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工傷賠償申請書完整版篇一

申請人：卯文,，男,、漢族、干部,，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項：

1,、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共頁腳,。

6613651元。

事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右,，文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車,，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成文兵死亡,；卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,，韓文軍負事故的全部責任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷,。

頁腳,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

頁腳。

綜上所述,，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償卯文醫(yī)藥費1536681元；陪侍費1800元,；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元,；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計6613651元,。

此致

申請人：卯文,。

2014年12月25日,。

申請人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月,。

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤礦。

頁腳,。

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會,。

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達樂煤。

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會,。

法定代表人：

業(yè)務人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

二,、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元,；2,、頁腳。

事實及理由：

決定予以認定為工傷,。2014年月日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會,。

申訴人：x,。

二〇一四年月日。

附件：

1,、《工傷認定通知書》復印件一份；

2,、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份,；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一頁腳,。

份,；

5、《身份證》復印件一份,。

申請人：仇明銀男,，漢族，初中文化,，1974年5月,。

工作單位：十四冶建設集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部住址：新平戛灑大紅山,。

：***。

被申請人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部,。

地址：新平戛灑大紅山,。

法定代表人：云蒙。

：***頁腳,。

業(yè)務人員：朱碎雄,。

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系,；

二,、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費用，合計元具體如下：

1,、住院期間生活補助：1000元,；2、住院期間工資：3371元,；3,、一次性醫(yī)療補助：10113元；4,、一次性傷殘就業(yè)補助：43823元,；5、一次性傷殘補助金：16526元,；6,、第二次手續(xù)費4800元。

事實及理由：

2014年11月16日,，申請人十四冶建設集團礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程頁腳,。

項目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè)，錨桿打好后,，卸鉆機時踩滑梯子,，人和鉆機一起向后倒，鉆機砸到左前臂造成傷害,。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折,；2,、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷,。2014年4月24日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

頁腳。

此致

新平縣勞動仲裁委員會,。

申訴人：仇明銀,。

二〇一四年八月四日。

附件：

1,、《工傷認定通知書》復印件一份,；

2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份,；

4,、《身份證》復印件一份。

申請人：×××,，男,，漢族，×年×月×日出生,。

身份證號：×××××××××××××××,。

工作單位：××××××××××××。

頁腳,。

住址：××××××××××××,。

：××××××××。

被申請人：×××××××××,。

地址：×××××××××,。

法定代表人：×××。

：××××××××,。

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月,，申請人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元,。

頁腳。

3一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元,。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元,。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元,。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元,。

事實與理由：

理了,，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷,。

×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會,。

申請人：

來源：作者：

頁腳,。

民事起訴。

案全部訴訟費用,。

三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算,。

第五條、第十九條第項,、第二十條,、第三十二條、第五十條,；《中華人民國安頁腳,。

上一篇：職業(yè)病防治法。

頁腳,。

工傷賠償申請書完整版篇二

申請人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費,、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：

在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元,；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元,。

此致

申請人：xxx,。

20xx年12月25日。

工傷賠償申請書完整版篇三

申請人:陳某韉,，男/女,，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx,。

委托代理人:有無都可,。

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局。

申請人:xxx,。

二oox年xx月xx日,。

(一)醫(yī)療費。

1,、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄,、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準,。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。

3,、備注：用人單位沒有參加工傷保險的,，不是必須到簽有服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療。

(二)住院伙食補助費,、交通費,、食宿費。

1,、標準：具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定,。

2、要求：醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明,，經(jīng)辦機構(gòu)同意,，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款,。

(三)康復治療費。

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄,、工傷保險藥品目錄,、工傷保險住院服務標準。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款,。

3、備注：依地方規(guī)定,，康復治療需經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評定,。

(四)輔助器具費。

1,、標準：各省,、直轄市工傷輔助器具限額標準。

2,、要求：因日常生活或者就業(yè)需要,，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢,、矯形器,、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條。

(五)停工留薪,。

1,、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.

2,、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊,，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長,，但延長不得超過12個月,。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。

4,、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定,，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定,。

(六)護理費,。

1、標準：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負責,。

2,、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受,。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條,。

(七)傷殘補助金。

一級至四級傷殘待遇,。

2,、要求：保留勞動關(guān)系，退出工作崗位,。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇,?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額,。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險費。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算,。

五級、六級傷殘待遇,。

1,、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關(guān)系,，由用人單位安排適當工作,。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼,，五級傷殘為本人工資的70%,，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。

2,、要求：傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的,，由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出,，可以與用人單位解除或終止勞動關(guān)系,，由用人單位分別以其解除或終止勞動關(guān)系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省,、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算,。

七級至十級傷殘待遇。

2,、要求：勞動合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù),，支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省,、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定),。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條。

4,、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。

工傷賠償申請書完整版篇四

申請人：______________,，性別_____,，年齡_____，工作單位：_________________,，住所_____________,，聯(lián)系方式：______________,。

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________,。

法定代表人：_________________,，職務：_________________。

申請請求：

一,、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

二,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元,。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的,，賠償損失,。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元,。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元,。

六,、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作,。_____年_____月_____日凌晨______時許,，申請人在工作過程中，開包裝機時,，不慎被機器夾傷左手無名指,，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定,，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇,。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定,，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老,、工傷、醫(yī)療,、生育,、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假,。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益,。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益,，特提出仲裁申請,，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名),。

_____年_____月_____日。

工傷賠償申請書完整版篇五

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費、交通費,、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,，被申請人的'行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：xxxxx,。

xx年xx月xx日。

工傷賠償申請書完整版篇六

申請書,。

不會寫?沒關(guān)系,，下面是本站小編給大家整理的工傷賠償申請書范文，僅供閱讀參考,。

申請人：王,，男，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道樓單元號,，電話：

申請事項和理由：

北京市**區(qū)人民法院。

申請人：王,。

*年**月**日,。

被申請人：寧海xx建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號,。

法定代表人：徐xx,。

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：楊某,。

x2年9月12日。

工傷賠償申請書完整版篇七

被申請人：寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號,。

法定代表人：徐。

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費,、鑒定費,、護理費、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：楊某,。

x2年9月12日。

工傷賠償申請書完整版篇八

乙方：

1,、××,，××之妻。身份證號碼：………,。

2,、××，××之子,，身份證號碼：………,。

3、××,，××之父,。身份證號碼：………,。

4、××,，××之母,。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人,，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx,，性別,，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx,，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：,；

母親：xx，年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：；

配偶：年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：；

子女：年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：；

為妥善解決××死亡善后事宜,，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

一,、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用,，包括但不限于喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等,，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算,。經(jīng)乙方確認,，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求,；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項,。

二,、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元,，xxx人民幣元,，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議,。如由此引發(fā)爭議,，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān),。

三,、違約責任：

1、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費,、通訊費,、律師費等。

3,、乙方保證在簽署本協(xié)議時,，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白，甲,、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

四、其他

1,、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

3,、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份,，自雙方簽章之日起生效,。

甲方（簽章）：乙方簽字：

年月日年月日

附件：1、戶口簿復印件,；2,、父母配偶身份證復印件。

農(nóng)民工因工死亡,，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權(quán)損害賠償?shù)囊环N,，因用工主體的不同，造成賠償?shù)捻椖亢蜆藴什灰?，具體有以下三種情況：

1,、合法用工單位發(fā)生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償?shù)捻椖亢蜆藴拾础豆ｋU條例》的規(guī)定進行處理,，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的,，由社會保險統(tǒng)籌機構(gòu)向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付,。

2,、非法用工單位造成勞動者工傷死亡,，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條,、第七條之規(guī)定，由非法用工單位按工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目,，該辦法是依據(jù)《工傷保險條例》第六十三條的規(guī)定制定的,，該賠償應屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北?。┲贫ǖ囊?guī)范性文件規(guī)定煤礦發(fā)生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元,，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金,，由用人單位支付,。

3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發(fā)生的礦難,，由于個人非法私挖亂采,，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關(guān)系,，而屬于雇傭法律關(guān)系,，此時的賠償金應屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦,、私營煤礦,、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現(xiàn)象很少存在,。

工傷死亡賠償金分割糾紛案件中,，原告是自認為有權(quán)分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬,。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協(xié)議,，多數(shù)未明確某一親屬獲得賠償?shù)木唧w數(shù)額。因此死亡賠償金在未分割前,，無論由誰持有,，該款項都屬于有權(quán)獲得賠償?shù)挠H屬共有，該共有實質(zhì)是未明確份額的按份共有,，當事人要求人民法院對其應有的份額予以分割明確,。

案件性質(zhì)決定案由名稱，司法實踐中,，在確定案由時多數(shù)以“撫恤金分割糾紛”立案,，該案由過于籠統(tǒng)模糊，撫恤就是撫慰救助,，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質(zhì)上的資助,，具有道義性質(zhì)。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的,，在確定案由時,，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。

1、分配主體為死亡賠償金的賠償權(quán)利人,。由于死亡賠償金的性質(zhì)是財產(chǎn)損害賠償,，其內(nèi)容是對死者家庭整體預期收入的賠償。根據(jù)《國家賠償法》“受害的公民死亡,，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償,。”的立法本意看：賠償權(quán)利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內(nèi)的近親屬即第一順序繼承人,，即配偶,、父母、子女,，只有第一順序繼承人完全不存在時,，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹,、祖父母,、外祖父母。

2,、死亡賠償金的分割不同于遺產(chǎn)分配,。死亡賠償金原則上應由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的,，人民法院不主動予以分割,，當事人請求分割且賠償協(xié)議未明確賠償項目，應視為是對權(quán)利人物質(zhì)損失與精神損害的混合賠償,。在分割該筆賠償金前,，應扣除已實際支付的喪葬費用，并優(yōu)先照顧被撫養(yǎng)人的利益,，剩余部分的分配應根據(jù)與死者關(guān)系的親疏遠近,、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配,。當然,，如果繼承人明確表示放棄或轉(zhuǎn)讓的，應尊重其意思表示,。

3,、由于死亡賠償金不同于遺產(chǎn)，它具有人身專屬性,，即專屬于受害人的近親屬,，死者生前的債權(quán)人沒有請求權(quán)，不能要求分割死亡賠償金抵債,。同理,，賠償義務人也不能以死者生前欠其債務為由扣除部分或全部賠償金,。

4、遺囑是自然人按照法律的規(guī)定處分自己的財產(chǎn),，安排與此有關(guān)的事務，并于死亡后產(chǎn)生法律后果的單方民事法律行為,，因而遺囑事實上也就是對遺產(chǎn)的處分行為,。而死亡賠償金并非死者的遺產(chǎn)，不能通過遺囑的形式對其進行處分,，只能按補償原則在繼承人之間適當分割,。

工傷賠償申請書完整版篇九

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

1,、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費,、鑒定費,、護理費、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書,，認定申請人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償,。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求,。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：__________,。

_______年_____月______日,。