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工傷和解協(xié)議書注意事項篇一

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定,，甲,、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,，雙方本著公平合理,、互諒互讓、誠實守信的原則,，經(jīng)自愿,、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定,，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費________元,；其他費用________元,，共計________元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項________元取得,。

二,、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通,、陪護等一切票據(jù),，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方,。

自本協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生,、解除所產(chǎn)生的各項權利,，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務,，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三,、違約責任：

因任何情形一方違約,，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費,、交通,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,。

甲方：_____________________。

乙方：_____________________,。

_______年_______月_______日,。

工傷和解協(xié)議書注意事項篇二

甲方:。

乙方:,。

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商,，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下:。

一,、乙方被甲方聘為職工,，xx年xx月xx日乙方在工作時因自己不慎受傷。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費xx元,、醫(yī)院收據(jù)xx元,、生活補助xx元、交通費xx元,，共計xx元,，上述款項已由甲方全部支付。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責,。

三、甲乙雙方一致同意:什么時候領結婚證,。

由甲方一次性賠償給乙方工傷期間,、交通食宿費、護理費,、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費,、住院費、醫(yī)療費,、交通食宿費,、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費,、一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼,、生活護理費,、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計xx元整;該款于本協(xié)議簽訂xx日內(nèi)一次性付清,。

交通事故,。

四、乙方領取上述各項費用后,，雙方即為解除,，雙方不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中,。

五,、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利,，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,，以后互不相擾。

六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利,。

七、以上協(xié)議的達成,，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示,，不存在威脅等情況,。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔,。

本協(xié)議一式肆份,，雙方各持一份，見證人留存兩份,。

甲方:,。

乙方:。

日期：

工傷和解協(xié)議書注意事項篇三

工傷,，又稱為產(chǎn)業(yè)傷害,、職業(yè)傷害、工業(yè)傷害,、工作傷害,，是指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)活動有關的活動時所遭受的不良因素的`傷害和職業(yè)病傷害。

甲方：_有限公司

乙方：_，性別：_,，身份證號：_

甲,、乙雙方在自愿平等、協(xié)商一致的基礎上,，就乙方工傷保險賠償事宜,，達成如下協(xié)議條款：

一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限于醫(yī)療費,、交通費,、護理費、停工留薪期工資,、一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等,，總額為人民幣大寫圓整（元）,。

二、甲,、乙雙方共同確認,，由于乙方于年月日向甲方提出書面辭職，雙方之間的勞動法律關系于年月日終止,，甲方將7日內(nèi)辦理解除勞動關系的相關手續(xù),。

三、甲,、乙雙方均不再就勞動報酬,、社會保險、經(jīng)濟補償金,、賠償金,、工傷保險賠償?shù)仁马椉捌渌婕皠趧訝幾h事項、民事賠償事項,，向有關部分投訴,、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限于訴訟,、仲裁等一切方式,，向甲方主張勞動報酬、社會保險,、經(jīng)濟補償金,、賠償金、工傷保險賠償?shù)仁马椉捌渌婕皠趧訝幾h事項,、民事賠償事項,。

四,、甲、乙雙方共同確認,，至此,，甲、乙雙方之間再無其他爭議,。

五,、本協(xié)議一式肆份，甲,、乙雙方各執(zhí)貳份,。

六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：乙方：

年月日年月日

工傷和解協(xié)議書注意事項篇四

甲方為乙方員工,，甲方于______年___月______日在莆田市城廂區(qū)工地因工受傷，甲方與乙方工傷賠償糾紛一案雖經(jīng)莆田市城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出裁決,，但為了更妥善解決本案,，使得甲方能夠盡早得到賠償，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，達成以下協(xié)議：

一,、乙方在協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方停工留薪工資,、住院護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元,。

二,、甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費,、交通費,、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等屬于社保機構支付的項目,，甲,、乙雙方應當互相配合去申領,。

三,、甲方領取上述各項費用后，雙方的勞動關系立刻解除,。

四,、甲方領取上述各項費用后，自愿放棄與城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中賠償差額的權利,，不得就本次工傷賠償再向乙方追究權利,。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生和解除所產(chǎn)生的各項權利。

六,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

____________年______月______日,。

工傷和解協(xié)議書注意事項篇五

甲方：

乙方：

20__年5月30日，甲方在工作過程中,，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷,，后至西安市__醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關節(jié)處脫位,、動脈及神經(jīng)斷裂,。根據(jù)相關法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

一,、本協(xié)議簽訂時,，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費,、護理費,、住院伙食補助費、傷殘賠償金等),。

二,、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件,，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方,，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償,。

三,、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理__法院受理的孫__訴西安____有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜,，并保證就此事件不再提起訴訟,。

四、本協(xié)議一式三份,，自雙方簽字后生效,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力,。

甲方：

乙方：

工傷和解協(xié)議書注意事項篇六

乙方于年月日在工作過程中發(fā)生人身傷害事故,。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,，達成如下協(xié)議：

一,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日,，甲方已替乙方支付醫(yī)療費、護理費,、交通費等計元,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發(fā)生的費用。

二,、自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi),，甲方應向乙方支付人民幣元，作為乙方一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、撫養(yǎng)費等應由甲方支付的全部費用。

三,、乙方收到上述第二條所規(guī)定的費用后,，應當合理分配，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

四,、自該協(xié)議簽訂之日起,，雙方勞動關系解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關的各項義務,。

五,、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之作為違約金,。

六,、乙方違約責任：若乙方領取甲方支付的上述第二條約定的費用后，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費用和責任要求的,，乙方應當退還甲方第一條和第二條所述全部費用,，并承擔該全部費用的百分之作為違約金。

七,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

八,、本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的糾紛,，由甲乙雙方協(xié)商解決,，協(xié)商不成,，可向甲方所在地法院提起訴訟。

甲方：(蓋章)乙方：(簽名)見證人：(簽名),。

工傷和解協(xié)議書注意事項篇七

工傷賠償中,，和解協(xié)議是否有效，要視具體情形而定,。

工傷賠償和解協(xié)議本質是民事合同,，平等主體針對某一問題達成的合意。

在勞動糾紛中,，和解是法律所允許的一種解決問題方式,，具有便捷、高效等優(yōu)點,。

合同法53條規(guī)定,，“違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定的合同”屬于無效合同,。

合同法第54條規(guī)定,，如存在“因重大誤解訂立的合同”或“訂立時顯示公平的合同”，一方當事人可以申請變更或撤銷,。

本案中的和解協(xié)議是否有效,，就要和解協(xié)議是否屬于合同法第53、54條所規(guī)定的情形,。

工傷賠償?shù)臉藴适遣皇欠蓮娭菩缘囊?guī)定?有爭議,。

我國沒有勞動基準立法，一般認為工傷賠償標準是一種計算標準或參考標準,，如低于標準賠償,，勞動者同意，視為勞動者對自己實體權利的放棄,。

工傷賠償協(xié)議,，一般不會因為違反法律強制性規(guī)定而無效。

是否有效,，還要看是否存在合同法所說的“重大誤解”,、“顯示公平”的情形。

最高院民一庭在“工傷事故民事審判實務問答”(載《民事審判實務問答》,，法律出版社2005年版)這樣論述：“工傷者在于用人單位簽訂工傷賠償協(xié)議并經(jīng)用人單位履行完畢后,，又以補償?shù)陀诜ǘ藴蕿橛煞椿诘?…… ，人民法院在審理這類爭議時不能以補償標準低于法定標準為由認定協(xié)議無效,。

如果當事人以重大誤解或顯失公平為訴訟理由,，請求變更或撤銷的，可視情況作出處理,。

如果補償金額相差不大,，或在協(xié)商時明智補償標準仍接受的,，一般不予支持，如確對工傷補償標準不了解實際所獲補償有明顯低于法定標準的,，可以變更或撤銷補償協(xié)議,。

本案勞動者沒有評殘就進行了賠付，工傷能否評殘,，能評幾級傷殘,，傷殘能賠付多少錢，作為勞動者,，他并不知曉,。

經(jīng)過鑒定后，發(fā)現(xiàn)獲得賠付與應得賠付之間存在很大差距,。

勞動者以重大誤解為理由請求撤銷賠償協(xié)議,，應能得到支持。

單位與員工私了的情形很多,，除了工傷,，還有經(jīng)濟補償，未簽合同賠償?shù)?，怎么?guī)避簽了合同卻被撤銷的`法律后果呢?胡敏律師建議,，單位在簽和解細節(jié)協(xié)議時，應詳細告知勞動者法定賠償內(nèi)容,，并在協(xié)議中明確,，按照法律規(guī)定應賠付多少，勞動充分了解上述賠償項目和數(shù)額,，基于某原因(如單位困難),，僅要求賠付多少，自愿放棄差額部分,。

這樣的協(xié)議,，可大大降低被撤銷的法律風險。

用人單位：_____

勞 動 者：姓名：_____ ,，身份證號：_____,，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》,、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》,、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律,、法規(guī)的規(guī)定,，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜,，達成如下協(xié)議,，以共同遵守、履行,。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ,，做______________________________ 工作時,，發(fā)生_______________。

_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定,，勞動者的此次事故屬于工傷事故,。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利,，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償,。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________,。

對于前款約定的補償款,，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款,，不得委托他人代為領取,，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書,。

第四條 自_____年_____月_____日起,，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止,，雙方之間也無其他任何其他債權,、債務關系。

勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等),。

第五條 勞動者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定,，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位,。

第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后,，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償,，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則,，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失,。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份,，用人單位執(zhí)三份,，勞動者執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議,，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁,。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動者(簽字)：

經(jīng)辦人(簽字)：

工傷和解協(xié)議書注意事項篇八

甲方(單位)：

地址：

法定代表人：

乙方(職工)：__,，住__,，

身份證號：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)已康復,。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等,、自愿,、公平、正義以及互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

一,、和解費用。

第一,，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用共計__元(大寫：人民幣__);經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用,，合計人民幣__元(大寫：__)。

第二,，以上全部和解費用共計人民幣__元(大寫：__),。

二、費用支付,。

第一,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣__元(大寫：__)，尚需支付合計人民幣__元(大寫：__),。

第二,，本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：__),，余款人民幣元(大寫：__)于前付清,。

三、乙方對費用的處理,。

乙方收到全部和解費用后,，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

四,、勞動合同終止,。

甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止,。

五,、乙方承諾,。

第三,，乙方認可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

六,、違約責任,。

第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

第二,，乙方領取甲方支付的和解費用后,，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出,，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

七,、協(xié)議生效,。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力;協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力,。

八、其他,。

本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,。

甲方(簽章)：

乙方(簽字)：

時間：

時間：

協(xié)議簽訂地點：

見證人：

工傷和解協(xié)議書注意事項篇九

乙方:身份證號:,。

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商,，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下:。

一,、乙方被甲方聘為職工,，年月日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費元,、醫(yī)院收據(jù)元,、生活補助元、護理費元,、交通費元,，共計元，上述款項已由甲方全部支付,。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

三,、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資,、交通食宿費、護理費,、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費,、住院費、醫(yī)療費,、交通食宿費,、住院伙食補助費、營養(yǎng)費,、護理費,、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金,、傷殘津貼,、生活護理費、輔助器具費,、就業(yè)補助金等各項費用共計元整;該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清,。

四、乙方領取上述各項費用后,，雙方勞動關系即為解除,，雙方不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛,，因勞動關系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。

五,、乙方領取上述各項款項后,，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,，以后互不相擾,。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利,。

七,、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實意思的表示,，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進行翻悔,。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份,，見證人留存兩份,。

甲方:,。

乙方:,。

見證人:。

甲方:x人力資源開發(fā)有限公司,。

乙方:張前(化名),，男，身份證號:.

【協(xié)議背景】張前于x年8月23日在神木施工工地發(fā)生工傷事故,，x人力資源開發(fā)有限公司已根據(jù)《工傷保險條例》申報工傷,，經(jīng)xx市勞動和社會保障局認定為工傷，傷殘鑒定為八級,，停工留薪期為6個月,。

張前停工留薪期滿后，甲方按照乙方意愿為其重新調整了適合本人的工作,。乙方經(jīng)過思考后,，提出不想再繼續(xù)工作，并遞交了辭職申請,。甲方根據(jù)本人申請結合國家勞動法律法規(guī)及《xx市工傷保險實施辦法》研究決定同意張三辭職申請,。乙方于x年12月20甲方解除。

勞動合同,。

解除勞動關系手續(xù)辦理完畢,。至此根據(jù)《xx市工傷保險實施辦法》等規(guī)定甲乙雙方進行了關于解除勞動關系后工傷保險賠償事宜的協(xié)商并達成如下協(xié)議內(nèi)容:,。

1、一次性傷殘補助金:,。

10各月的本人工資(由社保機構支付,，以工傷保險機構核算為準)。

2,、一次性工傷醫(yī)療補助金:,。

12個月本市上年度職工月平均工資(x年工資基數(shù)2836元x月)。

一次性工傷醫(yī)療補助金=12*2836=34032元,。

3,、一次性傷殘就業(yè)補助金:。

12個月本市上年度職工月平均工資(x年工資基數(shù)2836元x月),。

一次性工傷醫(yī)療補助金=12*2836=34032元,。

4、工傷治療期間食宿,、交通費等,。

根據(jù)本人提供的票據(jù)合計5231.6元(已支付本人)。

5,、停工留薪期工資待遇,。

按照工傷發(fā)生前的工資標準，支付6個月本人工資,。

1500=9000元(已支付本人),。

6、進行傷殘鑒定的食宿交通費和鑒定費936元,。

以上2-6項合計83231.6元,，其中14231.6元已支付本人。

7,、補張前x年元月工資1500元,。

8、本人同意補繳由企業(yè)代繳的從x年2月至11月的社會保險個人應繳扣款部分,，補繳款項與第7項中的1500元抵消,。

9、經(jīng)雙方協(xié)商約定,，甲方支付給乙方本協(xié)議約定的各項費用后,，甲乙雙方不再有勞動糾紛及因工傷事故產(chǎn)生的任何糾紛，同時終止一切社會保險待遇關系,。

10,、本協(xié)議一式三分，甲方兩份,，乙方一份,，具有同等法律效力,。

甲方:x人力資源開發(fā)有限公司乙方:張前。

x年12月31日,。

申請人:劉_________(自然人姓名,、性別、年齡,、民族,、職業(yè)、單位或住址,，法人及社會組織的名稱,、地址、法定代表人姓名和職務),。

被申請人:哈_______(自然人姓名,、性別、年齡,、民族,、職業(yè)、單位或住址,，法人及社會組織的名稱,、地址、法定代表人姓名和職務),。

糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷,，造成其右手小指,、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元,。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用,。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解,。

經(jīng)調解,，自愿達成如下協(xié)議:。

1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;,。

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系,。

履行協(xié)議的方式、地點,、期限:,。

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份,，當事人,、人民調解委員會各持一份,。

當事人(簽名)________。

調解員(簽名)________,。

_______年____月_____日,。

(人民調解委員會印)。

工傷和解協(xié)議書注意事項篇十

甲方：

乙方：

父親：______,，身份證號碼：____________,。

妻子：______，身份證號碼：____________,。

女兒：______,，身份證號碼：____________。

長子：______,，身份證號碼：____________,。

次子：______，身份證號碼：____________,。

依據(jù)《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定,，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下,，在平等,、自愿、協(xié)商一致的`基礎上,，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協(xié)議,，以資共同遵守：

一、喪葬補助金,。

喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均,。

工資=22360(×縣標準)/2=11180元。

綜上,，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元,。

二、一次性工亡補助金,。

一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175_20=343500元,。

綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元,。

三,、供養(yǎng)親屬撫恤金。

供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資_30%,。

參照《江蘇省關于實施工傷保險條例若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定,。

死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年,。女兒的撫恤金=1750_30%_12_20=126000元,。父親的撫恤金=1750_0.3_12_5=31500元,。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元,。

四,、其他費用。

在上述款項的基礎上,，甲方出于人道主義等方面考慮,，自愿另行補償乙方77820元。

五,、上述一,、二、三,、四項合計人民幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整),。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

六,、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金,、一次性工亡補助金,。全部轉由甲方享有。

供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有,，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有,。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有,。

乙方及其近親屬應無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用,，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

七,、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

八,、付款時間喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用,，共計432500元,，甲方于本協(xié)議生效之日起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元,，甲方應于本協(xié)議生效之日起5個工作日內(nèi)交于____司法所托管,，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方,，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元,，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方,。

供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日(自勞動部門出具領取支付單之日)起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方,。

九,、違約責任。

9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,，則構成違約,，違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。

9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等,，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費、律師費等,。

十,、其他。

10.1乙方永久性的授權為代理人,，全權負責領取本協(xié)議項下的各項金額,，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務。

10.2調解單位主持了整個調解過程,，并見證了整個工傷調解賠償協(xié)議的簽訂,。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解,。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的,，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策,。

10.3甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

10.4本協(xié)議一式六份,，甲乙雙方各執(zhí)二份,，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效,。

甲方(蓋章)：______有限公司,。

乙方：

父親：________妻子：________。

授權代表：

女兒：________長子：________次子：________。

調解單位(蓋章)：____縣____鎮(zhèn)人民調解委員會,。

授權代表：________,。

簽訂時間：____年____月____日。

工傷和解協(xié)議書注意事項篇十一

甲方為乙方員工,，甲方于________年________月________日在莆田市城廂區(qū)工地因工受傷,，甲方與乙方工傷賠償糾紛一案雖經(jīng)莆田市城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出裁決(閩莆城勞仲案〔________〕________號)，但為了更妥善解決本案,，使得甲方能夠盡早得到賠償,，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定,，達成以下協(xié)議：

一、乙方在協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方停工留薪工資,、住院護理費,、一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣四萬六千元。

二,、甲方醫(yī)療費,、住院伙食補助費、交通費,、一次性傷殘補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金等屬于社保機構支付的項目，甲,、乙雙方應當互相配合去申領,。

三、甲方領取上述各項費用后,，雙方的勞動關系立刻解除,。

四、甲方領取上述各項費用后,，自愿放棄與城廂區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會裁決書中賠償差額的權利,，不得就本次工傷賠償再向乙方追究權利。

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生和解除所產(chǎn)生的各項權利,。

六、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：________年________月________日,。

乙方：________年________月________日,。

工傷和解協(xié)議書注意事項篇十二

乙方：,，男,，身份證號：

甲,、乙雙方在自愿平等、協(xié)商一致的基礎上,，就乙方工傷保險賠償事宜,，達成如下協(xié)議條款：

一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限于醫(yī)療費,、交通費,、護理費、停工留薪期工資,、一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等,，總額為人民幣大寫圓整(元),。

二、甲,、乙雙方共同確認,，由于乙方于年月日向甲方提出書面辭職，雙方之間的勞動法律關系于年月日終止,，甲方將7日內(nèi)辦理解除勞動關系的相關手續(xù),。

三、甲,、乙雙方均不再就勞動報酬,、社會保險、經(jīng)濟補償金,、賠償金,、工傷保險賠償?shù)仁马椉捌渌婕皠趧訝幾h事項、民事賠償事項,，向有關部分投訴,、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限于訴訟,、仲裁等一切方式,，向甲方主張勞動報酬、社會保險,、經(jīng)濟補償金,、賠償金、工傷保險賠償?shù)仁马椉捌渌婕皠趧訝幾h事項,、民事賠償事項,。