人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退,，寫(xiě)作可以彌補(bǔ)記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái),，也便于保存一份美好的回憶,。那么我們?cè)撊绾螌?xiě)一篇較為完美的范文呢,？接下來(lái)小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫(xiě),，我們一起來(lái)看一看吧,。

痤瘡病歷篇一

1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）,、病歷記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

2,、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月日,、民族、婚姻狀況,、職業(yè),、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

3,、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

擴(kuò)展資料：

1,、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體,、輔助檢查,、診斷、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納,、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2,、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,、全面、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,。

3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

4,、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

5,、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),，文字工整，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6,、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時(shí)間，修改人簽名,。不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任,。

參考資料來(lái)源：

百度百科-病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

痤瘡病歷篇二

門(mén)診病歷

(1)門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、門(mén)診號(hào),、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。x片號(hào),、心電圖及其他特殊檢查號(hào),、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě),。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴,、病史、體檢,、初步診斷,、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史,、既征史,、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻,、月經(jīng),、生育史，家族史等

②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征,。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法,，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限,；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況,；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視,。與上次不同的疾病，一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷,。

(4)每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期,，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

(5)請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí),，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的,、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn),、診斷和處理意見(jiàn),。

(7)門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí),，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證,。

(8)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況,。

痤瘡病歷篇三

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一,、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1、 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容：包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè),、(門(mén)(急)診手冊(cè)封面),、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

2、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、出生年月日、民族,、婚姻狀況,、職業(yè)、工作單位、住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

4、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

5,、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

6,、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷,、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

7,、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

8 、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。

9,、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要,，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄,。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

10、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě),，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

二、初診病歷記錄要求,。

1,、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別、患者性別,、年齡,。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練,。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

4,、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

5、體格檢查：一般情況,，血壓,，淺表淋巴結(jié)，心肺,、肝,、脾情況,，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6,、診斷：

(1)、臨床診斷的書(shū)寫(xiě),，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱,，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容。

(2),、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷,，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7,、處理意見(jiàn)：

(1),、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2),、記錄所采取的各種治療措施,；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法,；

(4)、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí),，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里,；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

(6),、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：就診同期,、科別。

(二),、主訴：簡(jiǎn)要的主訴,。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫(xiě)；“病史同前”,。

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中,。

(六)、診斷：如無(wú)變化,，可以簡(jiǎn)略,；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷,。

(七)、處理意見(jiàn)：

1,、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名,；

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2、余要求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

痤瘡病歷篇四

增加病歷評(píng)審數(shù)量，細(xì)化病歷評(píng)審內(nèi)容,。

較之先前的申報(bào)者本人選送5份病歷,，新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定臨床系列申報(bào)者個(gè)人提交4份病案(近5年，至少含3個(gè)年度),，評(píng)審專家從《50例一覽表》中隨機(jī)抽取4份原始病案,，共8份病案提交評(píng)審，被抽取到的病案不得更換,。

意味著申報(bào)者5年要準(zhǔn)備好50份優(yōu)發(fā)弗篡煌詁號(hào)磋銅單擴(kuò)質(zhì)病歷,。

并規(guī)定申報(bào)者要提供論文、綜述等“查重比”數(shù)據(jù),，重合度不能超過(guò)30%，并要提交原始病歷,、記錄等能夠證明真實(shí)性,、原創(chuàng)性的材料。

對(duì)破格申報(bào)職稱的條件有修訂,。

新增加了“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽一等獎(jiǎng)可直接申報(bào)正高職稱”,、“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽三等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上可直接申報(bào)副高職稱”，之前僅獲科技獎(jiǎng)的人員有破格申報(bào)條件,。

新標(biāo)準(zhǔn)從2015年開(kāi)始施行,，為爭(zhēng)取時(shí)間讓全省的醫(yī)務(wù)人員做好前期準(zhǔn)備，新的技術(shù)資格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條件提前一年發(fā)布.九品論文發(fā)表,。

專業(yè)的論文發(fā)表,。

痤瘡病歷篇五

接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系,。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。① 呼吸系統(tǒng)：咳嗽,、咳痰,； 呼吸困難、喘息,；咯血,、低熱、盜汗,、胸痛,，與肺結(jié)核患者密切接觸史。

② 循環(huán)系統(tǒng)：心悸,、活動(dòng)后氣促,、暈厥、血壓升高,、心前區(qū)疼痛,、水腫。③ 消化系統(tǒng)： 食欲減退,、反酸,、噯氣；惡心,、嘔吐,；腹脹、腹痛、腹瀉,、便秘,；嘔血,、黑便,、黃疸。

④ 泌尿系統(tǒng)：尿頻,、尿急,、尿痛、排尿困難,、尿量改變,、尿的顏色改變、尿失禁,、水腫,、腹痛。 ⑤ 血液系統(tǒng)：乏力,、頭暈,、眼花； 皮膚粘膜蒼白,、黃染,、出血點(diǎn)、瘀斑,； 鼻出血,、皮下出血、骨痛,。

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn),；怕熱、多汗,、畏寒,；多飲多尿；雙手震顫,；性格改變,、體重改變。⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛,、頭暈,、暈厥；失眠,、意識(shí)障礙,；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓,、感覺(jué)異常,；記憶力減退、視力障礙,、情緒狀態(tài),、智能改變。

⑧ 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 關(guān)節(jié)疼痛,、運(yùn)動(dòng)障礙,；肢體肌肉麻木、震顫,、痙攣萎縮,。

痤瘡病歷篇六

住院病歷入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心,、認(rèn)真負(fù)責(zé),，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn),；應(yīng)實(shí)事求是,，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí),，可進(jìn)行啟發(fā),，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1,、一般項(xiàng)目：姓名,，性別，年齡,，婚姻,，民族，職業(yè),，出生地,，現(xiàn)住址，工作單位,，身份證號(hào),，郵政編碼，電話,，入院時(shí)間,，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）,。

填寫(xiě)要求：（1）,、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”,、“孩”,、“老”等。（2）,、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別,，如車工、待業(yè),、教師,、工會(huì)干部等,，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人,、干部。

（3）,、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng),、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼,；工廠寫(xiě)到,；車間、班組,，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室,。（4）、入院時(shí)間,、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分,。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述,；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2,、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀,、體征及其發(fā)生時(shí)間,、性質(zhì)或程度、部位等,，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷,。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜,。

（2）,、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí),，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出,。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,，按癥狀出現(xiàn)的先后,，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況,。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、起病時(shí)間、緩急,，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）,。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間,、部位,、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程,。

（3）,、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明,。（4）,、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況,。

（5）,、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果,，用藥名稱及其劑量,、用法，手術(shù)方式,，療效等）,。（6）、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,，應(yīng)另段敘述,。

（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神,、食欲,、食量、睡眠,、大小便,、體力和體重的變化等。4,、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、既往一般健康狀況,。（2）、有無(wú)患過(guò)傳染病,、地方病和其他疾病,，發(fā)病日期及診療情況。

對(duì)患者以前所患的疾病,，診斷肯定者可用病名,，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者,，簡(jiǎn)述其癥狀,。（3）、有無(wú)預(yù)防接種,、外傷,、手術(shù)史，以及藥物,、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病,，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄,。（1）,、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰,、咯血,、胸痛、氣喘史等,。

（2）,、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促,、紫紺,、水腫、胸痛,、昏厥,、高血壓等。（3）,、消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變,、噯氣,、反酸、腹脹,、腹痛,、腹瀉、便秘,、嘔血,、黑便、黃疸史等,。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻,、尿急、尿痛,、血尿,、排尿困難、腰痛,、水腫史等,。（5）、造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力,、頭暈,、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑,、反復(fù)鼻衄,、牙齦出血史等。

6,、個(gè)人史：（1）,、出生,、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）,，受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）,、起居習(xí)慣,、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律,、煙酒嗜好及其攝入量,，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史,。

（3）,、過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等,。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等,。

（4）、有無(wú)冶游史,，是否患過(guò)下疳及淋病等,。（5）、對(duì)兒童患者,，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn),、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史,、生長(zhǎng)發(fā)育史,。

7、婚姻,、月經(jīng)及生育史：（1）,、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡,、配偶健康情況,，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間,。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況,，如初潮年齡,、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù),、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量,、顏色、有無(wú)痛經(jīng),、白帶情況（多少及性狀）等,。（3）、已婚女性妊娠胎次,、分娩次數(shù),，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn),、死產(chǎn),、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,，計(jì)劃生育情況等,。

男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病,。8、家族史：（1）,、父母,、兄弟、姐妹及子女的健康情況,，有無(wú)與患者同樣的疾病,，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間,。（2）,、對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

痤瘡病歷篇七

中醫(yī)科病歷--病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范各?？撇v的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)2008-03-08 18:291.一般項(xiàng)目 ：同西醫(yī)住院病歷,，另加發(fā)病節(jié)氣。

2.主訴 ：描寫(xiě)病人自覺(jué)主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間,。 3.現(xiàn)病史 ：詳述疾病發(fā)生的時(shí)間,、季節(jié)、地點(diǎn),、原因,、演變經(jīng)過(guò)，主癥的性質(zhì),、程度及有關(guān)兼證,，疹 治過(guò)程和效果反應(yīng)。

4.既往史 ：簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病,，時(shí)間和治療情況,，反映與本病有關(guān)的一些資料。 5.其他史 ：包括個(gè)人史,、家族史,。

如系婦女，要記述月經(jīng),、生育史小兒要記述喂養(yǎng),、生長(zhǎng)史。 6.四診檢查 ：分清主次,，突出重點(diǎn),，敘述四診所得的客觀資料。

主要內(nèi)容如下： （1）望診：神色,、體態(tài),、舌（質(zhì)、苔色,、濕潤(rùn)度,、形狀）,，其他異常現(xiàn)象（如口腔,、耳,、鼻、眼,、爪 甲,、斑疹、白等）,，有關(guān)分泌物,、排泄物的顏色、性質(zhì),、數(shù)量,，兒科三關(guān)指紋等。 （2）聞診：聲音（語(yǔ)音,、氣息及有關(guān)異常情況,，如咳聲、痰鳴聲,、嘔呃聲等）,，氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）,。

（3）問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥,。 （4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸,、胸部,、四肢、脊柱,、關(guān)節(jié)等,。

7.辨證分析 （1）辨清病因、病機(jī),、病位。 （2）分析和確定中醫(yī)病名,、證型,，提出類證鑒別的依據(jù)。

（3）估計(jì)病情的發(fā)展,、預(yù)后,。 8.體檢摘要 t、p,、r,、bp,，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。

9.理化檢查 列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間,。 10.初步診斷 寫(xiě)在右下方,。

先中后西，雙重診斷（確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外）,。 中醫(yī)：病名,，證候類型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿 期）,。

西醫(yī)：按主要疾病,、伴發(fā)疾病順序填寫(xiě)[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍],。 11.簽名 必須按級(jí)審查負(fù)責(zé),，簽署全名于右下方。

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書(shū)寫(xiě)范文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：,。 入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí) 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰,，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門(mén)診求治,，予中藥及靜滴先鋒vi、魚(yú)腥草治療,，癥狀未見(jiàn)改善,。

于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門(mén)診收入院,。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，無(wú)氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，無(wú)耳鳴,，納呆,，睡眠差，大便爛，日三次,，小便調(diào),。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘,，麻疹,，結(jié)核，肝炎病史,。 個(gè)人史：母孕期健康,，足月順產(chǎn)，第一胎,，出生時(shí)體重,、身高不詳。

出生時(shí)無(wú)窒息,、缺氧史,，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食,，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種,。 過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史,。

月經(jīng)婚育史： 家族史：父母健康,。否認(rèn)家族遺傳病史。

體 格 檢 查 t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚,，精神疲倦,，表情正常。 望色：正常面容,，色澤偏白,。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般,，體型偏瘦,。 望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然,，步態(tài)正常,。

聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中,，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音。 氣味：無(wú)特殊氣味,。

舌象：舌紅,，苔白。 脈象：脈浮數(shù),。

皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無(wú)汗,，無(wú)斑疹,、瘡瘍、疤痕,、腫物,，無(wú)腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征,。 淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),，表面光滑，無(wú)壓痛,，活動(dòng)度好,，無(wú)粘連。

頭面部： 頭顱：頭顱正常無(wú)畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常，無(wú)癤,、癬,、疤痕。 眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無(wú)黃染,，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓,，直徑,，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無(wú)畸形,，外耳道通暢,，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛,，聽(tīng)力正常,。 鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中,，無(wú)穿孔,，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無(wú)壓痛,，嗅覺(jué)正常。

口腔：口唇紅,，無(wú)皰疹,、皸裂、潰瘍,，牙齒正常,，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹,、出血,、潰瘍，咽充血（+++）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大,，腭垂居中。 頸部： 形：對(duì)稱,，無(wú)異常腫塊,。

態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛,，活動(dòng)無(wú)受限,。 氣管：位置居中。

甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié),。 頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,，頸靜脈無(wú)怒張,，無(wú)肝頸回流征。

胸部： 胸廓：外觀對(duì)稱,，無(wú)畸形,，肋間隙正常，無(wú)局部隆起,、凹陷、壓痛及叩擊痛,，無(wú)水腫,、皮下氣腫、腫塊,，靜脈無(wú)怒張及回流異常,。 乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛,。

肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常,，雙肺叩診清音,，肺肝濁音界、肺下界,、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常,。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音,，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常,。

無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音,。 心：心尖搏動(dòng)位于第4,、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),，無(wú)震顫或摩擦感,，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整,，心率92次/分,，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,。 血管： 動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率,、節(jié)律均。

痤瘡病歷篇八

病史主要來(lái)源于患者和知情者,。后者包括與之共同生活的親屬,，如配偶,、父母、子女,，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué),、同事、領(lǐng)導(dǎo),，關(guān)系密切的朋友,、鄰里等，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師,。由于精神病患者自知力缺如,，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知,，故其病史一般由知情者提供,。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn),，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多,，故仍需通過(guò)面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。為書(shū)寫(xiě)病歷方便,，我們將知情者提供的資料作為病史書(shū)寫(xiě),，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。

1,、病史采集應(yīng)盡量客觀,、全面和準(zhǔn)確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的情況,，相互核實(shí),，相互補(bǔ)充，并對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì),。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧,，則應(yīng)分別加以詢問(wèn)，了解分歧原因何在,。如提供病史者對(duì)情況不了解,，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記,、信件,、圖畫(huà)等材料以了解病情。

2,、采集病史時(shí),，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問(wèn)：1.人際關(guān)系：與家人相處如何,；有無(wú)異性或同性朋友,，朋友多或少,，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué),、老師的關(guān)系如何等等,。2.習(xí)慣：有無(wú)特殊的飲食、睡眠習(xí)慣,；有無(wú)特殊的嗜好或癖好,；有無(wú)吸煙、飲酒,、藥物使用等習(xí)慣,。

3.興趣愛(ài)好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛(ài)好,，愛(ài)好是否廣泛；有無(wú)特殊的偏好,。

4.占優(yōu)勢(shì)的心境：情緒是否穩(wěn)定,；是高興樂(lè)觀還是悲觀沮喪；有無(wú)焦慮或煩惱,；內(nèi)向或情感外露,；是否容易沖動(dòng)或激惹。

5.是否過(guò)分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)：靈活還是刻板,。

7.詢問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià),，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。

采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序：

在門(mén)診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史,，且受時(shí)間限制,，一般先從現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史,、個(gè)人史,、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集,。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述,，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要,、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn),。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密,，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容,。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外,，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件,、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征,、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等,。

（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙,、人格改變和智能障礙等,。

（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性,。

（4）住院患者在采集病史前,，應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn),，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷,，以免過(guò)多的重復(fù),，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外,，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分,。

（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤,。

02

體格檢查

精神科最易被簡(jiǎn)化或忽略的就是體格檢查,，包括細(xì)節(jié)性的，比如全身有無(wú)外傷疤痕,、有無(wú)遠(yuǎn)端肢體有無(wú)缺如,、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度,、眼球是否有假體等,，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無(wú)很大關(guān)系,，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命,，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽略掉的細(xì)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù),。舉例：患者入院時(shí)左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年,，病歷中記錄“無(wú)外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形”住院6月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服,，要求復(fù)印病歷,，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘,，要求賠償,。明知家屬無(wú)理取鬧,，但自己給家屬提供的證據(jù)充實(shí)，無(wú)奈,！

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě),。內(nèi)容包括體溫、脈搏,、呼吸,、血壓，一般情況,，皮膚,、粘膜，全身淺表淋巴結(jié),，頭部及其器官,，頸部，胸部(胸廓,、肺部,、心臟、血管),，腹部(肝、脾等),，直腸肛門(mén),，外生殖器，脊柱,，四肢,，神經(jīng)系統(tǒng)等。

03

精神檢查的書(shū)寫(xiě)：

（一）外表與行為：外表,、面部表情,、活動(dòng)、社交行為,、日常生活能力

（二）言談與思維:言談的速度和量,、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容

（三）情緒狀態(tài)：通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩方面評(píng)估

（四）感知：錯(cuò)覺(jué),、幻覺(jué)等

（五）認(rèn)知功能：定向力,、注意力、意識(shí)狀態(tài),、記憶,、智能

（六）自知力

痤瘡病歷篇九

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,。

住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,，門(mén) （急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷,。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí),，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名，并保持原記錄清楚,、可辨,。

因搶救急危患者,，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查,、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）,，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū),。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的,，由其關(guān)系人簽字,；為搶救患者，在法定代理人或近親屬,、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄,。

患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 ,。

痤瘡病歷篇十

怎樣寫(xiě)好病程記錄 病歷是什么,？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào),、圖表,、影像、切片的總和,，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

當(dāng)涉及司法鑒定,、保險(xiǎn)理賠,、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是“法律文書(shū)” 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷,、住院病 歷,、體溫單、醫(yī)囑單,、檢驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書(shū),、手術(shù)同意書(shū),、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄,、出院記錄等,。第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專（兼）職人 員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,，封存死亡病例討論記錄,、疑難病例討論記錄、上 級(jí)醫(yī)師查房記錄,、會(huì)診記錄,、病程記錄等。

什么是病程記錄,？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄 病程記錄的記錄內(nèi)容 ：患者病情演變情況分析其原因,，患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng),、睡眠,、飲食等情況變化，新癥狀 的出現(xiàn)與體征的改變,，并發(fā)癥的發(fā)生,，處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)與實(shí)施措施,；醫(yī)囑更改及理由；使用二線/ 三聯(lián)抗菌藥品的指征/ 理由/ 依 據(jù),；使用細(xì)胞毒化,、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚?；記錄會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師 意見(jiàn)及執(zhí)行情況,；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過(guò)程,、結(jié)果） ；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征,；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)及反饋意 見(jiàn)等,，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等,。查房記錄 應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù),、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等） ,，應(yīng)包 括：（1） 患者病情演變情況,；（2） 分析其原因,；（3） 對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià)；（4） 對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由,。

搶救記錄 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)完成,，包括：病情變化情況，搶救時(shí)間及措施,，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱,。首次病程記錄必須有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特點(diǎn)：患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴,，簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史,，與本次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史,、家族史,，體格檢查（主要記錄陽(yáng) 性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時(shí)注重突出?？撇v的有關(guān)特點(diǎn)） ,，重要的輔助檢查結(jié)果等。

（2 ）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀,、陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征,，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的,，可以做出診斷分析,；（3 ）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷：應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱,、流行病學(xué)特點(diǎn),、主要臨床癥狀、陽(yáng)性體 征及有意義的陰性體征,、重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點(diǎn)等,。（4 ）診療計(jì)劃 ：診療計(jì)劃：包括具體檢查項(xiàng)目、擬實(shí)施的治療護(hù)理措施及擬完成時(shí)間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄 id 號(hào)：17345678 姓名：尤禮貌 性別：女 年齡：45 歲 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“間歇性右上腹脹痛3 年,，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3 天”急診入院,。

患者于2005 年2 月開(kāi)始出現(xiàn)右上腹脹痛,，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時(shí)間約1-2 小時(shí),，無(wú)明顯發(fā)熱 及黃疽,，夜間疼痛多見(jiàn)，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。每1-2 個(gè)月發(fā)作1 次,，能自行緩解,。

當(dāng)時(shí)外院 腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)” ,，服用消炎利膽藥物有效,。2007 年12 月28 日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛,，皮膚及鞏膜逐漸黃染,，體溫39c °，伴惡心及嘔吐,，嘔 吐物系胃內(nèi)容物,，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便,。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎,，膽 囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張” ,，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后,，腹部疼痛輕度緩解。我院 mrcp 檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎,，膽囊結(jié)石多發(fā),，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張” ,。

血常規(guī)檢查提示 wbc 計(jì)數(shù)升高,。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎,，急性膽囊炎,，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石” 收住,。

入院查體：體溫38c °,，脈搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分,，血壓120/76mmhg ,。急性病面 容，皮膚中度黃染,，鞏膜重度黃染,，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽(tīng)診未聞及哮鳴音或 濕哆音,，各心瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,。

腹部平坦,，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛,，伴輕度肌緊張及反跳痛,，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及,，murphy 征陽(yáng)性,。無(wú)移動(dòng)性 濁音。

肝濁音界正常,，肝區(qū)輕叩痛,，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常,。

病例特點(diǎn)： 1 ,、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3 年,，伴右側(cè)肩背部疼痛,，厭油膩 食物，腹部癥狀夜間多發(fā),，腹痛1-7 小時(shí)后能自行緩解,。

腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)" 慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)" ,。2 ,、近3 天黃疽、發(fā)熱及上腹痛,，伴惡心,、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大 便,。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎,，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張” ,。靜脈輸注抗生素,、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。

3 ,、查體發(fā)現(xiàn)：體溫38c °,，脈搏90 次/ 分。全身皮膚中度 黃染,，鞏膜重度黃染,，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛,，murphy 征陽(yáng)性,。

肝區(qū)輕 叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛,。4 ,、我院 mrcp 。

痤瘡病歷篇十一

這個(gè)問(wèn)題好辦,，你去醫(yī)院隨便拿個(gè)病歷本,！然后掛個(gè)號(hào)，回來(lái)自己填寫(xiě)內(nèi)容及日期就行~

日期：

患者主訴：咳嗽,、咳痰,、高熱、乏力2日

查體：神清,、氣稍促,，心律95bpm，律齊,，體溫 c,， 血壓110/70mmhg

心扉聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音,。

發(fā)病來(lái)胃納差,、精神欠佳、二便可,、夜眠可,。

診斷：急性上呼吸道感染

rx:

1. 5% gns 500ml

青霉素 320u / vgtt bid *3d （皮試）

2. 泰諾 2盒 / 1#tid po

3. 如有不適隨時(shí)復(fù)診

簽字

醫(yī)師： xx

痤瘡病歷篇十二

病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò),，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷,、治療、理化檢查,，直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況,。

門(mén)急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

較為簡(jiǎn)潔明了,，只描述重點(diǎn),。

住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診,，查體,，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的紀(jì)錄,。

在診療過(guò)程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄,。

內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn),，會(huì)診意見(jiàn),，醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，所采取的診療措施 及效果,，醫(yī)囑更改及理由,，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

入院至出院的整個(gè)過(guò)程,。

痤瘡病歷篇十三

一,、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化,、規(guī)范化,、制度化管理。

根據(jù)近年來(lái)醫(yī)院管理年活動(dòng)的工作實(shí)踐,，今年計(jì)劃對(duì)我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》,、醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)章制度等進(jìn)行修訂，進(jìn)一步完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度》,。同時(shí)健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度,，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，完善手術(shù)分級(jí)管制度和手術(shù)審批制度,，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。

檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo),、計(jì)劃,、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。修訂和組織實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法》,，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室,、個(gè)人的效益工資,、職稱晉升、年度考核,、勞動(dòng)聘用等掛鉤,，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決,。

二,、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，積極爭(zhēng)創(chuàng)“三乙”醫(yī)院

1.組織召開(kāi)專題會(huì)議認(rèn)真學(xué)習(xí)《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求,，堅(jiān)決把醫(yī)療核心制度落實(shí)到每個(gè)科室，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員。

2.按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案,，每月針對(duì)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋總結(jié),。

3.狠抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)病歷質(zhì)量院科二級(jí)管理,。每月不定期組織質(zhì)控員抽查現(xiàn)病歷和歸檔病歷,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，獎(jiǎng)罰措施落實(shí)到科室,。

4.完善各項(xiàng)醫(yī)療操作流程，特別是重點(diǎn),、高風(fēng)險(xiǎn)科室的診療流程。制定各科高風(fēng)險(xiǎn)疾病談話記錄模板,、常見(jiàn)疾病診療臨床路徑;完善門(mén),、急診服務(wù)流程，住院服務(wù)流程等,。

5.完善醫(yī)療爭(zhēng)議處理流程,，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)爭(zhēng)議處理后醫(yī)護(hù)人員在該事件中自身分析、整改措施落實(shí)的監(jiān)管,。

6.與各科室簽訂創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院工作責(zé)任狀,，具體落實(shí)科主任、三級(jí)醫(yī)生及一,、二醫(yī)生的具體工作職責(zé),，爭(zhēng)取創(chuàng)建工作圓滿成功。

三,、強(qiáng)化對(duì)人才的培養(yǎng),，提升醫(yī)技水平

1.按照與長(zhǎng)海醫(yī)院協(xié)作內(nèi)容，落實(shí)具體工作,。邀請(qǐng)長(zhǎng)海醫(yī)院的專家定期來(lái)院檢查,、坐診，開(kāi)展講座,，同時(shí)選拔青年骨干進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn),，安排各科室學(xué)科帶頭人短期進(jìn)修提升技術(shù)等。

2.加強(qiáng)對(duì)低年資住院醫(yī)師技能與理論鍛煉：繼續(xù)落實(shí)12小時(shí)留院制,、開(kāi)展技能比武,、“三基”“三嚴(yán)”理論考核等。

3.再次完善住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)方案：要求新進(jìn)醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn)科室;主治以下內(nèi)外科醫(yī)生必須在該系統(tǒng)全部輪轉(zhuǎn)合格才能晉升等,。

四,、努力營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，不斷提高科研水平

1.抓好醫(yī)生的學(xué)習(xí)制度,，強(qiáng)化科內(nèi)學(xué)習(xí)和全院性學(xué)習(xí),，全面提高全院醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì),。

2.積極鼓勵(lì)各科室申報(bào)科研項(xiàng)目，有目的邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)授課,。爭(zhēng)取20__年市級(jí)科研立項(xiàng)6-7項(xiàng),，省級(jí)立項(xiàng)有“零”的突破，督促已立項(xiàng)項(xiàng)目及時(shí)結(jié)題;鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)論文發(fā)表,，落實(shí)相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施,，加大對(duì)一級(jí)雜志論文發(fā)表的獎(jiǎng)勵(lì)金額;鼓勵(lì)相關(guān)學(xué)科專家積極申報(bào)省級(jí)繼教項(xiàng)目2-3項(xiàng)。

3.突出重點(diǎn),，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的管理,。從本縣群眾需要出發(fā)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院已確定骨科,、腦外科,、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科為醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科,，消化內(nèi)科,、超聲科、放射科為重點(diǎn)扶持學(xué)科,。對(duì)這些科室醫(yī)院將給予政策上的傾斜,，請(qǐng)協(xié)作醫(yī)院如長(zhǎng)海醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院技術(shù)上給予大力扶持，爭(zhēng)取部分學(xué)科水平早日擠入省級(jí)先進(jìn)行列,。

五,、及時(shí)總結(jié)交流管理經(jīng)驗(yàn)，制定整改措施

每季度由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次委員會(huì)全體會(huì)議,，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析,，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),，討論,、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi),，研討問(wèn)題,，總結(jié)工作。

痤瘡病歷篇十四

第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字,、符號(hào),、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體,、輔助檢查,、診斷、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,。

第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。 第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。 第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷,。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名,，并保持原記錄清楚、可辨,。

第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查,、特殊治療,、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）,，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū),。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的,，由其關(guān)系人簽字,；為搶救患者，在法定代理人或近親屬,、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄,。

患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）,、病歷記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

第十二條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月,、民族,、婚姻狀況,、職業(yè)、工作單位,、住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條 搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄,。

對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄,。 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查（治療）同意書(shū),、手術(shù)同意書(shū),、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料,、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）,、病程記錄（含搶救記錄）,、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn),、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院后,，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診,、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄,。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄,、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,。

痤瘡病歷篇十五

證據(jù)范圍包括但不限于就診資料(包括門(mén),、急診、住院病史,，各種檢驗(yàn)報(bào)告單,，醫(yī)藥費(fèi)清單，注射單,，外配處方),、護(hù)理證明、誤工及收入證明,、交通費(fèi)單據(jù),、住宿費(fèi)單據(jù)、死亡證明,、喪葬費(fèi)單據(jù),、撫養(yǎng)、贍養(yǎng),、扶養(yǎng)證明,、傷殘用具證明,、身份及親屬關(guān)系證明。

1,、患者病歷

患者病歷包括門(mén)診病歷和住院病歷,，是患者就診最原始的證據(jù)材料，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況,、醫(yī)生的查體,、診斷和處理意見(jiàn)及處方。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照xxx衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求,，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。嚴(yán)禁涂改、偽造,、隱匿,、銷毀或者搶奪病歷資料。

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷,、住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū),、手術(shù)同意書(shū),、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理資料,、護(hù)理記錄以及xxx衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時(shí),，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng),。

2、檢驗(yàn)單

檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等,。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的發(fā)展,，醫(yī)生的診斷越來(lái)越多地依賴各種檢驗(yàn)和醫(yī)療儀器,。這些檢驗(yàn)結(jié)果是非常重要的個(gè)人資料，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反映的異常情況未予重視,，或者有疾病未能檢驗(yàn)出,，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任,。

3,、處方及藥品

目前各醫(yī)院通常會(huì)將處方底聯(lián)交患者一份，患者要注意保存,。此外藥品以及藥品包裝袋等也是較為重要的證據(jù),。處方可以反映醫(yī)生是否用錯(cuò)藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房或護(hù)士是否發(fā)錯(cuò)藥,。

4,、輸血輸液剩余液或包裝袋

輸血輸液在臨床上容易導(dǎo)致患者的不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或引發(fā)了醫(yī)療糾紛,，患者要注意保存輸血輸液剩余液或其包裝袋,，以便日后送交有關(guān)部門(mén)檢驗(yàn)。

除此之外,，手術(shù)患者組織切除物等也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的有利證據(jù),。

疑似輸液、輸血,、注射,、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封,。