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職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇一

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,，在 地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷事故中的工傷認定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的,。而具體到工傷鑒定的時候,，當事人需要小心處理，這關(guān)系到最后工傷職工獲得賠償?shù)膯栴},。如果對鑒定結(jié)果不服的話,，可以在規(guī)定的時間內(nèi)進行重新申請。更多工傷鑒定方面的法律知識,，你可以到網(wǎng)站進行了解,。

工傷鑒定的范圍包括：

1、勞動能力鑒定,，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動能力程度鑒定,；

2、停工留薪期鑒定確認,；

3,、護理等級鑒定；

4、傷殘輔助器具配置鑒定等,。

有關(guān)工傷鑒定辦理的具體流程

第一條為規(guī)范工傷認定程序,，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權(quán)益,，根據(jù)《工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定,，制定本辦法。

第二條勞動保障行政部門進行工傷認定按照本辦法執(zhí)行,。

第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請,。遇有特殊情況,，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長.

按照前款規(guī)定應(yīng)當向省級勞動保障行政部門提出工傷認定申請的,，根據(jù)屬地原則應(yīng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門提出,。

第四條用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認定申請,。

第五條提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申請表》,，并提交下列材料：

(一)勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

(二)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認定申請表的樣式由勞動保障部統(tǒng)一制定,。

第六條申請人提供材料不完整的,，勞動保障行政部門應(yīng)當當場或者在15個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

第七條工傷認定申請人提供的申請材料完整,，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內(nèi)的,，勞動保障行政部門應(yīng)當受理。勞動保障行政部門受理或者不予受理的,，應(yīng)當書面告知申請人并說明理由,。

第八條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實,，有關(guān)單位和個人應(yīng)當予以協(xié)助,。用人單位、醫(yī)療機構(gòu),、有關(guān)部門及工會組織應(yīng)當負責安排相關(guān)人員配合工作,，據(jù)實提供情況和證明材料。

第九條勞動保障行政部門在進行工傷認定時,，對申請人提供的符合國家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書,，不再進行調(diào)查核實,。職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的格式和要求的.，勞動保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供,。

第十條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后,，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進行調(diào)查核實,。

第十一條勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實,，應(yīng)由兩名以上人員共同進行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件,。

第十二條勞動保障行政部門工作人員進行調(diào)查核實時,，可以行使下列職權(quán)：

(一)根據(jù)工作需要，進入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場;

(二)依法查閱與工傷認定有關(guān)的資料,，詢問有關(guān)人員;

(三)記錄,、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認定有關(guān)的資料,。

第十三條勞動保障行政部門人員進行調(diào)查核實時,，應(yīng)當履行下列義務(wù)：

(一)保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個人隱私;

(二)為提供情況的有關(guān)人員保密。

第十四條職工或者其直系親屬認為是工傷,，用人單位不認為是工傷的,，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的,，勞動保障行政部門可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認定結(jié)論,。

第十五條勞動保障行政部門應(yīng)當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定,。

第十六條工傷認定決定應(yīng)當載明下列事項：

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、身份證號碼;

(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱,、傷害經(jīng)過和核實情況,、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷,、不視同工傷的依據(jù);

(五)認定結(jié)論;

(六)不服認定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;

(七)作出認定決定的時間,。

工傷認定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。

第十七條勞動保障行政部門應(yīng)當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內(nèi),，將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位,，并抄送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

工傷認定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。

第十八條工傷認定結(jié)束后,，勞動保障行政部門應(yīng)將工傷認定的有關(guān)資料至少保存20年,。

第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的,，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

第二十條進行工傷認定調(diào)查核實時，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務(wù)的,，由勞動保障行政部門責令改正,。

第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。

20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準

合肥市八級工傷傷殘鑒定標準是怎樣的?合肥市八級工傷傷殘鑒定包括哪些項目呢?請大家閱讀下面的文章了解有關(guān)20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準的知識,。本文由小編為大家整理編輯,，希望能對您有所幫助。

h)八級

1)人格改變,；

2)單肢體癱肌力4級；

3)單手全肌癱肌力4級,；

4)雙手部分肌癱肌力4級,；

5)雙足部分肌癱肌力4級；

6)單足部分肌癱肌力≤3級,；

7)腦葉切除術(shù)后無功能障礙,；

8)符合重度毀容標準之一項者；

9)面部燒傷植皮≥1/5,；

10)面部輕度異物沉著或色素脫失,；

11)雙側(cè)耳廓部分或一側(cè)耳廓大部分缺損；

12)全身瘢痕面積≥20%,；

13)女性一側(cè)乳房缺損或嚴重瘢痕畸形,；

14)一側(cè)或雙側(cè)眼瞼明顯缺損；

15)脊椎壓縮骨折,，椎體前緣總體高度減少1/2以上者,；

16)一手除拇、食指外,，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷,；

17)一手除拇、食指外,，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無功能,；

18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失,；

19)一足拇趾畸形,，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；

20)一足除拇趾外,，其他三趾缺失,；

21)因開放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復(fù)發(fā)作者,；

22)四肢大關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,，無積液；

23)急性放射皮膚損傷ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術(shù)治療后影響肢體功能,；

24)放射性皮膚潰瘍經(jīng)久不愈者,；

25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5,；

26)雙眼矯正視力等于0.4,；

27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；

28)一側(cè)或雙側(cè)瞼外翻或瞼閉合不全者;

29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者,；

30)瞼球粘連影響眼球轉(zhuǎn)動者,；

31)外傷性青光眼行抗青光眼手術(shù)手眼壓控制正常者；

32)雙耳聽力損失≥41db或一耳≥91db,；

33)體力勞動時有呼吸困難,；

34)發(fā)聲及言語困難；

35)牙槽骨損傷長度≥6cm,，牙齒脫落8個及以上,；

36)舌缺損<舌的1/3；

37)雙側(cè)鼻腔或鼻咽部閉鎖,；

38)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直,，張口困難ⅱ°；

39)上,、下頜骨骨折,，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者,；

40)雙側(cè)顴骨并顴弓骨折,，無開口困難，顏面部凹陷畸形不明顯,，不需手術(shù)復(fù)位,；

41)肺段切除術(shù)；

42)支氣管成形術(shù),；

43)雙側(cè)多根多處肋骨骨折致胸廓畸形,；

44)膈肌破裂修補術(shù)后，伴膈神經(jīng)麻痹,；

45)心臟,、大血管修補術(shù),；

46)心臟異物滯留或異物摘除術(shù)；

47)食管重建術(shù)后,，進食正常者,；

48)胃部分切除；

49)十二指腸帶蒂腸片修補術(shù),；

50)小腸部分切除,；

51)結(jié)腸部分切除；

52)肝部分切除,；

53)膽道修補術(shù),；

54)腹壁缺損面積<腹壁的1/4；

55)脾部分切除,；

56)胰部分切除,；

57)甲狀腺功能輕度損害；

58)甲狀旁腺功能輕度損害,；

59)輸尿管修補術(shù),；

60)尿道修補術(shù)；

61)一側(cè)睪丸,、副睪丸切除,；

62)一側(cè)輸精管缺損，不能修復(fù),；

63)性功能障礙；

64)一側(cè)腎上腺缺損,；

65)已育婦女單側(cè)卵巢切除,；

66)已育婦女單側(cè)輸卵管切除；

67)已育婦女單側(cè)乳腺切除,；

68)其他職業(yè)性肺疾患,，肺功能正常；

69)中毒性腎病,，持續(xù)低分子蛋白尿,；

70)慢性中度磷中毒；

71)工業(yè)性氟?、⑵?；

72)減壓性骨壞死ⅱ期；

73)輕度手臂振動??；

74)二度牙酸蝕。

工傷鑒定包括哪些內(nèi)容?什么是工傷鑒定,？工傷鑒定包括哪些內(nèi)容,？或許很多勞動者對此都不是很清楚,，甚至連進行過工傷鑒定的勞動者都不是太了解。接下來,，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關(guān)知識,。

工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后,，由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進行鑒定的行為,。工傷鑒定的范圍包括：勞動能力鑒定，停工留薪期鑒定確認,，護理等級鑒定,，傷殘輔助器具配置鑒定等。

廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定,。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定,。

勞動能力鑒定也稱勞動鑒定，是指勞動者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動能力不同程度的損害,，致使勞動者在部分,、大部分或完全喪失勞動能力時，有關(guān)部門在醫(yī)學方面對其做出的鑒別和評定,。通常情況下,，我國的勞動能力鑒定工作只負責因工傷或因病而導(dǎo)致的勞動能力鑒定問題。

殘等級鑒定也稱工傷評殘,，是勞動鑒定委員會在勞動能力鑒定技術(shù)小組認為工傷職工喪失勞動能力,，需要評殘的基礎(chǔ)上，依據(jù)《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》,，對因工負傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和依賴護理的程度作出的判別和評定,。一共有十個級別。

勞動鑒定與工傷評殘既有聯(lián)系又有區(qū)別,。從性質(zhì)上來說,，勞動鑒定是工傷評殘的基礎(chǔ)。從程序上來說,，是先鑒定后評殘,。從范圍來說，勞動鑒定更大一些,，即除對工傷(含職業(yè)病)進行鑒定外,，還包括對因病或非因工負傷導(dǎo)致的暫時或永久喪失勞動能力的鑒定，其主要職能是從醫(yī)務(wù)方面對勞動者暫時或永久喪失勞動能力的狀況進行鑒定,。而工傷評殘相對來說更專業(yè),、更嚴格，其職能是對工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動能力的狀況進行的鑒定,。二者的工作程序和判別依據(jù)也不同,。但對于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來說,，工傷評殘可以與勞動鑒定同時進行。

在我國工傷鑒定是由專門的工傷鑒定機構(gòu)進行的,，同時工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分,，一般情況下我們所說的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。

工傷鑒定原件丟失怎么辦

許多人丟三落四,，很多重要的東西經(jīng)常找不到,，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時怎么辦呢,？相信很多人一定會急的團團轉(zhuǎn),，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細內(nèi)容請閱讀下文,。

在處理工傷賠償案件中,，一部分當事人由于各種原因致使工傷認定決定書原件遺失，在這種情形下,，當事人焦急萬分,。

1、對工傷認定書原件及其他相關(guān)資料原件應(yīng)妥善保存,。

2,、在發(fā)生工傷認定書原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認定辦公室查詢認定書資料,。按我國法律規(guī)定：工傷認定結(jié)束后,，勞動保障行政部門應(yīng)將工傷認定的有關(guān)資料至少保存20年。因此,，即使認定書原件遺失也不要太急,。

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇二

職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用,，憑工傷認定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴,、現(xiàn)病史、檢查,、診斷,、治療、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗等每項的名稱,、用量、次數(shù),，單價,，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷,。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的,，由市勞動能力鑒定委員會確認,。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議,、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付,，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷,。

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用,；經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用,；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費用,。

報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親,、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴,、現(xiàn)病史,、檢查、診斷,、治療,、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項,。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗等每項的名稱,、用量,、次數(shù)，單價,，每項總價）,、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷,。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》,，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置,。

協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置費用,，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算,。

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件,、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金,、喪葬補助金,、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結(jié)論,、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）核定,。

單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核,。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼,、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結(jié)論,，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年,。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》,，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）蓋章確認。

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇三

申請人：嚴某,，性別 男,，1969 年 5 月 29 日出生，漢族,，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部,，身份證號碼：421xxxxxxxx。

嚴某,，男,， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團團部,，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。

被申請人： 被申請人 法定代表人：

法定代表人 職務(wù)： ,， 地址： 電話：

請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡,。

事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工,， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車,， 乘車人跳車后造成嚴某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)： 年 月

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇四

勞動能力鑒定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××,。

于××××年××××月××××日因工負傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定,，請給予辦理,。

致此

敬禮！

申請人：xx

xxxx年xx月xx日

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇五

申請人：張xx,，系陜西省寧強縣人,。

20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,，以及一次性傷殘補助金,。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元,。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙。按照勞動部,、衛(wèi)生部,、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常,，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級傷殘,。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資,。因此,，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程,。我作為一個外出打工人員,，身處異地，舉目無親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼,！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇六

申請人：×××,，性別，××年××月×日出生,，民族,，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔任××工作,，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇七

申請人： ，男，生于 年 月 日,，漢族,，初中文化， 縣 鎮(zhèn) 村 組人,，居民身份證號 ,，現(xiàn)長期居住在 樓西單元 室，電話

務(wù)工單位： 有限公司,。

法定代表人： ,，電話

組織機構(gòu)代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求,，依法對申請人受傷認定為工傷,。

申請人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工,，崗位為銷售大米,，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣,，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售,，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故,，致申請人受傷,，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1,、頸z椎體,、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

2,、右側(cè)肩胛骨骨折,。

3、右側(cè)鎖骨骨折,。

4,、閉合性胸部損傷。

5,、右肘部皮膚擦挫傷6,、肋骨骨折(右1-7肋，左1,、5,、6、7,、8,、9,、10肋)之傷。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ,，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書,，認定 負責主要責任， 負責次要責任,。申請人 不負責事故責任,。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復(fù)核,，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復(fù)核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1,、5、6,、7,、8、9,、10肋)其傷殘等級評定為捌級,，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折,，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級,。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天,。右鎖骨及左5,、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元,，住院天數(shù)為20天,。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書,，確定了 及 車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司,， 各自應(yīng)承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案,。

申請人現(xiàn)已成半殘廢之人,，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定,。申請人此次受單位,，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果,，應(yīng)認定為是工傷性質(zhì),。

在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下,，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定,，保護務(wù)工者,，勞動者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇八

申請人：xxx,，性別x,，xx年xx月x日出生，民族x,，住xxx市xxx街,，身份證號碼：xxx，是xx公司職工,。 聯(lián)系電話xxxxx,。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx,。

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項

請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招入公司,，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故,，致使申請人xx部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元,。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx 日

職工工傷申請書 個人申請工傷申請書篇九

申請人：xxx有限公司,，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx,。

被申請人(受傷害職工)：xxx,，女，19xx年x月x日出生,，漢族,，住址xxx，身份證號碼：xxx,，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,，聯(lián)系電話xxx,。

請求依法認定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

被申請人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年x月x日進入公司,，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右,，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲藊xx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費醫(yī)藥費xxx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日