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個人工傷鑒定申請書 個人工傷鑒定申請書篇一
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作,。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后,，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級,。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實,，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任,。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實,，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。
申請人：
20xx年xx月xx 日
個人工傷鑒定申請書 個人工傷鑒定申請書篇二
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費,、護(hù)理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。
申請人：
20xx年xx月xx 日
個人工傷鑒定申請書 個人工傷鑒定申請書篇三
申請人：xxx,，性別x，xx年xx月x日出生,，民族x,，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx,，是xx公司職工,。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司,，地址：xxxxxxx,。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系）,，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,，在地點發(fā)生xx工作事故,，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
xx縣（市）勞動和社會保障局
日期：
個人工傷鑒定申請書 個人工傷鑒定申請書篇四
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工,，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理,。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
以廣州市為例
(一),、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;
2,、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3,、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光,、ct、mri等)報告單;
4,、受傷部位存在疤痕、缺損,、畸形的,，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,，并同時報送以下材料：
1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),，從化,、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件,。
2,、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷,、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4,、首次及其后復(fù)查各項影像學(xué)檢查(如x光、ct,、mri等)報告單;
5,、受傷部位存在疤痕,、缺損、畸形,，須提供受傷部位彩色照片,。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,，并同時報送以下材料：
1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》,、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;
2,、申請傷殘程度變化復(fù)查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷,、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4,、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct,、mri等)報告單;
5,、受傷部位存在疤痕、缺損,、畸形的,，須提供受傷部位的彩色照片。
個人工傷鑒定申請書 個人工傷鑒定申請書篇五
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工,，身份證號碼： xxxx,。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,，現(xiàn)申請勞動能力鑒定,，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
個人工傷鑒定申請書 個人工傷鑒定申請書篇六
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定,。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時間,，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療,。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實,，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實,，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果,。
此致
市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
