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工傷申請書完整版篇一

四,、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費___________元；

五,、判令被告向原告支付住院護(hù)理費___________元,；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元,；以上___________至___________項金額共計為___________元,。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔(dān),。

事實與理由：_____________年___________月___________日,，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,，原告發(fā)生_________________事故,。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院,，住院共計___________天,。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級,。___________年___________月___________日,，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元,。原告在受傷前的每月平均工資為___________元,。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁,，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜,。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院,，請求依法支持原告的請求,。

此致

_____________人民法院。

具狀人：________,。

________年________月________日,。

工傷申請書完整版篇二

申請人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。

20xx年元月,，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,，但沒有解決我傷前勞動20天的工資,、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙,。按照勞動部,、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,，“器官部分缺損,，形態(tài)異常，輕度功能障礙,，無醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資,。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。

維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程,。我作為一個外出打工人員，身處異地,，舉目無親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,，給我及時解決問題為盼,！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書完整版篇三

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費,、護(hù)理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

20xx年xx月xx 日

工傷申請書完整版篇四

法定代表人：xxx,，總經(jīng)理。

聯(lián)系電話：xxx,。

被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局。

復(fù)議請求：

撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為,。

事實與理由：

xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》,，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司,。申請人認(rèn)為,，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤,，故依法申請撤銷其具體行政行為,。事實與理由如下：

一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù),。xx右眼受傷一事,，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷,，是不符合實際情況的,。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟,，但經(jīng)過法院審理,，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況,，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實依據(jù),。

二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬,。

認(rèn)定事實錯誤,。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人,，被申請人的認(rèn)定存在錯誤,。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤,。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中,，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是,，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,，自xx年四月一日起實施，也就是說,，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時,，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施,。因此,，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

20xx年x月x日,。

工傷申請書完整版篇五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370,。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

工傷申請書完整版篇六

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××,。

電話：××××××××,。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××,。

法定代表人：×××,。

電話：××××××××。

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘,，平均工資為×元/月，申請人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元,。

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元,。

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元,。

6.住院護(hù)理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元,。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元,。

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時,，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了,，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷,。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會,。

申請人：

工傷申請書完整版篇七

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司,。

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號,。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長。

電話：********郵編：1000**,。

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

****年**月**日,。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

申請人：陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司,。

法定代表人：xxxx,。

委托代理人：有無都可。

請求事項：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷,。

事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局。

二oox年xx月xx日,。

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。

申請人：某某某年某月某日,。

工傷申請書完整版篇八

申請人：

對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級,。申請人認(rèn)為,，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此,，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

工傷申請書完整版篇九

申請人：王**,，男，20xx年5月11出生,，漢族,，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

***年**月**日,。

工傷申請書完整版篇十

申請人：王**,，男，20xx年5月11出生,，漢族,，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：

xx勞動仲裁委員會,。

二0xx年二月二十日。

工傷申請書完整版篇十一

法定代表人：xx。

地址：xx,。

請求事項：

請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定,。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作,。xx年x月x日上班時間,，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請人積極為王某某進(jìn)行治療,。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級,。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會,。

xx年x月x日。

工傷申請書完整版篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：張萬柱,。

性別：男,。

出生年月：1966年12月20日。

工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司,。

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70,。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。

3,、創(chuàng)傷性休克,。

4、頭部開放性外傷,。

5,、左肺挫傷。

6,、腎囊腫,，血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

工傷申請書完整版篇十三

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折。

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折。

3,、創(chuàng)傷性休克,。

4、頭部開放性外傷。

5,、左肺挫傷,。

6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

工傷申請書完整版篇十四

被申請人：______________,，男，_____年_____月_____日出生,，身份證號碼：_________________,，住址：_________________。

申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定,。

被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工,。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中,，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指,。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷,。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷,。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,，已拆克氏針,，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,，功能完全喪失。而事實上,，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實際驗證過,，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正常活動,。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失,。

本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此,，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查,，并作出公正的鑒定結(jié)論。

此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人：________________有限公司

日期：_________________

工傷申請書完整版篇十五

申請人：姓名,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托,。

鑒定,。

機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行,。

鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。

以便確定傷殘賠償金,、誤工費、護(hù)理費,、后續(xù)治療費,，請貴院安排。

鑒定,。

事宜,。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日,。

工傷申請書完整版篇十六

申請人：______，性別,，____年____月__日出生,，民族，籍貫,，住______市______街,，是____公司職工。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在______時間受傷為工傷,。

申請人是______公司職工,，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作,，在____年月日上班時間,，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月,，花費醫(yī)藥費____元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

____市勞動保險部門。

申請人（簽字）：____,。

工傷申請書完整版篇十七

申請人：代某某,，女，日出生,，漢族,，住址：聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右,，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈，流血不止,，不能活動,，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,，崗位屬于剔骨班分級工種,。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療,。

住院期間共花費醫(yī)療費xx多元,，單位已予全部報銷,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局,。

申請人：

工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文,。