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設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)方式篇一

申請(qǐng)日期：

息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

填表說(shuō)明

一、該表用鋼筆填寫(xiě),，要求字跡工整清楚,，內(nèi)容真實(shí)。

二,、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向,。

三、機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、門(mén)診部,、診所、衛(wèi)生所,、其它,。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

2,、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

4,、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;

5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單;

6,、上一年度衛(wèi)生,、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

7,、藥品經(jīng)營(yíng)品種,、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供盤(pán)片);

8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)方式篇二

你們好!

1,、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律,、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度,。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定,，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省,、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé),，定期檢查,，加強(qiáng)自我約束和管理。

4,、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室,，配備專(zhuān)職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作,。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定,，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù),、政策咨詢(xún),、出院費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作,，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息,。

1,、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合,。

2,、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。

3,、對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證,，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品,，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi),。

5,、對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查,，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心,，利民益,，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。如違反以上承諾,，任憑處罰。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)單位：

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)方式篇三

被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：

設(shè)置單位（人）：

地址：

類(lèi)別

申

請(qǐng)

核

定

項(xiàng)

目

名稱(chēng)

選址

所有制形式

床位（牙椅）

服務(wù)對(duì)象

診療科目

投資總額

注冊(cè)資金（資本）

其他

提交文件目錄：

（1）可行性研究報(bào)告,；（）

（2）選址報(bào)告,；（）

（3）建筑設(shè)計(jì)平面圖；（）

（4）房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明（或購(gòu)房,、租房意向性協(xié)議）,；若新建，需提供規(guī)劃部門(mén)作為醫(yī)療用地的證明文件,；（）

（5）設(shè)置申請(qǐng)單位或申請(qǐng)人的資信證明,；（）

（6）設(shè)置單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或設(shè)置申請(qǐng)人的身份證明；（）

（7）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體診所或個(gè)體護(hù)理站還需提交專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū),、執(zhí)業(yè)證書(shū),、工作履歷和體檢證明；（）

（8）由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書(shū),；（）

（9）環(huán)保部門(mén)出具的重慶市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批意見(jiàn)書(shū),；（）

（10）其他。（）

設(shè)置單位（人）：（章）

年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告（示范性文本）[/b][/b]

一,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（二）所在地區(qū)的人口,、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率,；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析,；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、選址,、功能,、任務(wù)、服務(wù)半徑,；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式,、時(shí)間、診療科目和床位編制,；

（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu),、人員配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響,；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水,、污物、糞便處理方案,；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊,、供電、上下水道,、消防設(shè)施情況,；

（十二）資金來(lái)源、投資方式,、投資總額,、注冊(cè)資金（資本）；

（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析,。

二,、范文[/b]

設(shè)置可行性研究報(bào)告[/b]

一、申請(qǐng)單位名稱(chēng)：廣西××工程醫(yī)院

法人代表：黃飛

身份證號(hào)碼：***014

醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南,。

廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院,，始建于1 9 5 8年。

(一)申請(qǐng)單位基本情況津水電站的建設(shè)期間,。幾十年來(lái),，隨著廣西水電建設(shè)的開(kāi)發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院,。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人,，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級(jí)職稱(chēng)8人,，中級(jí)職稱(chēng)55人,。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個(gè)水電施工工地上,，l 9 7 6年,，伴隨著廣西××水電站的開(kāi)工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔,，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭,。

廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科,、外科,、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技,、功能科室8個(gè),。

多年來(lái)，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù),、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢(shì),，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。近幾年來(lái),，職工醫(yī)院年門(mén)診量保持在5萬(wàn)多人次,，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬(wàn)元左右,。

1999年通過(guò)評(píng)審取得“愛(ài)嬰醫(yī)院”稱(chēng)號(hào)，2000年通過(guò)評(píng)審獲得二級(jí)乙等醫(yī)院資格,。2006年通過(guò)了第一周期“醫(yī)院管理年"的評(píng)審,。

(二)醫(yī)療技術(shù)水平

內(nèi)兒科開(kāi)展臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作,，對(duì)內(nèi)兒科危重病人如休克,、心力衰竭、心肌梗死,、腦出血,、腦梗塞、消化道大出血,、重癥胰腺炎,、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。

外科開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目：l,、顱腦外傷,、腦出血手術(shù)治療,、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。

2,、頸部腫塊,、甲狀腺瘤手術(shù)。

3,、肝腫瘤,、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除,、膽總管切除手術(shù),。

4、胃大切,、胃癌手術(shù)治療,，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù),。

5,、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù),、前列腺手術(shù),、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù),。

6,、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療,，重大骨科手術(shù),、腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù),。以及二級(jí)綜合醫(yī)院所開(kāi)展的常見(jiàn)手術(shù)治療項(xiàng)目,。皮膚性病科處理常見(jiàn)皮膚病、淋病,、梅毒,、非淋菌性尿道炎等。

婦產(chǎn)科開(kāi)展盆腔膿腫手術(shù),、子宮全切術(shù),、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù),，外陰腫物切除術(shù)和各種計(jì)劃生育手術(shù),、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等,。激光,、微波治療各種婦科疾病,，還能進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)等。

(三)主要購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院擬購(gòu)置主要醫(yī)療設(shè)備如下：

美國(guó)產(chǎn)ct機(jī)1臺(tái)

500max線機(jī)l臺(tái)

300max線機(jī)l臺(tái)

自動(dòng)洗片機(jī)1臺(tái)

日本ma-4210型電腦尿液10項(xiàng)自動(dòng)分析儀l臺(tái)

日本東亞f-820型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀1臺(tái)

意大利產(chǎn)科尼780型半自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)

美國(guó)il-501型na+／k+分析儀1臺(tái)

丹麥產(chǎn)mk3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀1臺(tái)

丹麥產(chǎn)wellwash4型自動(dòng)洗板機(jī)l臺(tái)

r80a型血液流變學(xué)(血粘度儀)1臺(tái)

tm8803型多功能血液流變學(xué)測(cè)定儀1臺(tái)

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺(tái)

tg328a分析天平l臺(tái)

美國(guó)百勝b型超聲診斷儀1臺(tái)．

韓國(guó)麥迪遜b型超聲診斷儀1臺(tái)

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺(tái)

b超定位體外振波碎石儀1臺(tái)

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)1套

六導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)

纖維胃鏡2臺(tái)

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺(tái)

一次性材料毀型機(jī)l臺(tái)

救護(hù)車(chē)1輛

污水處理系統(tǒng)1套

除顫起搏監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀5臺(tái)

美國(guó)產(chǎn)pb呼吸機(jī)1臺(tái)

麻醉同步呼吸機(jī)1臺(tái)

微波綜合治療儀2臺(tái)

尿道膀胱鏡1臺(tái)

液電碎石機(jī)1臺(tái)

纖維導(dǎo)光乙狀結(jié)腸鏡1臺(tái)

光纖喉鏡1套

胎兒監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)

多普勒胎心音監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)

電動(dòng)搶救洗胃機(jī)1臺(tái)

二,、擬設(shè)醫(yī)院所在城區(qū)人口,、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展概況

擬設(shè)醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開(kāi)發(fā)區(qū)銀海大道68號(hào)，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道,，南北二級(jí)公路穿境而過(guò),。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里,，轄良慶鎮(zhèn),、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn),、南曉鎮(zhèn),、那陳鎮(zhèn)等5個(gè)鎮(zhèn)和大沙田、沿海經(jīng)濟(jì)走廊等二個(gè)開(kāi)發(fā)區(qū),，總?cè)丝?0.8萬(wàn)人,。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連,，扼大西南出海通道之要沖,，南北高速公路、二級(jí)公路穿境而過(guò),，處于廣西沿海開(kāi)放帶向內(nèi)陸擴(kuò)展之過(guò)度區(qū),，屬南北欽防經(jīng)濟(jì)圈的中心區(qū)域。2004年,，良慶區(qū)生產(chǎn)總值為20．39億元,。

良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門(mén)診部及個(gè)體診所,，目前還沒(méi)有一家較具規(guī)模的二級(jí)以上醫(yī)院,，無(wú)法滿(mǎn)足當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。擬設(shè)醫(yī)院座落在大沙田開(kāi)發(fā)區(qū),，正是以自治區(qū)優(yōu)勢(shì)資源填補(bǔ)良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時(shí)轄區(qū)內(nèi)駐有廣西水電工程局的電力安裝公司,、基礎(chǔ)公司,、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學(xué)等幾個(gè)單位,。

四,、擬設(shè)醫(yī)院名稱(chēng)、選址,、功能,、任務(wù),、服務(wù)半徑

名稱(chēng)：廣西××水電醫(yī)院

選址：南寧市××號(hào)

功能：是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預(yù)防保健,、科研,、

教學(xué)

任務(wù)：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會(huì)群眾提供臨床醫(yī)療,、預(yù)防保健,、急診救助服務(wù)為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務(wù),，為社會(huì)流動(dòng)人口服務(wù),。同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助,。

服務(wù)半徑是以大沙田開(kāi)發(fā)區(qū)為中心,，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。

五,、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式,、時(shí)間、診療科目和床位編制

服務(wù)方式是以門(mén)診和住院診斷治療為主,，以社區(qū)醫(yī)療,、急救出診、家庭病床為輔,。

服務(wù)時(shí)間是24小時(shí)開(kāi)診,。

診療科目包括：內(nèi)科、外科,、婦產(chǎn)科,、兒科、眼耳鼻喉科,、口腔科,、皮膚科、預(yù)防保健科,、急診醫(yī)學(xué)科,、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科及麻醉,、檢驗(yàn),、病理、影像,、功能檢查科,、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。

組織機(jī)構(gòu)：包括職能管理部門(mén),、臨床科室和醫(yī)技輔助科室,。職能管理部門(mén)含辦公室、財(cái)務(wù)科,、醫(yī)務(wù)科,、護(hù)理部、質(zhì)控科,、感控科,；臨床科室含內(nèi)科、外科,、兒科,、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科,、口腔科,、皮膚科、預(yù)防保健科,、急診醫(yī)學(xué)科,、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科,；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉,、藥劑、檢驗(yàn),、病理,、血庫(kù)、影像,、功能檢查科,、體外震波碎石、消毒供應(yīng)室,、圖書(shū)病案室等協(xié)助診斷治療科室,；后勤輔助科室含器械科、總務(wù)科,、保衛(wèi)科等科室,。

醫(yī)院的人員配備：達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人,，其中衛(wèi)技人員l80人,，具有副高級(jí)以上職稱(chēng)人員20人以上，中級(jí)職稱(chēng)人員80人以上,。

七、擬設(shè)醫(yī)院的儀器和設(shè)備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上,，增添和更新部分醫(yī)療設(shè)備,，達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的設(shè)備配備要求,，滿(mǎn)足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設(shè)備包括購(gòu)置新型ct機(jī),、500-800毫安x光機(jī),、彩色b超、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備,、電子胃鏡,、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng),、醫(yī)學(xué)急救設(shè)備,、救護(hù)車(chē)等。

八,、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響

服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門(mén)診部,、個(gè)體診所。我院將與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作,，友好合作,，公平競(jìng)爭(zhēng)，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù),，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù),。

九、擬設(shè)醫(yī)院的污水,、污物,、糞便處理

生活污水(cod、bod,、ss,、nh 3-n、動(dòng)植物油)經(jīng)化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理,。經(jīng)處理的污水達(dá)到gb8979—1996《污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》一級(jí)排放標(biāo)準(zhǔn)的要求,，不會(huì)對(duì)周?chē)h(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車(chē)送垃圾處理場(chǎng)處理,。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門(mén)統(tǒng)一收集進(jìn)行特殊處理,，不會(huì)對(duì)周?chē)h(huán)境造成污染。

十,、醫(yī)院的通訊,、供電、上下水道,、消防設(shè)施情況：

醫(yī)院的通訊通過(guò)電信部門(mén)的固定程控電話(huà),、手機(jī)及內(nèi)部電話(huà)網(wǎng)進(jìn)行對(duì)外和對(duì)內(nèi)聯(lián)絡(luò)；供電系統(tǒng)擬設(shè)專(zhuān)線雙路供電，同時(shí)自備發(fā)電機(jī)組能滿(mǎn)足外電停電時(shí)臨床用電需要,；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)要求的管道鋪設(shè),，由自來(lái)水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設(shè)備用水池,，以防自來(lái)水停水時(shí)臨床應(yīng)急用水,。消防設(shè)施按醫(yī)院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門(mén)驗(yàn)收合格方可使用,。

資方式為企業(yè)內(nèi)部投資,。投資金額為3000萬(wàn)元，注冊(cè)資金1500萬(wàn)元,。

十二,、項(xiàng)目投資預(yù)算：為3000萬(wàn)元，目前已完成投資額2000萬(wàn)元,，占預(yù)算的三分之二,。

十三、擬設(shè)醫(yī)院開(kāi)業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析：

項(xiàng)目計(jì)劃于2006年底開(kāi)張營(yíng)業(yè),，開(kāi)業(yè)第一年開(kāi)放床位150張,。預(yù)計(jì)年門(mén)診量約7萬(wàn)人次，住院率50％以上,，住院人數(shù)約2500人次,，完成總產(chǎn)值l300萬(wàn)元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費(fèi)約500萬(wàn)元,，當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療費(fèi)約800萬(wàn)元,。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來(lái)越多,。第二年當(dāng)?shù)啬觊T(mén)診量約8萬(wàn)人次,，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次,；爭(zhēng)取局內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用600萬(wàn)元,，預(yù)計(jì)總產(chǎn)值可達(dá)l800萬(wàn)元，毛利潤(rùn)800萬(wàn)元,，職工200人,，職工年平均工資20000元計(jì)算，工資成本約400萬(wàn)元,，凈利潤(rùn)400萬(wàn)元,。第三年，住院大樓建成使用,，開(kāi)放床位300張,，年門(mén)診量約9萬(wàn)人次,，住院率按40％，住院人次約4500人,，人均住院費(fèi)用3000元,，局內(nèi)醫(yī)療按600萬(wàn)元計(jì)算?？偖a(chǎn)值2400萬(wàn)元，毛利潤(rùn)1200萬(wàn)元,。職工250人,，年人均工資25000元，工資成本約625萬(wàn)元,，凈利潤(rùn)575萬(wàn)元,。第四年以后，每年總收入突破3000萬(wàn)元,，扣除各種成本支出,，凈利潤(rùn)突破1000萬(wàn)元。這樣預(yù)計(jì)開(kāi)業(yè)五年,，將可收回全部投資,。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展,，第五年再投入l000萬(wàn)元,，主要是完善部分基礎(chǔ)設(shè)施及增添部分醫(yī)療設(shè)備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高,，如經(jīng)營(yíng)得好,，醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入將可達(dá)5000萬(wàn)元以上，其利潤(rùn)是很可觀的,。如有能力向?qū),？品较虬l(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為,。

廣西××工程醫(yī)院（公章）

二oo七年六月十八日

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)方式篇四

1,、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī),、政策規(guī)定并結(jié)合我市實(shí)際工作需要擬制,，為單位和個(gè)人申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專(zhuān)用。

1,、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位或個(gè)人,。

2、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條,、第四十一條,、第四十二條,、第四十三條、第四十四條,、第四十五條的規(guī)定,。其中: ? 擬申請(qǐng)“診所”“中醫(yī)診所”類(lèi)的，其名稱(chēng)應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所,、霸州市李四骨科診所,。

?擬申請(qǐng)“村衛(wèi)生所”類(lèi)的，凡承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的,，其名稱(chēng)為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個(gè)人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所,。不承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱(chēng)為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個(gè)人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室,。

申請(qǐng)其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)的,，由市衛(wèi)生局另行核準(zhǔn)。

3,、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫(xiě)×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫(xiě)所在街道及門(mén)牌號(hào),。

1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定,，醫(yī)院(民辦醫(yī)院,、社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨(dú)立法人資格,，院長(zhǎng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人,。

2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定,，申辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是機(jī)關(guān),、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機(jī)關(guān),、某公司,、某學(xué)校、某衛(wèi)生院,、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室,、分院、門(mén)診部,、分診部等),，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有獨(dú)立的法人資格，不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任,，該機(jī)關(guān),、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長(zhǎng),、董事長(zhǎng),、校長(zhǎng),、院長(zhǎng))是該醫(yī)療的法定代表人; 3、申辦個(gè)人獨(dú)資的個(gè)體診所,、衛(wèi)生所,、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨(dú)立法人,，其投資人為即為承擔(dān)民事責(zé)任的“主要負(fù)責(zé)人”,。

4、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人為同一人的,，只需填寫(xiě)一份本表;不為同一人的,，需分別填寫(xiě)本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤,。

5、出生年月一欄應(yīng)填寫(xiě)4位數(shù)年份,。如19××年,。文化程度一欄填寫(xiě)本人已取得的最高學(xué)歷。

6,、工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷由小學(xué)填寫(xiě)至今,。

7、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系填寫(xiě)現(xiàn)健在的成年近親屬,，如父母,、配偶、子女,、兄弟姐妹,、叔伯、姑姨娘舅等,。 8,、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9,、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書(shū)》,、《專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》,、《預(yù)防接種資格證書(shū)》,、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》等應(yīng)同時(shí)上報(bào)原件和復(fù)印件,，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回,，復(fù)印件裁剪后依次粘貼在資格證書(shū)復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。

復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書(shū)的封面,、粘貼照片頁(yè),、印章頁(yè),、主要內(nèi)容記載頁(yè)等主要部分。

10,、本表需由本人簽字(按押),，所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性由簽字人負(fù)責(zé)。 11,、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張,，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說(shuō)明,、擬在申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫(xiě)一份,。1 2、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤,。3,、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4,、出生年月一欄應(yīng)填寫(xiě)4位數(shù)年份,。如19××年。文化程度一欄填寫(xiě)本人已取得的最高學(xué)歷,。

5,、工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷由小學(xué)填寫(xiě)至今。

6,、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系填寫(xiě)現(xiàn)健在的成年近親屬,，如父母、配偶,、子女,、兄弟姐妹、叔伯,、姑姨娘舅等,。

7、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄,。

8,、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書(shū)》、《專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)》,、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》,、《預(yù)防接種資格證書(shū)》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》,、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》等應(yīng)同時(shí)上報(bào)原件和復(fù)印件,，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件依次粘貼在資格證書(shū)復(fù)印件粘貼欄內(nèi),。 復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書(shū)的封面,、粘貼照片頁(yè),、印章頁(yè)、主要內(nèi)容記載頁(yè)等主要部分,。

1,、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》(封面)填表說(shuō)明中第2,、3條規(guī)定填寫(xiě),。

2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤,。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明,，并由出資方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說(shuō)明，并提供相應(yīng)的證明材料,。

3,、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積,、注冊(cè)資金,、設(shè)置床位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)。

4,、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個(gè)或多個(gè),，但必須根據(jù)自身的房屋,、設(shè)備、人員任職資格,、業(yè)務(wù)能力等情況申請(qǐng),，否則即使多選也不予審批。其中: 申請(qǐng)“預(yù)防保健科”的必須是承擔(dān)防保任務(wù),、具有有效預(yù)防接種資格證書(shū)的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所,、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請(qǐng)“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的,、簡(jiǎn)單的,、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開(kāi)展其他專(zhuān)業(yè)科目的必須另行明確申請(qǐng),。

擬申請(qǐng)的科目不在登記表內(nèi)的,，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表》中的代碼、名稱(chēng)填寫(xiě)在空白欄內(nèi),。

針對(duì)申請(qǐng)科目,，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的房屋、設(shè)備,、人員資質(zhì)等條件予以核準(zhǔn)審批,。5,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米,，且三室分開(kāi)),，并畫(huà)出平面圖貼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)平面圖一欄。

中衛(wèi)生院長(zhǎng)需重點(diǎn)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級(jí)醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員,，對(duì)在職人員兼職開(kāi)業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長(zhǎng)的責(zé)任,。

貼照片處 出生年月 文化程度 畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)

證粘貼處 復(fù) 印 件 資 格 證

畢業(yè)證,、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等復(fù)印件 書(shū)

依次粘貼在本欄內(nèi) 復(fù) 印 件

?01.預(yù)防保健科 ?02.全科醫(yī)療科 ?03.內(nèi)科

姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業(yè) 人員

服務(wù)對(duì)象 ?面向社會(huì) ?單位內(nèi)部 ?其他 診療科目

床位 張 注冊(cè)資金 元 批準(zhǔn)時(shí)間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準(zhǔn)機(jī)關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)方式篇五

申請(qǐng)人：李春亭,，男,，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街,。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年,，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱(chēng)，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》,，并已經(jīng)注冊(cè),。

我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù),，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo),，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實(shí)際情況,，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼,！

申請(qǐng)人：李春亭

二0一三年十月十六日

1、申請(qǐng)單位名稱(chēng)：李春亭診所

申請(qǐng)人：李春亭,，男,，49歲，中專(zhuān)文化,，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室,，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所,，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試,，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試,，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》,，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054,。

2,、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密,，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般,，社會(huì)發(fā)展前景良好。

3,、所在的南居民眾健康狀況較差,，老年人患慢性病率較高。

4,、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。

地址：仍然在原址

功能：內(nèi)科門(mén)診

任務(wù)：（1）預(yù)防疾??；（2）門(mén)診治療常見(jiàn)病 服務(wù)半徑：1公里

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)

診療科目：內(nèi)科,，以門(mén)診為主,，無(wú)床位

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu),，人員配備：1人

9,、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便,，供電良好,，上下水道通暢,，無(wú)消防急患

11,、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元

12,、用房二間,，面積25 m2x3間=75m2

二0一三年十月十六日