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完整病歷?？茩z查篇一

【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到95.2%,，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷,。

2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容,。

4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象,。

與病人實際情況不符合。

強化醫(yī)護人員培訓(xùn),，堅持病歷質(zhì)量檢查,，定期舉辦病案展評,，各級醫(yī)師和護士應(yīng)對自身的病案進行自查,，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。 xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到96.7%,，乙級病歷率3.3%,，無丙級病歷,。

出院醫(yī)囑不詳,；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限,。

1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān),。

xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質(zhì)控,，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%,，無丙級病歷。

2.個別病歷中理,、法,、方,、藥不能高度統(tǒng)一。 3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物,。

5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一,。 6.部分病歷四診不全。

3.加強優(yōu)勢病種的管理,。

加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn),，并進行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵,。 xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改

措施】

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,，抽查300份，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組,，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

2、病歷首頁,、眉欄有缺項，年齡未帶單位,； 3,、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

術(shù)后首次病程記錄缺小項,；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利,、術(shù)中出血、輸血,、輸液,、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細致,。

整改措施：

3,、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí),。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,，要相互交流、學(xué)習(xí),、討論,、虛心請教。

對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,，并責(zé)令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】

病歷書寫規(guī)范整改計劃

目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題,，為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生,，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。

具體制度：1,、門診書寫規(guī)范：

1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準,。 2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。 3）藥物用法用量書寫清楚,，要與電腦處方一致,。

4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫,，不得出現(xiàn)代簽等情況,。

5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待,。

1）同門診病歷書寫規(guī)范,。 2）嚴格遵守急診留觀制度。

3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成,，嚴格規(guī)范交接班制度,，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫,，如上一班醫(yī)師推諉扯皮,，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成,；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫,，則由此醫(yī)師補寫完成。

如：201308001

說明：序號為積累計數(shù),，如第一天留觀2人,，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)

實施計劃：

病歷質(zhì)控小組組成：

組長：李來傳

副組長：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9

完整病歷?？茩z查篇二

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件,，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀,，真實，完整的原始記錄和總結(jié),；是醫(yī)療質(zhì)量,，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛,，進行醫(yī)療事故鑒定的,，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來,，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用,，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來,，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范,，文字清晰，閱讀方便,，管理有序,，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù),，暴露出的缺陷和不足,，也不容忽視。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板,，或利用計算機特有的復(fù)制,，粘貼功能，對病歷的復(fù)制,，往往不能客觀地,，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷,，幾乎是同一個模式,，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分,，左右混淆,，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中,，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別,，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制,。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力,。

電子病歷的模式化,，規(guī)范化,，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范,，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足,，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”,，即：疾病診斷依據(jù),，鑒別診斷，治療原則,，治療過程中應(yīng)注意的問題,，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱,，未能從患者的癥狀,，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析,，因而沒有達到鑒別診斷的效果,；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定,，對病情穩(wěn)定的患者,，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者,，至少5天記錄一次病程,；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄,，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制,，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同,；有時甚至日期已過去好幾年,。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期,。

電子病歷缺陷的分析

這些人員工作實習(xí),，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核,，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識,，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量,，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此,，不少醫(yī)生圖省事方便,，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板,，造成前后矛盾,，內(nèi)容部真實,，反映不出患者的實際病情,。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱,，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差,，從事醫(yī)療實踐活動少,，從醫(yī)時間短等不足,。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解,，股無法準確進行書面表達。尤其對危重,，疑難病例的描述,，抓不住重點，很不到位,。病程記錄內(nèi)容空洞,，流于形式，如同記流水賬,，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量,。 3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房,，手術(shù),，撰寫論文，對“三生”的電子病歷,，未能結(jié)合患者病情認真修改,，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導(dǎo),。 電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練,。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責(zé)任制,；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》,，培養(yǎng)他們的責(zé)任感,，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格,，細致,，準確的工作作風(fēng)。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練,，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論,，基本技能，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高,。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組,。抽調(diào)責(zé)任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員,。每周對本科室出院病歷進行科室自查,，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科,?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改,。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查,，并按有關(guān)標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改,。使用甲級病案率達到95%,，核查重點是疑難，危重,，輸血,，化療，及手術(shù)病歷,。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài),。 加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控,。對未能及時完成入院記錄,，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告,，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒,。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果,，每季度評出優(yōu)秀病歷,，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金,。對有明顯缺陷的病歷也一并指出,，給予扣分，同時給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰,。每年舉行病歷展評會,，評出最佳與最差病歷。

總之,，病歷是重要的醫(yī)療文書,，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志,，只有各級人員齊心協(xié)力,，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量,。篇2：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份,，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份,，甲級率91.96%,，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高,，但仍存在不少問題,，具體情況如下： 1、應(yīng)標識頁碼部分空項多,；

3,、主訴不規(guī)范，不精練,；

醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,，只停留在交待診斷、治療上,，對疾病的恢復(fù)情況,、注意事項、后遺癥,、并發(fā)癥,、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時,、完整,、系統(tǒng),、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認,。 整改措施：

各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識,，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性,，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性,。

關(guān),。 3、認真落實三級醫(yī)師負責(zé)制,，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,，及時修改審簽。 4,、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改,，確保無乙,、丙級病歷出現(xiàn)。

篇3：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,，抽查300份,，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組,，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高,，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多,；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

2,、病歷首頁、眉欄有缺項,，年齡未帶單位,； 3,、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

術(shù)后首次病程記錄缺小項,；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利,、術(shù)中出血、輸血,、輸液,、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細致,。 整改措施：1、切實提高思想認識,，重視病歷質(zhì)量,。

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流,、學(xué)習(xí),、討論、虛心請教,。

對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰,。

完整病歷?？茩z查篇三

2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份,，抽查250份,，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高,，但仍存在不少問題，具體情況如下：

醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,，只停留在交待診斷,、治療上，對疾病的恢復(fù)情況,、注意事項,、后遺癥、并發(fā)癥,、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,，不能做到及時、完整,、系統(tǒng),、準確地記入病歷,，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：

各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī),。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定,。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性,，注重病歷的證據(jù)性,。

關(guān)。

完整病歷?？茩z查篇四

菏澤市第二人民醫(yī)院

原因分析：

整改措施：

針對以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求,，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強責(zé)任心,，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù),，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程,。醫(yī)院今后將加大檢查力度,，對不規(guī)范情況對相應(yīng)科室每月進行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對責(zé)任人進行相應(yīng)的處罰,。希望各臨床科室認真整改,，使我院醫(yī)療水平進一步提高。

醫(yī)務(wù)科 2014.11.22

完整病歷?？茩z查篇五

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,，抽查300份，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組,，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

術(shù)后首次病程記錄缺小項,；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血,、輸血,、輸液、尿量,、標本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,，要相互交流,、學(xué)習(xí)、討論,、虛心請教,。

對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰,。

完整病歷專科檢查篇六

篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件,，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀,，真實，完整的原始記錄和總結(jié),；是醫(yī)療質(zhì)量,，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛,，進行醫(yī)療事故鑒定的,，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來,，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用,，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來,，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范,，文字清晰，閱讀方便,，管理有序,，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù),，暴露出的缺陷和不足,，也不容忽視。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板,，或利用計算機特有的復(fù)制,，粘貼功能,，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地,，真實的描述患者的病情變化,。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式,，缺乏個例特征,，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆,，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤,。

在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板,，很少有差別,，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點,，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力,。

電子病歷的模式化，規(guī)范化,，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項,，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足,，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”,，即：疾病診斷依據(jù),，鑒別診斷，治療原則,，治療過程中應(yīng)注意的問題,，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱,，未能從患者的癥狀,，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析,，因而沒有達到鑒別診斷的效果,；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定,，對病情穩(wěn)定的患者,，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者,，至少5天記錄一次病程,；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄,，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制,，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同,，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年,。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好,，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

這些人員工作實習(xí),，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重,，他們對考試考核，晉升比較重視,，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識,，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè),，晉升和聘用,，因此，不少醫(yī)生圖省事方便,，將個病種病歷模板復(fù)制備用,。患者入院后套用一個模板,，造成前后矛盾,，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情,。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱,，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差,，從事醫(yī)療實踐活動少,，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解,，股無法準確進行書面表達,。尤其對危重，疑難病例的描述,，抓不住重點,，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞,，流于形式,，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。 3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師,，科室主任整天忙于查房,，手術(shù)，撰寫論文,，對“三生”的電子病歷,，未能結(jié)合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同,，未進行必要的具體指導(dǎo),。 電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn),，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范,；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī),，《醫(yī)療事故處理條例》,，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識和自我保護意識,。養(yǎng)成嚴格,，細致，準確的工作作風(fēng),。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練,，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能,，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高,。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強,，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員,。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正,，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查,，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查,，并按有關(guān)標準評分,，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%,，核查重點是疑難,，危重，輸血，化療,，及手術(shù)病歷,。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控,，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控,。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄,，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告,，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量,，才能保證終末質(zhì)量較好的完成,。 建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷,，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚,，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出,，給予扣分,，同時給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會,，評出最佳與最差病歷,。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書,，是反映患者病情的原始記錄,。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力,，齊抓共管,，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份,，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份,，抽查250份，甲級率91.96%,，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題,，具體情況如下：

醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,，只停留在交待診斷、治療上,，對疾病的恢復(fù)情況,、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥,、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,，不能做到及時、完整,、系統(tǒng),、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認,。 整改措施：

各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》,、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識,，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性,，保證病歷的時效性,，注重病歷的證據(jù)性。

關(guān),。

篇三：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,，抽查300份，甲級率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組,，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題,，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利,、術(shù)中出血,、輸血、輸液,、尿量,、標本是否送病檢等情況的記錄,；觀察項目記錄不夠細致,。 整改措施：

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí),、討論,、虛心請教。

對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,，并責(zé)令對不合格病歷限期整改,；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。