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職工工傷申請書 工傷申請書(完整版篇一

性別,，男，

出生年月：,，

民族漢,，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。

聯(lián)系電話

被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵,，

任黨總支書記,、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位,，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作,。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷，縫合四針,。右手小指,、示指、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著,，申請人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1,、頭皮裂傷,。2、右手ⅱ度燒傷,。3,、全身多處軟組織傷。4,、腦外傷反應(yīng),。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元,。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元,，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此,，特向襄陽市勞動和社會保障局申請,，請予以核實認定,，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

xxxx年xx月xx日

職工工傷申請書 工傷申請書(完整版篇二

申請人： ,，男,，生于 年 月 日，漢族,，初中文化,， 縣 鎮(zhèn) 村 組人，居民身份證號 ,，現(xiàn)長期居住在 樓西單元 室,，電話

務(wù)工單位： 有限公司。

法定代表人： ,，電話

組織機構(gòu)代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局,，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷,。

申請人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年,，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米,，每月工資3400元,。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣,，座單位雇傭的. 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售,，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞,，發(fā)生交通事故，致申請人受傷,，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院,，其傷被診斷為：

1、頸z椎體,、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折,。

2、右側(cè)肩胛骨骨折,。

3,、右側(cè)鎖骨骨折。

4,、閉合性胸部損傷。

5,、右肘部皮膚擦挫傷6,、肋骨骨折(右1-7肋，左1,、5,、6,、7、8,、9,、10肋)之傷。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ,，駕駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書,，認定 負責(zé)主要責(zé)任， 負責(zé)次要責(zé)任,。申請人 不負責(zé)事故責(zé)任,。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復(fù)核,，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復(fù)核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責(zé)任認定》126號認定書生效,。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1,、5,、6、7,、8,、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級,，右鎖骨骨折,，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級,。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費用評估為6000元,，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5,、7,、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天,。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴,，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司,， 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

申請人現(xiàn)已成半殘廢之人,，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間,，由于工作原因受到的傷害后果,，應(yīng)認定為是工傷性質(zhì)。

在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下,，申請人特向貴局申請,，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者,，勞動者的合法權(quán)益為盼,。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

職工工傷申請書 工傷申請書(完整版篇三

申請人：xxx有限公司，住所：xxx,。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx,。

被申請人(受傷害職工)：xxx，女,，19xx年x月x日出生,，漢族，住址xxx,，身份證號碼：xxx,，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx,。

請求依法認定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷,。

被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司,，在xx車間操作工崗位工作,。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢?，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費醫(yī)藥費xxx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日