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精神科完整病歷刑事案件篇一

（一）負責(zé)集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負責(zé)出院病人病案的整理,、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號,、姓名、出院日期,、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù),，認真進行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳,。

二、病案保管與供應(yīng)

1,、負責(zé)臨床,、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2,、負責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作,。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理,、分析,。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6,、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責(zé)各種資料收集,、整理,、分類、統(tǒng)計,、登記,、順號上架，不得丟失和破損,，要堅持清潔,，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等,。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主,，僅有病案資料所反映的情景才是最真實,、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理

工作應(yīng)密切配合,。

8,、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9,、病案室工作人員應(yīng)認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法,。

10、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期,，但不得超過一個月,。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,，不得查閱病案,，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn),，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14,、復(fù)印時,，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷,。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動,，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

精神科完整病歷刑事案件篇二

最終結(jié)束了近半年的實習(xí)生活,，內(nèi)心真是百感交集,，回想這段時間，我從一開始懷著緊張恐懼的心境到__醫(yī)院實習(xí),，一向到參加許多活動,，熟悉溫馨的醫(yī)院環(huán)境與職場文化，并調(diào)適自我主動去接觸人群,，不僅僅是病人,，甚至是與其他工作人員建立了良好的關(guān)系，這都是在學(xué)校學(xué)習(xí)不到的,，但卻是最寶貴的經(jīng)驗與成長,。

在實習(xí)中最異常的，就是帶「精神科團體」,。以前我對精神科病人的認知是可怕的,、具有攻擊性的，可是一連帶了七次的團體后,，我漸漸改變對他們的看法。仔細從團體活動中發(fā)現(xiàn),，這一群精神科病人其實是很可愛的,，__醫(yī)院的醫(yī)護社工團隊藉著活動的設(shè)計，激發(fā)出他們的潛能,。一開始雖然有點錯愕要接觸到精神科病患,，可是此刻我卻很高興我能夠比其他選一般科實習(xí)的同學(xué)還要有更不一樣的收獲,。

除了精神科之外,，在暑假,，因為每一天都要到醫(yī)院實習(xí)，所以接觸的東西變廣了,，也開始學(xué)習(xí)接個案,。我從見習(xí)其他社工員接案的過程中，學(xué)習(xí)到如何向病人自我介紹，如何用心傾聽病人的需要,，也了解到一個病人是需要醫(yī)院里各種專業(yè)的相互合作，才能給予病人最大的支持與幫忙,。

在__醫(yī)院里,，我看到了許多生老病死，也看到了許多癌癥末期的病人不斷的在與病魔纏斗,，很多病人樂觀的心境以及進取想要活下去的那股意志力令我動容,，醫(yī)院志工們對于病人的親切服務(wù)也讓我印象深刻。雖然很多人都覺得醫(yī)院是一個哀傷,、難過的地方,，可是__醫(yī)院透過一些活動，例如愛心義賣會,，讓整個醫(yī)院變的溫馨有活力起來,，讓許多的病人及家屬在這個醫(yī)院看到更多向上的生命期望。

在實習(xí)之后,，我再回去閱讀課本,，我發(fā)現(xiàn)自我比以前還沒實習(xí)時更能體會書上所要表達的意思，我想這就是實習(xí)最大的功用吧!讓我們了解理論與實務(wù)的差別,，也讓我們從實務(wù)中學(xué)習(xí)如何去連接理論。

感激__醫(yī)院給我實習(xí)的機會,，也感激佳純實習(xí)督導(dǎo)在工作忙碌之時,，還要帶領(lǐng)實習(xí)生，教導(dǎo)我們正確的方向;也很高興與其他實習(xí)生,，在緊湊的實習(xí)生活中不但互相學(xué)習(xí),，并且還成為無話不談的好朋友。雖然實習(xí)時間持續(xù)較久,，難免覺得疲累,，但這段時間卻給了我無比大的收獲，除實務(wù)工作上的學(xué)習(xí)外,，人際關(guān)系的拓展,、職場文化的百態(tài)、還有一些活動的參與都讓我獲益良多,，這樣充實的生活,，我想會是我人生中一段難忘的時光。

精神科完整病歷刑事案件篇三

醫(yī)學(xué)路 醫(yī)學(xué)人

“春蠶到死絲方盡,，蠟炬成灰淚始干”我相信這句古詩每個人都知道,，甚至一說歌頌老師，有些人條件反射般的腦海里就會出現(xiàn)這句話，但一說歌頌醫(yī)生,，很多人第一個想到的僅僅只是“醫(yī)者仁心”這四個字而已,，甚至有的人會說：“醫(yī)生需要歌頌，需要贊美嗎?救死扶傷不就是他們的本職工作嗎?救人不就是他們應(yīng)該的嗎?”但有誰知道“白頭不改扶傷志,，農(nóng)缽定循思邈心”,。很多群體都有自己的節(jié)日，比如：教師節(jié),、護士節(jié)等等,，但一直以來，醫(yī)生這個群體卻沒有屬于自己的節(jié)日,。

2_年6月26日,，中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《中國醫(yī)師宣言》。2_年11月03日,，xxx通過國家衛(wèi)計委關(guān)于“設(shè)立中國醫(yī)師節(jié)”的申請,，同意自2_年起將每年的8月19日設(shè)定為“中國醫(yī)師節(jié)”。對于我來說,，剛剛畢業(yè),，剛剛踏入社會，剛剛成為一名實習(xí)生，國家也剛剛有了屬于自己的節(jié)日,，心中的激動,、感激無法言語。醫(yī)者，一個同生死打交道的職業(yè),，一個與死神賽跑、與病魔斗爭，懷揣懸壺濟世之心將生的希望帶給患者的職業(yè),。人們歌頌醫(yī)生兢兢業(yè)業(yè),、任勞任怨,，而醫(yī)生呢,，真正需要的卻也只是人們對這個職業(yè)的理解和對工作的認可而已,。如今,，醫(yī)師節(jié)即將來臨，可醫(yī)生們卻沒有忘記自己的職責(zé),，在一線工作的醫(yī)生們依然如故,，認真查房,、耐心問診,、仔細手術(shù),，以更加飽滿的熱情堅守這自己的崗位,，用愛與責(zé)任慶祝著這個屬于自己的節(jié)日,。

我是一名實習(xí)生,，剛剛從大學(xué)畢業(yè)，還沒有考到國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書,，雖然還不能算是一名真正的醫(yī)生,，但我為以后我能成為醫(yī)生,，從事這個行業(yè)，可以救死扶傷而感到無比榮幸,，其實話實說,，高考考完以后，我很迷茫,，不知道自己該干什么,，該去選擇什么專業(yè)，不知道自己喜歡什么,，迷茫了很長很長時間,，直到高考成績下來，我覺得自己完了,，因為成績并不好,，甚至都不敢去想自己還能去上大學(xué)，更別說選個好專業(yè)了,，那段時間煩躁不安,，甚至有點抑郁，可能自己的抗壓能力太差了吧,。幸運的是自己的無所事事,，胸?zé)o大志被家里人點醒了，他們想讓我去學(xué)醫(yī),，想讓我成為一名真正的醫(yī)生,，那時候的自己腦子里一片空白，任由家里人安排,，我原本以為醫(yī)生的工作很輕松,，對于一個女孩子來說應(yīng)該很合適，完全沒有想到作為醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)就是救人,，馬不停蹄的救人?，F(xiàn)在，很慶幸,，很感謝,，我很喜歡這個職業(yè)，當(dāng)我在手術(shù)室?guī)椭业睦蠋熗炀纫粋€病人,，病人及家屬拉著我的手一個勁的對我說謝謝謝謝;當(dāng)我跟著老師去查房,，看見病人的一個個笑臉;當(dāng)我去產(chǎn)房，親眼見證一個小生命來到這個世界上的奇妙等等,，那些無法言語的感覺填滿了我整顆心,。我感受到了“醫(yī)師”這個圣潔卻又平凡而偉大的名字背后的無盡的力量。

踏入社會，成為一名醫(yī)學(xué)生,，我的第一份工作在運城市精神病醫(yī)院，成為一名精神科醫(yī)生,，我很感謝高院長及各個領(lǐng)導(dǎo)肯給我這個初出茅廬的新人一個機會,，一個磨練自己的機會。精神科,，我個人覺得是醫(yī)學(xué)上所有科目里最難的一門學(xué)科,，因為它無法找到病因，無法去根除它,，它跟人的心理因素息息相關(guān),，這也是為什么我想選擇精神科的原因。起初剛來參加工作,，我心里還是很忐忑的,，自己能不能勝任這份工作，一起工作的同事好不好,，自己的抗壓能力會不會還是太差,。當(dāng)我工作了一段時間后，我發(fā)現(xiàn)在這個醫(yī)院里,，醫(yī)生和護士包括病人及家屬,，大家就一家人一樣，我很敬佩高為民院長,，因為在他的帶領(lǐng)下,，整個醫(yī)院，不不能稱之為“醫(yī)院”,，這里就是一個“港灣”,，一個心靈的港灣，讓所有人都感受到了溫暖,。我很幸運,，當(dāng)自己出了校門，遇到的一個最高領(lǐng)導(dǎo)是如此溫暖的一個人,。

作為一名醫(yī)學(xué)生,、醫(yī)學(xué)人，我知這條醫(yī)學(xué)路很艱難,，但我會義無反顧的走下去,，因為“醫(yī)師”為了人民的健康，選擇了救死扶傷,，愿意將一生的心血都奉獻給病人,，不論醫(yī)患關(guān)系有多緊張、醫(yī)鬧有多惡劣;不論是如臨深淵，還是如薄冰;不論是達官顯貴,，還是平頭百姓;不論是酷夏寒冬,，還是白晝黑夜，心中只有生命,，在他人命懸一線的緊急時刻,，永遠是義無反顧、勇往直前,、傾盡全力的去救死扶傷,。生命，需要我們守護,。醫(yī)學(xué)路,，醫(yī)學(xué)人，愿歲月不曾磨滅我們當(dāng)初的滿腔熱情,，愿我們所有的付出都能有感恩的回報,，愿我們看慣人情冷漠卻依舊愿意與世界溫暖相擁。

20__年8月19日“中國醫(yī)師節(jié)”所有的醫(yī)師們：您們辛苦了!

精神科完整病歷刑事案件篇四

昨晚幸虧有風(fēng)扇,，不然床褥床單新枕頭,，不熱暈才怪！但蚊子咬人沒商量,，我和持赤床單枕頭上都有血,。

早晨六點與持赤一道去登翠竹公園所在的大頭山。山與醫(yī)院一墻之隔,，清晨鍛煉的人很多,。我愛上山的階梯兩邊和環(huán)山小道兩旁綠蔭成片的竹林，竹的品種也很多,，如羅漢竹,、毛竹及平時常見的但叫不出名的竹。我們沿著階梯在竹林中一直登到山頂,，下山時早已揮汗如雨,。

今天開始隨康復(fù)科護士上班，精神科病區(qū)分有四個,，即二,、三、四,、五病區(qū),；二、三為男病區(qū),；四,、五為女病區(qū),；二、五是重癥區(qū),；三,、四是康復(fù)區(qū)。周六周日全天和周二,、四下午是探視時間,，地點在康復(fù)科，另外,，二、四下午也是醫(yī)生接待家屬詢問的時間,，當(dāng)然,，家屬要去病房才可找到醫(yī)生。

早晨八點前來到科室,，我與持赤跟同一位護士上班,，主要是因為不熟悉精神科，如有意外持赤知如何應(yīng)對,。今天接待家屬探視,、登記、檢查家屬送來的食品等物（不可有繩,，刀,、鐵絲、打火機等物品,，也不可帶衣服進去）,、發(fā)給探視證；家屬離開時收回探視證,，防止病人混出逃跑,。

守在門口時，常有病人過來搭話,，持赤與他（她）們交談得較多,，被“封”為院長，病人的單純可愛如小孩,。

病人上午九點下來,，十點五十分回病房；下午二點四十五分下來,，四點半回病房,，每次來回都要點數(shù)交接。送走病人后,，我們和文芬去五病區(qū)幫忙巡視,，防止出現(xiàn)意外。這是重癥區(qū)，走廊的最后是間大病房,，與護士辦公室相鄰,；這房間約有十位病人，均被保護性約束于床上,，病人一刻也不安寧,。當(dāng)看到她們無理智的表現(xiàn)與反抗約束時的徒勞,，倍感到人在瘋狂狀態(tài)下的可憐,。

這前后的可愛與可憐，是第一次近距離接觸精神病人的感覺,。是否這感覺的綜合是他們真實的本性,？不得而知,！以后還會有什么新發(fā)現(xiàn)呢？

晚餐后同宿舍的進修護士珍珍一道沿翠竹公園的環(huán)山小道散步,，走完一圈約半小時左右,，回到宿舍前后已過了一小時。

精神科完整病歷刑事案件篇五

江山市第四人民醫(yī)院病歷書寫細則

（討論稿）

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?11號——xxx關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知,、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?24號——xxx關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知,、《浙江省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將制定《江山市第四人民醫(yī)院病歷書寫細則》發(fā)給你們,，請按細則的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第一節(jié) 基本概念及要求

第一條、定義：

1,、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和.包括門（急）診病歷（是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄）和住院病歷（是病人辦理住院手續(xù)后,，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄）,。

2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)問診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,，并進行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,。

第二條、重要性：

1,、病歷為醫(yī)療,、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2,、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù),；

3、作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù),；

4,、作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量,、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。

…… …… 余下全文

精神科完整病歷刑事案件篇六

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管,；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時,，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，病人或家屬不得擅自查閱病歷,，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效,。

（五）因醫(yī)療,、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱，閱后立即歸還,，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,，其造成的不良后果自負。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）,。

精神科完整病歷刑事案件篇七

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室,，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研,、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床,、教學(xué),、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間,，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi),，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

精神科完整病歷刑事案件篇八

最終結(jié)束了近半年的實習(xí)生活，內(nèi)心真是百感交集,，回想這段時間,，我從開始懷著緊張恐懼的心境到xxxx醫(yī)院實習(xí)，向到參加許多活動,，熟悉溫馨的醫(yī)院環(huán)境與職場文化，并調(diào)適自我主動去接觸人群，不僅僅是病人,，甚至是與其他工作人員建立了良好的關(guān)系，這都是在學(xué)校學(xué)習(xí)不到的，但卻是最寶貴的經(jīng)驗與成長,。

在實習(xí)中最異常的,，就是帶「精神科團體」,。以前我對精神科病人的認知是可怕的,、具有攻擊性的，可是連帶了七次的團體后,，我漸漸改變對他們的看法,。仔細從團體活動中發(fā)現(xiàn),，這群精神科病人其實是很可愛的，xxxx醫(yī)院的醫(yī)護社工團隊藉著活動的設(shè)計,，激發(fā)出他們的潛能,。開始雖然有點錯愕要接觸到精神科病患,，可是此刻我卻很高興我能夠比其他選般科實習(xí)的同學(xué)還要有更不樣的收獲,。

除了精神科之外，在暑假，因為每天都要到醫(yī)院實習(xí),，所以接觸的東西變廣了,，也開始學(xué)習(xí)接個案。我從見習(xí)其他社工員接案的過程中,，學(xué)習(xí)到如何向病人自我介紹,，如何用心傾聽病人的需要，也了解到個病人是需要醫(yī)院里各種專業(yè)的相互合作,，才能給予病人最大的支持與幫忙,。

在xxxx醫(yī)院里，我看到了許多生老病死,，也看到了許多癌癥末期的病人不斷的在與病魔纏斗,，很多病人樂觀的心境以及進取想要活下去的那股意志力令我動容，醫(yī)院志工們對于病人的親切服務(wù)也讓我印象深刻,。雖然很多人都覺得醫(yī)院是個哀傷,、難過的地方，可是xxxx醫(yī)院透過些活動,，例如愛心義賣會,，讓整個醫(yī)院變的溫馨有活力起來，讓許多的病人及家屬在這個醫(yī)院看到更多向上的生命期望,。

在實習(xí)之后,，我再回去閱讀課本，我發(fā)現(xiàn)自我比以前還沒實習(xí)時更能體會書上所要表達的意思,，我想這就是實習(xí)最大的功用吧!讓我們了解理論與實務(wù)的差別,，也讓我們從實務(wù)中學(xué)習(xí)如何去連接理論。

感激xxxx醫(yī)院給我實習(xí)的機會,，也感激佳純實習(xí)督導(dǎo)在工作忙碌之時,，還要帶領(lǐng)實習(xí)生，教導(dǎo)我們正確的方向,；也很高興與其他實習(xí)生,，在緊湊的實習(xí)生活中不但互相學(xué)習(xí)，并且還成為無話不談的好朋友,。雖然實習(xí)時間持續(xù)較久,，難免覺得疲累，但這段時間卻給了我無比大的收獲,，除實務(wù)工作上的學(xué)習(xí)外,，人際關(guān)系的拓展、職場文化的百態(tài),、還有些活動的參與都讓我獲益良多,，這樣充實的生活,，我想會是我人生中段難忘的時光。

精神科完整病歷刑事案件篇九

病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié),。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響,。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復(fù)進行,，才能得到滿意的結(jié)果,。

主要過程如下：

病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說,，從中獲取有診斷意義的材料,。

分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進行分析,、判斷和綜合,，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料,。

病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是在有條理地分析整理后進行的,。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路,。

家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況：

1,、過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件,，加上大量的主觀性評論。此時要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來,。

2、強調(diào)精神異常,，忽視軀體異常,。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措,，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn),，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利,。此時,，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況,。

3、提供陽性癥狀多,，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀,?；颊叱霈F(xiàn)幻覺,、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見,，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常,，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷,。

4,、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗,。在采集病史時,，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料,。

病史格式及內(nèi)容：

1,、一般資料：姓名、性別,、年齡,、婚姻、民族,、籍貫,、職業(yè)、文化程度,、住址,、身份證號碼、電話號碼,、入院日期,、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。

2,、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）,。

書寫要求：精煉，有鮮明語種特點,。

（1）主訴是住院病歷中第一項內(nèi)容,，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多,，盡量不要超過20個字,；癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題,，原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字數(shù)過多的原因,。如：“失眠,，疑心重，擔(dān)心被害已三月”,，“已”是可以去掉的修飾詞,。

（2）書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用,。

（3）詞語要規(guī)范嚴(yán)謹,，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫,，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出,。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛,，想解大便,，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等,。主訴寫“腹痛,，腹瀉，里急后重感”,。這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥,，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點,，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀,，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴,，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。

（5）主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮,，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀,、體征、時間等方面要和現(xiàn)病史一致,。如：主訴為“失眠,，疑心重，擔(dān)心被害三月”,，現(xiàn)病史寫：“半年前……”,，主訴的時間和現(xiàn)病史就不一致。

（6）選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則,，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則,。只要符合這一原則,，主訴無論寫癥狀、體癥,、診斷,、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的,，甚至可以診斷和癥狀混寫,。如：“確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語,、傷人毀物1周”,。

首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間,。

多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。

舉例：

精神分裂癥

1）首次患病住院：

（急起）疑人害己,，稱被外力控制2+周,。

（漸起）孤僻少語，生活懶散,，閉門不出4+年,。

2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月,，總病程3年,。

精神科完整病歷刑事案件篇十

一、精神科病歷書寫要求

病歷

參閱一般病歷內(nèi)容與要求,，但應(yīng)注意下述幾項：

1.一般項目 應(yīng)記錄病史供給者姓名,、與患者的關(guān)系、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等,。

2.主訴 可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容,，結(jié)合護送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期,。

3.現(xiàn)病史 要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素,、發(fā)病的具體日期，起病的急緩,、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等,。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述,。癥狀波動時,，注意了解患者當(dāng)時的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何,。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史,，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述,。患有器質(zhì)性疾病尚未痊愈者,，不論病史多久,，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。

4.過去史 注意既往患過何種疾病,，如各系統(tǒng)疾病,、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史,，如有,，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過。對再次入院患者,，應(yīng)記錄其末次出院日期,，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況,，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等,。

5.個人史 盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前,，患者的生活,、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細情況。了解病前性格特征及興趣愛好等,。

6.家族史 注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異?；颊摺Ａ私饧彝ド钋闆r,，家族成員間的關(guān)系,，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等。

…… …… 余下全文

精神科完整病歷刑事案件篇十一

首先感謝醫(yī)院,，護理部為我提供這次參加xx省精神衛(wèi)生中心主辦的“精神科護理質(zhì)量管理與優(yōu)質(zhì)護理培訓(xùn)班”的學(xué)習(xí)機會,。通過三天的學(xué)習(xí)，各位老師的精彩的課件,、鮮活的實例,、生動的講課、使我受益匪淺,。講座中從精神科護理管理與優(yōu)質(zhì)服務(wù)中,，闡述了護士應(yīng)該具備的各種操作技能與理論基礎(chǔ)的重要性，同時還應(yīng)該學(xué)法,、知法,、守法。

通過此次學(xué)習(xí)，讓我體會較深的有以下幾點：

1,、如黃國平博士給我們講了中國文化與中國式人際溝通,，闡明了溝通的現(xiàn)代意義———對于醫(yī)護人員，用于醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系的處理的作用,。例舉了精神科病房大部分采用封閉式管理,，病人大多都是無家屬陪同的，病員一進病房,，面對陌生的環(huán)境,，他們會產(chǎn)生恐懼感，緊張害怕,，大多數(shù)患者不愿住院,，住院依從性不高，甚至病員用暴力抗議住院,。面對這種病人,，我們年輕的護士缺乏經(jīng)驗，往往束手無策,，溝通失敗,，導(dǎo)致了病員對我們醫(yī)院不滿意,，家屬對我們醫(yī)院不滿意,。這就要求我們護士要理解中國文化掌握好中國式人際溝通方法，才能使護患關(guān)系更加和諧,。聽完講座后我們參觀了綿陽三醫(yī)院的精神科病區(qū),，病區(qū)現(xiàn)在在加強心理咨詢師得培養(yǎng)，每個病區(qū)至少有兩到三名心理咨詢師,，在心理治療方面在不斷的提升自己完善自己,。也促使我今后工作中不僅要學(xué)習(xí)專業(yè)的知識而且在心理咨詢方面也要不斷的提高自己，才能滿足現(xiàn)在精神病員的護理需求,。

2,、華西精神科申文武老師，給我們講了精神科護理工作中常見的法律兩難,，解讀了《護士條例》明確了護士在護理工作中的權(quán)利和義務(wù),，學(xué)習(xí)了醫(yī)護人員的注意義務(wù)是醫(yī)護人員在為患者提供醫(yī)療護理過程中，根據(jù)法律,、法規(guī),、規(guī)章制度、診療常規(guī),、職業(yè)道德規(guī)范,、以及職務(wù)和業(yè)務(wù)上的習(xí)慣和常理，接受契約和委托,，對患者盡到善意的謹慎和關(guān)心,，盡到對患者合理而充分的注意,。當(dāng)今這個社會醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的法律意識不斷的提高,，就要求每個護理人員都要認真仔細做好自己份內(nèi)那份工作,，病人和家屬也時刻都可能翻臉將我們告上法庭，我們要兢兢業(yè)業(yè)地做好工作,，而且還要詳細認真地做記錄（這是舉證責(zé)任與xxx行政規(guī)范的沖突—簡化書寫）,，每個護士都時刻準(zhǔn)備著被告上法庭的時候怎樣解釋自己的行為。申文武老師闡明了醫(yī)療和護理是相對獨立,，大家都要在自己的執(zhí)業(yè)范圍之內(nèi)工作,，知道自己的職責(zé)所在，也知道自己的范圍所在,、不盡職不行,，超出了范圍也不行、而真正的職業(yè)就是,，指的就是在自己的范圍之內(nèi)盡職盡責(zé),。比如在跌倒的處理上，申老師拍著胸脯對我們說在他所管病區(qū)內(nèi)病員跌倒沒有賠過一分錢,，我想在其他醫(yī)院是很難做到這一點的,，是不是我們某些細節(jié)做得不太好，跌倒預(yù)防工作細節(jié)的處理不夠完美,，預(yù)防跌倒應(yīng)該是我們工作中的重點又重點,。病人進入病房之前，責(zé)任護士應(yīng)該了解病人是否意識清楚,，最近6個月有沒有跌倒病史,，步態(tài)是不是不穩(wěn)等，對病員做一個書面的跌倒風(fēng)險評估,，之后向病員和家屬做好解釋工作,，讓家屬心中有數(shù)，并簽好知情同意書,。如果護士做到份內(nèi)的事,，預(yù)防措施已經(jīng)都做到，病人仍然跌倒,，我覺得我們不應(yīng)該責(zé)備護士,，病員都是有自由意志的人，他們會做他們想做的事情,，壞的結(jié)果發(fā)生,，病員就應(yīng)該自己承擔(dān)。希望醫(yī)院每個月有跌倒報告出來，告訴大家我們這個月又有多少病人跌倒了,。但是這個報告并不是針對個人,。也不是我們的錯誤，只是告訴大家我們還需要在什么方面加強以更好的防止病人跌倒,，如果我們把這些細節(jié)工作做好了,，相信我們醫(yī)院跌倒發(fā)生就會逐漸減少。

3,、省精神衛(wèi)生中心范利芳老師講的精神科優(yōu)質(zhì)服務(wù),，聽了這堂課，讓我想到了南丁格爾所倡導(dǎo)的“現(xiàn)代護理”,！在南丁格爾之前,，護士都是一些社會上身份低下，沒有收入的女人來做,，很多人是風(fēng)塵女子,，她們所從事的就是簡單的生活護理，是南丁格爾的出現(xiàn),，把護士從低級的,，毫無技術(shù)含量的工作中區(qū)分開來，提出了很多護理里面的重要理論,，延用至今,，同時，南丁格爾反對把護士當(dāng)作單純的體力勞動者,，她說,，如果你發(fā)現(xiàn)一個病人墜床，做為護士,，你需要思考的是下一次我怎么樣在我不在床邊的時候防止病人墜床，而不是說我要加強巡視,，多些時間陪在病人身邊,，因為沒有其他的幫助，你無論花多少時間陪在病人床邊,，你一轉(zhuǎn)身,，病人仍然有墜床的危險。希望十年以后的護士,，不是賓館服務(wù)員和空姐的形象,。要知道，對于一個病痛中的人來說,，年輕美貌是毫無用處的,，專業(yè)的護理才是他們需要的，要達到這樣的水準(zhǔn)，年輕的護士們需要接受更專業(yè),，更系統(tǒng)的訓(xùn)練,，對疾病本身和病人心理需要有更深刻的認識，而不是花時間在搓背洗腳上,。

這次培訓(xùn)讓我感受到了護理知識,、經(jīng)驗需要不斷的交流，知識需要不斷的更新,，才能跟上時代的步伐,。

精神科完整病歷刑事案件篇十二

終于結(jié)束了近半年的實踐生活，內(nèi)心真是百感交集,，回想這段時間,，我從一開始懷著緊張恐懼的心情到xx醫(yī)院實踐，一直到參加許多活動,，熟悉溫馨的醫(yī)院環(huán)境與職場文化,，并調(diào)適自己主動去接觸人群，不僅是病人,，甚至是與其他工作人員建立了良好的關(guān)系,，這都是在學(xué)校學(xué)習(xí)不到的，但卻是最寶貴的經(jīng)驗與成長,。

在實踐中最特別的,，就是帶「精神科團體」。以前我對精神科病人的認知是可怕的,、具有攻擊性的,，但是一連帶了七次的團體后，我漸漸改變對他們的看法,。仔細從團體活動中發(fā)現(xiàn),，這一群精神科病人其實是很可愛的，xx醫(yī)院的醫(yī)護社工團隊藉著活動的設(shè)計,，激發(fā)出他們的潛能,。一開始雖然有點錯愕要接觸到精神科病患，但是現(xiàn)在我卻很高興我可以比其他選一般科實踐的同學(xué)還要有更不同的收獲,。

除了精神科之外,，在暑假，因為每天都要到醫(yī)院實踐,，所以接觸的東西變廣了,，也開始學(xué)習(xí)接個案。我從見習(xí)其他社工員接案的過程中,，學(xué)習(xí)到如何向病人自我介紹,，如何用心傾聽病人的需要,，也了解到一個病人是需要醫(yī)院里各種專業(yè)的相互合作，才能給予病人最大的支持與幫助,。

在xx醫(yī)院里,，我看到了許多生老病死，也看到了許多癌癥末期的病人不斷的在與病魔纏斗,，很多病人樂觀的心情以及積極想要活下去的那股意志力令我動容,，醫(yī)院志工們對于病人的親切服務(wù)也讓我印象深刻。雖然很多人都覺得醫(yī)院是一個哀傷,、難過的地方,，但是xx醫(yī)院透過一些活動，熱門思想?yún)R報例如愛心義賣會,，讓整個醫(yī)院變的溫馨有活力起來,，讓許多的病人及家屬在這個醫(yī)院看到向上的生命希望。

在實踐之后,，我再回去閱讀課本,，我發(fā)現(xiàn)自己比以前還沒實踐時更能體會書上所要表達的意思，我想這就是實踐最大的功用吧,！讓我們了解理論與實務(wù)的差別,，也讓我們從實務(wù)中學(xué)習(xí)如何去連接理論。

總而言之,，在這半年中,，我從一個完全不懂醫(yī)務(wù)社工的學(xué)生，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結(jié)其他資源的「半個實務(wù)工」,，心中確實有點成就感,。

感謝xx醫(yī)院給我實踐的機會，也感謝佳純實踐督導(dǎo)在工作忙碌之時,，還要帶領(lǐng)實踐生,，教導(dǎo)我們正確的方向；也很高興與其他實踐生,，在緊湊的實踐生活中不但互相學(xué)習(xí),，并且還成為無話不談的好朋友。雖然實踐時間持續(xù)較久,，難免覺得疲累，但這段時間卻給了我無比大的收獲,，除實務(wù)工作上的學(xué)習(xí)外,，人際關(guān)系的拓展、職場文化的百態(tài),、還有一些活動的參與都讓我獲益良多,，這樣充實的生活,，我想會是我人生中一段難忘的時光。

精神科完整病歷刑事案件篇十三

一,、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼,，由病員自行保管。急診留觀期間,，急診留觀病歷由急診科負責(zé)保管,。二、病員住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷,。病員出院后的住院病歷由病案室負責(zé)保管,，年限不少于30年。

三,、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存,。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼,。

四,、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷,。嚴(yán)禁隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷,。

五、病歷在科室,、護保中心,、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度,。

六,、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。

七,、病歷借閱

1,、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷,。

2,、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份,；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱,，一次不得超過2份,。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天,。

3,、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借,、轉(zhuǎn)借,。

4、借閱者應(yīng)愛護病案,，確保病案的完整,。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

5,、本院醫(yī)師調(diào)離,，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù),。

八,、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給）

1,、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人,。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險機構(gòu),。

2,、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請人為病員本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明,。

（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料,。

（3）申請人為死亡病員近親屬的,，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明,、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料,、代理關(guān)系的法定證明材料,。

（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,，承辦人員的有效身份證明,，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3,、公安,、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱,、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理,。

4,、能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理報告,、護理記錄、出院記錄,。

九,、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情景下封存病歷,。封存的病歷由病案室負責(zé)保管,。封存的病歷能夠是復(fù)印件。

精神科完整病歷刑事案件篇十四

范例1：

患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常,，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪同母親逛街,，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨自呆在家里,，稱外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動,；與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己,；過年家家戶戶放煙花,，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話,，如“全世界就數(shù)我最有錢”,；“世界是我的，都要聽我指揮”等,。經(jīng)常稱有鬼纏身,，有人害她。感覺周圍不安全,，家里的一切物品都有毒,。將家具從三樓拋到樓下；把新買的液晶電視燒掉,，稱電視里在播放男女不雅照,；讓裝修工把空調(diào)拆下來,，燒掉外機，稱空調(diào)有毒,。父母生病不讓家人買藥,，稱全世界的藥都是假的,。行為怪異,，到超市購物很隨意，買蛋糕,、糖,、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下,，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品”,。每天不上班,，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉,。有時則收拾好一包衣服,，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒,。夜間不肯入睡,，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞,、國際大事及“高科技,、還魂術(shù)”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息,。家人無法管理患者故將其送入我院,，門診擬“精神分裂癥？”收入住院,，自起病來患者無高熱、抽搐,、昏迷,、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可,，睡眠差,，大小便正常，個人生活自行料理,，無傷人,、自傷、外走行為,。

范例2：

患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常,，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇,，遇見丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問丈夫喜不喜歡人家,，是什么關(guān)系，糾纏不休,。感覺別人的一舉一動在針對自己,，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談,，便疑心是在議論自己,。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子,，反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子,。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣,，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭執(zhí),，摔東西，有時打自己的臉,，當(dāng)時送入xx精神病院,，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日,，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療,，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥,，間斷服藥,，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩,，與外界缺乏交流,。3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥,，生活懶散,，不干家務(wù)，洗臉,，刷牙都要家人督促,。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來,，寡言少語,，不理家人，家人問話也不回答,，偶爾說“不要不要”,，不停眨眼睛，家人無法理解其意思,。夜間徹夜不眠,，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院,，自起病來患者無高熱,、抽搐、昏迷,、大小便失禁現(xiàn)象,，拒食，睡眠差,，大小便正常,，個人生活在督促下料理，無傷人,、毀物行為,。

范例3：

患者于1周前被人騙了200元錢后表現(xiàn)氣憤，反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過,。5天前急起出現(xiàn)精神異常,，表現(xiàn)孤僻少語，不愿與人交往，時常發(fā)呆,。多疑,，稱別人對她不好，在背后說她閑話,，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她,，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她,，有時患者會當(dāng)眾指責(zé)他人,，說“看什么看，有什么好看的”,。認為有人要害她,，有不安全感。經(jīng)常自言自語,，言語零亂，會獨自呆在房內(nèi)同時扮演幾個人的角色,，一會扮老板娘,、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒,，模擬他們的口吻表情說話,，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人,，哭泣,，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質(zhì)問“你們到底在搞什么,，非要把我搞瘋了嗎”,，易激惹，發(fā)脾氣,，埋怨家人管著她,，不給她自由，外走,，家屬為求治于今日將其送入我院,，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規(guī)律,，夜間無法入睡,，大小便正常，原來非常注重形象,，發(fā)病后不洗澡,，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理,。未見高熱,、抽搐、昏迷,、大小便失禁現(xiàn)象,，無傷人、毀物,、自傷行為,。

范例4：

患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現(xiàn)興奮話多,，言語內(nèi)容夸大：稱自己高挑漂亮,，長得像模特兒；自己唱歌好聽,，別人都排隊等著聽她唱歌,；自己就像明星,，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己,。感到自己腦子聰明,，有本事，自信滿滿,。平時生活節(jié)儉,，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢揮霍，特別挑剔,，要求多,，要買新鞋、新衣服,，要住賓館等,。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣,，仇視他人,，摔東西，打人,。行為輕佻,，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人,，夜間睡眠少,，早醒，暴飲暴食,，曾入我院門診,，診斷“躁狂癥”,，陸續(xù)服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪,、利培酮,、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）,。

范例5：

患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女嬰,，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡,。情緒低落,，整日高興不起來，少語少動,，不愿接觸外界,，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次,，被及時發(fā)現(xiàn)并搶救脫險,。同年9月23日首次入xx醫(yī)院心理門診就診，診斷“抑郁癥”,，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余,，未見好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑,，常默默流淚，自責(zé),，擔(dān)心自己會崩潰,，于2008年3月6日又入我院門診求治,，診斷同前,，予文拉法辛100mg/日，合并xxx西泮1mg/晚治療2月,，療效欠佳,，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失,，反應(yīng)遲鈍,，注意力無法集中，工作效率明顯下降,，與人交往時總認為自己不正常,，反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”,，感到膽怯緊張,，疲乏不堪,，自卑,，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒能力帶小孩,，活動減少,，什么事也不愿干，害怕上班,，自行要求入院,，既往從未出現(xiàn)過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院,，自起病來患者無高熱、抽搐,、昏迷,、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可,，睡眠差,，大小便正常，個人生活自理,，無傷人,、毀物、外走行為,。

精神科完整病歷刑事案件篇十五

終于結(jié)束了近半年的實習(xí)生活,，內(nèi)心真是百感交集,，回想這段時間，我從一開始懷著緊張恐懼的心情到xx醫(yī)院實習(xí),，一直到參加許多活動,，熟悉溫馨的醫(yī)院環(huán)境與職場文化，并調(diào)適自己主動去接觸人群,，不僅是病人,，甚至是與其他工作人員建立了良好的關(guān)系，這都是在學(xué)校學(xué)習(xí)不到的,，但卻是最寶貴的經(jīng)驗與成長,。

在實習(xí)中最特別的 。以前我對精神科病人的認知是可怕的,、具有攻擊性的,，但是一連帶了七次的團體后，我漸漸改變對他們的看法,。仔細從團體活動中發(fā)現(xiàn),，這一群精神科病人其實是很可愛的，xx醫(yī)院的醫(yī)護社工團隊藉著活動的設(shè)計,，激發(fā)出他們的潛能,。一開始雖然有點錯愕要接觸到精神科病患，但是現(xiàn)在我卻很高興我可以比其他選一般科實習(xí)的同學(xué)還要有更不同的收獲,。

除了精神科之外,，在暑假，因為每天都要到醫(yī)院實習(xí),，所以接觸的東西變廣了,，也開始學(xué)習(xí)接個案。我從見習(xí)其他社工員接案的過程中,，學(xué)習(xí)到如何向病人自我介紹,，如何用心傾聽病人的需要，也了解到一個病人是需要醫(yī)院里各種專業(yè)的相互合作,，才能給予病人最大的支持與幫助,。

在xx醫(yī)院里，我看到了許多生老病死,，也看到了許多癌癥末期的病人不斷的在與病魔纏斗,，很多病人樂觀的心情以及積極想要活下去的那股意志力令我動容，醫(yī)院志工們對于病人的親切服務(wù)也讓我印象深刻,。雖然很多人都覺得醫(yī)院是一個哀傷,、難過的地方，但是xx醫(yī)院透過一些活動,，例如愛心義賣會,，讓整個醫(yī)院變的溫馨有活力起來,，讓許多的病人及家屬在這個醫(yī)院看到更多向上的生命希望。

在實習(xí)之后,，我再回去閱讀課本,，我發(fā)現(xiàn)自己比以前還沒實習(xí)時更能體會書上所要表達的意思，我想這就是實習(xí)最大的功用吧,！讓我們了解理論與實務(wù)的差別,，也讓我們從實務(wù)中學(xué)習(xí)如何去連接理論。

感謝xx醫(yī)院給我實習(xí)的機會,，也感謝xx實習(xí)督導(dǎo)在工作忙碌之時,，還要帶領(lǐng)實習(xí)生，教導(dǎo)我們正確的方向,；也很高興與其他實習(xí)生,，在緊湊的實習(xí)生活中不但互相學(xué)習(xí)，并且還成為無話不談的好朋友,。雖然實習(xí)時間持續(xù)較久,，難免覺得疲累，但這段時間卻給了我無比大的收獲,，除實務(wù)工作上的學(xué)習(xí)外,，人際關(guān)系的拓展、職場文化的百態(tài),、還有一些活動的參與都讓我獲益良多,，這樣充實的生活，我想會是我人生中一段難忘的時光,。

精神科完整病歷刑事案件篇十六

為加強病歷管理,，保證病歷資料客觀、真實,、完整,，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（版》等法律法規(guī),，結(jié)合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1,、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責(zé)保管,。

2,、患者離院后，病歷由病案室負責(zé)集中統(tǒng)一保管,。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護措施,，嚴(yán)防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿及銷毀病歷。

二,、病歷書寫

醫(yī)師按照xxx《病歷書寫基本規(guī)范》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1,、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2,、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄、出院記錄,、死亡記錄,、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄。

三,、病歷歸檔管理

1、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時,，應(yīng)與各臨床科室認真核對后當(dāng)面簽收。

3,、注意檢查首頁病歷的完整性,，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入,，依序整理裝訂

病歷,，并按號排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

四、病歷查閱管理

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

2,、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研,、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu),。

3,、公,、檢、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī),、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料,。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷,。如無特殊情景,，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離,、外出進修、出國等離院時,，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

五,、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),，受理申請時,，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核,。

1,、患者本人或者其委托代理人；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3,、申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4,、申請人為患者代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書,；

5,、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

8、公安,、司法,、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件,、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要,，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,，醫(yī)療機構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān),、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明,；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān),、司法機關(guān),、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，申請人要求復(fù)制病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病

歷后,，再對新完成部分進行復(fù)印,。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費,。

六、病歷的封存與啟封

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下,，對病歷共同進行確認,，簽封。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下，對病歷進行確認,，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

3、醫(yī)教科負責(zé)封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，需要封存病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行封存,。

5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實施。

七,、病歷質(zhì)量管理

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》,、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3,、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責(zé),。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責(zé)。

八,、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者,，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)：

1,、違反病案管理制度，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2、涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料者,；

3,、搶奪病歷者,；

4、遺失病歷者。

九,、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行,。

精神科完整病歷刑事案件篇十七

終于結(jié)束了近半年的實習(xí)生活，內(nèi)心真是百感交集,，回想這段時間,，我從一開始懷著緊張恐懼的心情到--醫(yī)院實習(xí),，一直到參加許多活動,，熟悉溫馨的醫(yī)院環(huán)境與職場文化,，并調(diào)適自己主動去接觸人群,，不僅是病人,，甚至是與其他工作人員建立了良好的關(guān)系,，這都是在學(xué)校學(xué)習(xí)不到的,，但卻是最寶貴的經(jīng)驗與成長。

在實習(xí)中最特別的,，就是帶精神科團體,。以前我對精神科病人的認知是可怕的、具有攻擊性的,，但是一連帶了七次的團體后,，我漸漸改變對他們的看法。仔細從團體活動中發(fā)現(xiàn),，這一群精神科病人其實是很可愛的,，--醫(yī)院的醫(yī)護社工團隊藉著活動的設(shè)計，激發(fā)出他們的潛能,。一開始雖然有點錯愕要接觸到精神科病患,，但是現(xiàn)在我卻很高興我可以比其他選一般本科實習(xí)的同學(xué)還要有更不同的收獲。

除了精神科之外,，在暑假,，因為每天都要到醫(yī)院實習(xí),，所以接觸的東西變廣了，也開始學(xué)習(xí)接個案,。我從見習(xí)其他社工員接案的過程中，學(xué)習(xí)到如何向病人自我介紹,，如何用心傾聽病人的需要,，也了解到一個病人是需要醫(yī)院里各種專業(yè)的相互合作，才能給予病人的支持與幫助,。

在--醫(yī)院里,，我看到了許多生老病死，也看到了許多癌癥末期的病人不斷的在與病魔纏斗,，很多病人樂觀的心情以及積極想要活下去的那股意志力令我動容,，醫(yī)院志工們對于病人的親切服務(wù)也讓我印象深刻。雖然很多人都覺得醫(yī)院是一個哀傷,、難過的地方,，但是--醫(yī)院透過一些活動，例如愛心義賣會,，讓整個醫(yī)院變的溫馨有活力起來,，讓許多的病人及家屬在這個醫(yī)院看到向上的生命希望。

在實習(xí)之后,，我再回去閱讀課本,，我發(fā)現(xiàn)自己比以前還沒實習(xí)時更能體會書上所要表達的意思，我想這就是實習(xí)的功用吧!讓我們了解理論與實務(wù)的差別,，也讓我們從實務(wù)中學(xué)習(xí)如何去連接理論,。

總而言之，在這半年中,，我從一個完全不懂醫(yī)務(wù)社工的學(xué)生,，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結(jié)其他資源的半個實務(wù)工，心中確實有點成就感,。

感謝--醫(yī)院給我實習(xí)的機會,，也感謝佳純實習(xí)督導(dǎo)在工作忙碌之時，還要帶領(lǐng)實習(xí)生,，教導(dǎo)我們正確的方向;也很高興與其他實習(xí)生,，在緊湊的實習(xí)生活中不但互相學(xué)習(xí)，并且還成為無話不談的好朋友,。雖然實習(xí)時間持續(xù)較久,，難免覺得疲累，但這段時間卻給了我無比大的收獲,，除實務(wù)工作上的學(xué)習(xí)外,，人際關(guān)系的拓展,、職場文化的百態(tài)、還有一些活動的參與都讓我獲益良多,，這樣充實的生活,，我想會是我人生中一段難忘的時光。

精神科完整病歷刑事案件篇十八

第十二節(jié) 精神科病歷

一,、精神科病歷書寫要求

病歷

參閱一般病歷內(nèi)容與要求,，但應(yīng)注意下述幾項：

1.一般項目 應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系,、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等,。

2.主訴 可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護送人員介紹的病情,，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期,。

3.現(xiàn)病史 要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期,，起病的急緩,、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后,，依次描述,。癥狀波動時，注意了解患者當(dāng)時的處境,。入院前接受過哪些治療及療效如何,。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述,?；加衅髻|(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久,，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明,。

4.過去史 注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病,、傳染病及頭部外傷等,。有無精神異常史，如有,，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過,。對再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期,，出院后工作,、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。

5.個人史 盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況,，自初生至當(dāng)前,，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細情況,。了解病前性格特征及興趣愛好等,。

6.家族史 注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異常患者,。了解家庭生活情況,，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等,。

…… …… 余下全文