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工傷委托書填篇一
住所地：______街______號(hào)
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項(xiàng)：
對(duì)______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由：
______年______月______日下午,，______在由______承建的______工程的.工地上干活時(shí),，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日,，______被送往______市第______醫(yī)院治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2,、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3,、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院,，但其左手的食指,、中指及小指的有關(guān)功能受限,，活動(dòng)不靈活,，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此,，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
______年______月______日
工傷委托書填篇二
住所地：______街______號(hào)
被委托人：__________________市物證司法鑒定中心
委托事項(xiàng)：
對(duì)______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定,。
事實(shí)與理由：
______年______月______日下午,，______在由______承建的.______工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手,。當(dāng)日,，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1,、左手食指不完全離斷;
2,、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院,，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限,，活動(dòng)不靈活,，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此,，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定,。
______年______月______日
工傷委托書填篇三
受托人：__________
本人_______，于_______在工作中受傷,，因身體原因,，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷,、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,，請(qǐng)貴局予以方便、支持,。
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷委托書填篇四
委托事項(xiàng)：
本人_______因______________原因,，不能親自來申請(qǐng)工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定,，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止,。
受傷職工（簽字）：______________
_______年____月____日
用人單位（蓋章）：______________
_______年____月____日
工傷委托書填篇五
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，現(xiàn)委托xxx（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：xxxx）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動(dòng)、辦理工傷保險(xiǎn)金理賠和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）,。單位經(jīng)辦人如下：
委托事項(xiàng)和權(quán)限：
有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書。有權(quán)代為辦理工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù),。
委托人（受傷害職工方簽字,、手印）：xxx
受委托單位（蓋章）
受委托單位經(jīng)辦人（簽字,、手?。簒xxx
xxxx年x月x日
附：受委托人的身份證復(fù)印件
工傷委托書填篇六
__人力資源和社會(huì)保障局：
我單位職工___（身份證號(hào)：110_______________）于____年__月__日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工___（身份證號(hào)：__________________,；聯(lián)系電話：____________）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜,。
單位法人簽字：
受委托人簽字：
____年__月__日
工傷委托書填篇七
_______區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：我(單位)全權(quán)委托_______同事(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________)，辦理本單位員工_______的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜,。
附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面,。申請(qǐng)單位(蓋章)
被委托人(簽名)________
_______年____月____日
工傷委托書填篇八
本人，于在工作中受傷,，因身體原因,，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷,、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,，請(qǐng)貴局予以方便、支持,。
受委托人姓名：性別：
聯(lián)系電話：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等,。
委托人：日期：年月日
受委托人：日期：年月日
工傷委托書填篇九
委托人與受托人系關(guān)系，茲委托受托人為我的合法代理人,，代表我辦理,。代理權(quán)限為：
1、一般代理;
2,、全權(quán)代理
代理起訴,、出庭質(zhì)證、辨認(rèn),、進(jìn)行和解,，提起反訴等相關(guān)一切事宜代為承認(rèn)、變更,、放棄訴訟請(qǐng)求,、代為參與調(diào)解、提起上訴,、代領(lǐng)法律文書等委托期限延續(xù)至該案有效訴訟終止,。
工傷委托書填篇十
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定)糾紛一案中,，作為我方的`委托代理人,。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請(qǐng)工傷認(rèn)定事宜代為申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄,、變更,、增加工傷申請(qǐng),、勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)求,，進(jìn)行和解、調(diào)解,，代收法律文書)等,。
代理人_______的代理權(quán)限為：(代為申請(qǐng)工傷認(rèn)定事宜;代為申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄,、變更,、增加工傷申請(qǐng)、勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)求,，進(jìn)行和解,、調(diào)解，代收法律文書)等,。
委托人：______________(簽章)
受委托人：______________(簽章)
_______年____月____日
樣本
工傷委托書填篇十一
______________人力資源和社會(huì)保障局：
往貴局申報(bào)工傷,、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便,、支持,。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
工傷委托書填篇十二
現(xiàn)委托____（用人單位）的_____（被委托人）辦理_____（工傷職工）的工傷保險(xiǎn)待遇的事宜,。
代理權(quán)限：全權(quán)代理,，代領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。
委托人：_____（受傷人員簽字,、手?。?/p>
被委托人：____（簽字、手?。?/p>
用人單位法人簽字,、蓋公章
____年____月____日
