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工傷個人申請書 工傷個人申請書篇一

法人代表：

電話：5946xxx，唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊長電話：

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,，不應(yīng)該按病假支付工資,。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊里,。6,，7，8三個月,，隊里按公出計算工資,，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,，我連病假也開不出來了,。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷,，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的,，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦,？

無奈我只好求助于您,，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇二

申請人：趙xx,，男,，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王xx,，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳xx,，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號,。

1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元,，停工留薪期間工資xx元,，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元,，以上共計：xx元,。

2 賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工,，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

申請人：趙xx

xxx8年9月24日

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇三

申請人：

被申請人：揚(yáng)州市xx區(qū)人力資源和社會保障局,，地址：江蘇省揚(yáng)州市xx區(qū)浦江路85號,，負(fù)責(zé)人：不詳

復(fù)議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡,、不屬于工傷。

事實及理由：

申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服,，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議,。

上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡,，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論,，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù),，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù),，顯而易見，被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布,、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：（三）受傷害部位,、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況,、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定,，屬于認(rèn)定事實不清，程序違法,。

其次,，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日,，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班,，時間也有點太早了,。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形,。對“上下班途中”的理解,，應(yīng)作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中,，xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時,，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯誤,。

綜上所述,，被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實不清，適用法律錯誤,，程序違法,，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議,，依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號《工傷認(rèn)定決定書》,，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道,。

此致

揚(yáng)州市xx區(qū)人民政府

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇四

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生,，xxx黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙,、整理項目處理方案,、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)萬元,，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦,、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二)、(三),、(五),、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪,、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。

妥否,，請批復(fù)!

申請人：

申請日期：

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇五

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工,，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理,。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

用人單位,、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定,。

申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定,。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書,。

1,、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

2,、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份,。

3、申請人為工傷職工本人的,，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的,，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章),，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇六

申請人：xxx 性別：女 年齡： 歲

單位： 職業(yè)：

住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號

被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局

地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號

法定代表人：xxx 職務(wù)：

申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷

認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxx勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為,，向xxxxx市**提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為,。

事實及理由：

xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請,，勞動和社會保障局核實，認(rèn)為王xx在工作中突發(fā)疾病,，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形,，不屬于視同認(rèn)定工傷范圍,。

我認(rèn)為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病,，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病,，有4名同事證人證言為證；二,、王xx突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡,，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停,，送往醫(yī)院后,，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分,，診斷為腦死亡,。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間,，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證,。因此我認(rèn)為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間,，工作崗位,，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡,。

王xx的死亡給家庭造成了極大的損失,，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入,；做為妻子的我無正式工作,，收入極低，孩子年幼僅5歲,。如果王xx在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止,，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王xx沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治,、是家人不放棄不拋棄的努力,、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間,，勞動保障局認(rèn)為的王xx發(fā)病155小時之后死亡,，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇,，對此我們不能理解,。

勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則,。工傷保險實行無過失補(bǔ)償,，勞動者只要在工作時間工作場2

所,、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補(bǔ)償，享受工傷待遇,。做為王xx的妻子,，我申請xxxxx市**撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益,。

xxxxx市**

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

附：證據(jù)10份,。

需準(zhǔn)備的材料：

一、申請復(fù)議書一式3份,。

二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）

1,、工傷認(rèn)定申請書（1份）

2,、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）

3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）

4,、診斷書（1份）

5,、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）

6、證人證言（4份）

7,、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

另需準(zhǔn)備：

申請人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇七

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇八

申請人:陳某韉,，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項:依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的,，比如工傷待遇審核表,。沒有單位蓋章是申請不下來的。

1,、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費(fèi),、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級的津貼,。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金,，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方,。

2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結(jié)果下達(dá)后,，向社保遞交申請后下達(dá)的,。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動能力鑒定表,、病例,、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單,、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件,。

3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達(dá)待遇,。

4,、依據(jù)《社會保險法》

第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：

(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);

(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);

(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;

(五)生活不能自理的,，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);

(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

(七)終止或者解除勞動合同時,，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;

(九)勞動能力鑒定費(fèi),。

第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

(一)治療工傷期間的工資福利;

(二)五級,、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

(三)終止或者解除勞動合同時,，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇九

申請人：×××，性別,，××年××月×日出生,，民族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被申請單位：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇十

申 請 人 ：,，男，漢族,，初中文化,，1970年4月

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；

二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2,、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）,；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7,、鑒定費(fèi)：300元,；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸,；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工

認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0xx年二月二十日

工傷個人申請書 工傷個人申請書篇十一

申請人：×××,，性別,，××年××月×日出生，民族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：××