慢病工作計劃及總結篇十

隋著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康,，并且給個人,、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果,。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組,，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標,，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主,、防治結合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關文件及主管部門的要求,，特制定大足區(qū)婦幼保健院xx年慢病管理工作計劃：

一,、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng),。利用計算機管理,，對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作,，制定慢病管理制度,，由領導分管此項工作，責任落實到個人,。

文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.的早診率和早治率,。

3、加強村級高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4,、以我院為基礎,，從群體防治出發(fā)，個人防治入手,，建立慢病隨訪管理模式,。

5、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。

6,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

二,、建檔目標

1、建立基層居民健康檔案,，服務人民,。

2、建立慢病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

三,、實施計劃

建立慢病各種制度,；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作,，建立建全慢病管理綜合防治機制,。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢,。

文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

3,、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

4,、高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史,，幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

5,、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,、篩查出高血壓,、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導,，定期測血壓,、血糖。

6,、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素,，預防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄,，每個季度更換一次內容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病知識講座,，健康生活方式講座及義診等活動,。

文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.（3）院內開展免費測量血壓。

四,、培訓及評估

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》,、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓,。以提高對高血壓,、糖尿病的管理質量,。

評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況,、雙向轉診執(zhí)行情況,、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等,，慢病知識知曉率,、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估,。

慢病工作計劃及總結篇十一

為了落實紫陽縣疾病控制預防中心工作會議精神,，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃,，結合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本工作計劃：本頁地址：

1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費測血壓制度,；提高高血壓病的檢出率,，我院及各村衛(wèi)生室在門診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報表制度,。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實,、完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%,。

3.轄區(qū)內高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達85%,，并且執(zhí)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理,、隨訪,、體檢工作。

4.高血壓,、糖尿病,、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整,、及時,。

1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作,。

2,、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測檔案，及時行的進行隨訪,。確診后納入高血壓,、糖尿病管理。

3,、加強宣傳,，告知服務內容，使更多患者和居民主動接受服務,。

4,、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%,，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上,。每季,、半年、年終的評估中等各項工作指標,，血壓控制達標率,、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求,。

5,、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作,，有開展工作記錄及資料。

6,、按要求對重點人群督導訪視,，并有記錄。

7,、按照慢性病防治要求,，及時、準確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報,。

8,、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治,，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃及總結篇十二

一,、協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)地方病,、慢性病及重癥精神病防治策略,、防治規(guī)劃；

二,、負責碘缺乏病防治和監(jiān)測工作,；

六、做好地方病,、慢性病,、重癥精神病等工作各類資料收集、整理,，及時正確上報有關數(shù)據(jù)和報表,。

七、做好腫瘤,、糖尿病,、冠心病和腦卒中報告卡的收集、審核等工作,；定期對各級醫(yī)療單位的報病情況進行督導,、定期開展漏報調查。

八,、結合各種地方病,、慢性病、重癥精神病相關宣傳日開展相應的宣傳活動,；

九,、完成上級交辦的臨時性工作；

徐水區(qū)疾控中心地慢病科

慢病工作計劃及總結篇十三

嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院

慢性病管理工作計

劃

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，

生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和

患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社

會帶來沉重的負擔,。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層,，

慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢

性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)

境,，走“防治結合,，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求,，特制定今年

慢性病管理工作計劃,。

一、工作目標

1,、建立慢病基礎信

制定慢病管理工作制度,，由領導分管此項工作，責任落實到人,。

2,、利用居民健康檔

案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿

病的早診率和早治率,。

3,、加強高血壓、糖

尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患

者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，

村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼,，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)

助診斷,、個體化治療,、

提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機制,。

5、加強健康教育和

健康促進,，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿

病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的高

血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

二,、建檔工作目標

1、建立基層居民健

康檔案,，基層服務人口基線調查率達到90%以上,；

2、建立高血壓,、糖

尿病患者的健康檔案,，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

三,、實施計劃

建立慢病工作制度；

對一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。

1,、高血壓、糖尿

病,、重性精神病的檢出：利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層

免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。不定期邀請上

提高重點精神疾病的管理率和規(guī)范管理率,。

2,、高血壓、糖尿

病患者的登記：將檢出的高血壓,、糖尿病重性精神病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3,、高血壓患者的

隨訪管理和轉診：對檢出的高血壓患者收集

詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求

藥物治療方案和非藥物治療方案,。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時

及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患

者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持,。

4,、糖尿病患者的

隨訪管理和轉診：對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需

非藥物治療,。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后

再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者

進行自我管理支持,。

高血壓,、糖尿病高

危人群的健康指導和干預

1、高血壓,、糖尿

病高危人群的界定和檢出：按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療,、健康

體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

2、高血壓,、糖尿

教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險

因素的了解,，給與健康方式的指導,，定期測量血壓，血糖,。

基層一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治

知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預防

宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念,，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注,，提高人

建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素,，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率,。

1、在我院及村衛(wèi)

生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳欄,，每2月更換1次內容，發(fā)放高血壓,、糖尿病防治

知識宣傳單，通過居委會,、村衛(wèi)生站等發(fā)放給基層人群,。

2、在轄區(qū)舉辦高

血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動。

3,、在轄區(qū)各村開

展免費測血壓,、血糖活動。

四,、培訓

按照《高血壓防治

訓,，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量,。

五,、評估

1、過程評估

高血壓,、糖尿病建

檔動態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展

情況,，雙向轉診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

2,、效果評估

高血壓、糖尿病防

治知識知曉率,，高血壓,、糖尿病相關危險行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制

情況和藥物規(guī)范治療情況,。

六、督導和考核

1,、我院負責對轄

區(qū)內的村衛(wèi)生室（站）督導和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作,。

2,、各村衛(wèi)生室（站）

要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查,。

附：孟石嶺鎮(zhèn)慢性

病防治網(wǎng)絡圖

孟石嶺衛(wèi)生院慢性

病患者信息交換制度

孟石嶺衛(wèi)生院

月日

慢病工作計劃及總結篇十四

為進一步推進我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡,，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面,，提高高血壓、糖尿病患者管理服務質量,，逐步拓展慢性病防治工作,，根據(jù)《全國慢性病預防控制工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號)等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃,。

完善“政府主導,、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機制,，健全慢性病專業(yè)防控體系,，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質量,。

1,、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計,，全人群報告粗死亡率達650/10萬以上,。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內,。

2,、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%，管理人群血壓,、血糖控制率達到60%;重精檢出率達4.5‰,，檢出患者規(guī)范管理率達85%。

3,、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個,。培訓健康指導員不低于200人,。開展無煙醫(yī)院、無煙校園,、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家,。慢性病防控與營養(yǎng)工作進展季度報表按時完成率達100%。

4,、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上,，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

5,、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上,，12歲兒童患齲率控制在25%以內。

7,、各縣(區(qū))疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科(股),，慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構專業(yè)人員的比例達5%以上。

(一)加快體系建設,，完善防控網(wǎng)絡

各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設,，加強政策倡導和領導層開發(fā)，完善“政府主導,、多部門合作、全社會參與”的工作機制,。確定慢性病防控專職人員,，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動,、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名,，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務的落實。

(二)加強培訓指導,，提高死因監(jiān)測質量

各縣(區(qū))要加強與公安,、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導,，細化專業(yè)培訓,，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質量再上一個臺階,。各縣(區(qū))報告粗死亡率,、填報完整率、審核率,、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求,，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析,。市中區(qū),、資中縣作為全國死因監(jiān)測點,，務必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成,。

(三)有效整合資源,，積極開展全民健康生活方式行動

各縣(區(qū))要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓,、主題日宣傳等為重點,，不斷深化全民健康生活方式行動內涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理,，及時報送,、審核轄區(qū)內活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息,，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息,，確保各類工作信息及時、完整上報,。

(四)完善工作機制,，全面開展腫瘤隨訪登記工作

各縣(區(qū))要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)(社區(qū))-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡,，對轄區(qū)內腫瘤報告程序,、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化,。還未成立腫瘤登記處的縣(區(qū))務必在20xx年成立,，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓,，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行,。

(五)豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳

持續(xù)加強對慢性病相關知識的宣傳,，充分發(fā)揮網(wǎng)絡,、電視、微博,、微信等媒介作用,，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性,，有序開展慢性病主題宣傳日活動,，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日,、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動,，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。

(六)加強技術培訓,，提升隊伍能力

各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設,，強化業(yè)務培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力,。20xx年要重點針對死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記,、重點慢性病患者管理服務等內容進行專項培訓,，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動,、腫瘤隨訪登記等技術培訓班,。

(七)加強督導與考核，提升慢病防控質量,。

要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務工作有機結合,，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務項目考核力度，各縣區(qū)可結合本地實際,，考慮將死因監(jiān)測,、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作,，納入基本公共衛(wèi)生服務服務考核內容,。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結,，對工作滯后,、工作質量差的縣(區(qū))進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制,。

慢病工作計劃及總結篇十五

為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,，結合學校教育的特點,，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式,，從群體防治著眼，個體服務入手,，認真組織實施慢性病干預項目,，我校進行了慢性病講座，現(xiàn)將總結如下：

一,、學生防肥胖工作

講座過后同學們了解了肥胖的危害,，開始認真做廣播操，認真上體育活動課，學生對體育鍛煉的興趣明顯提高,，為學生養(yǎng)成良好的鍛煉習慣打下了堅實的基礎,。

家長積極與學校配合，在家與學生共同制定運動計劃,，與學生一起堅持鍛煉,。

二、學生防齲齒工作

學校開展集體刷牙培訓,，使學生掌握正確的刷牙方法,，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率,。建議有條件的并在學生,、家長知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護漆防齲工作,。

三,、取得的成效

(1)積極配合疾病控制中心抓好慢性病監(jiān)測控制。

(2)大力宣傳慢性病防治的重要性,。青少年對各種慢性病來說都屬于易感人群,，而且學校人員比較集中，稍為有所松懈,，就很容易大面積的染上各種慢性病,，學校的.正常教學活動就會受阻。這樣不僅影響了師生的工作,、學習,。更重要的是影響了師生的身體健康。把這些道理給學生講清了,，他們就會在平常的學習生活中,，重視慢性病的防治。落實好校園消毒,、殺蟲,、滅鼠和注射相關疫苗等預防措施，建立有效免疫屏障,，嚴防烈性慢性病傳入我校,。

(3)搞好校園環(huán)境衛(wèi)生、增強學生防病意識,。我校每周進行一次全校性的大掃除,，消除垃圾、污水,、污物,，實行垃圾袋裝化,。每天利用課間，各班派學生對校園進行清掃,，保持校園環(huán)境衛(wèi)生,。不亂倒垃圾污物，不參與聚餐活動,，不到馬路攤擔進食,。學校在四月份、十月份,，在全校范圍內進行滅鼠,、滅蠅，消滅了蚊蠅孳生地,，切斷了疾病的傳播途徑,。

(4)加強慢性病的管理。把學生中患有慢性病的學生進行登記并督促學生辦好休學手續(xù),，由其家長帶學生入院治療,，以免慢性病在校園內擴散，并同時做好教室消毒工作,，消滅病菌的繁殖,。

由于我校慢性病防治工作做得扎實、得力,，因此我校慢性病防治工作得到了一定的成績,，至今未發(fā)生一例慢性病暴發(fā)及蔓延事件。今后的工作中,，我們將一如繼往繼續(xù)努力,，把我校的慢性病防治工作做得更加出色。

慢病工作計劃及總結篇十六

為了落實市,、縣防病工作會議精神,，扎實做好高血壓、結核病,、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況,，特制定本計劃：

1,。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度,；每年至少測一次血壓和血糖,。

2。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3,。轄區(qū)內35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達85%,，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達2%以上。

4,。高血壓,、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確,、完整,、及時。

1,、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作,。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查,，不準開抗癆藥,。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療,。規(guī)范服藥率要達98%以上,。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告,。

4,、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）,。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%）,，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上,。每季、半年,、年終的評估中等各項工作指標,，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估,，均應達到要求,。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊,，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作,，有開展工作記錄及資料。

7,、按要求對重點人群督導訪視,，并有記錄。

8,、按照慢性病防治要求,，及時、準確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報,。

9,、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治,，健康宣教育及健康促進工作,。

慢病工作計劃及總結篇十七

201x年我市地方病防治工作要繼續(xù)加強鼠疫、布病和碘缺乏病等地方病防治,，兼顧氟,、砷中毒、包蟲病等寄生蟲病及慢性非傳染性疾病的防治,，保證全面完成以下地方病防治目標任務,。

一、鼠疫防治

201x年鼠防工作要認真按照省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局要求,，大力開展重點人群鼠防宣傳和醫(yī)務人員培訓,，加強疫區(qū)外來人員的教育管理，認真做好動物間疫情監(jiān)測,、疫區(qū)檢疫,，開展疫情預測預報，做好鼠疫聯(lián)防聯(lián)控和應急處理等各項綜合防治措施,。

1,、鼠防宣傳教育

肅北縣、阿克塞縣,、玉門市做好疫區(qū)群眾和外來務工人員的預防鼠疫“三不,、三報”知識宣傳普及，肅州區(qū),、瓜州縣做好疫區(qū)毗鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾,、進出檢疫卡人員的鼠防知識宣傳工作。酒泉市疾控中心下發(fā)鼠疫防治“三不,、三報”宣傳畫,、宣傳單20000份（見表1）。肅北縣,、阿克塞縣,、玉門市、肅州區(qū),、瓜州縣各印制數(shù)量不少于10000份的宣傳單（宣傳畫）,，同時要利用廣播、電視,、報紙等媒體,，聯(lián)合旅游局、國土局,、林業(yè)局,、鄉(xiāng)政府、礦管站等部門和單位進行鼠疫預防“三不,、三報”宣傳,，各檢疫卡對進出疫區(qū)的所有人員進行以口頭、資料,、警示牌等形式的“三不,、三報”宣傳。抽查知曉率要達到85%以上,。

2,、鼠防知識培訓

2.1專業(yè)人員培訓：肅北縣、阿克塞縣,、玉門市要固定工作人員,，繼續(xù)加強實驗室人員培訓，通過送出去,、請進來,、老帶新等方式進行培訓、學習,，不斷加強人才建設,，提高鼠疫防治隊伍整體素質。

2.2,、醫(yī)務人員培訓：各縣（市,、區(qū)）疾控中心要協(xié)調衛(wèi)生行政部門督促各醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生所、個體診所）張貼“鼠疫診療要點”,，熟悉鼠疫防治“三不,、三報”制度和首診醫(yī)生負責制度。酒泉市疾控中心于3月下旬深入各縣（市,、區(qū)）對各級各類醫(yī)務人員和各檢疫卡工作人員進行鼠防知識的集中培訓,。對不能參加集中培訓的醫(yī)務人員,，各縣（市、區(qū)）疾控中心自行安排培訓,，所有醫(yī)務人員必須掌握鼠疫防治“三不,、三報”制度。

3,、應急疫情處理的各項準備

3.1,、組織準備：市、縣兩級疾控中心于4月底前成立疫情處理小組,，完善鼠疫應急預案,做好應對突發(fā)疫情的人員,、技術等準備工作。

3.2,、疫情處理物資儲備：市,、縣疾控中心于4月底前認真檢查疫情處理物資品種、數(shù)量,，更換過期,、失效物資，切實保證物資數(shù)量,、質量,。

3.3、市,、縣兩級疾控中心在4月—10月份務必做好應對突發(fā)疫情的車輛等后勤保障準備工作,。

3.4、各鼠疫檢驗室要購置,、補充和更換必要的檢驗設備和試劑,，做好應對人間鼠疫疫情處理的檢驗準備工作。

4,、動物間鼠疫監(jiān)測

4.1,、阿克塞縣嚴格按照《鼠疫全國重點監(jiān)測點監(jiān)測方案》要求進行監(jiān)測，擴大監(jiān)測面積,，對以往沒有監(jiān)測過的疫源地逐步開展監(jiān)測,。（1）全年共監(jiān)測疫源面積2000平方公里，其中固定監(jiān)測疫源面積1000平方公里,，流動監(jiān)測疫源面積1000平方公里,。（2）用路線法完成旱獺密度調查2次，每次調查不少于5條路線,，每條路線距離不少于5公里,，調查面積不少于250hm2。（3）每月選擇3種生境分3次用5m夾線法，完成野外夜行鼠數(shù)量調查,，每次布夾200夾次,，每月共600夾次。（4）全年共檢驗活體旱獺不少于200只,；對搜檢的動物體外寄生物,，除少量留做標本外，按同一寄主,、同一蚤種、同一地點分組（10-20只/組）檢驗,。（5）抽檢旱獺血清不少于175份,，犬血清50份。（6）完成旱獺洞干蚤調查,，每月探洞不少于50個,，全年探洞不少于200個。(7)對捕獲的旱獺及小型鼠類和其它動物檢蚤,，分類鑒定,，計算蚤指數(shù)和染蚤率。

4.2,、玉門市,、肅北縣按照《全國鼠疫監(jiān)測方案》和《動物鼠疫監(jiān)測標準》的要求進行監(jiān)測。完成染疫動物病原學,、宿主血清學檢測,，犬血清檢測，媒介昆蟲的調查,，以及小型嚙齒動物的調查監(jiān)測任務,。同時，進一步擴大疫源檢索范圍,，收集可檢材料,，尤其要注重病死動物的收集和檢測，不斷提高檢菌率,。全年完成共計采集100只活體旱獺和其他嚙齒類動物材料,，剖檢100只以上進行檢菌培養(yǎng)，采集50份旱獺血清,，20份犬血清,，進行血凝實驗，5—9月每月探洞100個,，共計500個,，梳檢150只宿主體蚤進行分類鑒定，5—9月每月選2—3種不同生境進行夜行鼠的調查,，固定監(jiān)測點5月和7月各進行一次旱獺密度調查,，流動監(jiān)測點進行一次旱獺密度調查,。

肅北縣、阿克塞縣,、玉門市要對距離居住區(qū),、工人作業(yè)區(qū)、水源等較近的動物疫點進行保護性滅源,。

縣級鼠疫監(jiān)測點要于5月10日前開展工作,，逐月按時完成各項動物鼠疫監(jiān)測任務，酒泉市疾控中心做好技術指導和督導檢查,。

5,、鼠疫實驗室生物安全管理

各鼠疫實驗室要按照國家生物安全管理的要求，按照鼠疫實驗室操作規(guī)程進行操作,，保證儀器設備正常運轉和工作的順利開展,。對分離到的鼠疫菌株做到專人負責、專人保管,、責任到人,，確保安全。鼠疫菌的運送嚴格按照生物安全的相關要求和衛(wèi)生廳地辦室的具體要求進行運送,。各實驗室要認真填寫污物處理等各項記錄,，對安全隱患和實驗室安全事故按照要求及時報告和處理，做好安全事故處理記錄,。

6,、檢疫卡工作

肅北縣、阿克塞縣,、玉門市,、肅州區(qū)、瓜州縣于4月20日前將現(xiàn)有檢疫卡名稱,、地點,、負責人、聯(lián)系方式等詳細情況報市疾控中心,。檢疫卡工作人員要求必須做到熟練掌握可疑疫情的處理方法和報告程序,，進行上崗前培訓。堅持24小時值班,，對所有過往車輛,、人員進行詳細登記（姓名、性別,、年齡,、常住地址、身份證號碼、進出卡原因,、去向,、聯(lián)系方式），做好鼠疫預防宣傳,。按要求配備防護,、消殺等檢疫物品，嚴格遵照執(zhí)行檢疫卡工作制度,，對可疑情況及時報告,。

以上縣（市、區(qū)）要在檢疫卡開展工作期間,，于每月2日前將檢疫情況匯總上報到市級疾控中心,。市疾控中心對各檢疫卡進行督導檢查，結合動物監(jiān)測和疫區(qū)人員流動情況,，5--10月每月進行疫情分析和預測預報,。

7,、鼠疫聯(lián)防

為加強鼠疫疫情信息交流,，聯(lián)合防范鼠疫疫情，疫區(qū)縣疾控中心要與周邊縣市疾控中心簽訂《鼠疫聯(lián)防協(xié)議書》,，相互聯(lián)系和協(xié)調,，密切注視轄區(qū)內和周邊地區(qū)的疫情動態(tài)，確保鼠防信息的.暢通,?！妒笠呗?lián)防協(xié)議書》的簽訂工作要于5月低前完成，并將簽訂情況報市疾控中心,。

8,、疫區(qū)外來人員管理

我市近年的4次人間鼠疫均為外來人員引發(fā)，肅北縣,、阿克塞縣,、玉門市、瓜州縣要積極與當?shù)卣畢f(xié)調,，與旅游,、國土管理、林業(yè),、油礦,、風能開發(fā)、相關鄉(xiāng)政府,、礦管等部門簽訂《鼠防責任書》,，由相關單位對進入疫區(qū)旅游、開礦、修路,、蓋房,、修畜圏等的用工單位及人員進行鼠防宣傳、登記管理,，并將進入疫區(qū)的事由,、地點、人員等情況報疾控中心備案,。肅州區(qū)和要對疫區(qū)周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好宣傳,，嚴格執(zhí)行檢疫制度。

9,、鼠疫網(wǎng)絡直報系統(tǒng)

肅北縣,、阿克塞縣、玉門市要進一步規(guī)范鼠疫網(wǎng)絡直報系統(tǒng),，加強直報人員培訓,，專人專機，及時上報監(jiān)測數(shù)據(jù),，對發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通更正,，保證監(jiān)測信息的及時性和準確性，市疾控中心將對網(wǎng)絡直報中出現(xiàn)的責任性問題進行書面通報,。

二,、碘缺乏病防治

201x年，我市碘缺乏病防治工作要繼續(xù)借助中央補助專項資金碘缺乏病防治項目,，深入開展宣傳和健康教育活動,，繼續(xù)推廣碘鹽示范縣、示范村創(chuàng)建經(jīng)驗,，組織病情調查,、監(jiān)測和宣傳，保證年度各項工作任務全面完成,。

1,、居民戶食用鹽監(jiān)測

1.1、抽樣監(jiān)測和上報：各縣（市,、區(qū)）疾病預防控制中心于5月10日前完成今年居民戶食用鹽的抽樣監(jiān)測,，并將監(jiān)測結果于5月15日前上報酒泉市疾病預防控制中心，同時上報監(jiān)測分析報告,，監(jiān)測數(shù)據(jù)以書面和電子版同時上報,，監(jiān)測分析報告要嚴格按照碘鹽監(jiān)測分析報告格式上報，總結要有圖片資料,。監(jiān)測抽樣方法和樣本量各縣（市,、區(qū)）按《鄉(xiāng)級和村級碘鹽監(jiān)測抽樣記錄表（碘鹽隨機抽樣監(jiān)測專用）》自行分配抽樣,，原則上2009年監(jiān)測時抽到的鄉(xiāng)或村盡量不重復抽樣。肅州區(qū),、金塔縣,、玉門市、瓜州縣,、敦煌市每個行政村（居委會）抽取8戶居民鹽樣,，各縣（市、區(qū)）共計288（9×4×8）份鹽樣,。阿克賽縣,、肅北縣按實有所轄鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）抽樣，在每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）隨機抽取4個行政村（居委會）,，每個行政村（居委會）抽取15戶居民鹽樣,，各共計180（3×4×15）份（若有變化就以省級201x年方案實施）。市疾控中心于5月底前完成數(shù)據(jù)的計算機錄入和匯總上報,。

1.2,、注意事項：監(jiān)測抽取的鹽樣經(jīng)實驗室檢驗后，必需妥善保存樣品3～5個月,，以備省,、市疾病預防控制中心檢查、復核,。復核結果將進行通報,，對復核結果偏差較大的實驗室要對檢驗人員進行培訓和考核,。切實提高監(jiān)測質量,，發(fā)現(xiàn)問題及時與鹽業(yè)及有關部門溝通協(xié)調解決。

2,、實現(xiàn)消除碘缺乏病縣級考核評估

各縣（市,、區(qū)）要于4月底前做好實現(xiàn)消除碘缺乏病目標縣級考核評估工作的資料整理，和評估分析報告,。資料包括各縣（市,、區(qū)）自己的考核評估方案，評估填報表（表1-8）,，健康教育問卷,，甲狀腺觸診、尿碘抽樣現(xiàn)場登記表,，現(xiàn)場考評圖片等。務必做好省級對我市達標縣（市、區(qū)）的考評抽查準備工作,，確保6月底我省向國家級考評組申報實現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標的考核驗收順利進行,。

3,、碘缺乏病實驗室外質控考核工作

2009年我市碘缺乏病實驗室外質控考核工作取得了較好的成績，各級實驗室全部考核合格,。為確保今年實驗室外質控網(wǎng)絡常規(guī)運行和監(jiān)測結果準確可靠,，要認真總結2009年的考核經(jīng)驗，加強實驗室人員培訓,，做好201x年碘缺乏病實驗室外質控考核工作,，于3月5日前將考核結果以信件和電子版的形式同時上報省疾控中心地方病檢測實驗室和酒泉市疾控中心。年內省,、市疾控中心將對各碘鹽實驗室進行一次抽查,。

4、“5.15”碘缺乏病宣傳及健康教育

市,、縣兩級疾控中心要利用各種形式廣泛深入地開展碘缺乏病防治知識,，協(xié)調鹽業(yè)、教育,、廣電等部門配合搞好第十七屆“防治碘缺乏病日”宣傳活動,。結合碘缺乏病防治項目工作，繼續(xù)深入開展碘缺乏病防治宣傳和健康教育,，及時上報宣傳總結,。各縣（市、區(qū)）完成碘缺乏病健康教育知識知曉率調查小學生50人,，家庭主婦50人,。

三、布病防治

根據(jù)我市2009年布病疫情回升的實際情況,，今年需進一步加強布病宣傳教育和監(jiān)測工作,，要求各縣（市、區(qū)）按時完成重點人群（養(yǎng)殖,、屠宰,、畜產(chǎn)品加工等）宣傳教育、布病監(jiān)測等工作任務：

1,、宣傳教育和醫(yī)務人員培訓

市,、縣兩級疾控中心要印制一定數(shù)量的布病防治知識宣傳材料，對轄區(qū)內重點人群和農村人群開展宣傳教育活動,，提高布病防治知識知曉率,。市疾控中心逐縣進行集中培訓，各縣對縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構門診醫(yī)師和防保專干進行布病防治知識培訓,，提高警惕性,，及時發(fā)現(xiàn)可疑布病病人。

2,、加強布病重點人群監(jiān)測

2.1,、對轄區(qū)內所有重點人群進行主動調查,，進行采血檢驗。肅北縣,、阿克塞縣采血不得少于120份,，其他縣（市、區(qū)）采血不得少于150份,，采集的血樣分離出血清,，不用滅活，進行嚴密封裝,、正確編號后連同原始資料報送市疾控中心進行檢驗,。對于能進行初檢的縣市，必須將陽性血清送市疾控中心復核并上報原始資料,。市疾控中心負責血清的檢驗和結果反饋及匯總上報,。

2.2、對復檢過的陽性血清,，當?shù)丶部刂行囊M行流行病學調查,，根據(jù)癥狀做出病例診斷，對于確診的病例需填報《臨床布病病例登記表》,，并及時進行網(wǎng)絡直報和病例線索調查,。

四、其它工作

市,、縣兩級疾控中心各自主動完成包蟲病醫(yī)院手術病例調查,，查出的病例及時進行疫情網(wǎng)絡上報，將資料上報市疾控中心,。各疾控中心印制一定數(shù)量的慢性病防治宣傳材料,，主動開展高血壓和糖尿病等慢性病的宣傳和健康教育。完成上級下達的其它項目工作和臨時工作,。

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慢病工作計劃及總結篇十八

2012年慢病管理工作計劃

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率,、致殘率和死亡率高,，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病,。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重,，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神,，扎實做好高血壓,、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作,。結合我院實際情況,，特制定本計劃：

一,、嚴格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。 門診各科診室配備血壓計,，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量,，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教,。門診部負責對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷,、門診日志登記情況進行日常督導，發(fā)現(xiàn)問題,，制定措施整改,，確保該項工作有序開展。

二,、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測 在醫(yī)院門診大廳設立健康自測點（健康小屋）,，配備電子血壓計、身高體重計,、體質指數(shù)模板,、腰圍尺、血糖儀,，方便就診群眾進行健康自測,，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責,。健康小屋設施的配備,、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。

三,、

1,、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中 (包括原發(fā)性腦實質出血,、腦栓塞,、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)

2,、惡性腫瘤病例,。由首診醫(yī)生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病,、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生,、流行、控制,、預后和預防控制效果,、衛(wèi)生決策,、科學研究提供數(shù)據(jù)支持。

四,、加強死亡報卡的管理

要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡,，并在死亡一周內上報預防保健科進行網(wǎng)絡直報。死亡報告率要求100%,。

五,、加強就診患者的宣教

切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日,、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動,。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座,，向廣大居民傳遞高血壓病,、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間,、社區(qū)和群眾之間的連心橋,，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃及總結篇十九

為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求,，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及,，幫助師生樹立正確的健康觀,，采取健康的生活方式，從群體防治著眼,，個體服務入手,，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃,。

為加強對慢性病綜合防治工作的領導,，我校專門成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導,、工作協(xié)調,；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排,、業(yè)務指導,、人員培訓、質量控制,、檢查考核等。將慢性病防治,、健康教育等工作納入學校工作計劃,，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務,，從而建立起了上下貫通、各司其職,、協(xié)調聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡和工作隊伍,。

統(tǒng)計，對確診高血壓,、糖尿病患者,，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理,。之后,，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案,，實行分類,、分級、動態(tài)管理與干預,，填寫慢病管理卡（冊）,。

我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：

一是發(fā)放健康教育處方,；

三是實施面對面干預,，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預,，如指導其戒煙限酒,、低脂低鹽飲食、適量運動,、心理平衡以及鹽勺,、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座,，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座,，講解相關防治知識并接受咨詢。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力,，根據(jù)校內慢性病高危人群特點,，利用各種形式如廣播、講座,、健康專欄等,，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識,，倡導合理膳食,、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式,，減少危險因素,。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時,，結合地方及學校特點,，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統(tǒng)一教案,、有教師,、有考核。

對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》,，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度,，普及食品安全知識,，提高大眾自我防范和保健能力。

以“走家庭,、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體,，以校園網(wǎng)、宣傳展板,、家長會等為宣傳平臺,，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識,，形成學校,、家長、社區(qū)的三方全力,，建立持久,、和諧的健康互動關系。

努力改善學生學習,，教師教學的硬件條件,，保證空氣清新，無噪音,，光線充足,，學具合格，課桌椅可調,，教室微小氣候定期監(jiān)測,。要求教師經(jīng)常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求,，坐姿正確等,。

認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目,，要有檢查,，要有成效,。實施體育,、藝術21項目。重視學校體育工作,，上好體育課,、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等,。

對學生中常見病,、多發(fā)病，如近視,、齲齒,、肥胖、營養(yǎng)不良等,，加強監(jiān)測,，努力實施矯治計劃。