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申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書(優(yōu)質(zhì)9篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-09-21 19:32:06
申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書(優(yōu)質(zhì)9篇)
時(shí)間:2023-09-21 19:32:06     小編:GZ才子

在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中,,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想,,聚集在一塊。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎,?下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,,希望能夠幫助到大家,我們一起來(lái)看一看吧,。

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇一

地址:××省××市××街××號(hào)

法定代表人:a職務(wù):經(jīng)理

申請(qǐng)撤銷事項(xiàng):

××仲裁委員會(huì)(19××)仲字第×號(hào)仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定,,請(qǐng)求人民法院依法撤銷該裁決書。

事實(shí)和理由:

(應(yīng)祥述事實(shí)與理由,,此略,。)

證據(jù):申請(qǐng)人于××年××月××日向仲裁委員會(huì)提交了指定仲裁員函,指定該仲裁委員會(huì)仲裁員b為本案仲裁庭組成人員,。

此致

××市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:××開發(fā)公司

××年××月××日

附:1,、本申請(qǐng)書副本×份;

2,、××仲裁委員會(huì)(19××)仲字第×號(hào)仲裁裁決書,;

3、申請(qǐng)人××年××月××日提交的指定仲裁員函副本,。

一,、現(xiàn)將本社會(huì)的制作要點(diǎn)介紹如下:

1、首部,。

(1)注明社會(huì)名稱,;(2)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)人的基本情況。

2,、正文,。

(1)申請(qǐng)撤銷事項(xiàng);(2)事實(shí)和理由,。(3)證據(jù),。

3、尾部,。

(1)致送人民法院名稱,;(2)申請(qǐng)人簽名;(3)申請(qǐng)日期,;(4)附項(xiàng),。

二、格式:

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)撤銷事項(xiàng):

事實(shí)和理由:

證據(jù):

此致

中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:

年月日

附:

1,、本申請(qǐng)書副本份,;

2、××仲裁委員會(huì)裁決書份,;

3,、證據(jù)件,。

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇二

住所地:廈門象嶼保稅區(qū)

法定代表人:

申請(qǐng)人:廈門市j物業(yè)管理有限公司

住所地:廈門市鷺江道

法定代表人:

被申請(qǐng)人:s

住所:

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)依法撤銷廈門仲裁委員會(huì)廈仲裁字()第000號(hào)裁決書。

事實(shí)與理由

廈門a貿(mào)易發(fā)展有限公司(下稱a公司)與s商品房買賣合同(以下簡(jiǎn)稱合同)糾紛一案,,由廈門仲裁委員會(huì)于1月11日作出了裁決。申請(qǐng)人認(rèn)為,,該爭(zhēng)議因無(wú)仲裁協(xié)議,,且裁決在仲裁程序上違反法定程序,s在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù),,因此該仲裁裁決應(yīng)當(dāng)予以撤銷,。理由如下:

一、s在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù),。

事實(shí)上,,向a公司購(gòu)買房屋的是廈門g進(jìn)出口有限公司(以下稱g),付款的也是g,,s僅是作為g的員工并且代理g與a公司簽訂合同,,因此,合同的相對(duì)方應(yīng)該是g,,而非s,,也只有g(shù)才可以提出要求解除合同的請(qǐng)求。而s在仲裁中故意隱瞞了有關(guān)代理關(guān)系的相關(guān)證據(jù),,導(dǎo)致了仲裁委最終認(rèn)定s為權(quán)利義務(wù)主體而非g,,該認(rèn)定與事實(shí)相悖。s隱瞞了足以影響了公正裁決的證據(jù),,是該案仲裁裁決應(yīng)予以撤銷的理由之一,。

二、a公司與g間有關(guān)仲裁的約定并未生效,,因此該爭(zhēng)議不應(yīng)由仲裁委員會(huì)審理并裁決,。

合同第二十五條約定,合同經(jīng)廈門市公證機(jī)關(guān)公證成立,。事實(shí)上,,該合同并未經(jīng)過(guò)公證,因此,,合同并未成立,,合同中約定的仲裁條款當(dāng)然也未成立,應(yīng)視為雙方間不存在仲裁協(xié)議,,而原告據(jù)此向廈門仲裁委申請(qǐng)仲裁,,因此所作出的仲裁裁決理應(yīng)予以撤銷。

三,、該裁決在仲裁程序上違反法定程序,。

(一)根據(jù)a公司股東會(huì)作出的解散公司的決議,,a公司于月日成立了清算組,清算組先后于年月日,、年月日,、年月日在《廈門商報(bào)》上發(fā)布清算公告。根據(jù)相關(guān)法律及公告的規(guī)定,,債權(quán)人應(yīng)自第一次公告之日起90日內(nèi)即年月日前向a公司申報(bào)債權(quán),。而g向a公司主張債權(quán)也理應(yīng)在該期限內(nèi)向公司清算組申報(bào)債權(quán),但實(shí)際上g并未在期限內(nèi)申報(bào)債權(quán),,而與a公司無(wú)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的s又是在債權(quán)申報(bào)期內(nèi)的年月日向仲裁委申請(qǐng)仲裁,,且仲裁委也予以立案并審理作出裁決,這顯然違背了法律的相關(guān)規(guī)定,。

(二)退一步講,,即便是可以申請(qǐng)仲裁,被申請(qǐng)人也應(yīng)該是a公司清算組,,因?yàn)楣境闪⑶逅憬M后,,公司不再以公司名義從事任何活動(dòng),而只能以清算組的名義進(jìn)行與清算有關(guān)的活動(dòng),。依法成立的清算組具有獨(dú)立的訴訟主體資格,。因此,若仲裁程序啟動(dòng),,被請(qǐng)求人主體也應(yīng)是清算組而不是a公司本身,,包括在案件審理中的送達(dá)主體為a公司也是不正確的,違反了仲裁的法定程序,。

(三)《廈門仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則》第七十七條規(guī)定,,有關(guān)仲裁的文書、通知,、材料可以直接送達(dá)當(dāng)事人或者其代理人,,也可以以郵寄、傳真,、電報(bào)等方式送達(dá)當(dāng)事人或者其代理人,。當(dāng)事人下落不明,或者以前述的送達(dá)方式無(wú)法送達(dá)仲裁文書,、通知,、材料的,可以公告送達(dá),。但事實(shí)上,,a公司于《廈門商報(bào)》三次以清算組名義發(fā)布清算公告,均于清算公告內(nèi)容中明確注明清算組的聯(lián)系人及聯(lián)系方式,,因此仲裁委在對(duì)a公司的送達(dá)上完全可以以直接通知或郵寄等其他可以直接聯(lián)系的方式送達(dá),,但仲裁委在送達(dá)上則違反了上述有關(guān)送達(dá)的規(guī)定,,即在未嘗試其他送達(dá)方式的情況下,避開了可以直接送達(dá)方式,,逕直采用了公告送達(dá),,這顯然不符合仲裁程序中有關(guān)送達(dá)的規(guī)定。

(四)債權(quán)申報(bào)期年月日屆滿后,,a公司清算組向公司提供了清算報(bào)告,,會(huì)計(jì)師事務(wù)所因此出具了審計(jì)報(bào)告,a公司于清算完畢后向工商局申請(qǐng)注銷登記,,工商局于年月日向a公司發(fā)出了《企業(yè)核準(zhǔn)注銷通知》,則公司于獲得該通知當(dāng)日注銷,,其法律主體資格也歸于消滅,,而在仲裁審理過(guò)程中主體消滅,仲裁理應(yīng)中止,,至少應(yīng)待a公司權(quán)利義務(wù)承受者確定后案件才得以繼續(xù)進(jìn)行,。但事實(shí)上,仲裁委在a公司主體消滅后,,并未中止審理,,而是繼續(xù)審理并于年月日最終作出裁決,這顯然有違仲裁訴訟審理的基本原則,,也違反了仲裁的法定程序,。

四、廈門x集團(tuán)有限責(zé)任公司,、廈門市j物業(yè)管理有限公司作為a公司存續(xù)時(shí)的股東,,在a公司注銷后,即為a公司的權(quán)利義務(wù)受讓人,,因此申請(qǐng)撤銷仲裁應(yīng)由上述兩公司提出,。

綜上所述,仲裁庭的仲裁裁決符合《仲裁法》第五十八條申請(qǐng)撤銷仲裁裁決的規(guī)定,。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,,特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)貴院裁定撤銷裁決,。

此致

廈門市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:

20月日

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申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇三

住址:_________________市東方洋路外貿(mào)冷凍廠宿舍2棟403

被執(zhí)行人:______________酒家有限公司

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________

撤回對(duì)海勞仲裁字號(hào)仲裁裁決的執(zhí)行

事實(shí)與理由:_________________

申請(qǐng)人與被執(zhí)行人勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案,,申請(qǐng)人依據(jù)已經(jīng)生效的海勞仲裁于_____年_____月向貴院申請(qǐng)執(zhí)行,貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執(zhí)字(20_________年)第43號(hào)執(zhí)行裁定書,。本案在執(zhí)行過(guò)程中,,當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項(xiàng)達(dá)成和解協(xié)議,且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù),,故申請(qǐng)人申請(qǐng)撤回對(duì)于本案的執(zhí)行,,敬請(qǐng)貴院予以批準(zhǔn),。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

_____年_____月_____日

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇四

住所地:廈門象嶼保稅區(qū)

法定代表人:

申請(qǐng)人:廈門市j物業(yè)管理有限公司

住所地:廈門市鷺江道

法定代表人:

被申請(qǐng)人:s

住所:

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)依法撤銷廈門仲裁委員會(huì)廈仲裁字(20xx)第000號(hào)裁決書。

事實(shí)與理由

廈門a貿(mào)易發(fā)展有限公司(下稱a公司)與s商品房買賣合同(以下簡(jiǎn)稱合同)糾紛一案,,由廈門仲裁委員會(huì)于20xx年1月11日作出了裁決,。申請(qǐng)人認(rèn)為,該爭(zhēng)議因無(wú)仲裁協(xié)議,,且裁決在仲裁程序上違反法定程序,,s在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù),因此該仲裁裁決應(yīng)當(dāng)予以撤銷,。理由如下:

一,、s在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)。

事實(shí)上,,向a公司購(gòu)買房屋的是廈門g進(jìn)出口有限公司(以下稱g),,付款的也是g,s僅是作為g的員工并且代理g與a公司簽訂合同,,因此,,合同的相對(duì)方應(yīng)該是g,而非s,,也只有g(shù)才可以提出要求解除合同的請(qǐng)求,。而s在仲裁中故意隱瞞了有關(guān)代理關(guān)系的相關(guān)證據(jù),導(dǎo)致了仲裁委最終認(rèn)定s為權(quán)利義務(wù)主體而非g,,該認(rèn)定與事實(shí)相悖,。s隱瞞了足以影響了公正裁決的證據(jù),是該案仲裁裁決應(yīng)予以撤銷的理由之一,。

二,、a公司與g間有關(guān)仲裁的約定并未生效,因此該爭(zhēng)議不應(yīng)由仲裁委員會(huì)審理并裁決,。

合同第二十五條約定,,合同經(jīng)廈門市公證機(jī)關(guān)公證成立。事實(shí)上,,該合同并未經(jīng)過(guò)公證,,因此,合同并未成立,,合同中約定的仲裁條款當(dāng)然也未成立,,應(yīng)視為雙方間不存在仲裁協(xié)議,而原告據(jù)此向廈門仲裁委申請(qǐng)仲裁,,因此所作出的仲裁裁決理應(yīng)予以撤銷,。

三,、該裁決在仲裁程序上違反法定程序,。

(一)根據(jù)a公司股東會(huì)作出的解散公司的決議,a公司于20年月日成立了清算組,,清算組先后于年月日,、年月日、年月日在《廈門商報(bào)》上發(fā)布清算公告,。根據(jù)相關(guān)法律及公告的規(guī)定,債權(quán)人應(yīng)自第一次公告之日起90日內(nèi)即年月日前向a公司申報(bào)債權(quán),。而g向a公司主張債權(quán)也理應(yīng)在該期限內(nèi)向公司清算組申報(bào)債權(quán),,但實(shí)際上g并未在期限內(nèi)申報(bào)債權(quán),而與a公司無(wú)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的s又是在債權(quán)申報(bào)期內(nèi)的年月日向仲裁委申請(qǐng)仲裁,,且仲裁委也予以立案并審理作出裁決,這顯然違背了法律的相關(guān)規(guī)定。

(二)退一步講,,即便是可以申請(qǐng)仲裁,,被申請(qǐng)人也應(yīng)該是a公司清算組,因?yàn)楣境闪⑶逅憬M后,公司不再以公司名義從事任何活動(dòng),而只能以清算組的名義進(jìn)行與清算有關(guān)的活動(dòng),。依法成立的清算組具有獨(dú)立的訴訟主體資格,。因此,若仲裁程序啟動(dòng),,被請(qǐng)求人主體也應(yīng)是清算組而不是a公司本身,,包括在案件審理中的送達(dá)主體為a公司也是不正確的,,違反了仲裁的法定程序,。

(三)《廈門仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則》第七十七條規(guī)定,有關(guān)仲裁的文書,、通知,、材料可以直接送達(dá)當(dāng)事人或者其代理人,也可以以郵寄,、傳真,、電報(bào)等方式送達(dá)當(dāng)事人或者其代理人。當(dāng)事人下落不明,,或者以前述的送達(dá)方式無(wú)法送達(dá)仲裁文書,、通知、材料的,,可以公告送達(dá),。但事實(shí)上,a公司于《廈門商報(bào)》三次以清算組名義發(fā)布清算公告,均于清算公告內(nèi)容中明確注明清算組的聯(lián)系人及聯(lián)系方式,,因此仲裁委在對(duì)a公司的送達(dá)上完全可以以直接通知或郵寄等其他可以直接聯(lián)系的方式送達(dá),,但仲裁委在送達(dá)上則違反了上述有關(guān)送達(dá)的規(guī)定,即在未嘗試其他送達(dá)方式的情況下,,避開了可以直接送達(dá)方式,,逕直采用了公告送達(dá),這顯然不符合仲裁程序中有關(guān)送達(dá)的規(guī)定,。

(四)債權(quán)申報(bào)期年月日屆滿后,,a公司清算組向公司提供了清算報(bào)告,會(huì)計(jì)師事務(wù)所因此出具了審計(jì)報(bào)告,,a公司于清算完畢后向工商局申請(qǐng)注銷登記,,工商局于年月日向a公司發(fā)出了《企業(yè)核準(zhǔn)注銷通知》,則公司于獲得該通知當(dāng)日注銷,,其法律主體資格也歸于消滅,,而在仲裁審理過(guò)程中主體消滅,仲裁理應(yīng)中止,,至少應(yīng)待a公司權(quán)利義務(wù)承受者確定后案件才得以繼續(xù)進(jìn)行,。但事實(shí)上,仲裁委在a公司主體消滅后,,并未中止審理,,而是繼續(xù)審理并于年月日最終作出裁決,這顯然有違仲裁訴訟審理的基本原則,,也違反了仲裁的法定程序,。

四、廈門x集團(tuán)有限責(zé)任公司,、廈門市j物業(yè)管理有限公司作為a公司存續(xù)時(shí)的股東,,在a公司注銷后,即為a公司的權(quán)利義務(wù)受讓人,,因此申請(qǐng)撤銷仲裁應(yīng)由上述兩公司提出,。

綜上所述,,仲裁庭的仲裁裁決符合《仲裁法》第五十八條申請(qǐng)撤銷仲裁裁決的規(guī)定,。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向貴院提出申請(qǐng),,請(qǐng)貴院裁定撤銷裁決,。

此致

敬禮

廈門市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:

20xx年月日

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇五

(1)申請(qǐng)撤銷事項(xiàng);(2)事實(shí)和理由,。(3)證據(jù),。

3.尾部。

(1)致送人民法院名稱;(2)申請(qǐng)人簽名,;(3)申請(qǐng)日期,;(4)附項(xiàng)。

二,、格式:

撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)撤銷事項(xiàng):

事實(shí)和理由:

證據(jù):

此致

中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:

年月日

:1.本申請(qǐng)書副本份,;

2.××仲裁委員會(huì)裁決書份;

3.證據(jù)件,。

三,、舉一范例供制作時(shí)參考:

撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:××省××開發(fā)公司

地址:××省××市××街××號(hào)

法定代表人:a職務(wù):經(jīng)理

申請(qǐng)撤銷事項(xiàng):

××仲裁委員會(huì)(19××)仲字第×號(hào)仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定,請(qǐng)求人民法院依法撤銷該裁決書,。

事實(shí)和理由:

(應(yīng)祥述事實(shí)與理由,,此略。)

證據(jù):申請(qǐng)人于××年××月××日向仲裁委員會(huì)提交了指定仲裁員函,,指定該仲裁委員會(huì)仲裁員b為本案仲裁庭組成人員,。

此致

××市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人:××開發(fā)公司

××年××月××日

附:1.本申請(qǐng)書副本×份;

2.××仲裁委員會(huì)(19××)仲字第×號(hào)仲裁裁決書,;

3.申請(qǐng)人××年××月××日提交的指定仲裁員函副本,。

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇六

聯(lián)系電話:_________________

聯(lián)系電話:________________

仲裁請(qǐng)求:

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款rmb________元。

2.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金rmb________元,。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用,。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人自______年開始______年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為______元的adsl終端設(shè)備,。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),,被申請(qǐng)人于________年____月____日支付了______元,此后再未付款,,至今共欠申請(qǐng)人_________元(大寫壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),,雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付,。

依據(jù)銷售合同第12.2條之約定,,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,,共計(jì)_________元,,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

基于上述事實(shí),,申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定,,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,。

此致

_________仲裁委員會(huì)

_________股份有限公司

法定代表人:________________

________年____月____日

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇七

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:中山市大涌鎮(zhèn)嵐田村"坎頭壙"

法定代表人:徐永航,。

申請(qǐng)撤銷事項(xiàng):

2、依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部裁決費(fèi)用,。

事實(shí)與理由

中勞仲案字[20xx]446號(hào)仲裁裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)8841.9元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1960元、護(hù)理費(fèi)5040元屬于認(rèn)定事實(shí)不清,、證據(jù)不足,、適用法律錯(cuò)誤,理由如下:

首先,,在仲裁審理時(shí),,被申請(qǐng)人向仲裁庭提交了醫(yī)療費(fèi)收據(jù),但是其用藥清單并未提供,,無(wú)法判斷其醫(yī)療費(fèi)是否存在超出工傷的治療范圍及使用藥物是否屬于社?;鸷藴?zhǔn)的范圍內(nèi),如果案涉的醫(yī)療費(fèi)超出工傷的治療范圍及社?;鸷藴?zhǔn)的用藥范圍,,超出部分的費(fèi)用應(yīng)由申請(qǐng)人自行承擔(dān)。

根據(jù)《中山市工傷保險(xiǎn)待遇表》的規(guī)定:治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄,、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。被申請(qǐng)人應(yīng)就他治療工傷的診療項(xiàng)目符合上述規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)而負(fù)有舉證責(zé)任,。而中山市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員對(duì)此并沒有進(jìn)行嚴(yán)格的審查就做出裁決,,有失法律之公正。因此我主張超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān),。

其次,,裁決書認(rèn)定護(hù)理費(fèi)5040元,而該筆費(fèi)用在被申請(qǐng)人向仲裁庭提交了醫(yī)療費(fèi)收據(jù)已經(jīng)有所體現(xiàn),,再次裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付醫(yī)療費(fèi)屬于重復(fù)計(jì)算了護(hù)理費(fèi)用,,違反法律規(guī)定。

再次,,裁決申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)35元/天標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高,。

(一)項(xiàng)的規(guī)定撤銷該仲裁裁決。

此致

中山市中級(jí)人民法院

中山市大涌鎮(zhèn)xx制衣廠

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇八

一,、現(xiàn)將本文書的.制作要點(diǎn)介紹如下:

1.首部,。

(1)注明文書名稱;

(2)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)人的基本情況,。

2.正文,。

(1)申請(qǐng)撤銷事項(xiàng),;

(2)事實(shí)和理由,。

(3)證據(jù),。

3.尾部。

(1)致送人民法院名稱,;

(2)申請(qǐng)人簽名,;

(3)申請(qǐng)日期;

(4)附項(xiàng),。

二,、格式:

申請(qǐng)撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書篇九

委托代理人:_____________________,河南__________律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人:_________________開封市__________建筑工程有限公司,。

法定代表人:_______________,公司經(jīng)理,。

公司地址:_________________市_____________號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求:

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)________________元,,伙食補(bǔ)助費(fèi)________________元,,交通費(fèi)________________元,停工留薪期間工資________________元,,護(hù)理費(fèi)________________元,,后續(xù)治療費(fèi)________________元,以上共計(jì):________________元,。

2,、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人于_________________年承包了__________小區(qū)1號(hào)樓施工工程,,申請(qǐng)人自_________________年_________________月_________________日開始為被申請(qǐng)人施工,,20__年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,,9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,,依法應(yīng)享受公司待遇,,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:__________________

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