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中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇一

該校有教職工36人,，學(xué)生770人,，12個班；其中初一（1）班65人,、（2）班63人,、（3）57人、（4）班63人,、（5）班75人,；初二（1）班75人、（2）班48人,、（3）班67人,、（4）54人；初三（1）班67人,、,、（2）班67、（3）班69人,。

二,、流行病學(xué)調(diào)查

1、發(fā)病情況

發(fā)病2人,，罹患率為：‰,。

病例一覽表

姓名性別年齡住址職業(yè)發(fā)病日期

莊杰運男13歲安洛河村中學(xué)路學(xué)生

莊杰瑞男13歲安洛河村中學(xué)路學(xué)生

現(xiàn)莊杰運、莊杰瑞均居家隔離治療過程中,。

2,、首發(fā)病例調(diào)查

通過詳細的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合對兒童家長的詢問,，初步認為兩者均為首發(fā)病例,。調(diào)查得知，患兒于5月23日自覺畏寒,、發(fā)熱,、腹痛,、腹瀉、消化不良,、食欲減退,、惡心、疲乏到金沙縣中醫(yī)院診治,，初步診斷為甲肝,，在醫(yī)院門診治療，現(xiàn)已回家隔離治療,。診治期間無外出史,。

3、接觸史

通過調(diào)查,，首發(fā)病例在發(fā)病前10天均無與甲肝及其他有感冒癥狀的兒童的接觸史,，發(fā)病前10天無飲用生水的情況。也無外出就餐史,，也無明顯感冒癥狀,。

4、流行病學(xué)因素

通過對首發(fā)病例生活習(xí)慣的調(diào)查發(fā)現(xiàn),，2例患兒在發(fā)病前未到過甲肝流行地區(qū)及其他傳染病疫區(qū),，也無其他特殊嗜好。

三,、發(fā)病及診斷

莊杰運,、男、13歲,，5月23日發(fā)病，于5月25日就診與金沙縣中醫(yī)院,，當(dāng)時患兒因畏寒,、發(fā)熱、腹痛,、腹瀉,、消化不良、食欲減退,、惡心,、疲乏，在金沙縣中醫(yī)院兒科診斷為甲肝,；莊杰瑞,、男、13歲,、5月23日發(fā)病,，于5月25日就診與金沙縣中醫(yī)院,，當(dāng)時患兒因畏寒、發(fā)熱,、腹痛,、腹瀉、消化不良,、食欲減退,、惡心、疲乏,，在金沙縣中醫(yī)院兒科診斷為甲肝,。

四、 處理措施

1,、2例患兒均居家隔離治療,，待痊愈后經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具疾病證明書方可回校上課；

2,、我院公共衛(wèi)生科工作人員已經(jīng)指導(dǎo)患者就讀學(xué)校及家張進行消毒,，每日2次；

3,、學(xué)校認真開展好晨檢及午檢工作,，對有類似癥狀學(xué)生立即報告安洛衛(wèi)生院，并做好學(xué)校內(nèi)外環(huán)境的消毒工作,，對兒童所用的飲食用具進行有效的消毒,；

4、對密切接觸者進行至少7天的醫(yī)學(xué)觀察,，并做好相關(guān)記錄,；

5、加強對患兒周圍醫(yī)療機構(gòu)的疫情主動搜索,，出現(xiàn)相關(guān)癥狀,，及時就診并報告；

6,、學(xué)校立即開展以甲肝為主的健康教育宣傳活動,，大力整治個人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生及學(xué)校衛(wèi)生,，取消一起集體活動,；

7、學(xué)校每日進行甲肝報告和零報告制度,，堅持報告衛(wèi)生院一周,。

安洛鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2012年5月30日

中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇二

形體壯實，精神差,，桶狀胸,。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大，苔白滑,，脈沉細,。

輔助檢查

辯證分析

診斷：

治法：

處方：

7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。

醫(yī)囑

醫(yī)師：

中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇三

中醫(yī)科自20xx年x月x日住院部成立以來,，為滿足基層人民群眾對中醫(yī)藥的要求，弘揚中醫(yī)文化,，落實中西醫(yī)并重的工作方針,，我科醫(yī)務(wù)人員積極運用中醫(yī)知識為廣大群眾解決病痛，減輕群眾疾病負擔(dān),，現(xiàn)就今年的中醫(yī)科工作總結(jié)如下：

營造中醫(yī)文化氛圍,，制作中醫(yī)宣傳板塊，大力宣傳中醫(yī)適宜技術(shù),，宣傳中醫(yī)的“簡便驗廉”，緩解農(nóng)民,，看病難,，看病貴的問題。開展中醫(yī)科普知識宣傳x次,，大力宣傳中醫(yī)治未病,，中醫(yī)養(yǎng)生，開展健康教育講座x次,，為廣大人民群眾講解地產(chǎn)中醫(yī)藥知識的應(yīng)用,，高血壓,，糖尿病的中醫(yī)養(yǎng)生。制作中醫(yī)健康教育處方x種,，xx份,，讓更多的人民群眾了解中醫(yī)，發(fā)揚中醫(yī),。

充分利用中醫(yī)藥為廣大患者服務(wù),。醫(yī)院大力推廣中醫(yī)適宜技術(shù)x項，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)新技術(shù)x項,，截至x月x日,，門診就診人次xx人/次，門診總收人xx元,，住院總收入xx,。住院就診人次xx人/次。開展針灸xx人次,，拔罐xx人次,，牽引xx人次，艾灸xx人次,，刮痧xx人次,，推拿xx人次。

(一)設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化的中藥房,，中藥庫,。

我院中藥房有中藥飲片xx種多，中成藥(含中藥膠囊,，顆粒,，口服液，外用藥,，針劑等)xx種,，占藥房藥品數(shù)量的xx%。中藥飲片質(zhì)量均符合有關(guān)規(guī)定,，無假藥,，劣藥。

(二)設(shè)立了中藥煎藥室,，配備了中醫(yī)煎藥人員,。

(三)醫(yī)院大力對中醫(yī)科進行宣傳，扶持中醫(yī)工作,，配備中醫(yī)器材,，診桌，診椅,，診察床,，針灸針,，艾條，火罐,，電磁治療儀,，熏蒸筒，電針儀,，牽引床,，艾灸儀，艾灸盒,，煎藥罐等為廣大人民服務(wù),。

(五)并定期派中醫(yī)人員，到村衛(wèi)生所進行中醫(yī)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo),，讓更多的醫(yī)務(wù)人員掌握中醫(yī)適宜技術(shù),。

(一)中醫(yī)藥技術(shù)資源等仍然不足，使中醫(yī)科室的設(shè)置及業(yè)務(wù)的開展明顯受限,。

(二)相關(guān)醫(yī)療活動記錄不全或缺乏,，直接影響中醫(yī)服務(wù)量的體現(xiàn)。

總之,，對于剛成立不久的中醫(yī)科住院部來說,，20xx年的中醫(yī)工作，成績是顯著的,。我們愿發(fā)揚成績,，糾正不足，爭取在下一年的中醫(yī)工作再上新的臺階,。

中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范篇四

1,、檢查分級護理質(zhì)量管理。

2,、檢查護理文件中醫(yī)書寫情況管理,。

3、檢查病房規(guī)范化管理,。

4,、檢查急救物品管理。

5,、檢查消毒隔離管理,。

1、未能體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護,，中醫(yī)護理記錄不規(guī)范，個別文件已經(jīng)書寫的未達到要求和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),。

2,、檢查護士行為,，著裝規(guī)范化，個別護士頭發(fā)不整,，當(dāng)班護崗證,，個別護士未按要求著裝，穿雜色褲子,；個別當(dāng)班戒子,、手鏈；有幾名護士未戴口入處置室,。

3,、護士理論考核，個別護士基本知識掌握不牢靠,，不扎實,，年輕護士業(yè)務(wù)還需加強。

4,、護理級別與病情,、診斷，醫(yī)囑不相符,，未實施床頭接班,，標(biāo)記不全，特護單字跡潦草,，有涂改,，對危重病人未進行評估。

4,、已責(zé)令科內(nèi)護士進行中醫(yī)相關(guān)知識學(xué)習(xí),，按要求與標(biāo)準(zhǔn)整改，跟蹤檢查科護士的文件書寫,，力求完好率,、達標(biāo)率100%.

2、護士著裝及行為嚴(yán)格要求,，嚴(yán)加督促,，如再次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)加懲罰。

3,、對理論和技術(shù)操作考核不合格的護士采重新考試,，考核方式，強化年紀(jì)輕,、經(jīng)驗少,、理論不扎實，技術(shù)不過關(guān)的護士水平，才能從根本上提高護理質(zhì)量,。

4,、一覽表標(biāo)記要齊全，清楚,。護理級別與病情,、醫(yī)囑相符合床頭交接班。對危重病人均進行風(fēng)險評估并及進記錄,。