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工傷申請書完整版篇一

你說的工傷鑒定申請書范本,，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。 聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷申請書完整版篇二

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,，將被申請人的傷殘程度定為六級,。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書完整版篇三

申請人：xx,、民族,、出生年月、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

20xx年xx月xx日。

工傷申請書完整版篇四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好,！

××單位××人,，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分,，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課,。由于過度勞累，身體疲憊的原因,?！咙c(diǎn)×分左右,，當(dāng)時(shí)××人正在做什么,，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位,，在單位×地方,，不慎摔了一跤,，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷,，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng),，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班,。在此期間由于×單位較忙,，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請,。住院以后,，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請,。因此,，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定,。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝,。

此致

敬禮！

單位：××××,。

工傷申請書完整版篇五

勞動(dòng)能力鑒定委員會：

本人是××××用工單位的員工,，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理,。

致此,。

敬禮！

xxxx年xx月xx日,。

工傷申請書完整版篇六

申訴人：_________________楊_____,，女，漢族,，62歲,，系_____退休職工，住_____,。

被訴人：______________________公司,。聯(lián)系電話：______________________。

法定代表人：_________________,，系該公司董事長,。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________,。

法定代表人：_________________,，系該公司總裁。

住所地：________________,。

仲裁請求：

一,、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用,。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠,，在該廠一直在管理崗位,，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利,。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決,。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請書完整版篇七

職工在工傷認(rèn)定后,，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù)，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）,、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報(bào)銷,。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會確認(rèn),。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī),。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報(bào)銷,。

工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員,、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用,；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用,；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用,。

報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物,、檢查、治療,、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量,、次數(shù),，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）,、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報(bào)銷。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后,，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算,。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》,、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章,。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核,。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明,。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇,。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審,。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工,、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn),。

工傷申請書完整版篇八

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物,、擱置物,、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日,，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,，程序錯(cuò)誤，缺乏公正客觀性,。

衛(wèi)生部,、全國總工會以勞險(xiǎn)字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷,，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí),，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者,。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷,，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn),。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘,，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性,。本案屬于民事人身損害賠償案件,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn),，顯然是錯(cuò)誤的,。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”,。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力4級”構(gòu)成傷殘柒級,。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看,，僅有現(xiàn)場檢查,，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查,，人為因素和主觀性較大,。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力4級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的,。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu),、鑒定人員”,，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》,。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì),。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤,。

綜上,，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》，適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符,、程序錯(cuò)誤,，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定,。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日,。

工傷申請書完整版篇九

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請人(簽字)：××,。

××××年××月××日,。

實(shí)踐中，申請進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬,，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的,。要是你對此還有什么不清楚的地方,，可以來電具體咨詢在線律師,。

工傷申請書完整版篇十

電話：xx。

地址：x,。

法定代表人：x,。

電話：x。

業(yè)務(wù)人員：x,。

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）,；

2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）,；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）,；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

7,、鑒定費(fèi)：300元,；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

x勞動(dòng)仲裁委員會,。

申訴人：xxx,。

二0xx年二月二十日,。