在日常的學(xué)習(xí),、工作、生活中,，肯定對(duì)各類(lèi)范文都很熟悉吧,。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友。

中醫(yī)骨科大病歷篇一

一,、工作重點(diǎn)

1.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理,，推行崗位設(shè)置，體現(xiàn)彈性排班,。

2.優(yōu)化護(hù)理績(jī)效考核方案。

3.制定分層級(jí)培訓(xùn),、考核并組織實(shí)施,。

3.積極開(kāi)展護(hù)理會(huì)診、查房,、疑難危重病討論工作,，使護(hù)理人員在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中總結(jié),。

4.修訂完善入院,、手術(shù)、出院健康教育手冊(cè),。

5.加強(qiáng)科內(nèi)環(huán)境,、衛(wèi)生監(jiān)控，嚴(yán)格遵守執(zhí)行消毒隔離制度,。

二,、工作目標(biāo)

1.不斷加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理醫(yī)療文化的打造與渲染，使姐妹們?cè)谡?、溫暖的氛圍中健康快?lè)的工作,、生活與成長(zhǎng),。

2.圍繞優(yōu)勢(shì)病種方案，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理的學(xué)習(xí),，積極開(kāi)展辯證施護(hù),，提高中醫(yī)技術(shù)水平，使中醫(yī)技術(shù)達(dá)到較好的療效,。讓廣大的患者所接受,。

3.繼續(xù)堅(jiān)持“以病人為中心，以服務(wù)質(zhì)量為核心”的工作思路,，打造富有中醫(yī)護(hù)理文化的優(yōu)秀科室與團(tuán)隊(duì),。

二、工作具體實(shí)施

1.帶領(lǐng)護(hù)理單元認(rèn)真實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制管理,，增強(qiáng)奉獻(xiàn),、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，質(zhì)量,、安全意識(shí),，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高。

2.將績(jī)效管理融入到護(hù)理程序,、管理當(dāng)中,，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制,。

3.以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度抓好每項(xiàng)護(hù)理工作的全程質(zhì)量管理,，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量,，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點(diǎn)。做到無(wú)縫交接,，保障病人安全,。

4.帶領(lǐng)護(hù)理單元認(rèn)真實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制管理，增強(qiáng)奉獻(xiàn),、主動(dòng)服務(wù)意識(shí),，質(zhì)量、安全意識(shí),，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高,。

5.將績(jī)效管理融入到護(hù)理程序、管理當(dāng)中,，體現(xiàn)多勞多得,，優(yōu)勞優(yōu)思考，常常提問(wèn)自己“假設(shè)我是他”我滿意這樣的護(hù)理嗎?不論什么品質(zhì)與來(lái)源的患者,，均能不斷調(diào)適自我,，以視對(duì)方為上帝,，視對(duì)方為衣食父母的責(zé)任理念，努力做到讓患者滿意,。

6.定期滿意度調(diào)查,，加強(qiáng)患者健康教育。

中醫(yī)骨科大病歷篇二

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

一,、是非題

1,、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光,。(√)

2,、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí),，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名,。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè),，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6,、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7,、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě),。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別,。(√)

9,、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

10,、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,。(√)

二,、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由(d)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

a ,、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d,、以上均可

2,、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，至少(c) 天記錄一次病程記錄,。

a 、 1 b,、 2 c,、 3 d、 5

3,、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成,。

a 、 24 b,、 48 c,、 36 d、 72

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

a 、 5 b,、 6 c,、 7 d,、 8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 (d)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 20(a)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。

a ,、 1 b、 2 c,、 3 d,、 4

8、 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成,， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 申請(qǐng)發(fā)出后(b)內(nèi)到場(chǎng),，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

a ,、 5分鐘 b,、 10分鐘 c、 15分鐘 d,、 20分鐘

9,、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(b)個(gè)字

a ,、 12 b、 20 c,、 24 d,、 25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi),，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情,、診療措施的知情同 意談話,。

a 、 24 b,、 48 c,、 72 d、 12

三,、填空題：

1,、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字,、符號(hào)、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括（ 門(mén)急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3,、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4,、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀,、 真實(shí)、 準(zhǔn)確,、及時(shí),、（ 完整、）,、（ 規(guī)范 ）,。

5、在病歷中,，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+)、（體溫單）,，未再規(guī)定過(guò)敏藥物,、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆,。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）,。

7,、會(huì)診當(dāng) 天,、輸血當(dāng)天,、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務(wù)信息,、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）,。

10,、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令,；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑,，一般僅執(zhí)行一次。

11,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12,、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次,，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成,，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成,。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計(jì)超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）,、（ 麻醉醫(yī)師 ）,、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字,。

16、院外（拍攝部位正確,、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料,，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17,、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū),，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署,。

18、病危,、重通知書(shū)指因患者病情危,、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染,，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷,，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě)；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理）,，包括提煉信息、科學(xué)管理,、建立索引,、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等,。

四、簡(jiǎn)答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn),、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等,。其中病歷特點(diǎn)資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析,、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2,、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū),。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些,？

答：患者姓名、性別,、年齡,、科別、病案號(hào),、診斷,、輸血指征、擬輸血成份,、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果,、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名,、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,。

3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺,、腹腔穿刺等)的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些,？

答：資料包括操作名稱,、操作時(shí)光、操作步驟,、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制,？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么,？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性,、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn),。

5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么,？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢,、綜合分析,、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉,、表達(dá)充分,； 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求,； 完整周全記錄,； 規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律,、法規(guī),、規(guī)章,、標(biāo)準(zhǔn)。

6,、病程記錄范圍有哪些,？

首次病程記錄、日常病程記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次,、日常）、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié),、搶救記錄,、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7,、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期,、出院日期,、入院狀況、入院診斷,、診療經(jīng)過(guò),、出院診斷、出院狀況,、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等。

8,、病歷的價(jià)值有哪些,？

反映病情：疾病全過(guò)程,、健康檔案、民事權(quán)利,、個(gè)人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平,；反映管理水平,；為醫(yī)、教,、研帶給基

中醫(yī)骨科大病歷篇三

在護(hù)理部的帶領(lǐng)下,，緊緊圍繞工作目標(biāo)，加強(qiáng)安全管理,；提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì),，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，為進(jìn)一步健全和完善各項(xiàng)護(hù)理工作,，制定以下工作計(jì)劃：

一,、認(rèn)真實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制管理，增強(qiáng)奉獻(xiàn),、主動(dòng)服務(wù)意識(shí),，質(zhì)量、安全意識(shí),，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度意識(shí),，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高,。

二,、以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度抓好每項(xiàng)護(hù)理工作的全程質(zhì)量管理，即基礎(chǔ)質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點(diǎn),。進(jìn)一步優(yōu)化排班,，做到無(wú)縫交接，保障病人安全,。

三,、嚴(yán)格遵守執(zhí)行消毒隔離制度，作好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作,，結(jié)果達(dá)標(biāo),，同時(shí)，作好隨時(shí)消毒,、終末消毒,、日常消毒工作,，不斷提高各級(jí)人員手衛(wèi)生觀念，逐漸提高全員手衛(wèi)生以從性,。

四,、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì),，制定科室培訓(xùn)計(jì)劃,，抓好護(hù)士的“三基”及專(zhuān)科技能訓(xùn)練與考核工作。

1,、加強(qiáng)專(zhuān)科技能的培訓(xùn),、基本技能考核：由科室護(hù)士長(zhǎng)、示教員,、理論負(fù)責(zé)人組成培訓(xùn)考核小組,。制定出本科專(zhuān)科理論與技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，結(jié)合護(hù)理部計(jì)劃,，對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)與指導(dǎo),，對(duì)年內(nèi)計(jì)劃的各項(xiàng)基本技能內(nèi)容定期進(jìn)行考核，做到全員必須達(dá)標(biāo),，考核按實(shí)際工作中抽考,，按計(jì)劃安排集中操作考試，理論考試的形式進(jìn)行,，要求講究實(shí)效,，不流于形式，為培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ),。

2,、不斷檢索文獻(xiàn)資料搜集專(zhuān)科理論知識(shí)、邀請(qǐng)醫(yī)生授課,，開(kāi)展多樣化的護(hù)理查房,、疑難病例會(huì)診討論會(huì)等，同時(shí),，有計(jì)劃的選送護(hù)士骨干外出進(jìn)修,、學(xué)習(xí)，以不同形式更新知識(shí)和技能,，提高學(xué)術(shù)水平,，做到理論知識(shí)扎實(shí)，操作膽大心細(xì),，不斷創(chuàng)新,，鼓勵(lì)年輕護(hù)士對(duì)新知識(shí)與新技能的操作與掌握。不斷提高護(hù)士工作實(shí)踐能力。

五,、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過(guò)程控制,，確保護(hù)理工作安全、有效,。

1,、在護(hù)理部的監(jiān)控管理下，繼續(xù)實(shí)行科室護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)士長(zhǎng)負(fù)總責(zé),，科室質(zhì)控組長(zhǎng),、感控員配合管理，全科護(hù)理人員參與管理,，明確各自的質(zhì)控點(diǎn),，增強(qiáng)全員質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量,。

2,、在新的一年內(nèi)每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房及教學(xué)查房，檢查梳理護(hù)理核心制度執(zhí)行及護(hù)理安全管理工作,，排查護(hù)理質(zhì)量,、安全管理疏漏環(huán)節(jié)，確保護(hù)理核心制度,、患者安全管理制度的執(zhí)行落實(shí),，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者護(hù)理安全,。

3,、強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生核對(duì),，并將操作過(guò)程遇到的特殊情況及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋,，以便于醫(yī)療計(jì)劃的進(jìn)一步完善，靜脈輸液,、輸血,、用藥等治療護(hù)理環(huán)節(jié)要求嚴(yán)格落實(shí)核對(duì)制度,，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)主動(dòng)向病人或家屬明確交待注意事項(xiàng)及目的取得理解和配合,，保證病人安全。

4,、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人管理,，加強(qiáng)對(duì)于管道滑脫（如導(dǎo)尿、傷口引流管路病人）,、跌倒/墜床,、壓瘡高危病人的護(hù)理管理、健康宣教工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生,。

六,、對(duì)于新調(diào)入、新畢業(yè)以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理,、做到重點(diǎn)交待,、重點(diǎn)跟班。新入院,、新轉(zhuǎn)入,，危重、大手術(shù)后病人,、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人重點(diǎn)檢查和監(jiān)控管理,。節(jié)假日、雙休日,、工作繁忙,、易疲勞時(shí)間、a班與p班,、p班與夜班時(shí)間段的交班均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理,。不斷關(guān)心每一位護(hù)士的工作、生活與心理動(dòng)態(tài),，及時(shí)排解各種糾結(jié)與疑惑,。

七、堅(jiān)持毒麻藥品,、搶救藥品,、用物班班交接，各種搶救儀器,、治療儀器保持功能狀態(tài),，保持搶救物品良好率達(dá)100%，保證醫(yī)療,、護(hù)理工作的有序進(jìn)行,。

八、進(jìn)一步深入開(kāi)展推進(jìn)落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),。

九,、認(rèn)真落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)的完成。

1,、護(hù)理人員對(duì)高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≧95%

2、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≧90%

3,、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量合格率≧90%

4,、特級(jí)護(hù)理合格率≧90%

5,、病區(qū)管理質(zhì)量合格率≧90%

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率100%

7,、一人一針一管執(zhí)行率100%

8,、一床一巾使用率100%

9、一次性注射器,、輸液（血）器用后毀型,，一次性醫(yī)療物品分類(lèi)盛裝，回收率100%

10,、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情知曉率≧80%

11,、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論考核合格率≧90%（合格分80分，及格分60分）

12,、應(yīng)用qcc進(jìn)行質(zhì)量管理,，每個(gè)病房開(kāi)展qcc≧1圈

13、責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)率≧90%

14,、護(hù)理人員培訓(xùn)率達(dá)100%

15,、年工作計(jì)劃完成率≧90%

16、急救器材及藥品完好率100%

17,、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧92%

18,、護(hù)士工作質(zhì)量合格率≧90%

19、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能考核合格率≧90%（合格分90分）

20,、年非難免壓瘡發(fā)生率0

21,、一級(jí)護(hù)理合格率≧90%

22、毒麻精藥品安全管理合格率100%

23,、高危和特殊藥品警示標(biāo)識(shí)符合率100%

24,、病區(qū)“12s”管理合格率≧90%

25、護(hù)士對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,、流程和知曉率100%

26,、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范,、標(biāo)本合格率≧95%

27,、高危患者入院時(shí)跌倒,、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≧95%

28,、護(hù)理人員對(duì)患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告,、處置流程知曉率≧90%

29,、護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%

30,、健康教育覆蓋率100%

31,、患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度≧90%

中醫(yī)骨科大病歷篇四

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷,。

第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診,、查體、輔助檢查,、診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納,、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。

第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。

第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),，文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，保留原記錄清楚、可辨,，并注明修改時(shí)間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷,。

第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,，采用24小時(shí)制記錄。

第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū),。患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,，由患者近親屬簽署知情同意書(shū),，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面),、病歷記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

第十二條 門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月日,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

中醫(yī)骨科大病歷篇五

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試題

一,、決定題

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成,。（ × ）

2,、 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的職責(zé) （√ ）

3、 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄,。（√ ）

4,、 門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（ × ）

5,、 所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字,、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6,、 搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。（ × ）

7、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成,，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),。（√ ）

8、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危,、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。（√ ）

9,、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě),。需要取消時(shí),，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ × ）

10,、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié),。（ × ）

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般狀況,、手術(shù)經(jīng)過(guò),、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,。特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）

12,、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,。（√ ）

13,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體,、字號(hào)及排版格式,。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求,。（√ ）

14,、單位體積空氣中,，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度 （ × ）

15,、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)10個(gè)字。 （ × ）

16,、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病,。 （√ ）

17、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）

18,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （√ ）

19,、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大,，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病,。 （√ ）

20,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任,、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。 （ × ）

21,、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史,、個(gè)人史,、月經(jīng)史、婚育史,、家族史能夠從略,，只補(bǔ)充新的狀況,，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）

22孫子女,、外孫子女 ,。 （√ ）

23、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成,。 （√ ）

24,、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù),，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄,。 （√ ）

25、首次病程記錄中,，有病理證實(shí),、病情單一，無(wú)雜癥,，診斷明確的能夠不寫(xiě)鑒別診斷 （√ ） 26,、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27、搶救時(shí),，知情同意書(shū)當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字 （√ ）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī),，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄,。（ × ）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫(xiě),，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě),，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,，分子為不足1個(gè)月的天數(shù),，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫(xiě)為：2 15/30 （√ ）

30,、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（ × ）

二,、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定,，新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行,。

a、1月1日 b,、2月1日 c,、3月1日 d、4月1日

2、問(wèn)診正確的是（ d ）

a,。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b,。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d,。你覺(jué)得主要是哪里不適

3,、入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式不包括（ c）

a。 再次或多次入院記錄 b,。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

c,。 死亡病例討論記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4,、根據(jù)主訴的寫(xiě)作要求,，下列哪項(xiàng)不正確（ d ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5,、病史的主題部分,，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程,，是（ b ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個(gè)人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。 性別,、年齡,、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果

7,、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）

a,。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c,。 個(gè)人史 d,。家族史

8、疾病診斷填寫(xiě)順序的原則中不包括 （ c ）

a,、主要治療的疾病在前,，未治的疾病在后 b、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 c,、最后出院科別的疾病在后,，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前,，他科疾病在后

9,、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（d ）

a。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c,。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) d。每一天均應(yīng)記錄一次

10 ,、患者對(duì)青霉素,、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ c ）

a。 家族史 b,。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d。 個(gè)人史

11,、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）

a,。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d,。輸血史

12、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ d ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b,。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d,。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

13,、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ a ）

a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) b,。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c,。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

14,、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）

a,。一級(jí)護(hù)理的病人 b。 危重病人 c,。病情可能變化的病人 d,。以上都是

15、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由 （ d ） 醫(yī)師書(shū)寫(xiě),。

a、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c,、試用期醫(yī)師 d、以上均可

16,、 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天

記錄一次病程記錄,。

a,、1 b、2 c,、3 d,、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成,。

a,、24 b、48 c,、36 d,、72

18、首頁(yè)手術(shù)操作填寫(xiě)時(shí),，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫(xiě)范圍 :（c）

a,。手術(shù)者 b。第一助手 c巡回護(hù)士 ,。d,。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng),，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a,。 每月 b,。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短 d,。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）

a。小時(shí) b,。分鐘 c,。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻

21,、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書(shū)寫(xiě),。

a,。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c,。3小時(shí) d,。 即刻

22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成,。

a。24 b。48 c,。72 d,。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成

a,。轉(zhuǎn)入前 b 24小時(shí),。 c。48小時(shí),。 d,。 72小時(shí)

24、下列哪些資料無(wú)需另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)（ d ）

a,。 會(huì)診記錄 b,。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d,。 階段小結(jié)

25,、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ b ）

a。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱 b,。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d,。患者簽署意見(jiàn)并簽名

26,、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）

a,。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c,。 食道癌手術(shù) d,。以上都對(duì)

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí),，不記錄（ d ）

a,。名稱 b。型號(hào) c,。使用數(shù)量 d,。 地址

28,、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）

a,、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 b,、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d,、心力衰竭

29,、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ a ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b,。不得使用粘,、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范 d,。文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ a ）

a,?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c,。 副主任醫(yī)師 d,。主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ b ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d,?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ d ）

a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c,。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻

33,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急危患者,，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（ b ） 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

a、即刻 b,、6 c,、8 d,、24

34,、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）

a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c,。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d,。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救,，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35,、死亡病例討論記錄,，討論的資料不包括（ a ）

a,。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d,。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。

a,、1 b,、2 c、3 d,、4

37,、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ b ）

a。8小時(shí) b,。24小時(shí) c,。48小時(shí) d。出院時(shí)

38,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）

a,。小時(shí) b。分鐘 c,。秒鐘 d,。 不必記錄時(shí)刻

39、 狹義的病案管理是指 （ c ）

a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對(duì)病案的回收,、整理

c 對(duì)病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工、利用

40,、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（ c ）

a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用

d醫(yī)療付款作用 41,、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱: （ b ）

a、drg b,、 drgs c ,、pps d、 ppg

42,、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登記 c 掛號(hào)室 d 臨床科室

43,、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào),、重號(hào)現(xiàn)象,，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé) （ a ）

a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能,，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ a ）

a 審批申報(bào)病案表格,，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目,、格式的設(shè)置,，提出表格印刷、式樣的要求

b 滿足院內(nèi),、外及社會(huì)需求,，帶給信息服務(wù)

c 帶給各級(jí)各類(lèi)信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理

d 貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45,、病案科保存有超多的病案,，而且貯存量與日俱增,，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46,、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案c

a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性

47,、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（ d）

a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗(yàn)報(bào)告單 d 會(huì)診單

48,、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有： d

a,、負(fù)責(zé)門(mén)診、急診,、住院和健康病案的供應(yīng)

b,、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué),、科研,、復(fù)印等病案的供應(yīng)

c、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁(yè)

d,、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49,、關(guān)于病案的銷(xiāo)毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤d

a 由病案委員會(huì)討論,，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

b 病案管理人員不得擅自決定銷(xiāo)毀

c 對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門(mén)

d 一般最好以年度為界限進(jìn)行銷(xiāo)毀

50,、《_電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：a

a、4月1日 b,、209月1日

c,、4月1日 d、年9月1日

51,、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：a

a,、14項(xiàng) b、15項(xiàng) c,、16項(xiàng) d,、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：b

a,、醫(yī)院感染未填寫(xiě) b,、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c、藥物過(guò)敏

未填寫(xiě) d,、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53,、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（ b ）

a、入院與出院日分別計(jì)算兩天 b,、入院日與出院日只計(jì)算一天

c,、入院與出院日不計(jì)算 d、出院日期減去入院日期

54,、國(guó)際疾病分類(lèi)表示疾病分組狀況是采用：（ b ）

a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

d 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）

a b c 25年 d 30年

56,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：b

a 一級(jí) b 一級(jí)以上 c 二級(jí)以上 d三級(jí)以上

58,、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）

a 方便 b 經(jīng)濟(jì) c 適用 d 美觀

59,、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（ d ）

a 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備 b 嚴(yán)禁吸煙和使用明

火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對(duì)

60,、最耐久的字跡材料是：（ d ）

a 藍(lán)黑墨水 b 純藍(lán)墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水

三,、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章,。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào),、圖表,、影像、切片等資料的總和,，包括（ 門(mén)急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）,。

4,、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、 真實(shí),、 準(zhǔn)確、及時(shí),、（ 完整,、）、（ 規(guī)范 ）,。

5,、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+),、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物,、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆,。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。

7,、會(huì)診當(dāng) 天,、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務(wù)信息,、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）,。

10,、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令,；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑,，一般僅執(zhí)行一次。

11,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12,、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成,，副主任,、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書(shū)寫(xiě)完成,，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。

14,、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中,，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計(jì)超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

15,、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）,、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì),，并簽字,。

16、院外（拍攝部位正確,、質(zhì)量可靠,、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料,，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17,、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū),，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署,。

18、病危,、重通知書(shū)指因患者病情危,、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染,，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě),；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息,、科學(xué)管理,、建立索引、分析統(tǒng)計(jì),、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等。

四,、簡(jiǎn)答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn),、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）,、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史,、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等,。

2、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū),。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

答：患者姓名,、性別,、年齡、科別,、病案號(hào),、診斷、輸血指征,、擬輸血成份,、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果,、患者簽署意見(jiàn)并簽名,、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3,、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě),。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱,、操作時(shí)光,、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過(guò)程是否順利,、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,，操作醫(yī)師簽名

4,、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么,？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控,。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5,、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么,？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢,、綜合分析,、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉,、表達(dá)充分,； 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求,； 完整周全記錄,； 規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律,、法規(guī),、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn),。

6,、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄,、日常病程記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）,、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄,、階段小結(jié),、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄,、會(huì)診記錄,、出院記錄、死亡記錄,、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、術(shù)前小結(jié),、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么,？

資料主要包括入院日期,、出院日期、入院狀況,、入院診斷,、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷,、出院狀況,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。

8,、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程,、健康檔案,、民事權(quán)利、個(gè)人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）,；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平,；為醫(yī),、教、研帶給基

中醫(yī)骨科大病歷篇六

單選題：（每題：1分,、共20分）

1,、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e,。,。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2,、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見(jiàn)

d,。每一天均應(yīng)記錄一次 e,。臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b,。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 c。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d,。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) e,。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a,。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) b,。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄 d,。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 e,。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名 e,。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a,。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b,。每一次搶救都要有搶救記

錄 c。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d,。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救,，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）

a,。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b,。不得使用粘、刮,、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范 d,。文字工整，字跡

清晰,，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8,、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）

a,。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c,。術(shù)后10分鐘 d,。術(shù)后即刻 e。術(shù)后

24小時(shí)

9,、問(wèn)診正確的是（ ）

a,。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c,。解大便有里

急后重嗎 d,。你覺(jué)得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）

a,。7天 b,。9天 c。14天 d,。3天 e,。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）

a,?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c,。 副主任醫(yī)師 d,。主任醫(yī)師

e。住院醫(yī)師

12,、病史的主題部分,，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族史

13,、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成

a,。8小時(shí) b 24小時(shí),。 c。48小時(shí),。 d,。 72小時(shí) e。6小時(shí)

16,、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a,。3天 b。1天 c2天 ,。d,。4天 e。5天

17,、患者住院時(shí)光較長(zhǎng),，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a,。 每月 b,。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短 d,。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）

a。小時(shí) b,。分鐘 c,。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻

19,、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書(shū)寫(xiě),。

a,。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c,。3小時(shí) d,。 即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)完成,。

a,。24 b。48 c,。72 d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1,、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）

a,。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d,。局灶病史

e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2,、下列哪些資料應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（ ）

a,。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c,。 術(shù)前討論記錄 d,。 階段小結(jié) e。出院小結(jié)

3,、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）

a,。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c,。 食道癌手術(shù) d,。 患者病情較重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。一級(jí)護(hù)理的病人 b,。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d,。 當(dāng)天術(shù)后

的病人 e,。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)

果 d,。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e,。 性別,、年齡、職業(yè)

6,、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ ）

a,。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c,。 24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄 d,。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論

7,、使用人體植入物或特殊物品時(shí),，應(yīng)記錄（ ）

a。名稱 b,。型號(hào) c,。使用數(shù)量 d。 廠家 e,。

8,、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a,。疾病的診斷 b,。 疾病的治療 c。 死亡原因 d,。 死亡診斷 e,。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書(shū),，記錄的資料包括（ ）

a,。住院病歷號(hào) b。 診斷 c,。 輸血指征 d,。 輸血前有關(guān)檢查

e。 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10,、門(mén)診病歷包含（ ）

a,。病歷首頁(yè) b。病歷記錄 c,。檢查單 d,。 檢查報(bào)告單

e。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1,、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格,。

（ ）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。

（ ）

3,、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天,。

（ ）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別 （ ）

5,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書(shū)寫(xiě),，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （ ）

6,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論,、分析的記錄。 （ ）

7,、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū),。 （ ）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起,，2整年以上才循序使用打印病歷,。

（ ）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè),，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑,。 （ ）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)48小時(shí),，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí),。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě),，經(jīng)（ ）審閱后簽名。

2,、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ ）次,，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任,、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時(shí)內(nèi)完成,。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書(shū)寫(xiě)完成,，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時(shí)內(nèi)完成,。

4,、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（ ）、（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）（ ）的原則,。

5,、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（ ）處或累計(jì)超過(guò)（ ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě),。

6,、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ ）,、（ ）,、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷,。

7,、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）,、（ ）三方核對(duì),，并簽字。

8,、門(mén)診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）,、（ ）、（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）等項(xiàng)目,，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng),。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線,，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn),，并保留原記錄清楚、可辨,。審閱完成后,，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）,。

10,、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時(shí),，可另起一行右頂格簽名,。原則上不能空行。

簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些,？

2,、既往史記錄的順序和資料？

3,、日常病程記錄的資料有哪些,？

4、出院記錄治療經(jīng)過(guò)資料包括哪些,？

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案

單選：

1,。d 2。d 3,。e 4,。a 5。b 6,。d 7,。a 8。d 9,。d

10,。a 11。a 12,。b 13。c 14,。d 15,。b 16 。a 17,。 a 18,。b

19。,。 d 20,。b

多選：

1。abde 2,。abce 3,。 abcd 4 。abcd 5,。 abcd 6,。abcd 7。 abcd

8。abcd 9,。abcde 10,。abcde

填空題

1。24 手術(shù)者 2,。2 48 72 3,。交班醫(yī)師 24 4?？陀^ 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5,。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7,。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8,。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過(guò)敏史 9。紅 紅 職稱 修改時(shí)光 10,。1/3

決定題：

1,。×2,。 ×3,。√4,。 ×5,。 ×6。 ×7,。 √8,。 ×9。 ×10√

中醫(yī)骨科大病歷篇七

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求 一,、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào)。

(二),、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě),，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

(三)、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四),、門(mén)診初診病歷應(yīng)包括：日期,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷,，處理意見(jiàn),，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單,、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體,，不能寫(xiě)“成”)，字跡清楚,，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中,。

(六)、診斷證明,、病假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上,。

(七)、門(mén)診病人如三次不能確診者,，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診,，或門(mén)診會(huì)診討論，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題,。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八)、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案,。

(九),、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式

(一),、就診日期,、科室,。

(四)、既往病史：,，

(五),、查體和專(zhuān)科情況：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七),、病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷,。

(八)、診治意見(jiàn);

(九),、醫(yī)師簽名,。

三、初診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別,、患者性別、年齡,。

(二),、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練,。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀,、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀,，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四),、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五),、體格檢查：一般情況,，血壓，淺表淋巴結(jié),，心肺,、肝、脾情況,，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

1、臨床診斷的書(shū)寫(xiě),，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)。

2,、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷,，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七),、處理意見(jiàn)：

1,、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3,、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí),，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6,、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：就診日期、科別,。

(二),、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫(xiě);

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五),、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中,。

(六),、診斷：如無(wú)變化,，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七),、處理意見(jiàn)：

1,、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2,、余栗求同初診病歷。

(八),、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

門(mén)(急)診病歷的寫(xiě)法 門(mén)(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史,、病史記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名,、性別、出生年月,、民族,、職業(yè)、住址,、工作單位,、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí),，均需寫(xiě)明科別和年,、月、日,，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征),、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果,、初步診斷,、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn),，如人院,、手術(shù)、會(huì)診,、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重、危病人就診時(shí),，必須記錄就診時(shí)間到分鐘,，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓,、脈搏,、呼吸、體溫,、意識(shí)狀態(tài),、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過(guò),、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷,，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚,，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單,。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查,，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對(duì)病人作妥善處理,。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門(mén)診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個(gè)月。

自197月開(kāi)始,，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸,、唆氣,、納差，飯后可緩解,。無(wú)發(fā)熱,、黃疽、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多,、加重,，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康,，無(wú)肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加,，反酸、吸氣減輕,，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃，腹軟,，平坦,，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d