(shí)是20年,，再過(guò)10年就達(dá)到30年，以此類推醫(yī)院縮微或光盤貯存病案逐年增加,，實(shí)際上是增加了醫(yī)院用于醫(yī)教研的無(wú)價(jià)的醫(yī)療資源,。

(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”,，它比病案架保存安全。

(三)采用縮微或光盤貯存病案是國(guó)際各國(guó)的趨勢(shì),，是病案管理現(xiàn)代化的標(biāo)志。

(四)隨著科學(xué)發(fā)展,，縮微,、光盤一類產(chǎn)品價(jià)格是逐漸下降趨勢(shì)，投資也會(huì)逐漸減少,，還能減輕勞動(dòng)強(qiáng)度,。

四、過(guò)去醫(yī)院信息部門設(shè)病案,、統(tǒng)計(jì),、圖書(shū)、計(jì)算機(jī),，源于上世紀(jì)80年

在南京召開(kāi)“全國(guó)病案統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)會(huì)議”起草的“對(duì)醫(yī)醫(yī)院病案、統(tǒng)計(jì)工作的要求”和^v^“醫(yī)院分級(jí)管理辦法”,。90年代世界發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院病案(含統(tǒng)計(jì)),，發(fā)展為信息機(jī)構(gòu)，電腦是信息(病案統(tǒng)計(jì))工作的工具,。由于國(guó)際學(xué)術(shù)交流頻繁,，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū)京津、長(zhǎng)三角,、珠三角等一些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)并入病案(和病案統(tǒng)計(jì)合并不一樣),，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)已編制出相應(yīng)軟件,，病案、統(tǒng)計(jì)所需數(shù)據(jù)皆可從電腦調(diào)出,。病案,、統(tǒng)計(jì)工作和機(jī)構(gòu)，隨著電腦的使用也將一體化了,。

病案,、統(tǒng)計(jì)工作機(jī)構(gòu)合并后,，病案室應(yīng)稱病案信息室。

一項(xiàng)既節(jié)約人力,，又節(jié)省時(shí)間,，提高工作效率的改革是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體表現(xiàn)。

五,、病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中起著帶頭作用,，病案管理統(tǒng)計(jì)搞好了，醫(yī)院管理就向高處發(fā)展,，并逐漸規(guī)范化,。醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)合并，病案實(shí)現(xiàn)了寫(xiě)好(完全寫(xiě)好要醫(yī)生努力)病案,、管好病案,、用好病案和將《病案首頁(yè)》輸入電腦，即可輸出必要的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo),，供醫(yī)院管理的參考,，這祥病案統(tǒng)計(jì)就完成了制度化、規(guī)范化和程序化,。

這是學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀,，走中國(guó)特色社會(huì)主義道路(西方國(guó)家病案在醫(yī)院里是單獨(dú)設(shè)置的)的成果。這個(gè)成果需要擁有醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員,、認(rèn)真研究,、總結(jié)，做出結(jié)論,。這是創(chuàng)新,，它不僅將攺變醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理工作的現(xiàn)狀，也將對(duì)全國(guó)醫(yī)院管理產(chǎn)生影響,。

工作總結(jié)四：

20xx 年病案室工作總結(jié)及整改措施 20xx 年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路,、明確任務(wù),，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行 職責(zé),，突出為臨床一線服務(wù),，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作 任務(wù)。現(xiàn)將一年來(lái)工作情況總結(jié)如下:

一.全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況 科室人員服從醫(yī)院安排,，重視本職工作,，對(duì)隨時(shí)或臨時(shí)急需的工 作，全科人員齊心協(xié)力完成,。病案室全年共完成了 7845 份病歷的 收集,、整理,、裝訂、編碼,、微機(jī)首頁(yè)的錄入,、歸檔上架工作。借閱和 復(fù)印是我科窗口崗位,，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活 的做好此項(xiàng)工作,。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案 18650 份病案，其中醫(yī) 保辦借閱病案 7845 份,，感管科共借閱病歷 7845 份,，院內(nèi)質(zhì)控組借 閱 1534 份，醫(yī)務(wù)科借閱病案 102 份,，臨床藥學(xué)辦借閱病案 1026 份,，臨床醫(yī)師借閱 224 份，送上級(jí)醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量 74 份,。2012 年共復(fù) 印 252 本病案,。

二.以“二甲醫(yī)院評(píng)審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評(píng) 審細(xì)則》,，對(duì)《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析,，逐條進(jìn)行對(duì)照，對(duì)標(biāo)找差,，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之 一,，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容,。病案室按醫(yī)院的要求對(duì)病歷 首頁(yè)進(jìn)行了質(zhì)量控制，對(duì)部分醫(yī)師填寫(xiě)容易忽略,、領(lǐng)會(huì)不準(zhǔn)確的首頁(yè) 1 填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行了糾正,，使首頁(yè)填寫(xiě)不完整率從 降至 3%以內(nèi)。

三.提高科室管理水平進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度,，以《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn),，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化,，制度化,，提高科室管 理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作,。病案管理的程序是病案管理 工作的重點(diǎn),，對(duì)病案的借閱、錄入,、復(fù)印等環(huán)節(jié),，要按相應(yīng)的制度嚴(yán) 格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要,。對(duì)患者復(fù)印流 程上,，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí),，靈活的掌握原則,，使我們盡可能地避 免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作,。在病 歷終末整理方面，盡可能的全面檢查,、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁(yè)的問(wèn)題及時(shí) 與醫(yī)師溝通,，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。

四.加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè) 加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí),，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱 《中 國(guó)病案》雜志,，豐富專業(yè)知識(shí),。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,，適應(yīng) 醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求,，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10 編 碼,。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院,，提高編碼的準(zhǔn)確率,。并做 好病案信息管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療,、科研,、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科 學(xué)管理,，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ),。

回顧一年來(lái)的工作，我們認(rèn)識(shí)到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求,、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距,。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改,。

1,、病案首頁(yè)質(zhì)量控制。在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中,，需進(jìn)一步加強(qiáng) 2 工作責(zé)任心,，繼續(xù)把住住院病案首頁(yè)質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部,、臨床科室保 障歸檔病案質(zhì)量,。

2、改善服務(wù)態(tài)度,。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、服務(wù)的工作，應(yīng)具 備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工 作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬,，做好登記工作,。

3、提高業(yè)務(wù)水平,。從事病案管理工作的人員來(lái)自其他專業(yè),，本 專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，不斷提高業(yè) 務(wù)水平,，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到工作中,。

工作總結(jié)五：

2012年是我院完成南區(qū)建設(shè),、迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、實(shí)現(xiàn)我院跨越式發(fā)展的重要時(shí)期,。病案室在主管院長(zhǎng)的大力支持下,，醫(yī)務(wù)部的領(lǐng)導(dǎo)下，清理思路,、明確任務(wù),，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心,，全面履行職責(zé),，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn),，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來(lái)工作情況總結(jié)如下：

一,、以“等級(jí)評(píng)審”工作為中心,，完成全院評(píng)審

在籌備等級(jí)評(píng)審工作中，醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一,，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容,，因此通過(guò)此次參加醫(yī)院評(píng)審這一契機(jī)不僅可以推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，更能提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理水平,，從而促進(jìn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與發(fā)展,。

自2011年12月份第一次“迎檢籌備會(huì)議”開(kāi)始，科室高度重視,，組織科室人員反復(fù)學(xué)習(xí)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》,，對(duì)《細(xì)則》中有關(guān)病案書(shū)寫(xiě)的要求，逐條進(jìn)行分析,，形成獨(dú)立的“病案評(píng)審條款”,。為更好的做好迎檢工作，將《細(xì)則》吃透,，科主任協(xié)科室副主任,、多名質(zhì)檢醫(yī)師前往黑龍江省祖國(guó)醫(yī)學(xué)研究所、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)參觀學(xué)習(xí),。此次學(xué)習(xí)主要內(nèi)容為：病案書(shū)寫(xiě)及臨床科室病案準(zhǔn)備,。學(xué)習(xí)后科室組織了全院臨床科室責(zé)任主治醫(yī)及住院醫(yī)師進(jìn)行了

“迎檢病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)”，下發(fā)了各科備檢病歷數(shù)量,，做到責(zé)任到人，人人扛標(biāo),。病案室人員在科主任的帶領(lǐng)下加班加點(diǎn)協(xié)助臨床科室調(diào)取,、整理、裝訂病歷,，協(xié)助各備檢小組完成所需求病歷的分類,、裝訂。病案室在完成《細(xì)則》中病案質(zhì)量管理部分所需材料的同時(shí),，共整理,、收集了迎檢病歷1733本，規(guī)范化管理表格式病案,。

為迎接評(píng)審病案室主任嚴(yán)格要求科室工作人員,，評(píng)審階段無(wú)一人因個(gè)人因素請(qǐng)假、曠工,，堅(jiān)持在崗在位,。其中,，錄入組發(fā)揮對(duì)疾病和手術(shù)編碼的特長(zhǎng)，承擔(dān)各種技術(shù)類病案的檢索;庫(kù)管組每天揮汗如雨,，穿梭于病案架之間提調(diào)病案,，認(rèn)真的將借出、返還病案進(jìn)行手工登記,，保證每本病案的完整性;質(zhì)控組按照《評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān),，為后期提調(diào)備檢病歷做足了準(zhǔn)備;病案統(tǒng)計(jì)為臨床各科室及職能科室反復(fù)提供數(shù)據(jù)，把全院所有科室歷經(jīng)三年的數(shù)據(jù)按逐月進(jìn)行整理,、計(jì)算,。等級(jí)評(píng)審所需的數(shù)據(jù)范圍相當(dāng)廣泛，并且新增了很多統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目,，必須逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)校對(duì)、平衡,、反復(fù)推敲,、反復(fù)審核，做好充分的統(tǒng)計(jì)資料工作,。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審我院高分通過(guò),，其中第二部分綜合服務(wù)功能：病歷(案)質(zhì)量管理15分,，病案室滿分通過(guò);第一,、二部分檢查所需歸檔病案146份、分值份,，滿分通過(guò),。

二、全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)全科人員,，服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對(duì)

隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作,，全科人員齊心協(xié)力完成,。病案室全年完成19968份病歷的收集、編碼,、病案統(tǒng)計(jì),、質(zhì)檢,、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位,，我們的病案管理員能盡職盡責(zé)按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作,。統(tǒng)計(jì)顯示：截止今年10月份，本院共調(diào)閱病案11329份;醫(yī)保部借閱病案5522本;院內(nèi)借閱病案24146 本;醫(yī)務(wù)部借閱病案42本;藥監(jiān)科借閱病案742本;等級(jí)評(píng)審期間共借閱病案2877本;患者調(diào)閱復(fù)印病案9753人次;輸出病歷156472張,，其中復(fù)印57665張,、電腦打印98807張,、共收入金額元;接待各種商業(yè)保險(xiǎn)病案查詢1431 人次;病案掃描室完成19968 份病歷的電腦掃描工作,。

三,、提高科室管理水平，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度

依據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中要求,，科室修訂了相關(guān)科室制度,，使科室管理規(guī)范化，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及要求,，提高科室管理水平,。科室將制度細(xì)化,，制定了《病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施》,、《病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量評(píng)審制度》、《病案室休假制度》,、《病案室安全生產(chǎn)方案》,，同時(shí),，嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn),，對(duì)病案的借閱,、掃描、錄入,、質(zhì)檢等環(huán)節(jié),，要按相應(yīng)的制度執(zhí)行，尤其借閱方面,，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要,。對(duì)患者復(fù)印流程上，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí),，靈活的掌握原則,，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末c

服務(wù)工作,。病歷終末質(zhì)檢方面,，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)每份病歷存在的問(wèn)題,，較大的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通,，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改,，不給醫(yī)師造成能修改病歷的錯(cuò)覺(jué)和對(duì)質(zhì)檢醫(yī)師依賴,。今年，醫(yī)院又陸續(xù)接收了大批新畢業(yè)臨床醫(yī)生和外單位調(diào)入醫(yī)師,，科室要求質(zhì)檢醫(yī)生嚴(yán)格對(duì)新上崗醫(yī)生及外調(diào)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)檢與指導(dǎo),，督促新上崗醫(yī)師嚴(yán)格按規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，使他們打下良好的病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ),。同時(shí),，配合醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，并按書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)病案首頁(yè),、住院記錄,、術(shù)后病程記錄及出院記錄出現(xiàn)的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一糾正，使全院的住院病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性得到提高,。按管理年對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的要求,，四、加強(qiáng)科室職能建設(shè),，做好服務(wù)

科室的不斷壯大,，不斷的增加科室的職能,?？剖覔?dān)負(fù)評(píng)分計(jì)效卡上報(bào)數(shù)據(jù)工作,，由于工作量大，時(shí)間緊科室人員每到月末必須加班加點(diǎn),，準(zhǔn)時(shí)對(duì)病案信息中的50項(xiàng)指標(biāo)及臨床醫(yī)生工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),、收集。

每月定期為感染科,、保健科,、藥監(jiān)科、行風(fēng)辦,、醫(yī)務(wù)科,、臨床藥學(xué)科、技經(jīng)辦,、內(nèi)審科,、統(tǒng)計(jì)室及各主管院長(zhǎng)報(bào)送統(tǒng)計(jì)資料，隨時(shí)為市,、局提供所需的病案統(tǒng)計(jì)數(shù)字,。為醫(yī)療醫(yī)技目標(biāo)管理、迎檢,、評(píng)估,、年終總結(jié)等提供各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，配合好醫(yī)療各科工作,。

五,、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)

為使科室能持續(xù)性發(fā)展,，科室依據(jù)《評(píng)審細(xì)則》中對(duì)病案質(zhì)量方面的要求,，尋找我院病案書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題，組織,、督促病案質(zhì)檢醫(yī)師不斷學(xué)習(xí),、更新業(yè)務(wù)知識(shí)?？剖覟榭剖胰藛T訂閱《中國(guó)病案雜志》,，豐富專業(yè)知識(shí)。

為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求,，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)“電子病歷,、病案質(zhì)量管理系統(tǒng)”及相關(guān)職能部門的數(shù)字化信息管理系統(tǒng),。將外院先進(jìn)的信息技術(shù)帶回我院,，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。

六,、病案室需要進(jìn)一步完善的工作

在病案質(zhì)量管理中,，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心,，繼續(xù)把住住院病案質(zhì)量關(guān),，在不斷提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上下功夫,，必須做好以下幾點(diǎn)：

1,、認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行即將出版的《黑龍江省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,，在日常工作中把好病案書(shū)寫(xiě)關(guān),，做到：客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,。

2、明確病案室各崗位職責(zé),，協(xié)助醫(yī)務(wù)部,、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、服務(wù)的工作,，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工作中,，科室將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料數(shù)字化管理方法，努力開(kāi)展新業(yè)務(wù),、新技術(shù),，為醫(yī)院的病案管理工作作出。

全科醫(yī)療完整病歷篇九

姓名：

××

性別：

女

年齡：

72歲

婚姻：

已婚

民族：

漢

職業(yè)：

退休

籍貫：

河北承德

現(xiàn)住址：

××××

入院時(shí)間：

××××

病史陳述者：

患者本人

記錄時(shí)間：

××××

可靠程度：

可靠

病史

主訴：

慢性咳嗽15年,，雙下肢水腫半年,，加重1周。

現(xiàn)病史：

患者有慢性咳嗽史15年,，每年冬天咳嗽加重,，晨起或夜間痰多。有活動(dòng)后氣急10余年,。曾有多次因咳嗽,、氣急、發(fā)熱而住院,，經(jīng)x線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”,，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫,，下午加重,，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退,，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能正常,。1周前感冒后咳嗽,、氣急加重，咯黃痰,，不發(fā)熱,，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，給予阿米卡星,、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉(zhuǎn),，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查,，血象：白細(xì)胞：×109/l,，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞,；胸片提示兩肺野透亮度增加,，肺紋理紊亂，心影向左略增大,；心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)、低電壓,、肺型p波和電軸右偏。為進(jìn)一步診治,，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作,，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：

否認(rèn)外傷史,。35年前有闌尾切除術(shù)史,。

系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：

有慢性咳嗽史及活動(dòng)氣急史（如上所述）。40年前有肺結(jié)核史,，曾經(jīng)1年抗結(jié)核治療,。無(wú)咯血史或哮喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：

有反復(fù)心悸史3年,，多于咳嗽加重時(shí)發(fā)生,。否認(rèn)發(fā)作性胸悶,、胸痛史，無(wú)高血壓史,。

消化系統(tǒng)：

有反復(fù)反酸史6年,，常有空腹時(shí)上腹部不適，少量進(jìn)食后可緩解,。否認(rèn)惡心,、嘔吐、腹瀉及黑便史,。有膽囊結(jié)石史5年,，無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史。

泌尿生殖系統(tǒng)：

尿頻,、尿急,、尿痛反復(fù)發(fā)作史5年；無(wú)血尿,、蛋白尿；無(wú)寒戰(zhàn),、發(fā)熱,、腰痛史,，無(wú)帶下或外生殖器潰瘍史,。

造血系統(tǒng)：

無(wú)皮膚紫癜或皮下出血史,，無(wú)鼻出血史，無(wú)貧血史,。

神經(jīng)系統(tǒng)：

無(wú)頭痛、頭暈,。無(wú)意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作史,。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

無(wú)口渴多飲、多尿,、消瘦史,，無(wú)怕熱,、多汗,、失眠史，無(wú)毛發(fā)分布異常史,。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：

無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙史,。

個(gè)人史：

出生于河北承德，5歲時(shí)遷居上海,。否認(rèn)疫區(qū)生活史或疫水接觸史,。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙史30年,，平均10支/日,，近3年已戒煙,，不嗜酒。

婚姻史：

結(jié)婚已45年，愛(ài)人體健,。

月經(jīng)及生育史：

月經(jīng)規(guī)律，量中等,，夾血塊，色紫黯,，有痛經(jīng)史。育有一女,，女兒身體健康，無(wú)流產(chǎn)史,。

家族史：

父母均亡。父親因高血壓腦出血去世,；母親早年亡故，死因不詳,。有姐、弟各一人,，身體均健康,。家族中無(wú)遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史,。

體格檢查

t ℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg

一般情況：

發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等,，呈氣急貌，神志清,，高枕臥位,，對(duì)答切題，檢體合作,。

皮膚黏膜：

皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn),，無(wú)皮疹。

淋巴結(jié)：

全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,。

頭部：

頭形如常；頭發(fā)花白,，分布均勻；頭部無(wú)瘢痕,，面色較黯。

眼：

眼瞼無(wú)水腫,；瞼結(jié)膜輕度充血,，未見(jiàn)出血點(diǎn)及乳頭增生；鞏膜無(wú)黃染,；角膜透明,；瞳孔等大、等圓,，對(duì)光反射靈敏,。

耳：

聽(tīng)力尚佳，耳道無(wú)流膿,，乳突無(wú)壓痛,。

鼻：

通暢，無(wú)流涕或鼻道積膿,，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,。

口腔：

口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊,，牙齦無(wú)紅腫,、溢膿,，舌苔黃,、微膩,，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血,。

頸部：

無(wú)強(qiáng)直,，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈怒張,，氣管居中,，甲狀腺不大。

胸部：

胸廓對(duì)稱,，呈桶狀胸,，肋間隙增寬；呼吸規(guī)則,，腹式呼吸為主, 較短促,；乳房松弛，無(wú)硬結(jié),。

肺臟：

視診,，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸診,，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致,，語(yǔ)音震顫兩側(cè)無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感,。叩診,，呈過(guò)清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙,，肩胛線第11肋間隙,，移動(dòng)度約1cm。聽(tīng)診,，兩肺呼吸音低,，兩下肺可聞及細(xì)濕啰音，以右側(cè)為多,，間有哮鳴音,。語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。

心臟：

視診,，心尖搏動(dòng)不明顯,，胸骨下端左緣可見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診,，心尖搏動(dòng)較弱,，于胸骨下端左緣可及心臟搏動(dòng),，未及心包摩檫感或震顫,。

叩診,，心界向左略大,，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線,。

聽(tīng)診，心率100次/分，心音較低，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊,，p2＞a2,心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音,，吸氣時(shí)增強(qiáng),，不向腋下傳導(dǎo),，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：

無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈,，動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。

腹部：

視診，平坦,，無(wú)腹壁靜脈怒張,，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波。觸診,，腹軟,，無(wú)壓痛，全腹未及塊物,。肝肋下觸及2cm,，劍突下3cm，質(zhì)軟,，無(wú)觸痛,，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及,，墨菲征（－）,；脾肋下未觸及；麥?zhǔn)宵c(diǎn)（－）；雙腎未觸及,。叩診,，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音,，移動(dòng)性濁音（－）,，膽囊區(qū)輕度叩痛。聽(tīng)診,，腸鳴音正常,，無(wú)振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：

無(wú)瘢痕及潰瘍,，無(wú)脫肛及痔核,。

脊柱及四肢：

杵狀指（+），脊柱無(wú)畸形,，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,。雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：

雙側(cè)肱二頭肌反射及膝反射存在,，病理反射未引出,。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血象：

紅細(xì)胞×1012/l，血紅蛋白160g/l,；白細(xì)胞×109/l,，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞,。

胸片：

兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂,；心影向左略增大,。

心電圖：

心房顫動(dòng)，低電壓,，肺型p波,，電軸右偏。

摘要

患者劉××,，女性,，72歲。有慢性咳嗽15年,，活動(dòng)后氣急10余年,，反復(fù)雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽,、氣急加重,，咯黃痰,，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫,，自服利尿藥1周,，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收治入院,。既往有十二指腸球部潰瘍史6年,，膽囊結(jié)石史5年。

入院體格檢查：

神清,，氣促,，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張,，桶狀胸,，兩肺叩診呈過(guò)清音。呼吸音低,，兩下肺聞及散在細(xì)濕啰音,，右側(cè)為多。心界向左略大,，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動(dòng),；心音較低，強(qiáng)弱不等,，心率100次/分,，心房顫動(dòng)；心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級(jí),，吸氣時(shí)增強(qiáng),，不向腋下傳導(dǎo)。腹軟,，肝肋下觸及,，約2cm，劍突下3cm,，無(wú)觸痛，肝頸靜脈反流征（+）,。杵狀指（+）,。患者雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫,。

心電圖：

心房顫動(dòng),，低電壓，肺型p波,，電軸右偏,。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

血象示紅細(xì)胞×1012/l,，血紅蛋白160g/l；白細(xì)胞×109/l,，中性分葉核粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞,。胸部x線：兩肺野透亮度增加,，肺紋理紊亂，心影向左略大,。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病慢性心力衰竭加重（心功能ⅲ級(jí)）心律失常（持續(xù)心房顫動(dòng)）十二指腸球部潰瘍膽囊結(jié)石

醫(yī)生簽名：

××

全科醫(yī)療完整病歷篇十

時(shí)光像流水一樣在我身邊流過(guò),。時(shí)而清澈見(jiàn)底、時(shí)而渾濁不清,。但它永遠(yuǎn)不會(huì)停流也不會(huì)逆流,。一年多的時(shí)間可以匯集成河流湖泊,也可以集成海洋,那要看河流的湍急與緩慢,這就像我們生活工作中的積累一樣,細(xì)心的人就像湍急的水一樣最終積累很多很大的收獲,句是最終的海洋.一年的時(shí)光說(shuō)長(zhǎng)三百多天說(shuō)短只有短短的十二個(gè)月,但是不總結(jié)誰(shuí)有會(huì)發(fā)現(xiàn)呢?

護(hù)理工作在常人看來(lái)似乎平凡而空閑,而在我親身體會(huì)中感覺(jué)是那么的繁忙而勞累,是腦力與體力的綜合,它不容許你出現(xiàn)芝麻大小的錯(cuò)誤,那就好似在與生命做交易,因?yàn)闊o(wú)論醫(yī)生還是檢驗(yàn)員,他們都是患者治療疾病的吩咐者和診斷者,而護(hù)士才是真正的執(zhí)行者,也就是將所有的外界器械和藥品…直接作用與患者的護(hù)理人員.甚至你的一句話,一個(gè)表情,一個(gè)動(dòng)作直接影響著患者的情緒變化.因此作這個(gè)行業(yè)真的要做到外表言行舉止的規(guī)范得體話。

“失敗是成功之母”“黎明預(yù)示著新一天的開(kāi)始”這些話說(shuō)的沒(méi)有錯(cuò),，今天又是一個(gè)新的起點(diǎn),，但我是還是想總結(jié)一下過(guò)去一年工作中的很多不足之處，讓它時(shí)刻提醒自己從而取得更大的成功,。

比如靜脈輸液,，肌肉注射，靜脈注射抽血盡量一次性成功,減少他人不比要的痛苦,因我曾感受過(guò)輸液穿刺不成功的感受,針眼痛了幾日,真是多余的痛苦.哎,真是深有體會(huì)啊!

既要保密患者的個(gè)人隱私有要保密院內(nèi)各種事件和物品的隱私,。第一日從事本工作我就遇到了萬(wàn)年不見(jiàn)的偶然事件-----一吸毒人要挾醫(yī)護(hù)人員索取精神麻醉品,，可怕的場(chǎng)面，值得一興的是其未得逞,，但也給我的工作打了一個(gè)警鐘,！

無(wú)論對(duì)任何人都要微笑與和藹的態(tài)度，畢竟世間無(wú)深仇大恨之人么,。熟話說(shuō)“從別人的臉上可以看到自己的表情”無(wú)論患者多么痛苦,，我想在你的語(yǔ)重心腸和藹態(tài)度中他也應(yīng)該體會(huì)到了親切與健康的來(lái)臨，良言就是益藥,。無(wú)價(jià)之寶,，我個(gè)人認(rèn)為！

任何患者都想找一個(gè)優(yōu)秀的護(hù)理人員為他護(hù)理,因?yàn)橹挥心愕闹R(shí)豐富了才會(huì)更好更充分的使護(hù)理者得到更好的治療效果.

,。這也是防止差錯(cuò)和交叉感染的重要環(huán)節(jié),，三查既：操作前、查操作中查和操作后查,；七對(duì)既：對(duì)患者的床號(hào),、姓名、藥名,、濃度,、計(jì)量,、時(shí)間和用法。真是一個(gè)粗心人容易出錯(cuò)的地方??！且每日每次操作前操作后都要做的，咳,！一日下來(lái)真的不知道要重復(fù)多少次這樣的事情,，似乎與我們?nèi)粘Ｉ钪械某燥埶X(jué)前的洗漱一樣了！而無(wú)菌最基本的體現(xiàn)就是洗手帶口罩了,，最愁人的就是 在炎熱的三伏天還要帶著真是熱的喘不過(guò)氣,，而三九天洗手每次操作后都洗，一日下來(lái)不知洗了多少次,，真是可憐了我的小手了?。?/p>

這在日常生活中我覺(jué)得都是應(yīng)該注意的問(wèn)題,。即：走路,、說(shuō)話、關(guān)門,、操作輕,。一個(gè)病人需要的是一個(gè)安寧的環(huán)境養(yǎng)病，在我們平日休息時(shí)一個(gè)刺耳的高根鞋聲或爭(zhēng)吵聲,、大聲關(guān)門或是吵雜的機(jī)械聲都是影響生活的噪音,，更何況對(duì)一個(gè)患者來(lái)言呢！另外真對(duì)操作輕的同時(shí)也應(yīng)保證穩(wěn),，這就像每日都為患者測(cè)體溫,，而體溫計(jì)是及易碎的一不留神落地那便是破損，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是精神上的刺激,，而對(duì)醫(yī)院則是一個(gè)多余的消耗,；而換輸液瓶的時(shí)候，輸液瓶在患者身上1米多高的位置,，一定要拿穩(wěn),，否者掉來(lái)會(huì)打到患者的，造成不必要的傷害,，采集患者的標(biāo)本的時(shí)候也一定要輕拿輕放,，否則弄撒就會(huì)耽誤檢查的時(shí)間。

對(duì)一些患者來(lái)說(shuō)分別查問(wèn)醫(yī)生和護(hù)士可以進(jìn)一步了解用藥治療的合理性,，在這個(gè)過(guò)程中很易出現(xiàn)差別，就拿米松這個(gè)藥來(lái)說(shuō)醫(yī)生給一個(gè)發(fā)熱的患者應(yīng)用,，要是患者問(wèn)護(hù)士是說(shuō)的是此藥抗過(guò)敏,，那就出現(xiàn)明顯的誤解了,，其實(shí)一樣藥有很多的用途那要看針對(duì)的是什么病而言。其實(shí)此藥針對(duì)該患者就是用來(lái)降溫的,。然而對(duì)待親人和陌生人也應(yīng)屢行一樣的規(guī)則,。否則容易因?yàn)槁┎榱四骋豁?xiàng)而影響了治療，就像是一個(gè)從為有過(guò)心臟病的人來(lái)醫(yī)院感覺(jué)不舒服,，因?yàn)槭悄愕挠H人你說(shuō)以前心臟沒(méi)病不用做心電圖,，然而就是從那來(lái)的病，造成延誤治療的最好時(shí)間,。因此醫(yī)護(hù)一致性是非常重要的,。

針對(duì)一次搶救出診，特別是遇到重大的車禍,，既要快速的組織周圍的人來(lái)幫忙把患者抬上急救車還要快速的協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行包扎止血,，并給患者吸氧建靜脈通路，大出血的要及時(shí)補(bǔ)液,。腦外傷有顱內(nèi)壓高的要及時(shí)降壓,，遇到肺氣腫者吸氧的同時(shí)還要建靜脈通路給止喘藥，遇心臟病突發(fā)的要給救心丸口含…回院立即入搶救室,，那刻就要有完整的團(tuán)隊(duì)意識(shí),，靈活的配合各種的操作，快而穩(wěn),，忙而有續(xù)的進(jìn)行是非常重要的,！

這是人人都應(yīng)具備的，不論從工作時(shí)間多少,，休息時(shí)間多少,，得到報(bào)酬的多少，都不應(yīng)在意,。已經(jīng)我們還年輕,，我們經(jīng)驗(yàn)還不足，如果沒(méi)有多的付出,，哪會(huì)有多的回報(bào),，我想即使有也是暫時(shí)的，我個(gè)人認(rèn)為若想有大的回報(bào),，那就讓我們從年輕做起,，舍得付出時(shí)間、汗水,、金錢,，、利益,、暫不需要的榮譽(yù),，投入更多,，以取得未來(lái)出色的成就，那才是關(guān)鍵的,。

一年的生活不知中學(xué)到了很多的東西,，還記得那夜一個(gè)患者少交一份處置費(fèi)，我詢問(wèn)醫(yī)生,，可是那個(gè)人竟說(shuō)聽(tīng)不懂我們說(shuō)的話,，那刻我才知道我明明說(shuō)的是中文，為什么會(huì)聽(tīng)不懂呢,，原來(lái)就是和專業(yè)術(shù)語(yǔ)有關(guān)了呵呵,，就像是寫(xiě)的iv ivgtt im am pm…只有內(nèi)部人員才能看的道理，呵呵值得高興與驕傲的,，沒(méi)有白學(xué),，也沒(méi)有白干這半年，雖是很基礎(chǔ)的東西但是我懂你不懂,。急診的工作繁忙,、空閑交替著；生活中我也同樣悲喜交加著,，哭笑結(jié)合著,，勇敢恐懼混合著，在體驗(yàn)神圣偉大的職業(yè)背后的酸甜苦辣的同時(shí)體感受著病魔對(duì)患者折磨的苦澀,。我聽(tīng)到過(guò)一個(gè)靈魂升天是親人的號(hào)啕大哭,，見(jiàn)到過(guò)死而復(fù)生奇跡之事后別人稱贊的祝賀，到過(guò)那么多的事故與病發(fā)現(xiàn)場(chǎng),，也許那一刻的才感受到過(guò)是最神圣而偉大的?。?/p>

我現(xiàn)已習(xí)慣了這不分日夜的生活,，似乎我的睡眠也不知應(yīng)在哪一刻,，多少次剛剛閉上雙眼才10分或是20分就要出去出診救人，多少次又要起來(lái)輸液…多少次又要在血染的傷口旁配合縫合,，這是我應(yīng)該的,，可是多少次又被人誤解自生悶氣。委屈的不知應(yīng)和誰(shuí)訴苦,。最終只有自解,，誰(shuí)讓人家有病心情不好啊，多多理解吧,，還是自己沒(méi)做對(duì),。就這樣的自我檢討到了如今，呵呵 ！從古自今熟無(wú)錯(cuò),，只有自己戰(zhàn)勝自己吧,！我不喜歡和別人做比較，我是一個(gè)只會(huì)與自己過(guò)去做比較的人,，我同樣也不知道我的未來(lái)在哪里了，又如何,，可我知道利用了今日就沒(méi)有白活?。?！

全科醫(yī)療完整病歷篇十一

一般情況,；體溫℃，脈搏92±/min,，呼吸24/min,，血壓，發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等,。神志清楚，慢性病容,，斜坡臥位,，對(duì)答切題，體檢合作,。

皮膚：?無(wú)明顯黃染,，無(wú)皮疹、出血點(diǎn),、血管蛛及肝掌,。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié),。

頭顱：?無(wú)畸形,，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕,。頭發(fā)略顯灰花,、有光澤，無(wú)禿發(fā),。

眼部：眉毛無(wú)脫落,，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫,，眼球輕度突出,，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫,。鞏膜輕度黃染,，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓,，對(duì)光反應(yīng)良好,。

耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿,，乳突無(wú)壓痛,，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常,。

鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng),，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂,，鼻中隔無(wú)偏曲,，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛,。

口腔：口唇輕度發(fā)紺,、無(wú)皰疹，7∣6中齲,。齒齦無(wú)腫脹,、出血及溢膿。舌質(zhì)紅,，苔黃膩,。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫,?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血,，有少數(shù)淋巴濾泡增生,。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物,。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,，懸雍垂居中。

頸部柔軟,，對(duì)稱,，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng),。氣管居中,，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛,，未聞及血管雜音,。

胸廓?無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱,，運(yùn)動(dòng)正常,，肋弓角約90o,，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱,。

肺臟?視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。

?觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等,，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。

?叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動(dòng)度4cm。

?聽(tīng)診：呼吸音粗糙,，未聞及異常呼吸音,，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音,。

心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間,，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起,。

?觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處,，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫,。無(wú)心包摩擦感,。

?叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主,，大小如右表,。鎖骨中線距離中線9cm,。

?右(cm)肋間左(cm)

??????2ⅱ6

??????3ⅲ7

??????4ⅳ12

? ? ? 4ⅴ13

聽(tīng)診：心率120±/min,，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等,，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo),，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音,，不傳導(dǎo),，吸氣時(shí)不增強(qiáng),。p2=a2p2無(wú)亢進(jìn)或分裂,。無(wú)心包摩擦音。

全科醫(yī)療完整病歷篇十二

2017年病案室工作總結(jié)

在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,，院內(nèi)各科室的積極配合支持下,，在信息中心全體工作人員的共同努力下，醫(yī)院病案室全體工作人員按照醫(yī)院的工作計(jì)劃和信息科的工作安排,，全面地完成了各項(xiàng)工作任務(wù),，現(xiàn)總結(jié)于下：

一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

二．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度，以三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),，科室修訂了相關(guān)科室制度,，使科室管理規(guī)范化、制度化,，提高科室管理水平,。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn),，對(duì)病案的借閱,、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié),，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行,，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要,。對(duì)患者復(fù)印流程上,，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí)，靈活的掌握原則,，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛,，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病歷終末整理方面,，盡可能的全面檢查,、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁(yè)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改,。

三．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí),，為使科室能持續(xù)性發(fā)展,，科室每月組織本科室人員進(jìn)行各種規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，鞏固和豐富專業(yè)知識(shí),。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，積極參加上級(jí)部門組織的學(xué)習(xí),，利用業(yè)余時(shí)間自學(xué)提高編碼的準(zhǔn)確率,。并做好病案信息管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療,、科研,、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學(xué)管理,，為我院提高電子病歷奠定了良好基礎(chǔ),。

最后，我們還將對(duì)以下方面的工作進(jìn)行整改：

1,、病案首頁(yè)質(zhì)量控制,。在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心,，繼續(xù)把好住院病案首頁(yè)質(zhì)量關(guān)，協(xié)助臨床科室,，保障歸檔病案質(zhì)量,。

2、改善服務(wù)態(tài)度,。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工作中，應(yīng)更加熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬,，做好各種登記工作,。

3、提高業(yè)務(wù)水平,。從事病案管理工作的人員來(lái)自其他專業(yè),，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平,，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自學(xué)等形式將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到工作中,。

病案室

全科醫(yī)療完整病歷篇十三

腎內(nèi)科血透護(hù)理實(shí)習(xí)自我鑒定

初去腎內(nèi)科覺(jué)得很不適應(yīng),，因?yàn)樘焯烀鎸?duì)的都是一些疑難雜癥,、一些一周要透析三次才能基本維持正常生活的病人，經(jīng)常遇到腎衰的病人沒(méi)有錢透析,，在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子覺(jué)得日子很慘淡,，覺(jué)得醫(yī)生沒(méi)有成就感，但慢慢的,，開(kāi)始喜歡上了腎內(nèi)科,，因?yàn)樵谶@里有很多腎衰病人在樂(lè)觀的生活,，他們沒(méi)有因?yàn)槊恐芤肝鋈味鴮?duì)生活失去信心，他們都堅(jiān)強(qiáng)的活著,，并沒(méi)有因?yàn)榧膊《タ鞓?lè),，每次看到那些血液透析病人開(kāi)心的笑,，心里覺(jué)得很有成就感,。

相對(duì)來(lái)說(shuō),，腎內(nèi)科患者不多,，但每一個(gè)都是重患，因此不可小視,。必須認(rèn)真護(hù)理,，在這一科室的的一周，我便是護(hù)理班,。一開(kāi)始由于護(hù)理班不能靜脈穿刺,，所以不覺(jué)有些喪氣,，心想大家都開(kāi)始扎針了，我還沒(méi)有開(kāi)始我的第一次靜脈穿刺萬(wàn)一被落下該怎么辦呢,。可是后來(lái)我想通了,，靜脈穿刺無(wú)非就是那幾種,，以后還有9個(gè)月，又都是機(jī)會(huì)練習(xí),，不急在一時(shí),。

在腎臟內(nèi)科的實(shí)習(xí)期間，要寫(xiě)腎內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié),，由于剛開(kāi)始學(xué)習(xí)，我多是看老師如何操作，只親自動(dòng)手了一次,，實(shí)在老師的監(jiān)督下完成的,，還好一針見(jiàn)血，不過(guò)我甚至還有很多要學(xué)習(xí)的,，加油再加油,。

腎內(nèi)科血透護(hù)理實(shí)習(xí)自我鑒定篇2

腎內(nèi)科是一個(gè)相對(duì)而言沒(méi)有成就感的科室，因?yàn)槊鎸?duì)的病人要么病情負(fù)責(zé),，要么治療周期長(zhǎng),，腎內(nèi)科主要以腎功能衰竭病人多見(jiàn)，需要透析來(lái)維持生命,，那些腎功能衰竭的病人腎病面容很明顯,，總是給人一種感覺(jué)，病人臉沒(méi)有洗干凈,，初去腎內(nèi)科覺(jué)得很不適應(yīng),，因?yàn)樘焯烀鎸?duì)的都是一些疑難雜癥、一些一周要透析三次才能基本維持正常生活的病人,，經(jīng)常遇到腎衰的病人沒(méi)有錢透析,。

在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的日子覺(jué)得日子很慘淡，覺(jué)得醫(yī)生沒(méi)有成就感,，但慢慢的,，開(kāi)始喜歡上了腎內(nèi)科，因?yàn)樵谶@里有很多腎衰病人在樂(lè)觀的生活,，他們沒(méi)有因?yàn)槊恐芤肝鋈味鴮?duì)生活失去信心,，他們都堅(jiān)強(qiáng)的活著，并沒(méi)有因?yàn)榧膊《タ鞓?lè),，每次看到那些血液透析病人開(kāi)心的笑,，心里覺(jué)得很有成就感。

腎內(nèi)科血透護(hù)理實(shí)習(xí)自我鑒定篇3

時(shí)刻記住,，你不是實(shí)習(xí)生,，是住院醫(yī)師。

這是進(jìn)腎內(nèi)科,，我的帶教老師周老師給我的第一句話,，在外五科最后的一段日子里，大家就在猜測(cè)接下來(lái)會(huì)是什么科室,，接下來(lái)會(huì)是什么老師,，享有“小靈通”稱號(hào)的我，自然搜索到了第一手資料,，周老師no1,，只是我沒(méi)想到，她真的成了我的帶教老師。

剛進(jìn)腎內(nèi),，大家伙就遇到了分管臨床教學(xué)的周老師,，還在我處于沒(méi)睡醒的當(dāng)口，周老師欽點(diǎn)我一個(gè)人,，成了她的學(xué)生,，不為別的，就因?yàn)槲沂浅啥坚t(yī)學(xué)院的,，就因?yàn)樗X(jué)得我看上去挺干練,。出來(lái)實(shí)習(xí)這么久，這還是第二次,，聽(tīng)到同一所醫(yī)院,，第二位老師夸我們學(xué)校，真的很自豪,，自豪的同時(shí),，自然鴨梨來(lái)了，不能給師兄師姐們丟臉,。

腎內(nèi)科這邊屬于vip醫(yī)院,，一切自動(dòng)化辦公，省去了我手寫(xiě)病程的麻煩,，而且這套醫(yī)生工作站跟軍總那邊沒(méi)差別,，所以沒(méi)半天也能算個(gè)得心應(yīng)手，剛學(xué)會(huì)了這套系統(tǒng),，周老師就給我說(shuō)了開(kāi)篇所說(shuō)的那句話,。

每日任務(wù)：查房-醫(yī)囑-病程-收新病人時(shí)寫(xiě)大病歷-造瘺術(shù)助手-修改另兩位進(jìn)修老師，所帶實(shí)習(xí)同學(xué)所寫(xiě)的病程-值夜班時(shí)收新病人及測(cè)血糖-值夜班后的向主任匯報(bào)當(dāng)班病人情況,。

比起外五,，累很多，不過(guò)周老師特負(fù)責(zé),，每到夜班,，就拉著我給我梳理腎內(nèi)科知識(shí)及帶我一起檢查當(dāng)日所開(kāi)醫(yī)囑，講了之后,，夜班過(guò)后看書(shū),，記得牢固，也有不小收獲,。

一,、昨天晚上，主要講了急性腎功衰及慢性腎功衰鑒別：

⒈病史：水腫,、浮腫,、泡沫尿,、高血壓，慢性表現(xiàn)更多

⒉貧血：除外其他臟器出血,，慢性腎功衰是中重度貧血,，急性腎功衰是輕度。

⒊腎臟大?。赫?0*5*4，最具價(jià)值鑒別點(diǎn),，慢性是變小,，急性是變大，⒋指甲肌酐：科研用,，升高,，提示慢性，因?yàn)樗秋@示三個(gè)月前的肌酐水平,。

⒌電解質(zhì)：慢性呈現(xiàn)低鈣高磷,，急性基本無(wú)表現(xiàn)。

二,、查房所得：

⒈長(zhǎng)期臥床病人,，注意：皮膚感染、呼吸道感染,、靜脈血栓形成(加用血栓通)

⒉腎萎縮時(shí),，濾過(guò)膜間隙縮小，無(wú)蛋白尿,。

⒊貧血病人處理：透析病人首選靜脈鐵,，非透析為口服((右旋糖酐鐵片+葉酸片)+重組人促紅素注射液)

⒋男性尿路感染較少，尿白細(xì)胞升高,，大部分考慮急進(jìn)性腎炎及間質(zhì)性腎炎,。

⒌腎穿三天內(nèi)，應(yīng)注意腎周有無(wú)血腫,、血尿,、尿量、尿色,、血壓變化,。

全科醫(yī)療完整病歷篇十四

本年度共收住院病人916人（其中,，產(chǎn)科758人,，婦科158人），比去年增加209人,，上漲30%,；出院891人,；新生兒763人，（其中,，剖宮產(chǎn)578例,，自然分娩185例）；全年剖宮產(chǎn)率75%,。實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入元(病房治療費(fèi)),；全年無(wú)產(chǎn)婦及新生兒死亡，無(wú)護(hù)理差錯(cuò)及事故及投訴發(fā)生,。

實(shí)行高接遠(yuǎn)送服務(wù)：對(duì)所有住院顧客,，有門診護(hù)士送至病區(qū)，病區(qū)護(hù)士熱情迎接,，使顧客體會(huì)到親人般的感覺(jué),；

實(shí)現(xiàn)所有住院顧客陪同檢查服務(wù)：全年共陪檢907人次；

送大小便標(biāo)本有護(hù)士送檢：全年共送標(biāo)本987人次,；

開(kāi)展不叫液服務(wù)：加強(qiáng)輸液主動(dòng)巡視,，體現(xiàn)護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)，通過(guò)一年全科護(hù)理共同努力,，科室輸液不交液率達(dá)80%左右,；

開(kāi)展靜脈穿刺不成功賠付服務(wù)：激發(fā)護(hù)士熟練靜脈穿刺技術(shù)，提高技術(shù)支持,，全年共實(shí)施靜脈穿刺2727人次,，不成功35人次，穿刺成功率99%,；

推廣《剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)》個(gè)性化健康處方：對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的生命體征監(jiān)測(cè),、切口護(hù)理、飲食,、體位,、活動(dòng)、子宮復(fù)舊,，尿管護(hù)理及乳房護(hù)理等方面實(shí)行時(shí)段性護(hù)理,，體現(xiàn)很、對(duì)顧客的個(gè)性服務(wù),；

推廣《新生兒護(hù)理指導(dǎo)》明白紙：對(duì)新生兒各時(shí)段的重點(diǎn)進(jìn)行書(shū)面指導(dǎo),，并由責(zé)任護(hù)士利用每日晨護(hù)及其他治療時(shí)間進(jìn)行宣教和護(hù)理指導(dǎo)，確保新生兒住院期間安全,；

開(kāi)展科室特色出院指導(dǎo)：對(duì)所有出院顧客發(fā)放個(gè)性出院告知處方,。針對(duì)每一位出院顧客出院后飲食、用藥,、康復(fù),、產(chǎn)后復(fù)查及新生兒的臍帶護(hù)理,、生理性現(xiàn)象觀察、預(yù)防接種,、遺傳代謝性疾病篩查時(shí)間及注意事項(xiàng)等各方面做詳細(xì)書(shū)面交代,，并留科室電話以方便出院顧客咨詢；

對(duì)所有住院顧客實(shí)施入院及住院評(píng)估,，給予及時(shí)的生活護(hù)理和專業(yè)照顧,；

加大回訪力度，全面拉近與顧客距離,，和諧醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系：醫(yī)院有服務(wù)部對(duì)所有出院顧客進(jìn)行回訪,，病區(qū)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)重點(diǎn)顧客進(jìn)行專業(yè)回訪,，搞好后續(xù)專業(yè)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)親情化服務(wù),。護(hù)士長(zhǎng)本年度回訪重點(diǎn)顧客42人次,，出院顧客反映良好；

病區(qū)提供各種便民措施和便民服務(wù)：針線包,、雨具,、各種報(bào)刊、雜志,、萬(wàn)能充電器,、紅糖等，顧客反映良好,；

實(shí)現(xiàn)顧客住院費(fèi)用一日清單制：對(duì)住院顧客一日內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用實(shí)行一日清單,，接受顧客監(jiān)督，使顧客明白消費(fèi),，消費(fèi)的,、透明，嚴(yán)防少收,、漏收和多收,，對(duì)顧客的疑問(wèn)及時(shí)解答，對(duì)費(fèi)用發(fā)生錯(cuò)誤,，認(rèn)真道歉,，及時(shí)退賠；

上述服務(wù)舉措的實(shí)施,，極大的滿足了住院顧客的要求,，方便了顧客，樹(shù)立了醫(yī)院及科室在顧客中形象,，贏得了顧客的信任,。

婦產(chǎn)科護(hù)理本年度制定和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度,，重新制定了各班次崗位責(zé)任制，將新開(kāi)展的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)界定到各班次,，責(zé)任到人,，強(qiáng)調(diào)分工合作，相互補(bǔ)位,，嚴(yán)防各項(xiàng)護(hù)理和治療遺漏,、或執(zhí)行不及時(shí)，并在科室設(shè)立了四個(gè)工作小組：質(zhì)控小組,、宣教小組,、帶教小組、搶救小組,，制定了各小組成員,、認(rèn)定組長(zhǎng)，有小組工作職責(zé)及活動(dòng)規(guī)定,，并記錄活動(dòng)情況,。制定了治療室、產(chǎn)房工作制度,，并認(rèn)定責(zé)任人,，科室有科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的醫(yī)療,、護(hù)理檢查小組定期對(duì)產(chǎn)房管理進(jìn)行檢查,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找責(zé)任人督察整改。

加強(qiáng)病房管理,，加大病房管理力度,，加強(qiáng)病房巡視，設(shè)立輸液巡視卡,，嚴(yán)格三查七對(duì)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生,，通過(guò)科室,、醫(yī)院的醫(yī)療安全會(huì),，樹(shù)立醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性,，醫(yī)始終繃緊醫(yī)療安全這根弦；加強(qiáng)溝通,，對(duì)入院病人實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，入院宣教,，溫馨提示、多次溝通，將可預(yù)見(jiàn)的護(hù)理隱患提前干預(yù),，用電安全,、新生兒安全貴重物品防盜等各個(gè)環(huán)節(jié)充分預(yù)估，多次提示,。本年度科室召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)次,，通過(guò)全科同志們的共同努力,，無(wú)護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生,。

強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的重要性,，要求學(xué)習(xí)聯(lián)系實(shí)際,，以自學(xué)為主,，本年度安排了十二次集中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容以新版婦產(chǎn)科教材為主,，安排護(hù)理查房十二次,，護(hù)理查房結(jié)合本病區(qū)病種，全體參與,。通過(guò)護(hù)理查房,，使大家對(duì)所學(xué)病種有了更系統(tǒng)、更全面的掌握,，從而對(duì)該病的護(hù)理做到心中有數(shù),，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病人更好的服務(wù)。配合護(hù)理部完成對(duì)低年資護(hù)士的理論考試和操作考試，本科上述護(hù)理人員成績(jī)合格,。

積極配合防疫站做好新生兒的計(jì)劃免疫接種工作,。本年度為新生兒實(shí)施卡介苗接種763人，首針乙肝疫苗接種763人,。全科共有名護(hù)士完成防疫站發(fā)放的計(jì)劃免疫試卷1份,。

配合婦幼保健站工作：積極配合區(qū)婦幼保健站做好孕產(chǎn)婦的各種保健，如孕產(chǎn)婦乳房護(hù)理,、母乳喂養(yǎng)宣教,、做好孕產(chǎn)婦的死亡報(bào)表、新生兒死亡報(bào)表,、新生兒畸形報(bào)表,、孕產(chǎn)婦艾滋、^v^及淋病檢查并上報(bào),，開(kāi)具出生醫(yī)學(xué)記錄763份,，配合市婦幼工作檢查一次，效果良好,。

總之,，20xx年婦產(chǎn)科護(hù)理工作中有成績(jī)，也存在很多的不足,。首先,、由于護(hù)理人員配備不足，優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展不到位,，希望新年度院領(lǐng)導(dǎo)與護(hù)理部能夠?qū)⑷藛T配備合理,，考慮到婦產(chǎn)科特點(diǎn)，在新生兒方面能增加人力體現(xiàn)專業(yè)照顧,；

其次,，院領(lǐng)導(dǎo)能充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的潛能和積極性，體現(xiàn)精神和物質(zhì)激勵(lì),，實(shí)行護(hù)理工作價(jià)值,，將醫(yī)院護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)提高一個(gè)檔次。

全科醫(yī)療完整病歷篇十五

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無(wú)特殊 體?。和怅帲阂鸦槭? 陰道：暢,，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光,，輕度糜爛

,，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中,，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛,、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書(shū)寫(xiě)留意事項(xiàng)

1,、門診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)，記載應(yīng)細(xì)致,、分明

,。門診病歷首頁(yè)基本

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書(shū)寫(xiě),，字跡要分明

,、不涂改。如有藥物過(guò)敏,，須標(biāo)明,。無(wú)藥物過(guò)敏，寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”,。 2,、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長(zhǎng)篇大論,、規(guī)范

,。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史,，以及藥物過(guò)敏史,，個(gè)人史，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好,、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫(xiě)（可寫(xiě)“上診復(fù)診”,、“病史同前”,、但不能寫(xiě)“上證”，需寫(xiě)上病情變化和體魄檢查）,。育齡婦女必需問(wèn)末次月經(jīng),。

1、現(xiàn)病史主要書(shū)寫(xiě)什么,？ 【答】起病狀況

,、主要的病癥和特性、病情的展開(kāi)

與演化,、隨同

病癥,、診療經(jīng)過(guò),。

2,、病史記載需求填寫(xiě)哪些內(nèi)容？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多,，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴,、現(xiàn)病史、既往史、家族史,、個(gè)人生活史,、月經(jīng)史、婚育史,、體魄檢查,、化驗(yàn)檢查、特殊檢查,。

3,、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

,，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功,。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

,； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

,； ④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

,； ⑤是處置醫(yī)療糾葛,、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

全科醫(yī)療完整病歷篇十六

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1,、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁(yè),、(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2,、門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月日,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

3,、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

4,、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

5、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

6、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

7,、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8 ,、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

10,、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

二,、初診病歷記錄要求,。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別,、患者性別,、年齡。

2,、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練。

3,、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來(lái)門診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4,、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

5、體格檢查：一般情況,，血壓,，淺表淋巴結(jié)，心肺,、肝,、脾情況，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

6、診斷：

(1),、臨床診斷的書(shū)寫(xiě),，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容,。

(2),、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

7,、處理意見(jiàn)：

(1),、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2),、記錄所采取的各種治療措施,；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法,；

(4)、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí),，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里,；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

(6),、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八),、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期,、科別,。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴,。對(duì)本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě),；“病史同前”,。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血),、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中,。

(六)、診斷：如無(wú)變化,，可以簡(jiǎn)略,；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七),、處理意見(jiàn)：

1,、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名,；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備,；

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2、余要求同初診病歷,。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

全科醫(yī)療完整病歷篇十七

病歷是醫(yī)生在對(duì)患者尋醫(yī)問(wèn)診時(shí)所記錄醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的本子,。那么,，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)有什么樣的規(guī)范呢,？病歷的書(shū)寫(xiě)在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××,，女性,，60歲，已婚,，漢族，農(nóng)民,，現(xiàn)住河北省××縣××村,。主因×××于2000-5-10，9：00入院,。

患者緣于……

1,、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn),、咳嗽,、咯血、潮熱、盜汗,、呼吸困難,、有無(wú)濃臭痰（色、量）等,；

2,、消化系統(tǒng)：反酸、燒心,、噯氣,、惡心、嘔吐（性質(zhì),、色,、量）、腹痛,、腹瀉,、里急后重等；

3,、心血管系統(tǒng)：頭痛,、頭暈、胸悶,、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）,、喘憋、心悸,、氣短,、大汗等；

4,、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ),、肢體、黑朦,、意識(shí),、暈厥、精神障礙等,。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”,，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn),，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院,。

自發(fā)病以來(lái)，一般情況可,，精神,、食欲、睡眠、大小便

即往患者,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史,。

生于原籍,，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū),，無(wú)煙酒嗜好,，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3,，子女健康,，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載,，無(wú)同類疾病記載,。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

全科醫(yī)療完整病歷篇十八

2014年個(gè)人總結(jié)

三,、考勤方面：嚴(yán)格遵守考勤制度,，按時(shí)參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)學(xué)習(xí)、會(huì)議及考試,，做到不遲到、不早退,、不脫崗,、不串崗，全年考勤全勤,，無(wú)病假,、事假，年休假由于工作需要還有4天未休,。

當(dāng)然在很多方面我仍舊存在許多的不足,，遇事考慮不夠周全、不夠細(xì)致?，F(xiàn)通過(guò)總結(jié)認(rèn)識(shí)到自己所存在的問(wèn)題,，決心在以后的工作中加以改進(jìn)和解決,，及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)給予的各項(xiàng)任務(wù)，提高自身素質(zhì)，在以后的工作生活中確定自己的目標(biāo),，并向著自己定制的目標(biāo)而去努力工作。篇二：2014年病案室工作總結(jié) 2014年病案室工作總結(jié) 2014年已悄然離去,，2015年款款走來(lái),，病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作,?；仡?014年病案室工作，科內(nèi)人員在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下,，始終“以病人為中心,，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，現(xiàn)將2014年病案室工作總結(jié)如下：

一,、全院各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況：

1,、全院總住院人數(shù)：14461人次

2、全院出院人數(shù)：14439人次

3,、全年門診總?cè)舜危?50615人次

4,、病床使用率：

5、平均住院日：天

6,、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：次

7,、治愈好轉(zhuǎn)率：

8、入院3日確診率：100%

9,、甲級(jí)病歷率：

10,、無(wú)菌手術(shù)切口愈合率：

11、無(wú)菌手術(shù)切口感染率：

12,、危,、急、重病人占收治病人數(shù)：

13,、危重病人搶救成功率：

14,、入出院診斷符合率：

15、手術(shù)前后診斷符合率：100%

二,、病歷超時(shí)歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：,，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：14240份，按期歸檔病歷份數(shù)：13267份,，遲歸檔病歷份數(shù)：973份,，遲歸檔病歷天數(shù)：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為,，未達(dá)到二甲標(biāo)準(zhǔn)要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

1,、思想上不夠重視,，主管醫(yī)師整理不及時(shí),，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時(shí)。

2,、轉(zhuǎn)科病人涉及多個(gè)科室,，原科室人員簽字不及時(shí)。

3,、上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí),。

三、病歷的保存

1,、病歷的儲(chǔ)存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作，病歷庫(kù)房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。因我院條件有限,，病歷庫(kù)房較緊張,，在現(xiàn)有的條件下，庫(kù)房能保持清潔,、整齊,、干燥，做到防火,、防熱,、防潮、防光,、防塵,、防蟲(chóng)、防水,?；厥盏牟v能及時(shí)整理、裝訂,、歸檔，保證每份病歷的完整性,，不錯(cuò)裝,、漏裝。根據(jù)國(guó)際疾病分類與代碼（icd-10）,、手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對(duì)每份出院病歷進(jìn)行疾病分類編碼,，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號(hào)唯一。

2,、已歸檔的病歷如需借閱,，在離開(kāi)病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當(dāng)事人及時(shí)歸還,。對(duì)歸還的病歷進(jìn)行核對(duì),，使病歷歸還率、完整性達(dá)100%,。對(duì)來(lái)院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待,，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印,。

四,、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,、患者的疾病分類或分布等,。科內(nèi)人員每天能按時(shí)收集各類數(shù)據(jù)資料,，定時(shí)完成每日,、每月、年度的各類報(bào)表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作,，力求做到數(shù)據(jù)完整,、準(zhǔn)確、及時(shí),。

五,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動(dòng)紀(jì)律

科內(nèi)人員能自覺(jué)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù),。于今

年10月份積極參加醫(yī)院組織的“改善醫(yī)院服務(wù)形象”活動(dòng),。并根據(jù)工作崗位要求寫(xiě)出相應(yīng)服務(wù)承諾，制定了活動(dòng)計(jì)劃,，根據(jù)計(jì)劃再次組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊(cè)》和《醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)》學(xué)習(xí),，參照手冊(cè)進(jìn)行自查自糾，加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)流程認(rèn)知,，加強(qiáng)科室成員自主服務(wù)意識(shí),。經(jīng)過(guò)大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績(jī),。

六、科室存在的不足之處：

1,、病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員,，在進(jìn)行疾病分類編碼或相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)因?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏,，部分疾病進(jìn)行分類編碼,、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)難以做到100%的準(zhǔn)確。

2,、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏,，病案室人員目前病案專業(yè)初級(jí)技術(shù)職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書(shū)1人,，離二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距,。

3、科內(nèi)個(gè)別人員工作效率不高,，工作時(shí)有差漏現(xiàn)象,，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動(dòng),，同事間協(xié)作性差,。篇三：病案室工作總結(jié)

工 作 總 結(jié)

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下,，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想,，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展二期建設(shè)為中心，全面履行職責(zé),，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn),，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。把本年度出院病人6068份病案首頁(yè)進(jìn)行疾病及手術(shù)的編碼,，上傳至省衛(wèi)生廳,。在工作中，保持病案室的清潔,、整齊,、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收,、整理,、裝訂、歸檔和保管工作,。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理,，按病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，按程序進(jìn)行編排,，保證病案完整,，不錯(cuò)裝、漏裝。熟練掌握icd-10編碼,，對(duì)每份出院病案其主要診斷及手術(shù)名稱進(jìn)行編碼,，微機(jī)首頁(yè)錄入，裝袋上架存檔,。對(duì)外來(lái)辦案人員,、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料,。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí),，努力開(kāi)展新業(yè)務(wù),、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn),。篇四：2012年病案室工作總結(jié)

2012年病案室工作總結(jié)及整改措施 2012年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，病案室工作人員理清思路,、明確任務(wù),，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，全面履行職責(zé),，突出為臨床一線服務(wù),，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來(lái)工作情況總結(jié)如下: 一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排,，重視本職工作,，對(duì)隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成,。病案室全年共完成了7845 份病歷的收集,、整理、裝訂,、編碼,、微機(jī)首頁(yè)的錄入、歸檔上架工作,。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位,，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：本院共調(diào)閱病案18650份病案,，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份,，感管科共借閱病歷 7845份,，院內(nèi)質(zhì)控組借閱1534份，醫(yī)務(wù)科借閱病案102份,，臨床藥學(xué)辦借閱病案1026份,，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級(jí)醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量74份,。2012年共復(fù)印252本病案,。

二．以“二甲醫(yī)院評(píng)審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》,，對(duì)《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析,，逐條進(jìn)行對(duì)照，對(duì)標(biāo)找差,，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一,，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容,。病案室按醫(yī)院的要求對(duì)病歷首頁(yè)進(jìn)行了質(zhì)量控制，對(duì)部分醫(yī)師填寫(xiě)容易忽略,、領(lǐng)會(huì)不準(zhǔn)確的首頁(yè)

填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行了糾正,，使首頁(yè)填寫(xiě)不完整率從降至3%以內(nèi)。三．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度,，以《二甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn),，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化,，制度化,，提高科室管理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作,。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn),，對(duì)病案的借閱、錄入,、復(fù)印等環(huán)節(jié),，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面,，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要,。對(duì)患者復(fù)印流程上，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí),，靈活的掌握原則,，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作,。在病歷終末整理方面,，盡可能的全面檢查,、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁(yè)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改,。

四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí),，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國(guó)病案》雜志,，豐富專業(yè)知識(shí),。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求,，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)icd-10編碼,。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率,。并做好病案信息管理,，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療、科研,、預(yù)防工作的發(fā)展,，搞好醫(yī)院科學(xué)管理，為我院今后實(shí)現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ),。

回顧一年來(lái)的工作,，我們認(rèn)識(shí)到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求,、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距,。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改,。

1,、病案首頁(yè)質(zhì)量控制。在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中,，需進(jìn)一步加強(qiáng) 工作責(zé)任心,，繼續(xù)把住住院病案首頁(yè)質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部,、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量,。

2、改善服務(wù)態(tài)度,。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào),、服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度,。在今后的工作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬,，做好登記工作,。

3,、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來(lái)自其他專業(yè),，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏,，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平,，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí),，將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到工作中。篇五：2014年病案室工作總結(jié)及計(jì)劃 2014年病案室工作總結(jié)及計(jì)劃 2014年,，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,，病案室工作人員理清思路、明確任務(wù),，堅(jiān)持病案工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想,，全面履行職責(zé)，突出為臨床一線服務(wù),，圓滿的完成了本年度病案室的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)將一年來(lái)工作情況總結(jié)如下: 一．全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況

科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作,，對(duì)隨時(shí)或臨時(shí)急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成,。病案室全年共完成了7414 份病歷的收集,、整理、裝訂,、編碼,、微機(jī)首頁(yè)的錄入、歸檔上架工作,。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位,，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項(xiàng)工作。統(tǒng)計(jì)顯示：甲級(jí)病歷7413份,，乙級(jí)病歷1份,，丙級(jí)病歷。2014年共復(fù)印5000 余份病歷,，給藥械科抽取近500份病歷,，全年為月度考核調(diào)閱病歷700余份，調(diào)閱專項(xiàng)檢查病歷（藥占比,、醫(yī)保）1300余份,，接待上級(jí)部門各種檢查抽病歷200余份，為醫(yī)保插外傷證明等,。

二．以“二級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作重心 醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審是醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一,，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容,。病案室按醫(yī)院的要求對(duì)病歷首頁(yè)進(jìn)行了質(zhì)量控制，對(duì)部分醫(yī)師填寫(xiě)容易忽略,、領(lǐng)會(huì)不準(zhǔn)確的首頁(yè)

填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行了糾正,，使首頁(yè)填寫(xiě)逐步規(guī)范化。

三．提高科室管理水平

進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作制度,，以《二級(jí)醫(yī)院復(fù)審》中的標(biāo)準(zhǔn),，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化,、制度化,，提高科室管理水平。同時(shí)嚴(yán)格按制度進(jìn)行實(shí)際操作,。病案管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn),，對(duì)病案的借閱、錄入,、復(fù)

印等環(huán)節(jié),，要按相應(yīng)的制度嚴(yán)格執(zhí)行，尤其借閱方面,，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要,。對(duì)患者復(fù)印流程上，我們?cè)趪?yán)格執(zhí)行制度時(shí),，靈活的掌握原則,，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作,。在病歷終末整理方面,，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁(yè)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通,，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改,。四．加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)

加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展,，科室每月組織本科室人員進(jìn)行各種規(guī)章制度的學(xué)習(xí),，鞏固和豐富專業(yè)知識(shí)。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求,，積極參加上級(jí)部門組織的學(xué)習(xí)，利用業(yè)余時(shí)間自學(xué)提高編碼的準(zhǔn)確率,。并做好病案信息管理,，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療、科研,、預(yù)防工作的發(fā)展,，搞好醫(yī)院科學(xué)管理,，為我院提高電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)?；仡櫼荒陙?lái)的工作,，我們認(rèn)識(shí)到，我院病案管理工作距離寧醫(yī)總院的管理水平有較大的差距,。

最后,，我們將在2015度對(duì)以下方面的工作進(jìn)行整改：

1、病案首頁(yè)質(zhì)量控制,。在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中,，需進(jìn)一步加強(qiáng)工作責(zé)任心，繼續(xù)把好住院病案首頁(yè)質(zhì)量關(guān),，協(xié)助臨床科室,，保障歸檔病案質(zhì)量。

2,、改善服務(wù)態(tài)度,。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作,，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心,、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中,，應(yīng)更加熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬,，做好各種登記工作。

3,、提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來(lái)自其他專業(yè),，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏,，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平,，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí),、自學(xué)等形式將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用到工作中。

4,、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)：為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,，規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,，全面推動(dòng)我院醫(yī)療質(zhì)量的提高,，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。

全科醫(yī)療完整病歷篇十九

我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負(fù)責(zé)人,。任職以來(lái)，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的幫助,、指導(dǎo)下,，在兄弟科室的支持下,，在全科人員的協(xié)助下,，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求,，在病房查房,、門診接診,、社區(qū)衛(wèi)生室建設(shè)方面做了一些工作。下面就我所做的工作進(jìn)行具體匯報(bào)：

1,、參與制定了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》,、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范綜合門診醫(yī)療行為的規(guī)定》、《關(guān)于規(guī)范乳腺外科手術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定》,、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科查房和會(huì)診的規(guī)定》等規(guī)章制度,，并帶領(lǐng)全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí),，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行,；

2、根據(jù)臨床需要制定了《關(guān)于糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè),、胰島素應(yīng)用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說(shuō)明》,、《關(guān)于我院胰島素品種及處方開(kāi)具的說(shuō)明》、《關(guān)于“提高內(nèi)科會(huì)診,、查房質(zhì)量,，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見(jiàn)的說(shuō)明》等文件,，使制度的執(zhí)行更具可操作性；

3,、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)科制定的各項(xiàng)規(guī)章制度,、診療流程，檢查門診病歷,、門診處方的書(shū)寫(xiě),，擔(dān)任院級(jí)病歷質(zhì)控員，協(xié)助醫(yī)務(wù)科審查終末病歷,、運(yùn)行病歷,；

4、落實(shí)晨會(huì)制度,，利用晨會(huì)時(shí)間傳達(dá)院周會(huì)精神及上級(jí)文件,、通知,；開(kāi)展專家晨間講課，有針對(duì)性的進(jìn)行相關(guān)討論,，提高臨床知識(shí)技能,，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)；

1,、響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年活動(dòng)”號(hào)召，制定優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施,，增加觀察床數(shù)量,，調(diào)整輸液大廳布局，開(kāi)展為老年及行動(dòng)不便患者提供抽血,、送標(biāo)本,、取報(bào)告及刷卡、取藥等便民服務(wù),；

2,、xx年1月至10月完成門診內(nèi)科接診1669人次，較去年同期增加1301人次,，門診輸液1233人次,，乳腺門診334人次。自2月份開(kāi)展病房?jī)?nèi)科查房工作,，截止今年10月份完成病房?jī)?nèi)科查房2393人次,，病房?jī)?nèi)科會(huì)診368人次，病房心電圖報(bào)告2250人次,，病房監(jiān)護(hù)室查房460人次,；3月份新開(kāi)展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障,，截止今年10月份出具門診心電圖報(bào)告1560人次,，發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時(shí)與接診醫(yī)師溝通,，調(diào)整治療方案,。

1、按照衛(wèi)生室建設(shè)要求完善硬件配置,，合理進(jìn)行“六室”建設(shè),，制定、懸掛相關(guān)規(guī)章制度及公示臺(tái),，按照要求落實(shí)迎檢前的細(xì)節(jié),，并與9月21日順利通過(guò)了城陽(yáng)區(qū)的驗(yàn)收；

2,、自9月14日開(kāi)診來(lái),，積極完善基本藥物制度,，將藥品價(jià)格進(jìn)行公示，按照基本藥物目錄配備藥品,，由開(kāi)診時(shí)的104種增加到目前的238種,，不斷滿足患者就診需求。

3,、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要,，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)要求,。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度,，做到處方、銷售記錄,、發(fā)票三統(tǒng)一,。

4、采取張貼海報(bào),、橫幅,、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開(kāi)診，零差價(jià)藥品銷售等優(yōu)惠政策,；9月14日~11月15日接診病人986人次,。

5、與夏莊街道衛(wèi)生服務(wù)中心,、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系,，按要求推行相關(guān)工作的開(kāi)展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案,，在白天入戶登記的基礎(chǔ)上,，利用下班時(shí)間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份,。

工作中取得了一些成績(jī),，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺,，門診病歷,、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點(diǎn)從以下幾點(diǎn)做好各項(xiàng)工作：

1,、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,，積極開(kāi)展科內(nèi)討論，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí),。

2,、進(jìn)一步落實(shí)內(nèi)科查房會(huì)診制度，加強(qiáng)與病房醫(yī)師的溝通，及時(shí)處理住院病人的內(nèi)科疾病,，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡快解決,，達(dá)到內(nèi)外共管。

3,、加強(qiáng)門診病歷,、處方書(shū)寫(xiě)的督查，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,，對(duì)不合格處方及病歷及時(shí)與書(shū)寫(xiě)者溝通,。

4、加強(qiáng)內(nèi)科門診工作,，認(rèn)真查體,，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診,、誤診；做好與患者的溝通,，對(duì)特殊患者留取電話,，及時(shí)電話隨訪；嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售,，雙處方書(shū)寫(xiě)及銷售登記,。

5、適時(shí)開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù),，篩選療效好,、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù),，如穴位注射,、隔物灸等，并作為經(jīng)常性,、長(zhǎng)期性工作,。發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平,，開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用,。

對(duì)于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗(yàn)，還希望大家一如既往的支持我,，及時(shí)為我找出不足,。我堅(jiān)信在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過(guò)自己不斷努力,，我一定會(huì)把綜合門診的工作開(kāi)展的更好,。

全科醫(yī)療完整病歷篇二十

20xx年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，內(nèi)分泌腎病科全體護(hù)理人員協(xié)調(diào)一致,，在工作上積極主動(dòng),，不怕苦,，不怕累，樹(shù)立較高的事業(yè)心和責(zé)任心,，以爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院為目標(biāo),，緊緊圍繞醫(yī)院工作方針和工作計(jì)劃，認(rèn)真做好患者安全管理,，保障患者護(hù)理安全,，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高各級(jí)護(hù)理人員技能水平,，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念,，緊緊圍繞“改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé),，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),，提高護(hù)理水平”的工作宗旨，努力開(kāi)展工作?，F(xiàn)將這一年來(lái)的工作總結(jié)如下：

1,、不斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育，把安全護(hù)理作為科務(wù)會(huì)常規(guī)主題之一,，今年科務(wù)會(huì)共23次,，將工作中的不安全因素及時(shí)提醒，并分析整改,。

2,、建立檢查、考評(píng),、反饋制度,，設(shè)立可追溯制度科室建立一級(jí)質(zhì)控小組，按護(hù)理質(zhì)量分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,、反饋、整改和評(píng)價(jià),。每周四由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控小組進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查,，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、特,、一級(jí)護(hù)理,、消毒隔離、急救物品,、病區(qū)管理,、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、健康教育等。對(duì)護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題進(jìn)行匯總,，進(jìn)行分析,，尋找原因，提出整改措施,，不斷完善和調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理方法,。本年度共檢查20次，合格率為100%,。

3,、認(rèn)真落實(shí)“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，目前共上報(bào)護(hù)理不良事件9起,，無(wú)護(hù)理投訴記錄,。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理（1）節(jié)前安全檢查,，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防范意識(shí),，杜絕事故隱患；（2）規(guī)范了藥品的管理,，高危藥品及搶救車內(nèi)藥品做到了“四定”：專人管理,、定點(diǎn)放置、定量,、定數(shù)，班班交接,，有記錄,，本年度專管護(hù)士阿斯耶木共檢查25次，護(hù)士長(zhǎng)共檢查44次,，合格率為100%,。搶救設(shè)備及時(shí)維修、保養(yǎng),、保證功能狀態(tài)備用,；（3）每周組織科務(wù)會(huì)，共23次,，對(duì)工作中存在的不足作出針對(duì)性,、實(shí)效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全,。（4）每日參加晨交班及床頭交接班,。重點(diǎn)查新入、危重和生活不能自理的病人,，督促檢查護(hù)理工作的落實(shí),，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。

5,、嚴(yán)格按照護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),，使護(hù)理人員更加明確了護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義，并且不定期抽查病歷書(shū)寫(xiě)情況,，本年度共查病歷670份,，其中包括出院病歷530份，運(yùn)行病歷140份,，合格率為100%,。規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全,，提高了護(hù)理質(zhì)量,。

1、科室實(shí)施彈性排班,，加強(qiáng)節(jié)假日,、休息日、中午及夜間值班期間,，繁忙,、易疲勞時(shí)間的護(hù)理人力配備，排班做到新老搭配,，相互協(xié)作兼顧人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配,，發(fā)揮其互補(bǔ)性，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性和主觀能動(dòng)性,，創(chuàng)造工作的和諧氛圍，增強(qiáng)管理效能,，有效提高護(hù)理整體質(zhì)量,。盡量滿足臨床工作需要，確保護(hù)理安全,。

2,、強(qiáng)化護(hù)士開(kāi)源節(jié)流的理念，要求護(hù)士在保障患者安全的情況下節(jié)約科室開(kāi)支,。

1,、進(jìn)一步完善和落實(shí)防范住院患者跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。

2,、落實(shí)查對(duì)制度,，護(hù)士每日進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)至少大查對(duì)2次,，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量,，有效地提高護(hù)理質(zhì)量,。

3、按照二甲評(píng)審細(xì)則及護(hù)理部的要求組織了3次護(hù)理模擬應(yīng)急演練,；完善護(hù)理工作中各環(huán)節(jié)的弱項(xiàng),，糾正了錯(cuò)誤操作，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心,，降低護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn),，體現(xiàn)治療處置的連續(xù)性，確?；颊叩牟∏榈玫郊皶r(shí)有效的救治,。

4、全年共完成了護(hù)理會(huì)診4例,，解決護(hù)理中的疑難問(wèn)題,，提高護(hù)理質(zhì)量。

5,、完善緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案,，健全急救體系，提高護(hù)理人員的急救水平,。

1,、按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù)的提高,，使年輕護(hù)理人員理論與實(shí)踐相結(jié)合,，掌握各項(xiàng)知識(shí)。

2,、注重培養(yǎng)我科室工作認(rèn)真,、好學(xué)的護(hù)士劉福蓮、古麗吉米萊姆兩人,，加強(qiáng)了護(hù)理理論及技術(shù)操作培訓(xùn)，通過(guò)提問(wèn),、抽查考核等形式,，培養(yǎng)他們觀察問(wèn)題和處理問(wèn)題的能力。

4,、按計(jì)劃對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行三基訓(xùn)練和?？萍寄芘嘤?xùn)及考核，全年組織各科室護(hù)理查房4次,，護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)7次,，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)，護(hù)患溝通技巧和?？浦R(shí),。加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn),，本年度共培訓(xùn)43次，三基培訓(xùn)8次,，十大安全目標(biāo)培訓(xùn)1次,，十四個(gè)核心制度培訓(xùn)2次，護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)5次,，健康教育培訓(xùn)5次,，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)5次，崗位職責(zé)培訓(xùn)3次,，并發(fā)癥培訓(xùn)4次,，護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)1次,，護(hù)理部及科室工作計(jì)劃和護(hù)理管理目標(biāo)培訓(xùn)1次，護(hù)士資質(zhì)審核的規(guī)定培訓(xùn)1次，科室管理規(guī)定及安全制度培訓(xùn)1次,，安全警示教育1次，人力資源調(diào)配及用藥的觀察處理培訓(xùn)1次,，科室崗位說(shuō)明書(shū)培訓(xùn)1次,，科室分級(jí)護(hù)理制度培訓(xùn)1次，科室績(jī)效考核方案培訓(xùn)1次,，糖尿病病人護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)1次,，合格率均為100%，提高護(hù)理人員整體素質(zhì),。

（1）每周晨間提問(wèn),，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)，?？评碚撝R(shí),，院內(nèi)感染知識(shí)等。

（2）強(qiáng)化急救意識(shí),，提高搶救水平,，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行急救知識(shí)技能的強(qiáng)化培訓(xùn)考核，規(guī)范了護(hù)理人員著裝及禮儀,，提高全院護(hù)理人員的整體素質(zhì)及急救水平,，進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，每月進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)及考核,，熟悉掌握急救器材及儀器的使用,。

（3）組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及模擬演示共3次，提高護(hù)士應(yīng)急能力,。

（4）每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行操作理論培訓(xùn)和考核,，護(hù)士技能操作培訓(xùn)7次，共包括17項(xiàng)操作,，合格率為100%,。

1,、我科雖不是優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房，但為提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度,，我科實(shí)施了整體護(hù)理服務(wù),，建立了以人為本的住院環(huán)境，加強(qiáng)了病房管理,，使住院環(huán)境更加幽雅,、舒適。

2,、為加強(qiáng)護(hù)患溝通和健康教育,，制作了健康教育宣教卡7個(gè)病種，細(xì)微之處體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛(ài),。

3,、做好基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感受到護(hù)理服務(wù)的改變,，從而提高患者的滿意度,。

4、全年共發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表530份,，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度100%,。

5、科室根據(jù)護(hù)士層級(jí),、能力合理分組,，將危重患者分配給年資高、能力強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé),，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng),。

6、全面落實(shí)護(hù)理職責(zé),。

（1）制定責(zé)任護(hù)士考核細(xì)則,，使責(zé)任護(hù)士對(duì)自己的工作內(nèi)容、應(yīng)盡的職責(zé)有更深刻的理解,，引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管的病人全面履行觀察病情,、治療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理,、健康指導(dǎo)職責(zé),。切實(shí)做到“無(wú)縫隙,、全程化護(hù)理”,。

（2）根據(jù)科室特點(diǎn)對(duì)護(hù)理床頭交接班的重點(diǎn)、時(shí)間要求,、內(nèi)容,、流程等進(jìn)行規(guī)范,。內(nèi)科系統(tǒng)強(qiáng)化了重點(diǎn)病人床頭交接內(nèi)容、流程等,，使床頭交接班的內(nèi)涵質(zhì)量得到提升,，對(duì)患者的病情觀察得到連續(xù)。

（3）規(guī)范患者口服藥管理,。根據(jù)科室特點(diǎn)及患者需求,，在口服藥管理方面由責(zé)任護(hù)士發(fā)藥、指導(dǎo)等辦法,，確保了患者口服用藥安全,。

7、充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性,。修訂完善績(jī)效考核制度,，將患者滿意度與護(hù)士評(píng)優(yōu)評(píng)模結(jié)合與績(jī)效考核相結(jié)合，利用好績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制,，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性,。

（一）病人（服務(wù)對(duì)象）滿意率≥100%。

（二）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

（三）特一級(jí)護(hù)理合格率≥90%

（四）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

（五）護(hù)理人員“三基”理論考試合格率100%,。

（六）護(hù)理技術(shù)操作合格率100%

（七）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率100%,。

（八）急救物品完好率100%。

（九）一人一針一管一帶執(zhí)行率100%,。

（十）健康教育覆蓋率100%,。

（十一）年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0（除特殊病情不能翻身、院外帶來(lái)壓瘡?fù)猓?/p>

（十二）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0,、

（十三）護(hù)理人員年培訓(xùn)率100%,。

1、基礎(chǔ)護(hù)理有時(shí)候不到位,，個(gè)別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí),，臥位不舒服。

2,、病房管理有待提高,，病人自帶物品較多。

3,、個(gè)別護(hù)士無(wú)菌觀念不夠強(qiáng),，無(wú)菌操作時(shí)有不帶口罩的現(xiàn)象，一次性無(wú)菌物品用后處理不及時(shí),。

4,、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)有時(shí)候有漏項(xiàng)、漏記,、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷,，特別是護(hù)理記錄簡(jiǎn)化后對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求有所下降,，這是我急需提高和加強(qiáng)的。

5,、健康教育不夠深入,，缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)性。

6,、護(hù)理人力資源配置不足,。

在新的一年，我們將始終牢記“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨,，刻苦學(xué)習(xí),，鉆研業(yè)務(wù)，不斷完善和提高自身素質(zhì),，努力為病人提供優(yōu)質(zhì),、高效的服務(wù)，爭(zhēng)取創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,?？傊谶@一年中,，我們科護(hù)理水平在逐步提高,，但工作中也還存在不足，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，在即將到來(lái)的一年里一定能有更好的發(fā)展。

全科醫(yī)療完整病歷篇二十一

血透室護(hù)士長(zhǎng)自我鑒定

篇1：血液透析學(xué)習(xí)心得

血液凈化?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)心得體會(huì)

首先感謝院領(lǐng)導(dǎo),，護(hù)理部及科主任，護(hù)士長(zhǎng)給我這次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),，為期二個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)生活己經(jīng)結(jié)束,，這次的學(xué)習(xí)給我留下了深刻的印象，通過(guò)這次進(jìn)修學(xué)習(xí),，使自己

開(kāi)闊了視野,，拓展了思路，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)能力,，認(rèn)清了我們科室護(hù)理專業(yè)技術(shù)上的差距,，明確

了自己今后學(xué)習(xí)發(fā)展的方向，現(xiàn)將學(xué)習(xí)情況和收獲體會(huì)總結(jié)如下：

隨著人們生活水平的提高,，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求也不斷提高,，培養(yǎng)高素質(zhì)的專科護(hù)士成了

護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，血液凈化?？剖莻€(gè)相對(duì)年輕的學(xué)科，許多護(hù)士的知識(shí)面相對(duì)局限,，?？谱o(hù)士的培訓(xùn)要比普通的進(jìn)修學(xué)習(xí)學(xué)到更多更深更專業(yè)的知識(shí)。

這次理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式給了我們一種全新的感受,，通過(guò)一個(gè)月的理論學(xué)習(xí)使

我們從基礎(chǔ)的解剖,，生理，病理,，藥理,，工作流程，原理等各方面進(jìn)行全方位系統(tǒng)的學(xué)習(xí),，而且獲取了更深入更前沿的護(hù)理精髓,，再通過(guò)一個(gè)月的臨床實(shí)踐使我們有足夠的時(shí)間消化所

學(xué)內(nèi)容，那里的工作緊張而有序,，人員分工責(zé)任明確,，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，在豐富了理論知識(shí)的同時(shí)也提高了我的急救及各種護(hù)理技能,，使我從各方面都上了一個(gè)新臺(tái)階,。

在以后的工作中，我要努力做到：

1,，安心工作,，端正思想，遵守院紀(jì)院規(guī),，愛(ài)崗敬業(yè),，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解

除病痛,，想病人之所想,，急病人之所急。

2,，不斷加強(qiáng)思想政治修養(yǎng),，提高整體思想素質(zhì)。

3,，每天用微笑迎接每一位病人,，視病人如親人。

4,，在堅(jiān)持為病人服務(wù)的同時(shí),，嚴(yán)格要求自己，不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)，提高技術(shù)水平,。

5,，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系十分緊張的情況下，我們不僅要嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范,，還要崇尚學(xué)習(xí),，增

強(qiáng)法律觀念，強(qiáng)化法律意識(shí),，提高服務(wù)質(zhì)量,，提高人文素質(zhì)，避免醫(yī)療糾紛,。

6,，要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，團(tuán)結(jié)就是力量,。

學(xué)習(xí)是一種形式,，感受是一種心得和收獲，學(xué)以致用是我們的目的,，也許這次學(xué)習(xí)不會(huì)

給我?guī)?lái)翻天覆地的變化,，但對(duì)生活對(duì)工作，我有了更多的思考,，希望它可以滲透我的思想,，為我的人生賦予新意。

最后我要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)給我這次寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),，在以后的工作中,，我會(huì)繼續(xù)努力學(xué)習(xí)

更多知識(shí)和技能，并將這次所學(xué)應(yīng)用到平時(shí)的工作中,，更多更好的為患者服務(wù),。

20xx年11月5日

篇2：血液透析室護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)心得

血液透析室護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)心得

血液透析室護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)心得

首先，我感謝院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)給我提供外出進(jìn)修,、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),。通過(guò)這次的學(xué)習(xí)很大程度上開(kāi)拓了我的眼界，豐富了我的知識(shí),，增強(qiáng)了自己的業(yè)務(wù)能力,，明確了自己今后的學(xué)習(xí)發(fā)展方向，為今后的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技能提升奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。進(jìn)修學(xué)習(xí),，我學(xué)到了很多關(guān)于血液透析方面的知識(shí)和技能。我如同一個(gè)實(shí)習(xí)的學(xué)生虛心向老師請(qǐng)教,、學(xué)習(xí),，自己摸索實(shí)踐，在老師的耐心指導(dǎo)下，在護(hù)士長(zhǎng)的教育下,，我掌握了血液透析的常見(jiàn)病的護(hù)理以及操作,。如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺及護(hù)理，臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,，血液灌流術(shù)護(hù)理,，血液透析的護(hù)理，永久性深靜脈置管的護(hù)理等,。熟悉了血液透析的工作，明確了工作的程序,、方向,，提高了工作能力。

全科醫(yī)療完整病歷篇二十二

內(nèi)科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定

2010-12-20 14:25 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

內(nèi)科實(shí)習(xí)內(nèi)容：學(xué)習(xí)并熟練應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ΤＲ?jiàn)病,，多發(fā)病進(jìn)行整體護(hù)理,。個(gè)人自我鑒定：在帶教老師指導(dǎo)下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)無(wú)菌操作技術(shù)，基本了解了內(nèi)科常見(jiàn)病的護(hù)理及護(hù)理操作,。熟練掌握護(hù)理文件書(shū)寫(xiě),，病情觀察等。希望在以后學(xué)習(xí)中能夠更完善自己,。

帶教老師評(píng)語(yǔ)：該生在內(nèi)科實(shí)習(xí)期間,，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，工作積極主動(dòng),，責(zé)任心強(qiáng),，基本掌握內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病的護(hù)理常規(guī)，較好完成實(shí)習(xí)計(jì)劃,。

外科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定

2010-12-20 14:26 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

外科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定：熟悉外科常見(jiàn)病的診斷處理和手術(shù)適應(yīng)癥,。

個(gè)人自我鑒定：本人在外科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度,，尊敬老師,，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé),。熟悉掌握外科無(wú)菌技術(shù)操作,，手術(shù)前備皮，術(shù)前術(shù)后護(hù)理,，熟悉換藥,，拆線，包扎,，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置,，掌握了外科常見(jiàn)器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理,。希望在下一個(gè)科室學(xué)到更多知識(shí),，提

高自己的能力。

婦科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定

2010-12-20 14:27 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

婦科護(hù)士實(shí)習(xí)自我鑒定：掌握婦產(chǎn)科常見(jiàn)病的護(hù)理常規(guī),。

個(gè)人自我鑒定：本人在婦科實(shí)習(xí)期間,，遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé),，嚴(yán)格要求自己,。尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué),，關(guān)心病人,，不遲到早退?；菊莆粘Ｒ?jiàn)病的護(hù)理常規(guī)及陰道分娩,，產(chǎn)程觀察處理。熟練掌握聽(tīng)診胎心音,，骨

全科醫(yī)療完整病歷篇二十三

血透室自我評(píng)估工作總結(jié)

我院為二級(jí)甲等中醫(yī)院,，開(kāi)放床位150張。自2014年10月20日我院血透室成立以來(lái),，病人數(shù)量逐漸增多,，現(xiàn)透析人數(shù)達(dá)24人，我院透析機(jī)數(shù)量為5臺(tái),，分別是德國(guó)貝朗dialog+透析機(jī)3臺(tái),，德國(guó)費(fèi)森尤斯4008b透析機(jī)2臺(tái)，平均每天透析人數(shù)為8人次,。

一,、血液透析適應(yīng)證：（1）終末期腎病,；透析指征：非糖尿病腎病egfr＜10ml/min/ m2,；糖尿病腎病egfr＜15ml/min/ m2。當(dāng)有下列情況時(shí),，可酌情提前開(kāi)始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥,，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭,、頑固性高血壓,；高鉀血癥；代謝性酸中毒,；高磷血癥,；貧血,；體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心,、嘔吐等,。（2）急性腎損傷；（3）藥物或毒物中毒,；（4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,；（5）其他：如嚴(yán)重高熱,、低體溫等,。

二、血液透析能達(dá)到的效果：通過(guò)血液透析,，能緩解尿毒癥癥狀,，延長(zhǎng)病人生命,，改善生活質(zhì)量,，治療藥物或毒物中毒，改善水電解質(zhì)紊亂,。

三、血液透析的并發(fā)癥：

1,、透析中低血壓；透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmhg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmhg 以上,，并有低血壓癥狀。其處理程序如下：緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理：采取頭低位,；停止超濾；補(bǔ)充生理鹽水100 ml,，或20%甘露醇,、或白蛋白溶液等,，上述處理后,，如血壓好轉(zhuǎn),，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化,；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療,，減慢血流速度，并立即尋找原因,，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。

2,、肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期,。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因,，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施,，預(yù)防再次發(fā)作。尋找誘因：是處理的關(guān)鍵,。透析中低血壓、低血容量,、超濾速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣,，如低鎂血癥、低鈣血癥,、低鉀血癥等,。治療：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施,，可快速輸注生理鹽水（氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）,、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液,，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效,。

3、惡心和嘔吐積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析低血壓,、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng),、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉,、高鈣）等,。處理：對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見(jiàn)透析低血壓節(jié)）,。在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑,。加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件,，尤其是神智欠清者,。預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生,。

4,、頭痛,；積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等,。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低,，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療：明確病因,，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù),；如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療,。預(yù)防：針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析,，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等,。

5,、胸痛和背痛,；

6、皮膚瘙癢,；

7、失衡綜合征,；

8、透析器反應(yīng),；

9、心律失常,；

10,、溶血,；

11、空氣栓塞,；

12、發(fā)熱,；

13、透析器破膜,；

14、體外循環(huán)凝血,。

四,、透析病人的合并癥：（1）腦血管病：如腦梗死,，腦出血等；（2）心血管?。喝绻谛牟。乃サ?；（3）糖尿病,，甲減,，骨折，肺感染等,。

五、血液透析也有一些弊端如：維生素丟失,，穿刺部位血腫等。

六,、隨訪工作：我們對(duì)于在我院透析病人長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪，將一些問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài),。

七,、血液透析病歷質(zhì)量：嚴(yán)格按照sop要求書(shū)寫(xiě)病歷,，按要求存放長(zhǎng)期血透病人的病歷資料,，臨時(shí)血透病人終止透析及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間,，血透病歷保存30年。

八,、質(zhì)控：科室成立血透病歷質(zhì)控小組,，每月對(duì)血透病人登記情況,、血透病歷的完整性,、規(guī)范性進(jìn)行檢查,，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

九,、血液透析費(fèi)用：在我院透析病人醫(yī)療費(fèi)用為每人每年5-6萬(wàn)元左右。

十,、醫(yī)療糾紛：我們盡力改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，目前沒(méi)有發(fā)生糾紛情況,。