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工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇一

申請(qǐng)人：楊某,，男,，漢族，x年2月2日出生,，駕駛員,，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號(hào),。

被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào)。

法定代表人：徐,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除,，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇gx9號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),，被一輛蘇gx1號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。致申請(qǐng)人受傷,，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘,。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的'相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請(qǐng),，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

x2年9月12日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇二

.工傷賠償申請(qǐng)書(shū)文()

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：卯文,，男,、漢族、干部,，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、懇請(qǐng)給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共 頁(yè)腳

.66136.51元。

事實(shí)和理由：

在2014年9月28日下午3時(shí)30分左右,，文兵所長(zhǎng)駕駛晉 hw6699轎車(chē)帶領(lǐng)卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē),，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成文兵死亡,；卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

頁(yè)腳

.2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月8日作出第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,，申請(qǐng)人受傷系工傷,。

頁(yè)腳

.綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：卯文

2014年12月25日

x工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人 ：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

頁(yè)腳

.住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元,；2,、頁(yè)腳

事實(shí)及理由：

.決定予以認(rèn)定為工傷。2014年月日經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此 致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：x

二〇一四年 月 日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份,；

2,、《市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；

3,、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一 頁(yè)腳

.份,；

4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份,。

5,、《身份證》復(fù)印件一份

礦山井下工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人 ：仇明銀男,，漢族，初中文化,，1974年5月

工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部 住址：新平戛灑大紅山

：***

被申請(qǐng)人：礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部

地址：新平戛灑大紅山

法定代表人：云蒙

：*** 頁(yè)腳

.業(yè)務(wù)人員：朱碎雄

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：1000元,；2,、住院期間工資：3371元；3,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元,；4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元,；5,、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元 ；6,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。

事實(shí)及理由：

2014年11月16日，申請(qǐng)人十四冶建設(shè)集團(tuán)礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程 頁(yè)腳

.項(xiàng)目部員工在廣業(yè)有限公司大紅山銅礦機(jī)械化工區(qū)485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業(yè),，錨桿打好后,，卸鉆機(jī)時(shí)踩滑梯子，人和鉆機(jī)一起向后倒,，鉆機(jī)砸到左前臂造成傷害,。被送往礦業(yè)醫(yī)院新平大紅山分院治療,，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1,、左橈骨中段閉合性骨折； 2,、左前臂皮膚軟組織損傷,。新平縣人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月27日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷。2014年 4月 24日經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

頁(yè)腳

.此 致

新平縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：仇明銀

二〇一四年 八月 四日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份,；

2,、《勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份,；

3、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份,。

4,、《身份證》復(fù)印件一份

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人：×××，男,，漢族,，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

頁(yè)腳

.住址：××××××××××××

：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,，平均工資為×元/月,，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月,，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

頁(yè)腳

.3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

.理了，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求,。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

工傷賠償起訴書(shū)

來(lái)源： 作者：

頁(yè)腳

.民事起訴

.案全部訴訟費(fèi)用。

.三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算,。

第五條,、第十九條第項(xiàng)、第二十條,、第三十二條,、第五十條；《中華人民國(guó)安 頁(yè)腳

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工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇三

申請(qǐng)人:陳某韉,，男/女,，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷具體賠償項(xiàng)目,、標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)療費(fèi)

1,、要求：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。

3,、備注：用人單位沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的,，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、食宿費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定

2,、要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī),。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第4款。

(三)康復(fù)治療費(fèi)

1,、標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第6款。

3,、備注：依地方規(guī)定,，康復(fù)治療需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)定。

(四)輔助器具費(fèi)

1,、標(biāo)準(zhǔn)：各省,、直轄市工傷輔助器具限額標(biāo)準(zhǔn)。

2,、要求：因日常生活或者就業(yè)需要,，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，安裝假肢,、矯形器,、假眼,、假牙和配置輪椅等輔助器具,。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第32條,。

(五)停工留薪

1,、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊,，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月,。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第33條,。

4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定,，但確定的部門(mén)和程序,，依地方規(guī)定。

(六)護(hù)理費(fèi)

1,、標(biāo)準(zhǔn)：(1)停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的,，由所在單位負(fù)責(zé)。

2,、要求：生活護(hù)理費(fèi)需經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),，工傷職工按月享受。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第33條第3款,、第34條。

(七)傷殘補(bǔ)助金

一級(jí)至四級(jí)傷殘待遇

2,、要求：保留勞動(dòng)關(guān)系,，退出工作崗位。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)傷殘津貼,，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的`,，補(bǔ)足差額。用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第35條,。

4,、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

五級(jí),、六級(jí)傷殘待遇

1,、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資;保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系,，由用人單位安排適當(dāng)工作,。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼,，五級(jí)傷殘為本人工資的70%,，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),。

2,、要求：傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額,。經(jīng)職工本人提出,，可以與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù),，支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定),。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第36條。

4,、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

七級(jí)至十級(jí)傷殘待遇

2,、要求：勞動(dòng)合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù),，支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定),。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第37條。

4,、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇四

申請(qǐng)人：趙,，男,，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王,，律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：,，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690,。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283。5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定,。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自x7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，x8年3月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙

x8年9月24日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇五

申請(qǐng)人：王，男,，x年5月11出生,，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道樓單元號(hào),，電話：

被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)

法定代表人：李 職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話： 郵編：1000

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書(shū),，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,，被告北京市*有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇六

被申請(qǐng)人:寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) ,。

法定代表人:徐。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

事實(shí)與理由:

此致

x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:楊某

x年 9月 12日

一,、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)醫(yī)療費(fèi) 第29條第3款

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付

(二) 伙食補(bǔ)助費(fèi) 第4款

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%,。

2,、要求： 住院期間。

(三)食宿交通費(fèi) 第4款

1,、標(biāo)準(zhǔn)： 本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

2,、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,。

(四)康復(fù)治療費(fèi) 第6款

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。

(五)輔助器具費(fèi) 第30條

1,、標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付

(六) 停工留薪 第31條

1,、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 ,。

2,、要求：(1)停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),，可以適當(dāng)延長(zhǎng),，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,。

(七)生活護(hù)理費(fèi) 第31條

1、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%

(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用 第36條

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條,、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇,。

2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的

二,、傷殘保險(xiǎn)待遇

(一)傷殘補(bǔ)助金

(二)傷殘津貼

1,、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí) 本人工資的90% ; 二級(jí) 本人工資的85% ;三級(jí) 本人工資的80% ;四級(jí) 本人工資的75%,。

2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇,?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額 ,。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇七

申請(qǐng)人：尹卯文,，男,、漢族、干部,，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實(shí)和理由：

在9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē),，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于2012月8日作出（2011）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：尹卯文

2011年12月25日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇八

申請(qǐng)人：王，男,，xx0年5月11出生,，漢族，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào),，電話：

被申請(qǐng)人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)

法定代表人：李

職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：

郵編：1

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書(shū),，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇九

案情簡(jiǎn)介：趙家傳，男,，48歲,，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。2008年在開(kāi)封市正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折,，施工單位開(kāi)封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失,，無(wú)奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益,。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，被認(rèn)定工傷后到開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁，開(kāi)庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工,，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān),，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某,，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某,，尹某與劉某均無(wú)施工資質(zhì)，亦無(wú)用工資格,，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系,，經(jīng)過(guò)本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可,，支持了我方的仲裁請(qǐng)求,。

仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：趙家傳，男,，48歲,，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏,，河南遼源律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明,，公司經(jīng)理,。

公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于2007年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,，申請(qǐng)人自2007年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，2008年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請(qǐng)人于2008年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙家傳

2008年9月24日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇十

申請(qǐng)人：王,，男,，x年5月11出生，漢族,，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：

被申請(qǐng)人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)

法定代表人：李 職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話： 郵編：1

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書(shū)，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)完整版篇十一

申請(qǐng)人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20xx年元月,，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后,，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的`工資,，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元,。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲,，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部,、衛(wèi)生部,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損,，形態(tài)異常,，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴,，生活能自理者為九級(jí)傷殘,。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資,。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程,。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地，舉目無(wú)親,，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼,！

申請(qǐng)人(簽字)：

日期：