范文為教學(xué)中作為模范的文章,，也常常用來指寫作的模板,。常常用于文秘寫作的參考,，也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來看一看吧,。

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇一

一、以醫(yī)德為中心,，加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高自身政治理論素質(zhì)

為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，首先是不斷加強(qiáng)政治學(xué)習(xí),。認(rèn)真學(xué)習(xí)理論和“”重要思想,，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針,、政策,，在思想上、政治上,、行動上和xxx和保持一致,。認(rèn)真履行自己的職責(zé)，牢固樹立做好本職工作的決心和信心,，增強(qiáng)自己的事業(yè)心和責(zé)任感提高服務(wù)意識和大局意識;堅(jiān)持原則,、秉公辦事、遵紀(jì)守法,、廉潔自律,。其次是加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德,。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認(rèn)識到：對醫(yī)生而言,，醫(yī)術(shù)只是根,，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切,。按醫(yī)院安排,，我從去年_月到今年_月，到省人民醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí),，我非常珍惜院領(lǐng)導(dǎo)所給的這次進(jìn)修機(jī)會,，在進(jìn)修期間,，我嚴(yán)格按照省級醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,。為了把更多更好的先進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)帶回來，我積極主動地向老師學(xué)習(xí),，向同事學(xué)習(xí),，協(xié)同診療各類臨床病例__余例，一年來共記寫學(xué)習(xí)筆記四本三萬余字,，下載查閱兒科學(xué)電子書籍40余部,，每天利用業(yè)余時(shí)間細(xì)心揣摩，結(jié)合平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)化為已有,，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力,。

二、以病人為中心,，提高業(yè)務(wù)水平,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

一是在臨床診斷上認(rèn)真施治。兒科自古稱作“啞科”,，內(nèi)兒科服務(wù)對象主要為兒童,，意識行為發(fā)育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息,，需要醫(yī)生的細(xì)心與耐心診斷,。我堅(jiān)持做到早上班，晚下班,。把病人對我的信任當(dāng)成工作的動力,。無論是第一個(gè)患兒，還是最后一個(gè),，都一樣耐心仔細(xì)檢查,，認(rèn)真施治，撰寫病歷,。發(fā)現(xiàn)疑難險(xiǎn)重的病例,，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案，積極向主任匯報(bào)病情,，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助,，把患者放在第一位,，力爭做到不出錯(cuò)，不出事,，看好病;

二是在醫(yī)患關(guān)系上加強(qiáng)溝通,。在臨床業(yè)務(wù)方面，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步,，在為病人治療過程中,，學(xué)會換位思考，將病人的疾苦放在第一位,，把病人當(dāng)親人,，尊重病人“知情權(quán)，選擇權(quán),，隱私權(quán)”,，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。近年來,，兒科住院患者劇增,，危重患者多，患兒家長不理解,。加班加點(diǎn),，早出晚歸，已成為家常便飯,。在科主任的帶領(lǐng)下,，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時(shí),，提高服務(wù)質(zhì)量,，改善服務(wù)態(tài)度，“急患者之所急,，想患者之所想”,，加強(qiáng)醫(yī)患交流，對患兒家屬做到三個(gè)“多一點(diǎn)”,，即“多一點(diǎn)微笑,、多一點(diǎn)愛護(hù)、多一點(diǎn)解釋”,，營造一種體貼關(guān)心,、愛心、同情心和責(zé)任心的氛圍,，得到了廣大患者的信任和支持,，提高了兒科的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益;

四是在質(zhì)量控制上嚴(yán)格要求。在兒科工工作以來,，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量,，認(rèn)為這是我們一切工作的保證,。我嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，如實(shí)記錄上級醫(yī)師意見,，不私自更改醫(yī)囑,，遇到疑難病例及時(shí)請示上級醫(yī)師，遇到特殊情況及時(shí)報(bào)告主任及醫(yī)務(wù)處,，做到令行禁止,。認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在臨床操作,、病歷書寫等方面加強(qiáng)督導(dǎo),，及時(shí)溝通，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象,。嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度,，把握檢查,、用藥指征,，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費(fèi)用,。嚴(yán)格執(zhí)行病人告知原則,，充分尊重病人的知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通,、交流,，減少醫(yī)患糾紛。嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī),、用藥原則,，不僅憑印象、經(jīng)驗(yàn)治療患者,，不擅自“創(chuàng)新”,，在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)”的工作作風(fēng)，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。

三,、以工作為中心，克服困難,，確保中心工作圓滿完成

首先是認(rèn)真做好重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作,。為了進(jìn)一步搞好兒科護(hù)理工作，兒科設(shè)立了重癥監(jiān)護(hù)室,，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作,，icu工作量大，工作人員少,，從此這里就成了兒科最忙的地方,，常年人滿為患,，最多時(shí)科室收治患兒40余人，加床率達(dá)100%,，里面入住的都是重癥新生患兒,，不能說話，只能憑感覺和豐富的經(jīng)驗(yàn)去護(hù)理,。做為一名兒科醫(yī)生,，我和同事們一起超負(fù)荷工作。加班加點(diǎn),，為了工作,，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息，只要患者需要就會在最短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁,，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎,、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達(dá)到百分之百,，贏得了患者家屬的好評,，患者為科室全體同志寫表揚(yáng)信10余封，送錦旗多面;

其次認(rèn)真做好手足口病防治工作,。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線,。10月份以來收治此類患兒100余例，面對疫情,，我和兒科同事們一起,，冒著自己孩子被感染的危險(xiǎn)，積極參與,，加班加點(diǎn),，不耽誤工作開展。除此之外,，按要求整理病歷,、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中,，我同事們一起克服重重困難,，取得了無一例差錯(cuò)發(fā)生，無一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績,，得到了各級領(lǐng)導(dǎo)多次表揚(yáng)和肯定,。

總之，自己做了一些工作,，但是與大家的共同努力分不開,。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開，今后,，還要更加努力,，面對困難,，竭力克服。對待同志熱情,，對待工作積極,，并虛心學(xué)習(xí)，聽取意見,，圓滿完成任務(wù),，在上級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，和全科醫(yī)護(hù)人員一起,，團(tuán)結(jié)一致,，迎接新的挑戰(zhàn)。

20__年以來,，在縣衛(wèi)生局及我院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確指導(dǎo)和大力支持下,，我科全體醫(yī)護(hù)人員以黨的xxx精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹科學(xué)發(fā)展觀,，更新思想觀念,、改進(jìn)工作作風(fēng)、強(qiáng)化內(nèi)部管理,，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的競爭意識,、質(zhì)量意識，圓滿完成了全年各項(xiàng)工作目標(biāo),，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù),，順利完成本年度目標(biāo)任務(wù)

20__年是我科挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的一年,，這一年我院進(jìn)行門診綜合樓及職工樓的建設(shè)，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫(yī),、辦公環(huán)境,，但由于院領(lǐng)導(dǎo)及職工同心協(xié)力，共渡難關(guān),，最終又明顯地改善了我科就醫(yī),、辦公環(huán)境，使我科取得了可喜的成績,，全年的業(yè)務(wù)收入達(dá)到___萬元,，比去年同期增長了__%;入院人數(shù)達(dá)___人次、門診人數(shù)達(dá)____人次,，分別比去年同期增長__%和__%,，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。

二,、深入開展先進(jìn)性教育,，提高干部職工的政治思想素質(zhì)

自今年_月份以來,，我科貫徹開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，統(tǒng)一思想,，堅(jiān)定信心,，從責(zé)任意識、安全意識,、服務(wù)意識來教育職工,，提高職工的事業(yè)心和責(zé)任心;從工作作風(fēng)和工作能力等方面查找不足，認(rèn)真整改;通過義診,、下鄉(xiāng)隨訪體檢等活動進(jìn)一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育,，并通過實(shí)施開展“誠信在衛(wèi)生，滿意在醫(yī)院”活動,、組織“展白衣天使風(fēng)采,，樹xxx員形象”活動、開展“醫(yī)院管理年”活動和實(shí)施“醫(yī)療惠民工程”四項(xiàng)舉措推動了醫(yī)院各項(xiàng)工作的進(jìn)一步發(fā)展,，全面提升了科室形象,。

三、加強(qiáng)科室內(nèi)部管理,，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境,，提高服務(wù)質(zhì)量

四、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)療技術(shù)水平

1.注重人才隊(duì)伍建設(shè)

我科人員利用早班交班時(shí)間,、休息時(shí)間，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識,，利用病歷討論,，主任查房積累臨床經(jīng)驗(yàn)，業(yè)務(wù)水平不斷提高,，人才隊(duì)伍不斷加強(qiáng),。

2.強(qiáng)化規(guī)章制度的落實(shí)

科內(nèi)定期召開會議，每周一次,，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全,，狠抓醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況;每月兩次安全質(zhì)量檢查,，對不合格表現(xiàn)給以徹底整改,、徹底查辦。

3.抓好“三個(gè)環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控

(1)入院時(shí)：詳問病史,、全面查體,，嚴(yán)格用藥;

(2)住院時(shí)：嚴(yán)密觀察，安全護(hù)理，文明服務(wù);

(3)出院時(shí)：交待事項(xiàng),，建立感情,，定期隨訪。

4,、加大安全管理力度

①定期進(jìn)行安全教育,，做到制度化、經(jīng)?；?

②定期對病歷進(jìn)行檢查和評估;

③定期對安全隱患進(jìn)行檢查和評估：

四,、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理

一是繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級管理體系，堅(jiān)持執(zhí)行檢查,、考評,、反饋制度，設(shè)立質(zhì)量可追溯機(jī)制,，確保各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求;

二是重點(diǎn)監(jiān)督護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況,，加強(qiáng)對管理，定期對護(hù)理缺陷,、護(hù)理投訴進(jìn)行歸因分析,，從中吸取教訓(xùn)，提出防范和改進(jìn)措施;

三是重點(diǎn)加強(qiáng)對新上崗護(hù)士,、低年資護(hù)士的技術(shù)考核,。制定出年度護(hù)理人員培訓(xùn)考核計(jì)劃和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，采取各種措施認(rèn)真組織落實(shí),。四是進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語,、告知程序和溝通技巧，培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象,。五是充分發(fā)揮臨床護(hù)理人才的優(yōu)勢,，提升護(hù)理隊(duì)伍科研水平和技術(shù)創(chuàng)新能力。

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇二

20__年,，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，兒科病房環(huán)境設(shè)施得到了很大改善,，在這一年里,，隨著科室條件的改善，對護(hù)理工作也提出了更高的要求,，根據(jù)護(hù)理部20__年護(hù)理工作計(jì)劃,，結(jié)合本科室實(shí)際工作，特制訂20__下半年兒科護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一,、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),，提高病員滿意度

1、對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表,，評選護(hù)士,，進(jìn)行鼓勵(lì),。并對滿意度調(diào)查中存在的問題，落實(shí)整改措施,。

2,、規(guī)范護(hù)士的語言行為，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語,。

3,、嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度,、護(hù)士行為規(guī)范教育,，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識、?？浦R,、護(hù)理技術(shù)操作的考核，合格者才能準(zhǔn)予上崗,。

4,、科室定期召開工休座談會，征求病人意見,，解決問題,。

二、開展責(zé)任制整體護(hù)理,，改善臨床護(hù)理服務(wù)

1、試行開展責(zé)任制整體護(hù)理,，規(guī)范護(hù)理程序,，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容,，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理,。

2、組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》,，熟悉有關(guān)疾病的病因,、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容,。責(zé)任護(hù)士深入到病房,，加強(qiáng)對患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問題的能力,，促進(jìn)患兒早日康復(fù),。

2、讓有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗(yàn),。如遇模糊概念,，大家一起討論，共同解決問題,。

3,、每月組織一次教學(xué)查房，分析存在問題,，提出改進(jìn)措施,。

三、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)

以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ),，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識,。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練，增高護(hù)理質(zhì)量,，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精,，素質(zhì)高的護(hù)理隊(duì)伍。

1,、制定20__下半年訓(xùn)練計(jì)劃,，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù),，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率,，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，強(qiáng)化法律觀念,，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識,，并靈活運(yùn)用到工作中去。鼓勵(lì)護(hù)士自學(xué)并做好讀書筆記,。

2,、高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急、急救能力訓(xùn)練,。工作中給低年資護(hù)士做好表率,，言傳身教，讓兒科團(tuán)結(jié),、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大,。

3、對在歷次考核中成績優(yōu)秀護(hù)士大力表揚(yáng),，給予獎勵(lì)，激發(fā)護(hù)士愛崗敬業(yè)熱情,，更好的為患兒提供愛心服務(wù),。

四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序,。

1,、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒,，嚴(yán)防醫(yī)源性感染,。

2、切實(shí)做好晨晚間護(hù)理,，基礎(chǔ)護(hù)理到位,。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨,、舒適,。

3、配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查,、夜查房,、業(yè)務(wù)查房等制度。

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇三

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二),、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四),、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷,，處理意見，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,。

(五)、各種檢查申請單,、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體,，不能寫“成”)，字跡清楚,，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中,。

(六)、診斷證明,、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上,。

(七)、門診病人如三次不能確診者,，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診,，或門診會診討論，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問題,。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案,。

(九),、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十),、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二,、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期,、科室,。

(四)、既往病史：,，

(五),、查體和專科情況：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七),、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八),、診治意見;

(九),、醫(yī)師簽名,。

三、初診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別、患者性別,、年齡,。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練,。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五),、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

1,、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七),、處理意見：

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3,、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí),，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

6,、如病情需要請求及時(shí)會診時(shí)，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八),、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期,、科別,。

(二)、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況,。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五),、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六),、診斷：如無變化,，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷,。

(七),、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2,、余栗求同初診病歷。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過敏史,、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別,、出生年月,、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過敏史等,。每次就診時(shí),，均需寫明科別和年、月,、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出,。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征),、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術(shù),、會診,、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng),。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時(shí)難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重,、危病人就診時(shí),，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄,。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對病人作妥善處理,。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個(gè)月,。

自197月開始,，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無發(fā)熱,、黃疽、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多,、加重,，進(jìn)食后不緩解。

過去健康,，無肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性，未觸及包塊,，無移動性濁音,，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟,，平坦,，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇四

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè),、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手,。記者日前從國家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,，4月1日起,，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲,、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行,。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字,、符號,、圖表、圖形,、數(shù)字,、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲,、管理,、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式,，包括門(急)診病歷和住院病歷,。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè),、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作,。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé),。

如何保證電子病歷書寫客觀,、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識,，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性,、完整性,。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年,。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項(xiàng)核心制度

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書、麻醉記錄單,、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料,、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫,、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄,。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字,。內(nèi)容包括患者姓名,、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄,，修正,、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié),、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄,，疑難、危重、術(shù)前,、死亡,、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

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24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、入院時(shí)間,、出院時(shí)間、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過,、出院情況,、出院診斷、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等,。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

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最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題,。交接班缺少日記錄,，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑,，會診記錄內(nèi)容過于簡單,，缺少必要項(xiàng)目。上級醫(yī)師查房流...

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骨科病歷書寫要點(diǎn)

1．腹壁反射（肋間神經(jīng),，上：胸7,，8；特殊檢查,、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查,、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查,、特殊治療的相關(guān)情況,，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

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8歲兒科病歷書寫規(guī)范篇五

過去的一年，在科室病人數(shù)量急劇增加的高壓狀態(tài)下,，全科醫(yī)護(hù)人員共同努力,，頑強(qiáng)拼搏，各項(xiàng)護(hù)理工作順利完成,，特別是在二甲復(fù)審過程中,，成績突出。新的一年我們將再接再厲,，爭取取得更大收獲?，F(xiàn)將護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院,、護(hù)理部及院感下達(dá)的各類制度及工作任務(wù),。并積極組織學(xué)習(xí)，督導(dǎo)各項(xiàng)工作完成情況,。

二,、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒病房的消毒隔離制度及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，完善母嬰同室的健康宣教,。

三,、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

1,、抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作

1)重點(diǎn)加強(qiáng)對新入院護(hù)士、低年資護(hù)士的考核,，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識,，計(jì)劃上半年以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識為主，增加考核次數(shù),，直至達(dá)標(biāo)。

2)加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)：制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，每季度組織考試,、考核一次,，理論考試要有試卷并由護(hù)士長組織進(jìn)行閉卷考試，要求講究實(shí)效,，不流于形式,，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3)基本技能考核：入科護(hù)士必須人人掌握各類儀器的操作,、常見病的護(hù)理措施及新生兒復(fù)蘇搶救技術(shù),。

4)強(qiáng)化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握，組織進(jìn)行一次兒科規(guī)章制度的實(shí)兒科護(hù)理工作計(jì)劃際考核,，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合,，檢查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

2,、更新專業(yè)理論知識,，提高專科護(hù)理技術(shù)水平,。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀,，有計(jì)劃的選送部分護(hù)士外出進(jìn)修、學(xué)習(xí),，提高專業(yè)知識水平,。計(jì)劃如下：

1)已報(bào)醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部將分期派出業(yè)務(wù)骨干到甘肅省婦幼保健院進(jìn)修學(xué)習(xí)

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制,，確保護(hù)理工作安全,、有效

1、嚴(yán)厲杜絕出現(xiàn)病人換液體的現(xiàn)象,，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對和無菌技術(shù)操作的理念,，尤其是需提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的督導(dǎo)作用,，明確各自的質(zhì)控點(diǎn),，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護(hù)理質(zhì)量,。

2,、建立檢查、考評,、反饋制度,，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在問題，及時(shí)查找原因,、提出整改措施,。

3、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫,，從細(xì)節(jié)上抓起,，加強(qiáng)對每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員--護(hù)士長，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn),。

4,、加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理：

1)每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷,、護(hù)理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進(jìn)行分析,，分析發(fā)生的原因,，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施,。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的個(gè)人,，追究個(gè)人的有關(guān)責(zé)任。

2)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,，強(qiáng)調(diào)二次核對的執(zhí)行到位,，加強(qiáng)對護(hù)生的管理，明確帶教老師的安全管理責(zé)任,，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生,。

3)加強(qiáng)科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識，平時(shí)注重對儀器性能及安全性的檢查,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修,，保持設(shè)備的完好。

五,、深化親情服務(wù),，提高服務(wù)質(zhì)量

1、在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語,，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象,。

2,、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，獲取病人的需求及反饋信息,，及時(shí)的提出改進(jìn)措施,，同時(shí)對護(hù)士工作給予激勵(lì)，調(diào)動她們的工作積極性,。

我們相信只要努力認(rèn)真做好以上工作,，我們在20xx年中的工作中一定能取得更好的成績!