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工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇一

申請(qǐng)人：尹卯文，男,、漢族,、干部，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在2011年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元,。

此致

申請(qǐng)人：xxx。

20xx年12月25日,。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇二

申請(qǐng)人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。事實(shí)和理由：

在2014年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3,、右側(cè)胸腔積液,。4、腦外傷綜合癥,。于同年10月14日出院,。

申請(qǐng)人：尹卯文2014年12月25日。

申請(qǐng)人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；7,、鑒定費(fèi)：300元；8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；事實(shí)及理由：

2014年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷；2,、左第五指骨開放性骨折,；3、左足背異物殘留,；4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2014年12月26日會(huì)議討論1決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2014】第30440號(hào)）,。2014年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號(hào)）,。

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：x二〇一四年月日附件：

申請(qǐng)人：仇明銀男，漢族，初中文化,，1974年5月,。

工作單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部住址：云南新平戛灑大紅山電話：***被申請(qǐng)人：云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項(xiàng)目部地址：云南新平戛灑大紅山法定代表人：趙云蒙電話：***業(yè)務(wù)人員：朱碎雄仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付79633元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：1000元（50元*1/人*20天）,；2、住院期間工資：3371元（3371/30*112.3）,；3,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：10113元（3371元*3月）；4,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：43823元（3371元*13月）,；5、一次性傷殘補(bǔ)助金：16526元,；6,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。事實(shí)及理由：

新平縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：仇明銀二〇一四年八月四日附件：

申請(qǐng)人：×××,，男,，漢族，×年×月×日出生身份證號(hào)：×××××××××××××××工作單位：××××××××××××住址：××××××××××××電話：××××××××被申請(qǐng)人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××電話：××××××××仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元,。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘,，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天,，停工留薪×月,，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元7.停工留薪為：×月*×元/月=×元8.交通費(fèi)：9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時(shí),，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,，×年×月×日辦理了,，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷,。×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘,。

第：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書工傷賠償起訴書來源：作者：民事起訴,。

原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：地址：委托人代理人：被告：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：案由：工傷事故損害賠償糾紛訴訟請(qǐng)求：1,、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計(jì)人民幣【8216】元2,、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅(jiān)持在原崗位工作7個(gè)月期間的崗位津貼補(bǔ)償費(fèi),，共計(jì)人民幣【7000】元；3,、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器,，并且承擔(dān)與社保所能報(bào)銷的差價(jià)；4,、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元5,、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資,，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元）,，而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù),，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目,，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù),，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的,。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算,。對(duì)于停工留薪期期間的利息,、清涼冷飲費(fèi),、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇,，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算,。（核算清單見證據(jù)12）,。

上一篇：職業(yè)病防治法。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇三

申請(qǐng)人:陳某韉,，男/女,，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx,。

委托代理人:有無都可,。

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人:xxx,。

二oox年xx月xx日,。

(一)醫(yī)療費(fèi),。

1、要求：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款,。

3、備注：用人單位沒有參加工傷保險(xiǎn)的,，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,。

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),。

1、標(biāo)準(zhǔn)：具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定,。

2,、要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī),。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第4款,。

(三)康復(fù)治療費(fèi),。

1、標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第6款,。

3、備注：依地方規(guī)定,，康復(fù)治療需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)定,。

(四)輔助器具費(fèi)。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：各省,、直轄市工傷輔助器具限額標(biāo)準(zhǔn)。

2,、要求：因日常生活或者就業(yè)需要,，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，安裝假肢,、矯形器,、假眼,、假牙和配置輪椅等輔助器具。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第32條,。

(五)停工留薪。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變,，由所在單位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊,，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月,。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第33條,。

4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定,，但確定的部門和程序,，依地方規(guī)定。

(六)護(hù)理費(fèi),。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：(1)停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé),。

2,、要求：生活護(hù)理費(fèi)需經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，工傷職工按月享受,。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第33條第3款、第34條,。

(七)傷殘補(bǔ)助金。

一級(jí)至四級(jí)傷殘待遇,。

2,、要求：保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位,。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇,?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的`,，補(bǔ)足差額。用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第35條,。

4,、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算,。

五級(jí),、六級(jí)傷殘待遇。

1,、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資,，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資;保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作,。難以安排工作的,，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級(jí)傷殘為本人工資的70%,，六級(jí)傷殘為本人工資的60%,，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

2,、要求：傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,，由用人單位補(bǔ)足差額。經(jīng)職工本人提出,，可以與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系,，由用人單位分別以其解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第36條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算,。

七級(jí)至十級(jí)傷殘待遇,。

2、要求：勞動(dòng)合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,，由用人單位分別按其解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定)。

3,、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第37條,。

4、備注：本人工資,，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資,。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的,，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算,。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇四

申請(qǐng)人：王，男,，x年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道樓單元號(hào),，電話：

被申請(qǐng)人：北京市有限責(zé)任公司。

地址：北京市朝陽區(qū)*街道號(hào),。

法定代表人：李職務(wù)：董事長,。

電話：郵編：1000。

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

申請(qǐng)人：王。

*年**月**日,。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇五

被申請(qǐng)人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào),。

法定代表人：徐xx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元,。

事實(shí)與理由：

此致

連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：楊某,。

xxx2年9月12日,。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇六

乙方：

1、××,，××之妻,。身份證號(hào)碼：………。

2,、××,，××之子，身份證號(hào)碼：………。

3,、××,，××之父。身份證號(hào)碼：………,。

4,、××，××之母,。身份證號(hào)碼：………,。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡,。xx，性別,，歲,，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx,，年齡：xx歲,，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：,；

母親：xx,，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：,；

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：,；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日,，家庭住址：,；

為妥善解決××死亡善后事宜，甲,、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元,，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等,，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算,。經(jīng)乙方確認(rèn),，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用,。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求,；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

二,、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條,。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：xxx人民幣元,，xxx人民幣元，xxx人民幣元,，xxx人民幣元,，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議,，概由乙方自行負(fù)責(zé),，與甲方無關(guān)。

三,、違約責(zé)任：

1,、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的,，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通費(fèi)、通訊費(fèi),、律師費(fèi)等,。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

四,、其他

1、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決,。

2、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

3,、本協(xié)議一式份,，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效,。

甲方（簽章）：乙方簽字：

年月日年月日

附件：1,、戶口簿復(fù)印件；2,、父母配偶身份證復(fù)印件,。

農(nóng)民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權(quán)損害賠償?shù)囊环N,，因用工主體的不同,，造成賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不一，具體有以下三種情況：

1,、合法用工單位發(fā)生工傷事故造成勞動(dòng)者死亡,，其賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，用工單位給勞動(dòng)者繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)的,，由社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)向死者親屬支付,，未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的由用人單位向死者親屬支付。

2,、非法用工單位造成勞動(dòng)者工傷死亡,，按勞動(dòng)部20xx年19號(hào)令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條,、第七條之規(guī)定，由非法用工單位按工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金,，沒有劃分具體的賠償項(xiàng)目,，該辦法是依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十三條的規(guī)定制定的，該賠償應(yīng)屬工傷死亡賠償金,。有些省級(jí)人民政府（如河北?。┲贫ǖ囊?guī)范性文件規(guī)定煤礦發(fā)生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元,，也屬工傷死亡賠償金,，由用人單位支付。

3,、個(gè)人（含自然人合伙）雇工非法開采發(fā)生的礦難，由于個(gè)人非法私挖亂采,，不屬于合法的用工主體,，礦主與遇難人員之間不屬于勞動(dòng)法律關(guān)系，而屬于雇傭法律關(guān)系,，此時(shí)的賠償金應(yīng)屬人身損害賠償,。由于各級(jí)人民政府對(duì)小煤礦、私營煤礦,、個(gè)人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大,，個(gè)人私挖亂采的現(xiàn)象很少存在。

工傷死亡賠償金分割糾紛案件中,，原告是自認(rèn)為有權(quán)分配死亡賠償金的死者親屬,，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協(xié)議,，多數(shù)未明確某一親屬獲得賠償?shù)木唧w數(shù)額,。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有,，該款項(xiàng)都屬于有權(quán)獲得賠償?shù)挠H屬共有,，該共有實(shí)質(zhì)是未明確份額的按份共有，當(dāng)事人要求人民法院對(duì)其應(yīng)有的份額予以分割明確,。

案件性質(zhì)決定案由名稱,，司法實(shí)踐中，在確定案由時(shí)多數(shù)以“撫恤金分割糾紛”立案,，該案由過于籠統(tǒng)模糊,，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質(zhì)上的資助,，具有道義性質(zhì),。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動(dòng)者親屬支付的,，在確定案由時(shí)，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜,。

1,、分配主體為死亡賠償金的賠償權(quán)利人。由于死亡賠償金的性質(zhì)是財(cái)產(chǎn)損害賠償,，其內(nèi)容是對(duì)死者家庭整體預(yù)期收入的賠償,。根據(jù)《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償,?！钡牧⒎ū疽饪矗嘿r償權(quán)利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內(nèi)的近親屬即第一順序繼承人，即配偶,、父母,、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時(shí),，才開始由第二順序繼承人繼承,，即同胞兄弟姐妹、祖父母,、外祖父母,。

2、死亡賠償金的分割不同于遺產(chǎn)分配,。死亡賠償金原則上應(yīng)由家庭生活共同體成員共同取得,，當(dāng)事人未請(qǐng)求分割的，人民法院不主動(dòng)予以分割,，當(dāng)事人請(qǐng)求分割且賠償協(xié)議未明確賠償項(xiàng)目,，應(yīng)視為是對(duì)權(quán)利人物質(zhì)損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前,，應(yīng)扣除已實(shí)際支付的喪葬費(fèi)用,，并優(yōu)先照顧被撫養(yǎng)人的利益，剩余部分的分配應(yīng)根據(jù)與死者關(guān)系的親疏遠(yuǎn)近,、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當(dāng)分割,，而非等額分配。當(dāng)然,，如果繼承人明確表示放棄或轉(zhuǎn)讓的,，應(yīng)尊重其意思表示。

3,、由于死亡賠償金不同于遺產(chǎn),，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬,，死者生前的債權(quán)人沒有請(qǐng)求權(quán),，不能要求分割死亡賠償金抵債,。同理，賠償義務(wù)人也不能以死者生前欠其債務(wù)為由扣除部分或全部賠償金,。

4,、遺囑是自然人按照法律的規(guī)定處分自己的財(cái)產(chǎn)，安排與此有關(guān)的事務(wù),，并于死亡后產(chǎn)生法律后果的單方民事法律行為,，因而遺囑事實(shí)上也就是對(duì)遺產(chǎn)的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產(chǎn),，不能通過遺囑的形式對(duì)其進(jìn)行處分,，只能按補(bǔ)償原則在繼承人之間適當(dāng)分割。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇七

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：xxxxxxx_建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，20xx年4月10日中午時(shí)分,，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825xx號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),，被一輛蘇g863xx號(hào)重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便,，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償,。綜上,，被申請(qǐng)人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求,。

此致

xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：xxxxx。

xx年xx月xx日,。

工傷賠償申請(qǐng)書完整版篇八

申請(qǐng)書,。

不會(huì)寫?沒關(guān)系，下面是本站小編給大家整理的工傷賠償申請(qǐng)書范文,，僅供閱讀參考,。

申請(qǐng)人：王，男,，20xx年5月11出生,，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工,，住北京市**區(qū)**街道樓單元號(hào),，電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

北京市**區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：王,。

*年**月**日,。

被申請(qǐng)人：寧海xx建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào),。

法定代表人：徐xx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

事實(shí)與理由：

此致

x市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：楊某。

x2年9月12日,。