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工傷申請書 工傷申請書(完整版篇一

被申請單位：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔任××工作,，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

工傷申請書 工傷申請書(完整版篇二

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

號電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請人：某某公司

事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。鑒定為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資,。

3,、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請書(完整版篇三

職工在工傷認定后,，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷,、治療、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物,、檢查、治療,、手術(shù),、化驗等每項的名稱、用量,、次數(shù),，單價，每項總價）,、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的,，由市勞動能力鑒定委員會確認,。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議,、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī),。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷,。

工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員,、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的`費用；經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用,；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)）的費用,；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費用。

報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親,、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴,、現(xiàn)病史、檢查,、診斷,、治療、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物,、檢查、治療,、手術(shù),、化驗等每項的名稱,、用量,、次數(shù),，單價,，每項總價）,、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》,，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后,，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置費用,，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》,、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金,、喪葬補助金、一次性傷殘補助金,。單位憑工傷認定結(jié)論,、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）核定,。

單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論,，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定,、勞動能力鑒定結(jié)論,，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇,。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年,。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》,，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）蓋章確認,。

工傷申請書 工傷申請書(完整版篇四

申請人：xx，性別,，xx年xx月xx日出生，民族,，籍貫,，住xx市xx街，是xx公司職工,。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司,，擔任xx工作,，在xx年月日上班時間,，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月,，花費醫(yī)藥費xx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

xx市勞動保險部門

申請人：xxx

工傷申請書 工傷申請書(完整版篇五

申請人：王**,，男,，1980年5月11出生,，漢族,，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李** 職務(wù)：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用,，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉,，男/女,，漢族，生于xxxx年x月xx日,，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司,。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷,。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1,、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標準為離崗前10個月的本人工資,。2,、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資,。3,、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。

申請人：某某某年某月某日