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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考試重點(diǎn)知識篇一

執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度述職報(bào)告

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腹瀉病是兒科常見多發(fā)病,，由不同病因引起,。發(fā)病率高，尤其3歲以下嬰幼兒多見,。重者引起脫水,、電解質(zhì)紊亂，甚至死亡,。病因可分為感染性(包括霍亂,、痢疾和其它感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性,、過敏性和其他原因)腹瀉,。

(一)大便次數(shù)比平時(shí)增多。

(二)大便性狀有改變,，呈稀便,、水樣便、蛋花樣便,、粘液便或膿血便等,。

(三)重者可有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀,。

(四)嚴(yán)重者可伴中毒癥狀,，如高熱、頻繁嘔吐,、面色灰白,、神態(tài)改變和驚厥等。

(五)注意病因與誘發(fā)因素,，如喂養(yǎng)不當(dāng),、氣候突然變化、體質(zhì)因素和腸道內(nèi)外感染等,。

(一)臨床分類

1,、感染性腹瀉：包括霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉,，當(dāng)病因明確時(shí)稱某某腸炎,，如輪狀病毒性腸性，致病性大腸桿菌炎等,。

2,、非感染性腹瀉，一般不住院治療，如食餌性腹瀉,、牛奶蛋白質(zhì)過敏腹瀉,，乳糖不耐受腹瀉，癥狀性腹瀉,，腹部受涼,、腸蠕動增加所致腹瀉等。

(二)病情分型

1,、輕型：無脫水,、無中毒癥狀。

2,、中型：輕度,、中度脫水或有輕度中毒癥狀。

3,、重癥：重度脫水或有明顯中毒癥狀(煩躁,、精神萎靡、嗜睡,、面危蒼白,、高熱或體溫不升等)。

(三)脫水分輕,、中,、重三度(表1)，按失水,、失納的比例分等滲,、高熱或低滲性脫水(表2)

(四)酸中毒表現(xiàn)精神萎靡，唇周灰喑,，唇櫻桃紅色,，呼吸增快或深長,。

(五)低血鉀表現(xiàn)肌張力減低,，心音低鈍腸鳴音減少或消失。腹飽脹,，膝反射遲鈍或消失，心電圖見u波,。

(六)病程分類

病程在2周以內(nèi)為急性,，病程在2周至2月為遷延性，病程在2月以上為慢性,。

表1 脫水的臨床分度

程度

失水占

體重%

口干

眼眶

凹陷

前囟

凹陷

眼淚

尿

皮膚彈性

周圍循環(huán)

輕

5

稍 ?干

稍 有

稍 凹

有

有

好

正常

中

＜10

較明顯

較明顯

明 顯

少

少

較差

肢冷

重

＞10

明 顯

明 顯

明 顯

無

無

極差

血壓低

或休克

表2 不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn)

類型

血清鈉(mmol/l)

影響部位

主要癥狀

等滲性脫水

130—150

細(xì)胞內(nèi)外均等

重者循環(huán)障礙

高滲性脫水

＜150

細(xì)胞內(nèi)

神經(jīng)癥狀

低滲性脫水

＞130

細(xì)胞外

循環(huán)障礙

(一)體征

1,、脫水征，輕型無脫水征，中型,、重型脫水征有皮膚干燥,、彈性差，前囟及眼眶凹陷,，粘膜干燥,，哭淚少或明顯減少甚至無尿。

2,、腹脹,，腹部腸鳴音亢進(jìn)或減退。

3,、重型腹瀉可有心率增快,，心音低鈍。肢端涼,，紫紺,，血壓下降。呼吸深快,，膝深快,，膝反射減弱或消失。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

1,、血常規(guī)檢查可有血液濃縮的現(xiàn)象(有脫水者),。

2、大便常規(guī)檢查可正常有脂肪滴,，或有粘液,、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或(和)有膿細(xì)胞,。

3,、血?dú)夥治觯褐小⒅匦涂捎写x性酸中毒及酸堿代謝失衡,。

4,、血生化檢查：血清鈉可判定脫水性質(zhì)，可有血氯,、血鉀降低,。

5、大便培養(yǎng)和病毒學(xué)檢查,，感染性腹瀉大便可培養(yǎng)出致病菌,，大便輪狀病毒試驗(yàn)陽性可確診輪狀病毒性腸炎。

(一)補(bǔ)液預(yù)防脫水：給患兒服足夠的液體以預(yù)防脫水,，可選用米湯加鹽,、糖鹽水或ors液,。

(二)補(bǔ)液糾正脫水

1、第一日補(bǔ)液

(1)補(bǔ)液量和方法：總補(bǔ)液量按脫水程度而異,。輕度90—120ml/kg,，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg,。1/2總量8—12h內(nèi)輸入,，約每小時(shí)8—10ml/kg，糾正累積損失量,。等滲,、低滲和高滲性脫水分別補(bǔ)給1/2、2/3和1/3張含鈉液,。明顯周圍循環(huán)障礙者用2：1等張含納液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于30—60min內(nèi)快速靜滴或緩慢推注以擴(kuò)容,，液量包括以上1/2總量，余下1/2總量為補(bǔ)充生理需要和繼續(xù)損失量,，于12—16h內(nèi)輸入,，約每小時(shí)5ml/kg。如能口服應(yīng)改口服補(bǔ)液,。

(2)糾正酸中毒：重癥酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正,，可先暫按提高血漿(hco3)5mmol/1計(jì)算(1.4%nahco3可提高[hco3]約1mmol/1)，必要時(shí)2—4小時(shí)可重復(fù),。

(3)補(bǔ)鉀：按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀,，每日200—400mg/kg。補(bǔ)鉀前6小時(shí)內(nèi)必須有尿,，氯化鉀靜滴濃度應(yīng)<0.3%,，在8小時(shí)以上滴完。有明顯缺鉀用連續(xù)補(bǔ)鉀4—6日,，嚴(yán)重缺鉀應(yīng)適當(dāng)再延長,。

2、第二日以后補(bǔ)液主要補(bǔ)生理需要量(每日60—80ml/kg)和繼續(xù)損失量(約每日30ml/kg),，用1/2—1/3張含納液,，另外應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀和保持熱量。

(三)繼續(xù)進(jìn)食,，給患兒足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良,，補(bǔ)充熱卡。6月以內(nèi)嬰兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng),，如非母乳喂養(yǎng),，可給患兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂養(yǎng)。6月以上的患兒給平時(shí)已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食,，可給一些新鮮水果汁或水果補(bǔ)充鉀,。對于遷延性腹瀉或腹瀉時(shí)間長者可服用無乳糖奶粉。

(四)合理用藥

1,、避免濫用抗生素：急性水樣便患兒(約占70%)多為病毒或產(chǎn)毒性細(xì)菌感染,，一般不用抗生素，只要做好液體療法,，加服思密達(dá)及微生態(tài)制劑可自愈,。粘液膿血便或大便常規(guī)中有紅、白細(xì)胞者(約為30%)多為侵襲性細(xì)菌感染;選用當(dāng)?shù)赜行У目咕幬?。第三代頭孢菌素(先鋒或頭孢噻肟,、頭胞三噻)及喹謀酮類藥，阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲腸炎選用于滅滴靈治療,。

2,、粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)適用于各類腹瀉。

3,、微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群,。重建腸道天然生物屏障保護(hù)作用。常用的有促菌生,、媽咪愛,、回春生、培菲康,、金雙歧,、聚克等。

4,、一般不主張用止瀉劑,，尤其是腹瀉早期，腹瀉時(shí)間較長,，大便常規(guī)正常者可用中藥止瀉劑如東圣止瀉靈,。

(五)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

(一)治愈

1,、癥狀及體征消失,，一般情況恢復(fù)正常。

2,、水和電解質(zhì)紊亂糾正,。

3、大便次數(shù),、性狀,、實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

(二)好轉(zhuǎn)

1,、癥狀和體征基本消失,。

2,、水和電解質(zhì)紊亂基本糾正。

3,、大便次數(shù)減少,，不超過5次/日，性狀改善顯著,。

嬰兒肝炎綜合征系指一組于嬰兒期(包括新生兒期)起病,、具有肝細(xì)胞性黃疸、肝臟病理體征(肝大,、質(zhì)地異常)和肝功能損傷(主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高)的臨床癥候群,。病因復(fù)雜，主要有宮內(nèi)和圍生期感染,、先天性遺傳代謝病,、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常等，由不幸,、遺傳等因素單獨(dú)或共同造成病變,。這類疾病在明確病例因這前統(tǒng)稱為嬰兒肝為綜合征，一日病因明確,，即按原發(fā)病因診斷,。

主要表現(xiàn)為黃疸。往往因?yàn)樯硇渣S疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)就診,。母孕期可有感染(主要是孕早期病毒感染),、服用藥物、或有早產(chǎn),、胎膜早破,、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等病史?；純荷罂捎懈腥救缒氀?、臀炎、皮膚皰瘡,、口腔,、呼吸道右消化道感染等。亦可出現(xiàn)其他癥狀如發(fā)熱,、嘔吐,、腹脹、皮膚膿皰瘡,、口腔,、呼吸道或消化道感染等。亦可能發(fā)白?？捎屑彝ジ尾∈坊蜻z傳疾病史,。體格檢查有肝脾大。多數(shù)在3～4個(gè)月內(nèi)黃疸緩慢消退,，也可并發(fā)干眼病,、低血鈣性抽搐、出血和腹瀉,。少數(shù)重癥者病較長可致肝硬化、肝功能衰竭,?？砂榘l(fā)其他先天畸形(臍疝、腹股溝疝,、先天性心臟病,、幽門肥厚等)及生長發(fā)育障礙。此外,，還有與本綜合征有關(guān)的原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn),，如消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。

1,、全血常規(guī) cmv感染時(shí),，可有單個(gè)核細(xì)胞增多、血小板減少,、貧血,、溶血等改變。

2,、肝功能 結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素均有不同程度的增高;谷丙轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)肽酶,、堿性磷酸酶、5,，-核苷酸酶等反映膽管性膽汁淤積的指標(biāo)增高;反映肝細(xì)胞合成功能的摜標(biāo),，如凝血因子和纖維蛋白原、血清蛋白等降低,。

3,、病原學(xué)檢查 病毒感染標(biāo)記物和相應(yīng)的病毒學(xué)、血清學(xué)檢查,，如肝炎病毒,、cmv、ebv,、hiv,、hsv、風(fēng)疹病毒等;弓形蟲,、梅毒螺旋體檢查;血,、中段尿細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)可提示相應(yīng)的感染原,。

4、疑遺傳代謝,、內(nèi)分泌疾病時(shí),，可行血糖層析、t3,、t4,、tsh、抗胰蛋白酶,、尿有機(jī)酸,、血、尿氨基酸測定,、血?dú)夥治鲆约疤禺愋悦笇W(xué),、染色體、基因檢查等,。

5,、影像學(xué)檢查 做肝、膽,、脾b超,、肝臟ct或肝膽磁共振膽管成像(mrcp)檢查，可顯示相應(yīng)的畸形或占位病變,。

嬰兒肝炎綜合征在查明原因后,，應(yīng)按原發(fā)疾病的.治療原則進(jìn)行治療，但大多數(shù)病例在疾病早期病因較難確定,，臨床上往往以對癥治療為主,。主要包括利膽退黃、護(hù)肝,、改善肝細(xì)胞功能和必要的支持療法,。

1、利膽退黃苯巴比妥口服具有改善提高酶藩航促進(jìn)肝汁排泄作用,。也可以用中藥利膽治療(菌陳,、山桅、大黃等),。

2,、護(hù)肝、改善肝細(xì)胞功能atp,、輔酶a有保護(hù)肝細(xì)胞,、促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝的作用，也可輔以b族維生素及維生素c。還可以應(yīng)用促進(jìn)肝細(xì)胞增生的肝細(xì)胞生長因子,、保肝解毒的葡醛內(nèi)酯,、促進(jìn)肝臟解毒與合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著的聯(lián)苯雙酯,、甘草酸二銨及補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑等,。

3、其他處理低蛋白血癥時(shí)可用白蛋白制劑;凝血因子缺乏時(shí)可用維生素k1或凝血酶析復(fù)合物;有丙種球蛋白低下及反復(fù)感染時(shí)可用靜脈丙種球蛋白;可應(yīng)用維生素d制劑和鈣劑治療低血鈣驚劂和佝僂病;有感染時(shí)可適當(dāng)選用抗生素,、抗病毒制劑如更昔洛韋,、干擾素等。

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