人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái),，也便于保存一份美好的回憶,。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,，希望對(duì)大家有所幫助,，下面我們就來(lái)了解一下吧,。

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)方名稱：xxxx(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名

申請(qǐng)方聯(lián)系人：xxxx;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：xx

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：xxxx

用人單位名稱及地址：xxxx工傷認(rèn)定時(shí)間：xx年xx月xx日

請(qǐng)求事項(xiàng)：xxxx請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxxx(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：xxxx

申請(qǐng)人是xxxx公司職工,，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

xx年xx月xx日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：×××,，性別,，××年××月×日出生，民族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書,、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn),、職工本人的人事檔案,。

2、此表一式四份,，逐級(jí)填寫,，待認(rèn)定后，一份存企業(yè),、一份存主管部門,、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編,。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：王某 性別：男 身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131xx

用人單位： 單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手印）

20xx年1月15日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

電話：123456789

被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失,。為玖級(jí),。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。

申請(qǐng)人:某某

某年某月某日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇五

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷,，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失,，故申請(qǐng)一次性談斷工傷賠償,。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則,，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

第一,、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn),，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,，不存在意思表示的瑕疵,，特此聲明；

第二,、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助,、醫(yī)療費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;于 年 月 日給付,；

第三,、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

第四,、本協(xié)議生效后,，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金,；

第五,、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利,；

第六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

第七,、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁,、訴訟的權(quán)利；

第八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份；

第九,、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：xxx，男,，生于xxxx年xx月xx日,，漢族，初中文化，x縣x鎮(zhèn)x村x組人,，居民身份證號(hào)xxxx,，現(xiàn)長(zhǎng)期居住在樓西x單元x室，電話xxx

務(wù)工單位：xxx有限公司,。

法定代表人：xxx,，電話xxxx

組織機(jī)構(gòu)代碼證：xxx

工地住所地：xxx

申請(qǐng)請(qǐng)求：

請(qǐng)洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請(qǐng)人：xxx的請(qǐng)求,，依法對(duì)申請(qǐng)人：xxx受傷認(rèn)定為工傷,。

申請(qǐng)的事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人：xxx于年月日和務(wù)工單位樹(shù)堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工,，崗位為銷售大米,，每月工資3400元。20xx年5月28日申請(qǐng)人：xxx受務(wù)工單位的派遣,，座單位雇傭的所有的陜號(hào)貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售,，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號(hào)車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故,，致申請(qǐng)人：xxx受傷,，申請(qǐng)人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1,、頸z椎體,、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

2,、右側(cè)肩胛骨骨折,。

3、右側(cè)鎖骨骨折,。

4,、閉合性胸部損傷。

5,、右肘部皮膚擦挫傷,。

6、肋骨骨折（右1—7肋,，左1,、5、6,、7,、8、9,、10肋）之傷,。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請(qǐng)人：xxx及駕駛員,，駕駛員送達(dá)了（20xx）年第126號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任,，負(fù)責(zé)次要責(zé)任,。申請(qǐng)人：xxx不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定,，申請(qǐng)安康市交警支隊(duì)復(fù)核,，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號(hào)認(rèn)定書生效。申請(qǐng)人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后,，該所于20xx年4月14日出具的第253號(hào)法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1,、5、6,、7,、8、9,、10肋）其傷殘等級(jí)評(píng)定為捌級(jí)，右鎖骨骨折,，右側(cè)肩胛骨骨折,，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級(jí)評(píng)定為拾級(jí)。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費(fèi)用評(píng)估為6000元,，住院天數(shù)為20天,。右鎖骨及左5、7,、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費(fèi)用評(píng)估為7000元,，住院天數(shù)為20天。

該交通事故申請(qǐng)人：xxx已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴,，該院以（20xx）判決書,，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任,，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案,。

申請(qǐng)人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人，申請(qǐng)人：xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍,，依據(jù)國(guó)務(wù)院（20xx年4月27日國(guó)務(wù)院令第375號(hào)分布的根據(jù)20xx年12月20日《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改（工傷保險(xiǎn)條例）的決定》修訂）生效的保險(xiǎn)條例第14條第（五）項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定,。申請(qǐng)人：xxx此次受單位，因工外出期間,，由于工作原因受到的傷害后果,，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。

在申請(qǐng)人：xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下,，申請(qǐng)人：xxx特向貴局申請(qǐng),，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：xx，男,，19xx年8月12日生,，漢族。

工作單位：山西省xx縣xx公司,。用工性質(zhì)：聘任制,。

住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.

被申請(qǐng)人：山西省xx縣xx公司

地址：山西省xx縣

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元,。具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月,。

20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷,。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷,。在被申請(qǐng)人的組織下,，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xxx

時(shí)間：20xx年x月x日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費(fèi)：300元；

8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元,。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：

xx年8月15日,，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1,、右足背挫裂傷；

2,、左第五指骨開(kāi)放性骨折,；

3、左足背異物殘留,；

4、左第二趾骨撕脫性骨折,。

曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字第30440號(hào)）,。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔〕第號(hào)）。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20xx年xx月xx日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇九

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

我公司員工____________,；性別：男/女；身份證號(hào)：_______________________,。于20____年_____月____日因工負(fù)傷,，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí),。經(jīng)我公司了解,，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作,，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,，望批準(zhǔn)！

特此申請(qǐng)

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害,，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定,，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份,。

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人__________,，男，19__________年_____月__________日出生,，住所地湖北省__________市__________大道__________號(hào),。

被申請(qǐng)人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓,，法人代表__________董事長(zhǎng),。

仲裁請(qǐng)求：_________________

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付競(jìng)業(yè)限制經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元_____%_____個(gè)月=____元;

二,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付超過(guò)法定試用期賠償金____元_____個(gè)月=____元;

三,、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個(gè)月=____元;

四、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)繳試用期三個(gè)月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金和公積金,。

事實(shí)和理由：_________________

_____年_____月_____日,，申請(qǐng)人應(yīng)聘到被申請(qǐng)人處工作。_____年_____月,，雙方正式簽訂勞動(dòng)合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽),，崗位為風(fēng)險(xiǎn)控制部，合同期限為1年,，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止,，試用期為三個(gè)月，月工資__________元,。勞動(dòng)合同第十條(四)約定了競(jìng)業(yè)限制條款,，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和公積金,。合同期滿后,，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動(dòng)合同,。_____年_____月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,，申請(qǐng)人遵守了競(jìng)業(yè)限制條款,。為此，申請(qǐng)人特向貴委提出如上仲裁請(qǐng)求,，請(qǐng)求依法保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。湖北朋來(lái)律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究,。

此致

_________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇十二

原告：______________,，性別：____，________年____月____日生,，漢族,，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____,，________年____月____日生,，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請(qǐng)求：_________________

一,、判令被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額：______________元,；

二、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元（___________個(gè)月×_______________元∕月）,；

三,、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元（___________個(gè)月×___________元∕月）；

四,、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元,；

五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元,；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元,；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)__________元,。

七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān),。

事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日,，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,，原告發(fā)生_________________事故,。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院,，住院共計(jì)___________天,。___________年___________月___________日,，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日,，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》,，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)__________元,。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議,，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜,。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求,。

此致

_____________人民法院

具狀人：________

________年________月________日

職工工傷申請(qǐng)書 舊傷復(fù)發(fā)工傷申請(qǐng)書篇十三

申請(qǐng)人：中國(guó)××銀行××市支行,，地址：××區(qū)××街46號(hào)，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：行長(zhǎng),。

委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理,。

委托代理人：××,，中國(guó)××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

被申請(qǐng)人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,，地址：××區(qū)××處江城大道236號(hào),，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長(zhǎng),。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)）,，向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請(qǐng)人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的,，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款,，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷,。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：

××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求,，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃,、住,、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí),，不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請(qǐng)人調(diào)查確認(rèn),。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定,，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。無(wú)疑，在因工外出期間,，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。申請(qǐng)人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析,。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作,，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃,、住,、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為,，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,，不應(yīng)該排除在工作范圍之外,。××與同事散步并一起返回住宿樓,，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn),，應(yīng)為工作原因,。被申請(qǐng)人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件,，是不恰當(dāng)?shù)?。《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形,，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的,、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的`,?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。

綜上,，××在因工外出期間,，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定,，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

此致

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日