無論是身處學(xué)校還是步入社會,，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇一

１.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時,、完整、規(guī)范,。

２.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

３.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,，文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚、可辨,，并注明修改時間,，修改人簽名。不得采用刮,、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期,、科室；

2.病人主訴,；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史,；

5.查體和專科情況,；

6.輔助檢查結(jié)果,；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇二

我本人已經(jīng)認(rèn)識到的突出問題主要有以下幾個方面：

1,、政策理論水平不夠高。雖然平時也比較注重學(xué)習(xí),，但學(xué)習(xí)的內(nèi)容不夠全面,、系統(tǒng)。對政治理論鉆研的不深,、不透,。有時只注重與本身業(yè)務(wù)有關(guān)的內(nèi)容，跟業(yè)務(wù)無關(guān)的涉及較少,，對很多新事物,、新知識學(xué)習(xí)掌握的不夠好，運(yùn)用理論指導(dǎo)實(shí)踐促進(jìn)工作上還有差距,。導(dǎo)致自己對時時處處保持先進(jìn)思想這根“弦”繃得不夠緊,，有時放松對自己的要求和標(biāo)準(zhǔn)，滿足于過得去,、差不多,。

2、全局意識不夠強(qiáng),。有時做事情,、干工作只從自身業(yè)務(wù)出發(fā)，盡管也按領(lǐng)導(dǎo)要求完成了要做的工作,，心理上還是有一些其他的想法,。只看著自己這一塊，沒有從全局觀念出發(fā)考慮問題,。

3,、創(chuàng)新意識不足,，有自我滿足情緒。有時想著自己入伍也第十二個年頭了,，拼也拼過,，干也干過，立過功也受過獎,，從而一度放松了對自己的要求,，缺少了以前那種敢打敢拼、初生牛犢不畏虎的朝氣,，工作上放不開手腳,。對新知識、新技術(shù)的學(xué)習(xí)上熱情不夠,。表現(xiàn)在工作作風(fēng)上有時有散漫,、松懈現(xiàn)象;工作標(biāo)準(zhǔn)上不夠嚴(yán)格。

4,、在無私奉獻(xiàn)上做得還不夠好,，有時在思想深處還摻雜著私心雜念，有一些患得患失的情緒等等,。

1,、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高素質(zhì),。全面系統(tǒng)學(xué)理論,，把有關(guān)黨的路線、方針,、政策學(xué)深學(xué)透,，及時掌握新知識、新技術(shù),，努力探索新思路和新方法,，與時俱進(jìn)謀發(fā)展，開拓創(chuàng)新展形象,。

2,、振奮精神，再立新功,。首先樹立強(qiáng)烈的自覺意識和責(zé)任意識,，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，更新觀念,，大膽工作,，努力提高學(xué)習(xí)的自覺性，學(xué)無止境,，活到老,、學(xué)到老,。作為一名黨員班長，始終把戰(zhàn)士滿意不滿意作為工作的標(biāo)準(zhǔn),。

3,、從自身做起，切實(shí)落實(shí)工作效果,。注意日常學(xué)習(xí),、工作和生活中的一點(diǎn)一滴，時時處處把自己的表現(xiàn)與黨員標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照,，規(guī)范自己的一言一行，照好鏡子,，把好尺子,，找準(zhǔn)差距;工作上牢固樹立爭一流的思想，對個人要求上堅持高標(biāo)準(zhǔn),，嚴(yán)要求,。努力干好本職工作，讓戰(zhàn)士群眾滿意,，讓上級領(lǐng)導(dǎo)放心,。

樹立楷模的理念，做廉潔自律的表率,。堅持嚴(yán)以律已,，帶頭執(zhí)行廉潔自律的規(guī)定，嚴(yán)格約束自己,，非份之想不想,，非份之財不取、非理之事不為,。堅持從實(shí)際出發(fā),，實(shí)事求是的思想路線，要時刻牢記黨的宗旨,，不斷加強(qiáng)黨性鍛煉,，做敢于負(fù)責(zé)的模范，做善于團(tuán)結(jié)的模范,，堂堂正正做人,、扎扎實(shí)實(shí)辦事，努力做出榜樣,、樹立自強(qiáng)的理念,。今后工作中，腳踏實(shí)地,、埋頭若干,，努力改變工作方法,，改進(jìn)工作作風(fēng)，堅持高起點(diǎn),、高標(biāo)準(zhǔn),、高要求，自強(qiáng)不息,，爭創(chuàng)一流,。用一流的干勁、一流的作風(fēng),，報答領(lǐng)導(dǎo)對我的厚愛,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇三

病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么,，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢,？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××,，女性,，60歲，已婚,，漢族,，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村,。主因×××于2000-5-10,，9：00入院。

患者緣于……

1,、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱,、寒戰(zhàn)、咳嗽,、咯血,、潮熱、盜汗,、呼吸困難,、有無濃臭痰（色、量）等,；

2,、消化系統(tǒng)：反酸、燒心,、噯氣,、惡心、嘔吐（性質(zhì),、色,、量）,、腹痛、腹瀉,、里急后重等,；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛,、頭暈,、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）,、喘憋,、心悸、氣短,、大汗等,；

4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語,、肢體、黑朦,、意識,、暈厥、精神障礙等,。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”,，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn),，為進(jìn)一步診治而來我院,。

自發(fā)病以來，一般情況可,，精神,、食欲、睡眠,、大小便

即往患者,，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,，無手術(shù),、外傷及藥物過敏史。

生于原籍,，久居本地,，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好,，月經(jīng)14（3-5/28）55,，孕3產(chǎn)3,，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載,，無同類疾病記載,。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10，9：00

患者×××,，女性,，60歲，主因×××于2000-5-10,，9：00收入院,。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?,。既往……3?；颊呔売凇?,。查體……5。血常規(guī),、x線,、ct提示……，初步診斷……給于……治療,，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查,。

●出院記錄單

入院時情況：包括主因……入院、查體情況,、輔助檢查結(jié)果,、考慮……而收入院。

住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀,、體征,、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療,，第×天（病情變化情況,、輔助檢查結(jié)果、藥物變動等）

出院時情況：自覺癥狀,、體征,、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳,，體溫,、肺、心、腹,，輔助檢查結(jié)果

●會診意見

敬閱病史如上,，既往及現(xiàn)病史

診斷：

建議：1。注意休息,，防止勞累,；2。注意飲食3,?？诜幬?。病情變化,，及時隨診,。

●出院病歷排列順序

1。病歷首頁2,。出院記錄3,。住院志4。病程記錄5,。會診記錄6,。放射報告單7心電圖單8。胃鏡,、超聲波單9甲種化驗(yàn)單,、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長期醫(yī)囑,、臨時醫(yī)囑）11,。體溫單

●門診病歷要求

1,、時間

2,、主訴[空2格]

3、現(xiàn)病史[空2格]

4,、既往史及個人史（簡要）[空2格]

5,、 t p r bp（必要時）[空2格]

6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7,、初步診斷（右側(cè)）

8,、處理（左側(cè)）[空2格]

9簽名（右側(cè)）

1、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限,。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后,，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路,。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病,。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致,，第一診斷要與主訴相符合,。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院,，可以寫成食管癌術(shù)后6個月,，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間,、治療需求即可,。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫,，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠,、飲食等情況的變化,，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏,，重點(diǎn)是輸血史,、藥物過敏史、傳染病史,、手術(shù)史,、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行,。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行,，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,、神志,、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何,、皮膚是否有出血點(diǎn),、蜘蛛痣、瘀斑,、黃染等,，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音,，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo),，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望,、觸,、叩、聽檢查情況,，重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音,，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊,。病理反射的檢查,。如何化驗(yàn)、心電圖,、x光,、ct、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇,，反對大檢查,，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查,。

3,、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克,、心衰,、咯血、發(fā)熱,、腹痛,、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸,。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫,，病志能反映醫(yī)生的思維,。病志要體現(xiàn)二級查房,、三級查房、疑難病討論,。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與,，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣,，對防患醫(yī)療糾紛有好處,。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥,、降壓藥,、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄,，腹穿,、腰穿、導(dǎo)尿,、胸穿等操作要書寫專門的記錄,，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命,。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成,。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間,。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄,。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等,。

4,、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫,。各種癥狀不能寫成第一診斷,，如腎絞痛、急性尿潴留,，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛,。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中,。

5,、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面,。心衰,、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果,。醫(yī)囑要與診斷相符合,。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

6,、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄,，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化,，搶救要及時,，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分,。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與,，使病人及家屬滿意,。

7、其它

（1）入院后的各種告之書要按時,、準(zhǔn)確,、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán),。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫,。對這點(diǎn)不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，求得不斷提高,，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見,。討論7天內(nèi)完成,，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體,，不能籠統(tǒng)寫,，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥,、必要時化療之類的空洞語言,，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量,、用法,、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等,。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛,。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生,、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人,。

（5）病歷首頁要嚴(yán)格按xxx的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整,。如常漏寫電話號碼,、住址、損傷,、中毒的外部因素,，醫(yī)院感染名稱,、診斷符合情況,、手術(shù)操作編碼,、年齡、職業(yè)等,。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致,，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

（6）各種簽名不能別人代寫,，要醫(yī)生本人簽字,。

（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦,、挖等手段,。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴(yán)格的規(guī)范,！

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇四

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢,，分泌物量中,，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

,，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位,，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛,、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項(xiàng)

,。門診病歷首頁基本

資料

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫,，字跡要分明

,、不涂改。如有藥物過敏,，須標(biāo)明,。無藥物過敏，寫“未發(fā)現(xiàn)”,。 2,、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長篇大論,、規(guī)范

,。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史,，以及藥物過敏史,，個人史,，家族史。現(xiàn)代病史內(nèi)容要完好,、規(guī)范

,。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”,、但不能寫“上證”,，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng),。

1,、現(xiàn)病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

,、主要的病癥和特性,、病情的展開

與演化、隨同

病癥,、診療經(jīng)過,。

2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容,？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多,，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、家族史、個人生活史,、月經(jīng)史,、婚育史、體魄檢查,、化驗(yàn)檢查,、特殊檢查。

3,、病歷書寫的重要性有哪些,？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功,。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證,，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

,； ④是病人的安康檔案,，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛,、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇五

(1)門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,。

病人的姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址,、門診號,、公（自）費(fèi)由掛號室填寫。x片號,、心電圖及其他特殊檢查號,、藥物過敏情況、住院號等項(xiàng)由醫(yī)師填寫,。

（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴,、病史、體檢,、初步診斷,、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史,、既征史,、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻,、月經(jīng),、生育史，家族史等 .②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征,。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣,。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法,，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng),，休息方法及期限,；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等 . （3）復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重,，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查,。

三次不能確診的患者,，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病,，一律按初診病人書寫門診病歷,。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時,，由醫(yī)師填寫住院證。 （8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要,。

（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇六

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號,。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚,、整潔，不得涂改,。

(三),、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診,、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四),、門診初診病歷應(yīng)包括：日期,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷,，處理意見,，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

(五)、各種檢查申請單,、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體,，不能寫“成”)，字跡清楚,，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中,。

(六)、診斷證明,、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上,。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診,，或門診會診討論,，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題,。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八),、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九),、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十),、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二,、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期,、科室,。

(四)、既往病史：,，

(五),、查體和專科情況：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七),、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八),、診治意見;

(九),、醫(yī)師簽名。

三,、初診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間),、科別、患者性別,、年齡,。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練,。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀,、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀,，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四),、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五),、體格檢查：一般情況,，血壓，淺表淋巴結(jié),，心肺,、肝、脾情況,，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1,、臨床診斷的書寫,，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2,、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七),、處理意見：

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3,、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時,，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

6,、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：就診日期、科別,。

(二),、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五),、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六),、診斷：如無變化,，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷,。

(七),、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2、余栗求同初診病歷,。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過敏史,、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名,、性別、出生年月,、民族,、職業(yè)、住址,、工作單位,、藥物過敏史等。每次就診時,，均需寫明科別和年,、月、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要,，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征,、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果,、初步診斷、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見,，如人院、手術(shù),、會診,、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng),。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重、危病人就診時,，必須記錄就診時間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓,、脈搏,、呼吸、體溫,、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄,。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見,，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月,。

自197月開始,，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸,、唆氣,、納差，飯后可緩解,。無發(fā)熱,、黃疽、嘔血及黑便史,。近3個月發(fā)作較頻繁,，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多,、加重,，進(jìn)食后不緩解。

過去健康,，無肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性，未觸及包塊,，無移動性濁音,，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇七

住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情,、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé),，取得患者的信任和協(xié)作,，詢問時既要全面又要抓住重點(diǎn),；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主,。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時,，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示,。病歷記錄1,、一般項(xiàng)目：姓名，性別,，年齡,，婚姻，民族,，職業(yè),，出生地，現(xiàn)住址,，工作單位,，身份證號，郵政編碼,，電話,，入院時間，記錄時間,，病史敘述者（注明可靠程度）,。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”,，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,，不得寫“成”、“孩”,、“老”等,。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,，如車工,、待業(yè)、教師,、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人,、干部,。

（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng),、村,，城市要寫到街道門牌號碼,；工廠寫到；車間,、班組,，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）,、入院時間,、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）,、病史敘述者：成年患者由本人敘述,；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）,、主訴是指患者入院就診的主要癥狀,、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度,、部位等,，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了,，一般以不超過20字為宜,。

（2）、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）,。主訴多于一項(xiàng)時,，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

3,、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分,。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后,，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生,、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、起病時間,、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）,。（2）,、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位,、性質(zhì),、程度及其演變過程。

（3）,、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明,。（4）、對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況,。

（5）、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期,，檢查結(jié)果,，用藥名稱及其劑量、用法,，手術(shù)方式,，療效等）。（6）,、與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況,，如精神,、食欲、食量,、睡眠,、大小便、體力和體重的變化等,。4,、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,，按時間先后記錄,。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況,。（2）,、有無患過傳染病、地方病和其他疾病,，發(fā)病日期及診療情況,。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名,，但應(yīng)加引號,；對診斷不肯定者，簡述其癥狀,。（3）,、有無預(yù)防接種、外傷,、手術(shù)史,，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5,、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病,，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系,。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄,。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽,、咳痰,、咯血、胸痛,、氣喘史等,。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸,、氣促,、紫紺、水腫,、胸痛,、昏厥、高血壓等,。（3）,、消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣,、反酸,、腹脹、腹痛,、腹瀉,、便秘、嘔血,、黑便,、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻,、尿急,、尿痛、血尿,、排尿困難,、腰痛、水腫史等。（5）,、造血系統(tǒng)：有無乏力,、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn),、淤斑,、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等,。

6,、個人史：（1）、出生,、成長及居留的地點(diǎn)和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）,，受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）,、起居習(xí)慣,、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律,、煙酒嗜好及其攝入量,，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史,。

（3）,、過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等,。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。

（4）,、有無冶游史,，是否患過下疳及淋病等。（5）,、對兒童患者,，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外,，還要了解喂養(yǎng)史,、生長發(fā)育史。

7,、婚姻,、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否,、結(jié)婚年齡,、配偶健康情況,，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,，應(yīng)寫明死亡原因及時間,。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況,，如初潮年齡,、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù),、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量,、顏色、有無痛經(jīng),、白帶情況（多少及性狀）等,。（3）、已婚女性妊娠胎次,、分娩次數(shù),，有無流產(chǎn)、早產(chǎn),、死產(chǎn),、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,，計劃生育情況等,。

男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。8,、家族史：（1）,、父母、兄弟,、姐妹及子女的健康情況,，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病,。

死亡者應(yīng)注明死因及時間,。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級親屬的健康和疾病情況,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇八

綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法 一,、住院病歷質(zhì)量評價重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1,。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容,；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容,，作為檢查的重點(diǎn),。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價,，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價,。 同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評價。

三,、操作程序： 1,、醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價,。 2,、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷,，不評定病歷等級,。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評價時： （1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計14條,，評分表上以“”號注明,，單列附后）； 病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者,，為乙級病歷,； 存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷,； 存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分,。 （2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法,，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值,。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分,，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達(dá)40分,。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3―5分,。 （5）總分為100分,，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級： ≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案,； 全部,。