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職工工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)書(完整版篇一

性別,，男，

出生年月：,，

民族漢，

住址：

身份證號(hào)碼：,，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。

聯(lián)系電話

被申請(qǐng)人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：胡玉兵,，

任黨總支書記,、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,，于20xx年7月進(jìn)入該單位,，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間,，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,，縫合四針,。右手小指、示指,、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著,，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1,、頭皮裂傷。2,、右手ⅱ度燒傷,。3、全身多處軟組織傷,。4,、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元,。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥,?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此,，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝,！

此致

申請(qǐng)人：劉志兵

xxxx年xx月xx日

職工工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)書(完整版篇二

申請(qǐng)人： ,，男，生于 年 月 日,，漢族,，初中文化， 縣 鎮(zhèn) 村 組人,，居民身份證號(hào) ,，現(xiàn)長期居住在 樓西單元 室，電話

務(wù)工單位： 有限公司,。

法定代表人： ,，電話

組織機(jī)構(gòu)代碼證：

工地住所地：

申請(qǐng)請(qǐng)求：

請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求,，依法對(duì)申請(qǐng)人受傷認(rèn)定為工傷,。

申請(qǐng)人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工,，崗位為銷售大米,，每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人受務(wù)工單位的派遣,，座單位雇傭的. 所有的陜 號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售,，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號(hào)車主 駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故,，致申請(qǐng)人受傷,，申請(qǐng)人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1,、頸z椎體,、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

2,、右側(cè)肩胛骨骨折,。

3、右側(cè)鎖骨骨折,。

4,、閉合性胸部損傷,。

5、右肘部皮膚擦挫傷6,、肋骨骨折(右1-7肋,，左1,、5,、6、7,、8,、9、10肋)之傷,。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人及駕駛員 ,，駕駛員 送達(dá)了(20xx)年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定 負(fù)責(zé)主要責(zé)任,， 負(fù)責(zé)次要責(zé)任,。申請(qǐng)人 不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核,，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向 送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書生效。申請(qǐng)人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1,、5、6,、7,、8、9,、10肋)其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí),，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折,，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí),。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為6000元，住院天數(shù)為20天,。右鎖骨及左5,、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評(píng)估為7000元,，住院天數(shù)為20天,。

該交通事故申請(qǐng)人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書,，確定了 及 車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司,， 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

申請(qǐng)人現(xiàn)已成半殘廢之人,，申請(qǐng)人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請(qǐng)人此次受單位,，因工外出期間,，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì),。

在申請(qǐng)人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下,，申請(qǐng)人特向貴局申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定,，保護(hù)務(wù)工者,，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

職工工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)書(完整版篇三

申請(qǐng)人：xxx有限公司,，住所：xxx,。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-xxxxxxx。

被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx,，女,，19xx年x月x日出生，漢族,，住址xxx,，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,，聯(lián)系電話xxx,。

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工,，于20xx年x月x日進(jìn)入公司,，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右,，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日