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工傷申請(qǐng)書完整版篇一

四,、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元；

五,、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元,；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元,；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為___________元,。

七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日,，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職,。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故,。后于________________醫(yī)院住院治療,，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天,。___________年___________月___________日,，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日,，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》,，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元,。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議,，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜,。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求,。

此致

_____________人民法院,。

具狀人：________。

________年________月________日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇二

申請(qǐng)人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20xx年元月,，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資,，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元,。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部,、衛(wèi)生部,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損,，形態(tài)異常,，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級(jí)傷殘,。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資,。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程,。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地，舉目無(wú)親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助,，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼,！

申請(qǐng)人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書完整版篇三

申請(qǐng)人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx 日

工傷申請(qǐng)書完整版篇四

法定代表人：xxx,，總經(jīng)理。

聯(lián)系電話：xxx,。

被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局,。

復(fù)議請(qǐng)求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》,，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷,，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為,，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為,。事實(shí)與理由如下：

一,、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事,，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究,，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的,。xx右眼受傷一事,，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理,，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù),。

二,、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,，而非申請(qǐng)人,，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

三,、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤,。

xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定xx受傷屬于工傷,。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò),，自xx年四月一日起實(shí)施,，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí),，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái),，更沒(méi)有開始實(shí)施。因此,，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤,。

20xx年x月x日。

工傷申請(qǐng)書完整版篇五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370,。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

工傷申請(qǐng)書完整版篇六

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××,。

電話：××××××××,。

被申請(qǐng)人：×××××××××。

地址：×××××××××,。

法定代表人：×××,。

電話：××××××××。

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元,。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天,，停工留薪×月,，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元,。

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元,。

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元,。

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元,。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元,。

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,，×年×月×日辦理了，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求,。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：

工傷申請(qǐng)書完整版篇七

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司。

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào),。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng),。

電話：********郵編：1000**。

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

申請(qǐng)人：陳某韉,，男/女，漢族,，生于xxxx年x月xx日,，住xxxx.

被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx,。

委托代理人：有無(wú)都可。

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

二oox年xx月xx日,。

申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人：某某某年某月某日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇八

申請(qǐng)人：

對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,。

因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故,，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘,。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

工傷申請(qǐng)書完整版篇九

申請(qǐng)人：王**,，男,，20xx年5月11出生，漢族,，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

***年**月**日。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十

申請(qǐng)人：王**,，男,，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

二0xx年二月二十日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十一

法定代表人：xx。

地址：xx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作,。xx年x月x日上班時(shí)間,，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療,。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí),。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì),。

xx年x月x日。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱,。

性別：男,。

出生年月：1966年12月20日。

工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司,。

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70,。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折,。

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3、創(chuàng)傷性休克,。

4,、頭部開放性外傷。

5,、左肺挫傷,。

6、腎囊腫,，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

工傷申請(qǐng)書完整版篇十三

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

工傷申請(qǐng)書完整版篇十四

被申請(qǐng)人：______________,，男，_____年_____月_____日出生,，身份證號(hào)碼：_________________,，住址：_________________。

申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定,。

被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工,。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中,，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指,。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷,。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷,。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,，已拆克氏針,，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘,。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失,。而事實(shí)上,，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò)，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的指間功能喪失,，拇指根部的依然可以正?；顒?dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失,。

本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘,。故此，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查,，并作出公正的鑒定結(jié)論,。

此致

中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________有限公司

日期：_________________

工傷申請(qǐng)書完整版篇十五

申請(qǐng)人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托。

鑒定,。

機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行。

鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能。

以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排,。

鑒定,。

事宜。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十六

申請(qǐng)人：______,，性別，____年____月__日出生,，民族,，籍貫，住______市______街,，是____公司職工,。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______時(shí)間受傷為工傷。

申請(qǐng)人是______公司職工,，________年____月被招入公司,，擔(dān)任____工作，在____年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

____市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人（簽字）：____,。

工傷申請(qǐng)書完整版篇十七

申請(qǐng)人：代某某,，女，日出生,，漢族,，住址：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：住址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由：

xx年7月8日9時(shí)左右,，代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈，流血不止,，不能活動(dòng),，傷勢(shì)非常嚴(yán)重,。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種,。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,，單位已予全部報(bào)銷,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人：

工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文,。