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慢病管理崗位職責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)篇一

第一條 以科室為單位,，科主任任糖尿病病例管理負(fù)責(zé)人，由糖尿病專職護(hù)師負(fù)責(zé)糖尿病病例管理工作,。

第二條 糖尿病病例檔案建立

1）糖尿病病例檔案的建立,，其目的是通過運(yùn)用信息整合優(yōu)化及全程督導(dǎo)的管理模式，幫助患者提高治療達(dá)標(biāo)率,，改善病情,，最終目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量。故此建立檔案需本著患者自愿原則,。

2）糖尿病?？漆t(yī)生在對患者進(jìn)行全面病情評估后，制定個體化的治療方案,，而后由醫(yī)生帶患者至門診5號診室（患教室）,，交由專科護(hù)士為患者建立隨訪檔案,、并對患者提供進(jìn)一步健康教育和指導(dǎo),。

3）建立檔案時護(hù)士應(yīng)仔細(xì)詢問病情并逐項(xiàng)填寫門診隨訪病例各個隨訪項(xiàng)目,。書寫時應(yīng)當(dāng)真實(shí)、客觀,、準(zhǔn)確,。

第三條 糖尿病病例檔案管理

1）

檔案材料應(yīng)依次編號，順序放置,，妥善保管,。書寫時字跡工整、清晰,。

2）

檔案材料應(yīng)專柜放置,，上鎖保管。除醫(yī)務(wù)人員外,，原則上不予以外借或查閱,。如需借閱者，應(yīng)保持檔案整潔,，不可隨意涂改,。注意安全保密，嚴(yán)禁擅自翻印,、抄錄,、轉(zhuǎn)借、遺失,。3）

門診糖尿病檔案全面記錄病患在門診檢查的所有血糖,，血壓，血脂,，體重等疾病變化信息,，并由專職護(hù)士定期為病患更新疾病檢查數(shù)據(jù)信息。4）

檔案登記本內(nèi)紅色“○”標(biāo)記表示：初次診斷糖尿病的患者,。第四條 糖尿病病例干預(yù)

1）建立檔案后,，糖尿病患者每次到門診就診時，首先由專職護(hù)師通過分析其一階段的血糖,，血壓情況,，進(jìn)行有針對性的飲食，運(yùn)動等相關(guān)健康教育,；再由門診醫(yī)師進(jìn)一步給出診療處方,。

2）電話隨訪咨詢

專職護(hù)師有計(jì)劃的根據(jù)所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主動電話隨訪患者,，關(guān)心患者最近的身體狀況,，給出專業(yè)的建議，并對長時間未就診的患者給予提醒,。3）開通糖尿病健康知識電話咨詢熱線,，及時為糖尿病患者答疑解惑。第五條 本著平等,、關(guān)愛的原則,，建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，以保證病例的長期跟蹤和持續(xù)性管理,。

上海市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 2011年1月11日修訂

門診糖尿病專職護(hù)士崗位職責(zé)

一,、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，協(xié)助醫(yī)師做好各種診療工作,，維持診療秩序,。

二、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行快速指末血糖測量并做好廢棄物處理工作,。

三,、

四、為糖尿病患者提供義務(wù)健康咨詢,，指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆或血糖儀等工具,。

五、為新診斷的糖尿病患者建立檔案,，了解病人心理,、病情和飲食情況，真實(shí),、客觀地完成檔案各項(xiàng)內(nèi)容,，并給予患者正確的飲食運(yùn)動健康指導(dǎo)。

六,、做好糖尿病門診病例檔案管理,，定期查閱患者的血糖變化情況，主動電話回訪并登記在冊,。

七,、協(xié)助門診醫(yī)師聯(lián)系床位，全面指導(dǎo)及妥善安排患者收入院,。

八,、積極參加門診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高?？谱o(hù)理水平,。

九,、積極參加科室統(tǒng)一安排的各項(xiàng)糖尿病患者教育活動,。

十,、按科室要求配合完成各項(xiàng)臨床藥物數(shù)據(jù)收集,，統(tǒng)計(jì)或者等工作,。

上海市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 2011年1月11日修訂

慢病管理崗位職責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)篇二

一,、工作目標(biāo)

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際,，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓,、糖尿病,、心腦血管疾病、腫瘤,、慢性腎病等疾病,，完善全科醫(yī)生契約服務(wù),，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作,，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué),、合理,、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系,。

二、主要措施

健康管理師培訓(xùn)力度,，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士,、中醫(yī)師,、營養(yǎng)師,、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作,。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系,，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢,，提供婦幼健康管理,，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體,，并承擔(dān)一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制,，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期,、穩(wěn)定,、互信的簽約服務(wù)關(guān)系,。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù),、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理,，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī),，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù),，及時發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群,。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群（血壓,、血糖,、血脂偏高和吸煙,、酗酒,、肥胖,、超重等）檢出和管理,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育,、預(yù)防,、保健,、醫(yī)療,、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案,，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題,，有針對性地開展健康教育,，免費(fèi)提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo),。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對35歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度,。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定,，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定,，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù),。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度,，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動態(tài)管理檔案,，加強(qiáng)指導(dǎo)管理,。有條件的機(jī)關(guān),、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn),，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用,。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群,，進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪,，實(shí)施有針對性的干預(yù),，有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn),、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù),，并進(jìn)行督導(dǎo)和評價,。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療,，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策,，加強(qiáng)對癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎,、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作,。

（三）規(guī)范防治,，提高慢性病診治康復(fù)的效果,。心腦血管病、腫瘤,、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù),，及時對本機(jī)構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn),，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù),。各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南,，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入,。在提供規(guī)范化診斷,、治療和康復(fù)的同時,，要加強(qiáng)對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓,、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù),，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作,，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù),。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加,，不斷拓展服務(wù)范圍,，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式,，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率,。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中,，堅(jiān)持中西醫(yī)并重,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡,、便,、驗(yàn),、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度,，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種,，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國家基本藥物儲備制度,，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物,。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查,，確保藥品安全,。

（四）明確職責(zé),，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò),，優(yōu)化工作格局,，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能,，打造上下聯(lián)動,、優(yōu)勢互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合,。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式,，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員,，履行慢性病防治工作職責(zé),；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力,。

建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu),、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級管理機(jī)制,，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施,，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理,；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告，提供慢性病危重急癥病人的診療,、康復(fù)服務(wù),，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo),；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。

健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法,，傳播慢性病防治核心信息,，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo),。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力,。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū),，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險(xiǎn)因素,，應(yīng)用適宜技術(shù),，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期

總結(jié)

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵,。以衛(wèi)生創(chuàng)建,、健康創(chuàng)建為平臺，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào),，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動的重要內(nèi)容,，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo),，改善環(huán)境質(zhì)量,，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境,；促進(jìn)合理膳食,、適量活動、控?zé)熛蘧?，培育健康人群?/p>

繼續(xù)推進(jìn)省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目,，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究,、宣傳教育,、干預(yù)控制、監(jiān)測評價,、能力建設(shè),、科研攻關(guān)和國際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平,。

（六）共享資源,，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源,，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平,，建立慢性病發(fā)病、患病,、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度,。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點(diǎn),，規(guī)范人口出生與死亡信息管理,，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死,、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告,。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險(xiǎn)因素,、居民營養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查,。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集,、分析和利用,，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

（七）加強(qiáng)科研,，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流,。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究,?？萍疾块T在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力,。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè),，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械,、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究,，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用,，推廣慢性病預(yù)防,、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強(qiáng)國內(nèi)外交流與合作,，積極參與慢性病防治全球行動,，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn),、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作,。加強(qiáng)與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機(jī)制,。

建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料,。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史,；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料,；④危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求,、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡,，重點(diǎn)突出,。

2.3 進(jìn)行健康評估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估,，并對疾病的狀態(tài)進(jìn)行評價,。

2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式,，控制危險(xiǎn)因素,。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險(xiǎn)因素,，由醫(yī)生進(jìn)行個別指導(dǎo),，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果,，做出健康計(jì)劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預(yù)措施,。由于每個人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個人健康計(jì)劃應(yīng)對個體危險(xiǎn)因素做出個人健康管理處方,，使每個人都能更有效地針對自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施,，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素,，從而有效地控制疾病,，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理,，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國慢性病管理存在只檢查,、不干預(yù)；重檢查,、輕干預(yù),；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者,，要調(diào)動患者的積極性,，使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會其自我監(jiān)測,，自我管理,。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果,。

慢病管理崗位職責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)篇三

藥業(yè)有限公司******

崗位職責(zé)說明書 慢病培訓(xùn)經(jīng)理

崗位功能簡述：

所屬部門 慢病培訓(xùn)經(jīng)理 崗位名稱 慢病管理部,、提高會員對藥店的粘性。增加1 無 輪轉(zhuǎn)崗位 慢病培訓(xùn)總監(jiān) 晉升方向

藥店的客流量、藥店會員慢病健康監(jiān)測服務(wù)

2工作聯(lián)系：

咨詢康復(fù)指導(dǎo),、提高藥店?duì)I業(yè)員的慢病專業(yè)

3 服務(wù)水平

副總經(jīng)理

顧外部聯(lián)系：各部門,、內(nèi)部聯(lián)系：、精準(zhǔn)會員管理和遠(yuǎn)程健康照

4 直營店

客會員,、護(hù)

社區(qū)會員公,、專業(yè)的小班教育

5 直屬下級：慢病專員

慢病科普。提高藥店區(qū)域影響益

力

6,、優(yōu)化品類管理,、增加藥店關(guān)聯(lián)

產(chǎn)品的銷售 類心腦血管、提高藥店糖品類7 產(chǎn)品的毛利率及銷售占比,、銷售業(yè)績跟蹤與考核8,、門店需求支持與指導(dǎo)9、慢病檔案分析與管理10,、慢病培訓(xùn)部結(jié)合新病種推進(jìn)11 培訓(xùn),、門店慢病專員的培訓(xùn)考核12 在公司發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的指導(dǎo)下，在慢病培訓(xùn)管理中心,，更好的提升自己的溝通技巧和專業(yè)知識水 崗位

平,，并能很好的自我價值的提升。價值,、性別：不限,；1 歲以上；27,、年齡范圍：2,、學(xué)歷：大專以上學(xué)歷；

3基本

任,、專業(yè)知識：醫(yī)藥相關(guān)相關(guān),；

4職

要求 資

5、工作經(jīng)驗(yàn)：富有較強(qiáng)的愛崗精神,，有良好的顧客溝通技巧,，善于自我表

達(dá)。

格

富有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感,，以及良好的職業(yè)操守,；、1職業(yè)操守與心理素質(zhì),、工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn),、認(rèn)真，做事公正,、客觀,，為人豁達(dá),，人品佳,。

2是否納

工作檢查

工作內(nèi)容 工作項(xiàng)目 賞罰標(biāo)準(zhǔn)入考核 完成標(biāo)準(zhǔn)

人及頻率

體系 提高會員對,、1 粘的店藥

集中培訓(xùn)定期對慢病顧客進(jìn)行小班教育

kpi納入月度 副總經(jīng)理通過慢病專員的培訓(xùn)

性,。增加藥

是為讓更多的會員朋友解答病癥及疑，講解

績效考核 月度檢查 更好的吸引會員

店的客流量

難問題,，并提供用藥指導(dǎo)