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科室病歷檢查記錄篇一

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進(jìn)我院的臨床工作質(zhì)量,，2013年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下,，醫(yī)務(wù)科開展了全院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)我院2013年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查,，在肯定了我院在當(dāng)年度取得很大進(jìn)步的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了不少問題,，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對(duì)評(píng)比活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題和檢查組的建議,，我們作出了分析,，結(jié)合本院實(shí)際提出了整改措施,，希望在以后的工作中糾正這些缺點(diǎn)，把工作作得更好,，取得更大的進(jìn)步,。

一、住院病歷 存在問題 ：

1,、病歷書寫有涂改缺項(xiàng)，如入院錄,、病程錄,、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單等處涂改,，首頁,、住院證,、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單、入院錄,，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善,。

2,、現(xiàn)病史,、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出,，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫,；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足,；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄,。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象,。如漏貧血,，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷,。

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書寫不規(guī)范,。

5,、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致,。如病人大便情況，新生兒情況,。

6、診斷主次顛倒,。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7,、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果,，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄,。

8、三級(jí)查房制度不健全,。

9、醫(yī)患溝通記錄,、特殊治療同意書,、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書,。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。

10,、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象,。

二,、門診病歷 存在問題：

1,、前記缺項(xiàng),。

2,、現(xiàn)病史描寫不夠詳細(xì),。

3、缺漏既往史,、個(gè)人史、家族史,，體格檢查一般情況,，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。

4,、診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn),，治療不合理,。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史,、既往史、?？企w查均不夠完善,，重點(diǎn)不突出,。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象,。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對(duì)病歷書寫規(guī)范掌握不夠,，對(duì)病歷書寫意義認(rèn)識(shí)不足，病史采集不夠詳盡,，專業(yè)理論不夠扎實(shí),，用語不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路,，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕,。對(duì)病歷處方書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分,。

三,、

1,、處方規(guī)格錯(cuò)誤，如新生兒用成人處方,，麻醉藥品用精神處方。

2,、藥品規(guī)格錯(cuò)誤,，如劑型劑量錯(cuò)誤,。

3、藥品無用量,，如洗液。

4,、藥品無用法，如缺靜滴,。

5、處方前記缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范（如年齡）,。 整改措施

1,、加強(qiáng)《湖北省病歷書寫規(guī)范》及《湖北省處方書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí),，要組織全院醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。每月抽查每個(gè)醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行集中討論,，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真進(jìn)行落到實(shí)處,，要督促科室對(duì)醫(yī)務(wù)科反饋的信息進(jìn)行整改,。

2,、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識(shí)，依法規(guī)范病歷處方書寫,。組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí),，讓其從思想上認(rèn)識(shí)到病歷處方的重要性，增加其對(duì)病歷處方書寫的重視程度,。

3,、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，加強(qiáng)急危重病人搶救的基本知識(shí)和技能。做到專業(yè)用語應(yīng)用準(zhǔn)確,，運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn),，對(duì)收集的有關(guān)疾病信息進(jìn)行分析,、整理,、歸納、綜合,。結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練,，多問、多寫,，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請(qǐng)病歷寫得好的醫(yī)師進(jìn)行講座,，傳

授寫作經(jīng)驗(yàn)。建立良好的病歷處方書寫習(xí)慣,，改進(jìn)工作作風(fēng),，及時(shí)完成和歸檔病歷,。

4、建立健全三級(jí)查房制度,，及時(shí)在需主任簽名的地方簽名，針對(duì)無高職稱醫(yī)師現(xiàn)象,，在需上級(jí)醫(yī)師簽名的時(shí)候可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)簽名,。

5,、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象,。

2013

老河口市第二醫(yī)院 年 9月25日

科室病歷檢查記錄篇二

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%,，乙級(jí)病歷率9.4%,，無丙級(jí)病歷。

一,、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析,。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容,，醫(yī)療信息填寫不完整,。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天,，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天,，未復(fù)查血常規(guī)。

二,、原因分析： 病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng),，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問結(jié)果,，有些病人不配合檢查,，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋,。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛,、誤會(huì)。

三,、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié),，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制,，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用,，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%,，乙級(jí)病歷率9.1%,，無丙級(jí)病歷。

一,、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單,。 2.輔助檢查不全,，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象,。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳,；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象,，如診斷為泌尿系感染,，使用復(fù)合輔酶注,，未分析用藥原因,；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素,。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真,、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,，有涂改現(xiàn)象,，易造成不必要的醫(yī)療糾紛,。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象,。

三,、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn),，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求,，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法,，規(guī)范其合理用藥治療,。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%,，無丙級(jí)病歷,。

一,、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足,。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理,。

二,、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù),，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌,，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等,。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)g+菌的抗生素,，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上,。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度,。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí),。

科室病歷檢查記錄篇三

科室整改措施

篇1：杜絕庸懶散科室自查整改報(bào)告-科室

科室治庸問責(zé)自查整改報(bào)告

召開了全監(jiān)民警治庸問責(zé)大會(huì)后，教育科組織全科民警認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)會(huì)議精神,，根據(jù)監(jiān)獄黨委要求就如何解決精神之庸,、能力之庸、責(zé)任之庸,、作風(fēng)之庸深入進(jìn)行“五查”，同時(shí)按照《實(shí)施方案》的要求圍繞四個(gè)方面的主題進(jìn)行了討論,，現(xiàn)通過集體學(xué)習(xí)和會(huì)后科室人員交流討論,，結(jié)合本科室日常工作實(shí)際,，針對(duì)科室現(xiàn)階段存在的庸、懶,、散的問題，自查情況如下：

一,、科室存在問題

1、理論學(xué)習(xí)不夠深入,。由于科室職能的原因，我科室只限于完成日常工作,，忽視了理論知識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)的深入學(xué)習(xí),，從而造成在理論學(xué)習(xí)的深入性和系統(tǒng)性上還有一定不足,，存在時(shí)緊時(shí)松的現(xiàn)象。

2,、教育改造工作標(biāo)準(zhǔn)不高，存在畏難情緒,?？剖页蓡T有時(shí)滿足于已有的知識(shí)水平和技能，工作上還缺乏“擠勁”,、“鉆勁”,，總是滿足現(xiàn)狀,，對(duì)自身要求不高，日常工作中認(rèn)為表面上能過關(guān)就行,，存在畏難情緒，對(duì)如何能更好的完成工作不去認(rèn)真鉆研,。

3,、個(gè)別同志工作拖沓,，敬業(yè)精神不強(qiáng)。由于許多工作都是分工完成,，科室人員有時(shí)會(huì)產(chǎn)生倦怠思想，得過且過,，除了完成自己必需完成的工作以外,，不屬于自己負(fù)責(zé)的部分關(guān)心不夠,，科室成員之間缺乏交流與合作，特別是組織活動(dòng)時(shí)不僅影響了工作效率而且會(huì)導(dǎo)致工作嚴(yán)重失誤,。

4,、服務(wù)意識(shí)有待增強(qiáng),。作為機(jī)關(guān)科室，在工作中服務(wù)意識(shí)不夠,，總是有“送上來”的思想，有什么需要都是打電話讓監(jiān)區(qū)送上來,，“走下去”的意識(shí)不夠,。

5,、工作不夠細(xì)致、深入,。教育改造工作是個(gè)慢工細(xì)活,，科室有時(shí)安排工作中不夠細(xì)致,、深入,，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)再來補(bǔ)救，往往無法達(dá)到原來要求的效果,，主要是在認(rèn)識(shí)上不夠,，工作主動(dòng)性不強(qiáng),。

二、改正問題的措施

經(jīng)過研究討論,，我科室擬采取以下措施：

1、深入學(xué)習(xí),，掌握實(shí)質(zhì),。進(jìn)一步提高對(duì)政治理論學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí),，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺性。事實(shí)上,，學(xué)習(xí)的過程是一個(gè)提高自我的過程，也是一個(gè)工作創(chuàng)新的過程,，更是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累的過程,，只有勤于學(xué)習(xí),，善于學(xué)習(xí)，才能厚積博發(fā),，游刃有余，才能在錯(cuò)綜復(fù)雜的情勢(shì)下技高一籌,。因此,，今后要不斷提高自身政治理論水平的同時(shí)，注重將理論與工作實(shí)踐相結(jié)合,，做到學(xué)以致用,，學(xué)用相長(zhǎng),。克服和糾正輕視理論學(xué)習(xí)傾向,，糾正理論學(xué)習(xí)不夠深入的問題，更加自覺處理好工作和學(xué)習(xí)關(guān)系,，深入系統(tǒng)的學(xué)習(xí)理論知識(shí),，進(jìn)一步掌握精神實(shí)質(zhì),，指導(dǎo)好工作實(shí)踐。用作樹新風(fēng),、強(qiáng)作風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照檢查自己，約束自己,。

2,、高標(biāo)準(zhǔn),、嚴(yán)要求。在工作中要努力做到克服消極思維,、模糊認(rèn)識(shí)所造成的各種束縛，破除急躁情緒,，迎難而上,，積極工作,；對(duì)遇到的問題進(jìn)行理性思考,，深挖其中的規(guī)律性；從事物之間的種種聯(lián)系

去分析和解決問題；根據(jù)個(gè)人具體情況和自身工作特點(diǎn),，不斷完善和提高自己，腳踏實(shí)地地投入到教書育人的事業(yè)中去,。

3、克服困難,，務(wù)求實(shí)效,。解放思想,、實(shí)事求是,、與時(shí)俱進(jìn),，是我們黨的思想路線,。教育科要克服現(xiàn)階段面臨的重重困難，不斷努力,，讓工作真正取得實(shí)效。一是想問題,、辦事情,，做決策都要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā),，遵循客觀規(guī)律，不要憑主觀臆斷行事,。二是要敢于講實(shí)話、真話,，敢于聽實(shí)話,、真話,。重實(shí)際、辦實(shí)事,、求實(shí)效，不搞形式主義，不擺花架子,。三是創(chuàng)造性地工作,，大膽地投身到工作實(shí)踐中去,，在工作中勇于開拓創(chuàng)新、不墨守陳規(guī),、不固步自封、從實(shí)際出發(fā),，不斷探索真理,、研究新問題,、解決新問題，不斷總結(jié)和完善已有的經(jīng)驗(yàn),，提出新思想、新方案,，拿出新舉措，開創(chuàng)工作新局面,。

4、轉(zhuǎn)變作風(fēng),，服務(wù)基層。要改進(jìn)工作作風(fēng),，求真務(wù)實(shí)，狠抓落實(shí),。端正良好的工作態(tài)度，積極進(jìn)取,，將工作落到實(shí)處,，嚴(yán)禁杜絕形式主義,。從小事做起,，從身邊做起，樹立開

拓創(chuàng)新思想,，養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣，增強(qiáng)工作主動(dòng)性,，深入了解當(dāng)前形勢(shì)，培養(yǎng)正確的價(jià)值取向,，使分管的工作和目標(biāo)得以圓滿完成,。

5,、強(qiáng)化措施，提高效率,。加強(qiáng)科室成員間的交流與協(xié)作，工作量化分解落實(shí)到每個(gè)人,，最大限度地調(diào)動(dòng)工作積極性,，推進(jìn)協(xié)同協(xié)作,，科室成員之間互

相監(jiān)督，互相督促,，在遇到困難時(shí)齊心協(xié)力，共同解決,，做到工作效率最大化,。

總之,，需要在今后的工作中，著力提高自身的思想,、政治、理論

和專業(yè)素養(yǎng),，增強(qiáng)責(zé)任感,、使命感和緊迫感,，把工作落到實(shí)處,。開拓進(jìn)取,，全面推進(jìn)，使工作取得更好的成績(jī),。篇2：科室存在問題及整改措施--陳亞玲

科室存在的問題

一、1.

2.

二,、三、1.

2.

3.

4.

四,、1.

2.

五,、1.

2.

3.

六,、1.

2.

七、1.

2.

八,、1.

2.

九、1.

2.

3.

4.

5.搶救車存在的問題： 搶救車重新歸置,，并設(shè)專人保管,，定期檢查搶救車內(nèi)的物品及藥品有效期,。加強(qiáng)搶救的培訓(xùn)，包括搶救物品及搶救藥品的使用,，做到人人掌握,。病房存在的問題： 病房患者住院時(shí)間較長(zhǎng),，病房物品雜亂，空氣差,，物品沒有進(jìn)行定置定位管理。晨間護(hù)理流于形式,，護(hù)理人員不能按時(shí)到位,。病房管理差,，病歷存在的問題： 護(hù)理病歷及醫(yī)療病歷分開放置,，導(dǎo)致責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的情況掌握不全面,，書寫較繁瑣。護(hù)理病歷健康教育欄評(píng)價(jià)不及時(shí),。出院病歷書寫不及時(shí)?？剖椅醋龀善凡v，入院評(píng)估較亂,。檢查化驗(yàn)方面存在的問題： 檢查單發(fā)放不及時(shí)，延誤患者的檢查,。血液標(biāo)本管的放置不合理,，容易漏抽或誤抽血液標(biāo)本,。輸液中存在的問題： 脂肪乳、中藥前后不沖管,，容易造成輸液反應(yīng),。臨時(shí)醫(yī)囑較多,，輸液卡較亂，容易漏輸液體,。液體巡視不及時(shí),，輸液卡巡視時(shí)間未勾簽。護(hù)理業(yè)務(wù)查房及護(hù)理

教學(xué)

20xx年重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施

一,、指導(dǎo)思想

根據(jù)《20xx年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點(diǎn),，制定本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施，目的在于保障科室醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量,，提升整體服務(wù)水平,。

二,、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng),。科室質(zhì)控小組是由科室主任,、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成,。

組長(zhǎng)：王競(jìng)軍（科主任）

副組長(zhǎng)：趙琳（科副主任）、李麗（護(hù)士長(zhǎng)）

質(zhì)控員：劉洪波,、褚亞昆,、李雪蓮,、黃一維

具體分工：

王競(jìng)軍負(fù)責(zé)全面醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理。

趙琳負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量,、醫(yī)療技術(shù),、診斷、安全）,。李麗負(fù)責(zé)全面護(hù)理質(zhì)量管理,。

劉洪波,、黃一維負(fù)責(zé)院內(nèi)感染工作,。

褚亞昆負(fù)責(zé)科室繼續(xù)教育、帶教,、培訓(xùn)工作。

李雪蓮負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量

2,、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)：

主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案,。

結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī),、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,。

定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),。

完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,。

參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題,。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施,。

負(fù)責(zé)本科室臨床路徑,，單病種控制及合理用藥的登記和質(zhì)量控制,。

科室質(zhì)控員職責(zé)：

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室的醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行督查,，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及一起以書面形式上報(bào)質(zhì)控辦,。

三、計(jì)劃與措施

1,、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)控小組嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的要求開展工作。具體標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

（1）病歷,、處方管理目標(biāo)：

1）住院處方書寫合格率≥98

2）住院病歷甲級(jí)率≥90%（無丙級(jí)病歷）

3）五種表格書寫合格率≥95%

（2）診斷質(zhì)量：

1)

2)

3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%

（2）治療質(zhì)量

1）抗感染藥物合理使用率≥95%

2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值

（3）搶救質(zhì)量

1）危重病人搶救成功率≥80%

2）危重病人用藥有會(huì)診,，疑難及危重癥要求緊急會(huì)診

（4）院內(nèi)感染

1）院內(nèi)感染率≤8%

2）院內(nèi)感染漏報(bào)率0

3）傳染病登記漏報(bào)率0

護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

（1）,、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥85%

（2）、特級(jí)護(hù)理合格率≥95%

（3）,、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%

（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%

（5）,、急救物品完好率100%

（6）,、一人一針一管執(zhí)行率100%

（7）,、壓瘡發(fā)生次數(shù)0

（8）、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0

醫(yī)療,、理缺陷管理：

（1）,、全年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生率0

（2）,、年護(hù)理事故發(fā)生率0

（3）、丙級(jí)病歷0 2,、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃

（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督,、指導(dǎo),、檢查,，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控,；

（2）,、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次,，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài),，總結(jié)歸納,、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄,；

（3）、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控,，通過具體的診療示范操作,、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療,、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范,，強(qiáng)工作計(jì)劃化質(zhì)量和安全意識(shí),；

（4）,、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方,、申請(qǐng)單、護(hù)理文件）,，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查,，提出整改措施并落實(shí)。

3,、具體措施

（1）要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者,，按照規(guī)定處理。

（2）嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度,，體現(xiàn)在各項(xiàng)具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。

（3）各項(xiàng)技術(shù)操作必須規(guī)范達(dá)標(biāo),，定期進(jìn)行考核,。

（4）要求每一位患者診治規(guī)范化,，嚴(yán)格按照指南進(jìn)行,。

（5）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，必須主任醫(yī)師每周至少查房一次,，主治醫(yī)師每周2次,，主管醫(yī)師每日查房2次,，值班醫(yī)師值班時(shí)至少巡視

病房4~6次，遇病情變化時(shí)及時(shí)處理,。

（6）嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量。要求臨床醫(yī)師責(zé)任心強(qiáng),，認(rèn)真書寫病歷,，認(rèn)真學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范20xx版》,，按照三級(jí)醫(yī)院管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，科室每周抽查運(yùn)行病歷,，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出批評(píng),，立即整改,，嚴(yán)格把好終末病歷出科

管，要求終末病歷甲級(jí)率達(dá)100%,。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則,，特殊級(jí)別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù),，符合國(guó)家抗微生物治療指南要求,。嚴(yán)禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作,。做好消毒液的管理，杜絕過期使用,。手衛(wèi)生必須到位，做到一床一物,，杜絕交叉使用，做好接觸隔離,，每天由感控護(hù)師監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,，加強(qiáng)一次性醫(yī)用耗材管理,，做好醫(yī)療垃圾的處理管理,。

（9）加強(qiáng)安全意識(shí)。在做好臨床診治工作的同時(shí),，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者家屬溝通,，防患于未然,。

（10）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期總結(jié)評(píng)價(jià),。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：

（一）ｉｃｕ-1 非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）

（二）ｉｃｕ-2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ｖａｐ）的預(yù)防率（‰）

（三）ｉｃｕ-3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ｖａｐ）發(fā)病率（‰）

（四）ｉｃｕ-4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）

（五）ｉｃｕ-5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）

（六）ｉｃｕ-6 重癥患者死亡率（%）

科室病歷檢查記錄篇四

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%,，無丙級(jí)病歷,。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全,、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容,，醫(yī)療信息填寫不完整,。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天,，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī),。

二,、原因分析： 病歷書寫中存在空項(xiàng),、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真,、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格,，檢查不仔細(xì),。輔助檢查開具了未及時(shí)追問結(jié)果，有些病人不配合檢查,，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋,。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛,、誤會(huì)。

三,、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣,，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用,，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),。

二月病歷質(zhì)控,、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到%,，乙級(jí)病歷率%,，無丙級(jí)病歷。

一,、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單,。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象,。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單,；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限,。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象,，如診斷為泌尿系感染,，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因,；診斷肌腱斷裂,，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素,。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真,、檢查不仔細(xì),。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛,。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象,。

三,、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān),。 2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn),，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求,，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療,。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到%，乙級(jí)病歷率%,，無丙級(jí)病歷。

一,、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征,。 2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足,。3.修改醫(yī)囑未記錄分析,。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二,、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù),，感染治病菌以g+菌為主,，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類,、一代頭孢唑啉或者對(duì)g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)g+菌的抗生素,，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上,。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí),，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

科室病歷檢查記錄篇五

一：病歷

病歷及處方考核細(xì)則

1:原則上三天完成,，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力,，要求一周必須上交到醫(yī)

務(wù)科,。

2：首次病程六小時(shí)內(nèi)必須完成,，大病歷24小時(shí)內(nèi)必須完成。

3：入院第一天要有上級(jí)醫(yī)生查房記錄,，入院前三天每天要有病程記錄,，出院前一天

要有科主任查房記錄,，（自動(dòng)出院除外，要有患者簽字,。）病人出院后要積極完成 病歷并主動(dòng)找上級(jí)醫(yī)師簽字。

4：住院病歷要有三大常規(guī),，手術(shù)病人要有術(shù)前相關(guān)化驗(yàn),。

5：住院醫(yī)師要及時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見，要主動(dòng)讓上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可,。不超過24 小時(shí)

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項(xiàng)檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問題先給予提出改正意見,，但不超過每月3次,，違者給予一定的處罰,。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^二種,。

3：用漢字書寫,，要有診斷,、劑量,、數(shù)量,、用法及用量。4：以基本藥物制度為主,，合理使用抗生素,。

科室病歷檢查記錄篇六

科室整改措施

針對(duì)近期發(fā)生的醫(yī)療安全事件,，科室內(nèi)部高度重視，大科主任,、大科護(hù)士長(zhǎng)、科主任,、護(hù)士長(zhǎng),、專業(yè)組長(zhǎng)不同層面多次碰頭,、開會(huì)，且在全科會(huì)上反復(fù)多次強(qiáng)調(diào),，醫(yī)療安全是醫(yī)院、科室的重中之重,，時(shí)刻不能松懈。同時(shí),，認(rèn)真檢討工作流程中的各種環(huán)節(jié),，查找漏洞,，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的互相協(xié)作，優(yōu)化工作流程,。通過認(rèn)真檢討、不斷總結(jié),，提出以下整改措施：

一．安全意識(shí)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次強(qiáng)調(diào),，醫(yī)療安全是醫(yī)院、科室發(fā)展的根本,，沒有醫(yī)療安全，無論技術(shù)有多高,，態(tài)度有多好,，都不可能創(chuàng)造良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益,，對(duì)于每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人而言，醫(yī)療安全意識(shí)必須常記心中,，一旦出現(xiàn)安全事件,，個(gè)人,、科室、醫(yī)院都會(huì)承受極大的壓力,，花費(fèi)大量的人力,、物力去處理,，身心俱疲，正常工作和生活都會(huì)受到嚴(yán)重的影響,。因此，全科醫(yī)務(wù)人員必須時(shí)刻繃緊安全這根弦,。

二． 高度的責(zé)任心

我們從事的醫(yī)療工作是一項(xiàng)崇高的事業(yè),，之所以崇高,，是因?yàn)槲覀冊(cè)诰人婪鰝?，在挽救患者的生命，生命所托,，?zé)任重大,。稍有閃失,，都會(huì)給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的后果。只要我們?cè)诠ぷ鲘徫簧希仨毨斡涀约旱墓ぷ髀氊?zé),，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以輕心,，戒驕戒躁,。我們的每一個(gè)醫(yī)囑,，每一個(gè)操作，可以挽救患者的生命,，如果出現(xiàn)失誤,，也可以造成嚴(yán)重的后果,，甚至致命的后果。只有認(rèn)真的工作,，工作順心,，才會(huì)享有舒心的生活,。全科醫(yī)務(wù)人員必須時(shí)刻保持高度的責(zé)任心。

三． 醫(yī)療制度

醫(yī)療工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作,，正因如此，國(guó)家,、醫(yī)院制定了一系列的規(guī)章制度來規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者,，很多制度都是有血的教訓(xùn)的,，我們?cè)谌粘５尼t(yī)療工作中，必須嚴(yán)格執(zhí)行這些規(guī)章制度,，防范于未然,。全科醫(yī)生和護(hù)士，每一個(gè)人都應(yīng)該熟悉各項(xiàng)醫(yī)療制度,，嚴(yán)格按制度辦事,，規(guī)范自己的醫(yī)囑、手術(shù)操作,、護(hù)理操作,。

四． 醫(yī)療技術(shù)

醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué),，隨著科技水平的發(fā)展，醫(yī)學(xué)不斷前進(jìn),，新技術(shù),、新方法層出不窮,，需要我們不斷學(xué)習(xí)，只有不斷學(xué)習(xí),，才能跟上時(shí)代，才能用最好的醫(yī)療手段造福人民,，才能最大限度地減輕疾病給人民帶來的痛苦,。要想作好我們的工作，必須不斷學(xué)習(xí),，提高自己的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

針對(duì)此次事件,，按照醫(yī)院的要求,，科室內(nèi)部對(duì)責(zé)任人xxx作出以下處理：1,，在科室內(nèi)部作出深刻的認(rèn)識(shí)，反思,，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕類似事件的發(fā)生,。2,，本人獎(jiǎng)金系數(shù)下調(diào)xx,為期半年，視工作業(yè)績(jī)半年后再作調(diào)整。

科室病歷檢查記錄篇七

病歷書寫整改措施

【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.2%,，乙級(jí)病歷率4.8%,，無丙級(jí)病歷。

一,、存在問題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容,。

3.某些病例的病史采集不全面,，有漏診現(xiàn)象,。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真,，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實(shí)際情況不符合,。

二,、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié),，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè),。

2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用,，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)容的討論。

3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核,。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn),，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查,，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查,，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.7%,，乙級(jí)病歷率3.3%，無丙級(jí)病歷,。

一、存在問題：

1.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí),。

2.首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳,，如身份證、地址,、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單,；出院醫(yī)囑不詳,；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限,。

4.臨床路徑落實(shí)不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫,。

二,、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān),。

2.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理,，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行,。

3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練,，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序,。

4.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn),，提升管理水平。 xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控,，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%,，無丙級(jí)病歷,。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。 2.個(gè)別病歷中理,、法,、方,、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物,。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列,。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一,。6.部分病歷四診不全。

二,、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視,，科主任要嚴(yán)格要求,，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。

2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度,，提高辨證施治能力,。 3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理,。

4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí),，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí),。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn),，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì),。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改

措施】

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份,，甲級(jí)率91.7%,，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，對(duì)病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查,，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象,，歸檔順序也較規(guī)范,，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多,；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷,，具體情況如下：

1,、病歷書寫字跡潦草普遍存在,，不易辨認(rèn)，個(gè)別病歷有涂改現(xiàn)象,； 2、病歷首頁,、眉欄有缺項(xiàng),，年齡未帶單位,； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范,；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單,，診斷依據(jù)不充分,，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致,；

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征,，診斷及依據(jù),、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單,，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn),，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平,。

6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善,；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng),；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利,、術(shù)中出血、輸血,、輸液,、尿量,、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致,。

整改措施：

1,、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí),，重視病歷質(zhì)量,。

2,、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3,、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí),。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流,、學(xué)習(xí)、討論,、虛心請(qǐng)教。

4,、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成,，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5,、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤,。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng),，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰,。

【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】

病歷書寫規(guī)范整改計(jì)劃

目的：針對(duì)前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題,，為進(jìn)一步避免和糾正此類錯(cuò)誤發(fā)生,，加強(qiáng)和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。

具體制度：1,、門診書寫規(guī)范：

1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準(zhǔn),。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名,。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。

4）病歷各項(xiàng)書寫要全面,，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況,。

5）必須每個(gè)患者進(jìn)行病情交待,，必要時(shí)將過程記在病歷上并由患者交待,。

2、留觀病歷書寫規(guī)范： 1）同門診病歷書寫規(guī)范,。2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度,。

3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成,，嚴(yán)格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫,，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮,，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成,；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫,，則由此醫(yī)師補(bǔ)寫完成,。

3、留觀病歷號(hào)規(guī)定（暫定）：日期1+序號(hào)（先后順序編號(hào)）每月一歸總

如：201308001

說明：序號(hào)為積累計(jì)數(shù),，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號(hào)為003,，下個(gè)月從001開始計(jì)數(shù)

實(shí)施計(jì)劃：

1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項(xiàng)

2,、至培訓(xùn)日期始,，每?jī)芍苊咳藭鴮懘蟛v1份交予病歷質(zhì)控小組審閱,，并且做出評(píng)分總結(jié)，并制定整改計(jì)劃，電子版存檔,。

3,、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門診病歷質(zhì)量抽查,，對(duì)出現(xiàn)的問題病歷責(zé)任人，給予一定的處罰措施,，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄,、分析,、總結(jié)及整改措施,。

病歷質(zhì)控小組組成：

組長(zhǎng)：李來傳

副組長(zhǎng)：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9