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工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)(完整版篇一

被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：××

工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)(完整版篇二

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

號(hào)電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請(qǐng)人：某某公司

事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失,。鑒定為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:xxx

xxxx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)(完整版篇三

職工在工傷認(rèn)定后,，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用,，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴,、現(xiàn)病史、檢查,、診斷,、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱(chēng),、用量、次數(shù),，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo),。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn),，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議,、單位填寫(xiě)《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī),。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

工傷職工報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員,、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的`費(fèi)用,；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用,；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費(fèi)用。

報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親,、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴,、現(xiàn)病史、檢查、診斷,、治療,、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱(chēng),、用量、次數(shù),，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專(zhuān)用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo),。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》,，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn),，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后,，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置,。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算,。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件,、單位填寫(xiě)的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金,、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定,。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核,。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明,。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認(rèn)定,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇,。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審,。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工,、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn),。

工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)(完整版篇四

申請(qǐng)人：xx,，性別,，xx年xx月xx日出生，民族,，籍貫,，住xx市xx街，是xx公司職工,。

被申請(qǐng)單位：xx公司,，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工,，20xx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人：xxx

工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)(完整版篇五

申請(qǐng)人：王**,，男，1980年5月11出生,，漢族,，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),，電話：*********

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：******** 郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū),，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)

申請(qǐng)人：陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司,。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失,。為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。

申請(qǐng)人：某某某年某月某日