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工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)(7篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-03-22 10:27:51
工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)(7篇)
時(shí)間:2023-03-22 10:27:51     小編:zdfb

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工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇一

住所地:______街______號(hào)

被委托人:__________________市物證司法鑒定中心

委托事項(xiàng):

對(duì)______的`左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由:

______年______月______日下午,,______在由______承建的______工程的工地上干活時(shí),,被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日,,______被送往______市第______醫(yī)院治療,,經(jīng)醫(yī)生診斷為:

1,、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3,、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?,F(xiàn)已治療終結(jié)出院,但其左手的食指,、中指及小指的有關(guān)功能受限,,活動(dòng)不靈活,給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便,。

為此,,特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn),對(duì)______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定,。

委托人:__________________

______年______月______日

工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇二

人力資源和社會(huì)保障局:

本人(身份證號(hào)碼:)于20xx年x月x日因發(fā)生事故,,現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼:;聯(lián)系電話(huà):,;送達(dá)地址:,;)前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng):□事故報(bào)告,;□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;

□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū),;□其他委托事項(xiàng):

委托人簽章:

受委托人簽章:20xx年x月x日

備注:個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),,如果有授權(quán)委托辦理的請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū),受委托人應(yīng)出示身份證原件,,并提交身份證復(fù)印件,。

工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇三

本人,于 在工作中受傷,,因身體原因,,行動(dòng)不便,現(xiàn)委托 前往貴局申報(bào)工傷,、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,,請(qǐng)貴局予以方便、支持,。

受委托人姓名: 性別:

聯(lián)系電話(huà):

工作單位及職務(wù):

經(jīng)常居住地:

委托權(quán)限:申報(bào)工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。

委托人: 日期:年 月 日

受委托人:日期:年 月 日

工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇四

委托人(或用人單位):

委托人因(事由)?,F(xiàn)委托:姓名:

身份證號(hào):為工傷事務(wù)代理人,。授權(quán)其權(quán)限為:

1、負(fù)責(zé)提出(或辦理)工傷認(rèn)定申請(qǐng),、撤銷(xiāo)工傷認(rèn)定申請(qǐng),、提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)各種材料,、提出(或辦理)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)等。

2,、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定,、勞動(dòng)能力鑒定等法律文書(shū)。

委托人(或用人單位):

受委托人(簽字蓋章):

20xx年x月x日

工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇五

(單位) 勞動(dòng)和社會(huì)保障局:

我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故,,現(xiàn)委托 (身份證號(hào)碼: ,; 聯(lián)系電話(huà): ;送達(dá)地址: ) 前往貴局處理有關(guān)事宜,。

□ 事故報(bào)告,;

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定,;

□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū),;

□ 其他委托事項(xiàng):

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名: (單位公章)

受委托人簽章:

年 月 日

備注:?jiǎn)挝簧暾?qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū),,受委托人應(yīng)出示身份證原件,,并提交身份證復(fù)印件。

工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇六

本人因公負(fù)傷,,因身體原因,,現(xiàn)受委托到你處辦理工傷報(bào)告和勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)你處給予方便和支持,。

受托人姓名:_______性別:_______

聯(lián)系電話(huà):_______

工作單位和職位:_______

慣常居住地:_______

授權(quán)權(quán)限:申請(qǐng)工傷認(rèn)定,、領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論等。

客戶(hù):_______

日期:_______年_______月_______日

受托人:_______

日期:_______年_______月_______日

工傷鑒定委托書(shū) 傷殘鑒定委托書(shū)篇七

根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,,現(xiàn)委托(單位)權(quán)全代表我方(受傷害職工姓名:)參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動(dòng),、辦理工傷保險(xiǎn)金理賠和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)(理賠所得歸單位所有)。單位經(jīng)辦人如下:

姓名:xx,,性別:x,,身份證號(hào)碼:xx;所屬部門(mén):x,,職務(wù):x,;辦公電話(huà):xx,手機(jī):xx,;單位地址:x,,郵政編碼:x;委托事項(xiàng)和權(quán)限:x

有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),;有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書(shū),。有權(quán)代為辦理工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)。

委托人(受傷害職工方簽字,、手?。?/p>

受委托單位(蓋章)

受委托單位經(jīng)辦人(簽字,、手印):

20xx年x月x日

附:受委托人的身份證復(fù)印件

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