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工傷申請書完整版篇一

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級,。申請人認(rèn)為,，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此,，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書完整版篇二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

××單位××人,，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi),，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課,。由于過度勞累,，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右,，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料,，該××人匆忙從×地送資料到×單位,，在單位×地方，不慎摔了一跤,，造成左腳骨折,。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng),，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙,，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到,，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由于不能正常上班,，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請,。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷,，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定,。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。

此致

敬禮,！

單位：××××,。

工傷申請書完整版篇三

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生,，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散,，精神恍惚，記憶力下降,，神智不清等,，智力明顯下降，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,。20xx年4月3日,，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼,，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間,、費(fèi)用及大腦,、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

1)中度智能損傷,，

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二),、(三),、(五)、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪,、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。

此致

敬禮,！

申請人：

申請日期：

工傷申請書完整版篇四

申請人：xx、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。

20xx年xx月xx日,。

工傷申請書完整版篇五

申訴人：_________________楊_____，女,，漢族,，62歲，系_____退休職工,，住_____,。

被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________,。

法定代表人：_________________,，系該公司董事長。

住所地：_________________,。

被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________,。

法定代表人：_________________,，系該公司總裁。

住所地：________________。

仲裁請求：

一,、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā),，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇,。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位,。

綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定,，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請仲裁,，請依法公正裁決。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請書完整版篇六

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定,。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物,、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》,。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤,，缺乏公正客觀性,。

衛(wèi)生部、全國總工會以勞險(xiǎn)字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行,?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí),，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性,，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性,。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定,。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn),，顯然是錯(cuò)誤的。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條,，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”,。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力4級”構(gòu)成傷殘柒級。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符,，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看,，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查,，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力4級”的程度,，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后,，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu),、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知,，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》,。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為,，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤,。

綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》,，適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符,、程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性,，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日,。

工傷申請書完整版篇七

xxx：

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元,，沒法我孩子找到隊(duì)里,。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資,，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,，其余按病假發(fā)放工資。

無奈我只好求助于您,，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼,。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

工傷申請書完整版篇八

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料,。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日,。

實(shí)踐中,，申請進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對此還有什么不清楚的地方,，可以來電具體咨詢在線律師,。

工傷申請書完整版篇九

申請人：嚴(yán)某，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：421xxxxxxxx,。

嚴(yán)某，男,，1972年10月17日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：42108119xxxxxxx4,。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。

申請人(簽字)：年月,。

工傷申請書完整版篇十

請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動和社會保障局,。

申請人：__________,。

____年____月____日。

工傷申請書完整版篇十一

電話：xx,。

地址：x,。

法定代表人：x。

電話：x,。

業(yè)務(wù)人員：x,。

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；

二,、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30x64）,；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）,；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）,；

7,、鑒定費(fèi)：300元,；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

x勞動仲裁委員會,。

申訴人：xxx,。

二0xx年二月二十日。

工傷申請書完整版篇十二

工傷申請書文()第一篇：工傷申請書工傷申請書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您們好,！

敬禮,！單位：××××?xí)r間：××××第二篇：工傷申請書

頁腳。

茲有（身份證號）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班,，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷,，本人（身份證號），系死者（關(guān)系）,，特申請貴公司對予以工傷處理為謝,！

申請人：年月日第三篇：工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請報(bào)告人力資源和社會保障局：申請人：單位名稱：地址：法人代表：聯(lián)系：申請事項(xiàng)：

銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿,，鋼屑進(jìn)入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用255490元,。

申請人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

頁腳,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請人是**小學(xué)教師,，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí),，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后,，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元,。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

頁腳,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘、死亡(更多請你搜索：)的原因,，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

頁腳,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

頁腳,。

**市**小學(xué),。

申請人（簽字）：***201*年*月**日。

第：工傷仲裁申請書工傷仲裁申請書案由：工傷待遇爭議,。

申請人：,。性別：。年齡:,。工作單位：,。用工性質(zhì)：合同制。住址：,。：,。郵編:。

被申請人:,。法定代表人：,。性別：。職務(wù)：,。地址：,。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。：,。

2,、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補(bǔ)助金32400元；

3,、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元,；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；

頁腳,。

5,、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；

貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級20個(gè)月,，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級6個(gè)月,，即：2347*6=14082元,。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元,。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元,。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi),、生活費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi),、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元,。

富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人。

頁腳,。

工傷申請書完整版篇十三

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的'規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請,，請予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝！此致

工傷申請書完整版篇十四

住址：

被申請人：___________公司,，

地址：_______________________,。

法定代表人：________電話：________。

請求事項(xiàng)：

1,、被申請人支付申請人工資81400元,；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元,；

3,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元,。

5,、護(hù)理費(fèi)10000元；

6,、住院伙食費(fèi)2400元,；

7、返還押金5000元,。

以上合計(jì)人民幣_________元,。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作,，從事司機(jī)兼送貨員的工作,，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故,。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘,。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了,，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資,，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）,；

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；

3,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）,；申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理,，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個(gè)月）,；申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元,；合計(jì)人民幣_________元,。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁,。

此致

_______,。

_______年_______月_______日,。

工傷申請書完整版篇十五

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于××××年××月,，于××××年×月到暨華中學(xué)工作,，現(xiàn)為中學(xué)一級教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右,，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí),，因地面濕滑,，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛,，左腿不能彎曲,，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理,，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療,。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí),。

鑒于此,，特申請工傷。

××××年××月××日,。

工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文,。

工傷申請書完整版篇十六

工作單位：

住址：

電話：

地址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；

二,、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；

3,、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費(fèi)：300元；

8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（xxxxxxxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxxxxxxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

勞動仲裁委員會,。

申訴人：xxx。

二0xx年二月二十日,。

工傷申請書完整版篇十七

被申請人：xx-x,，女，年月日出生,，漢族,，現(xiàn)住xxxx。

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,，將被申請人的傷殘程度定為六級,。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的'合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級人民法院。

工傷申請書完整版篇十八

申請人：______,，男,，____年____月__日出生，漢族,，籍貫,，住______市______街，是____公司職工,。

被告：____公司,，地址：______________。

法定代表人：______任____職務(wù),。

聯(lián)系電話：____________,。

請求事項(xiàng)。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在______時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人是______公司職工,，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作,，在____年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

____縣（市）勞動保險(xiǎn)部門。

申請人（簽字）：______,。

_______年_______月_______日,。

工傷申請書完整版篇十九

：

工作單位：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxx。

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx,。

年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

申請人：