在日常的學(xué)習(xí)、工作,、生活中,肯定對(duì)各類范文都很熟悉吧,。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫,?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對(duì)大家有所幫助,,下面我們就來了解一下吧,。
工傷申請(qǐng)書篇一
你說的工傷鑒定申請(qǐng)書范本,確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本,。它的格式一般是這樣的:
申請(qǐng)人:×××,,性別×,××年××月×日出生,,民族×,,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××,。
被申請(qǐng)人:××公司,,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。
申請(qǐng)人是×××公司職工,,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
工傷申請(qǐng)書篇二
職工在工傷認(rèn)定后,其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用,,憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件(包括:出入院日期、入院主訴,、現(xiàn)病史,、檢查、診斷,、治療,、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況,、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括:藥物,、檢查,、治療、手術(shù),、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量、次數(shù),,單價(jià),,每項(xiàng)總價(jià))、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章),,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷,。
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,,憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,,由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),。
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議,、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見,,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,,治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷,。
工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍:已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用,;工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療(只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))的費(fèi)用,;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用,。
報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),,參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,,出院小結(jié)(包括:出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過,、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章),、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括:藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù),單價(jià),,每項(xiàng)總價(jià)),、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章),由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷,。
工傷職工需要配置輔助器具的,憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,,填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》,,協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后,,到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置,。
協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,,提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》,,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)審核結(jié)算。
單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù):個(gè)人填報(bào)的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件,、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。
一次性工傷待遇包括:一次性工亡補(bǔ)助金,、喪葬補(bǔ)助金,、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,,填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)核定,。
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》,,并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括:居民身份證或戶口簿,;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括:一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,,供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,,符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年,。每年年審一次,,在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》,,憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,,由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)蓋章確認(rèn)。
工傷申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人:尹卯文,,男,、漢族、干部,1963年1月27日出生,,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1,、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧,。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡,;尹卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為:
1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。
2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。
3、右側(cè)胸腔積液,。
4,、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院,。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,,致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,,心煩意亂,,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,,申請(qǐng)人受傷系工傷,。
綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元,;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,;精神損害撫慰金16000元,,共合計(jì)66136.51元。
此致
敬禮,!
20xx年12月25日,。
工傷申請(qǐng)書篇四
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo):
我叫xx,女,,19xx年生,,中共黨員,職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書,。7月武漢冶金建筑??茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今,。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,,長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案,、編寫上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),,被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng),,又出現(xiàn)驚恐,、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,,精神恍惚,,記憶力下降,神智不清等,,智力明顯下降,,身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,,范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》,。4月3日,因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,,可以說是不人不鬼,,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,,而后續(xù)治療的時(shí)間,、費(fèi)用及大腦、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,,(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷,,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者,;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二),、(三),、(五),、(六)(七),本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,,并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪,、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。
申請(qǐng)人(簽字):xx。
xxxx年xx月xx日,。
工傷申請(qǐng)書篇五
:
員,。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),,分配至市自來水公司至今,。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、
整理,。
項(xiàng)目處理。
方案,。
編寫上報(bào)材料籌備文藝節(jié)目,。
方案。
等,,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),,第二天核磁共振查腦梗塞,,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司,。
領(lǐng)導(dǎo),。
及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),,又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重,。
精神。
抑郁,,大腦反映遲鈍,,思維發(fā)散,
精神,。
恍惚,,記憶力下降,神智不清等,,智力明顯下降,,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,。20xx年4月3日,,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。
同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,,而后續(xù)治療的時(shí)間費(fèi)用及大腦,。
精神。
工作能力的`恢復(fù)等還遙遙無期,。
》d)四級(jí)
1)中度智能損傷,,
2)。
精神,。
病性癥狀致使缺乏社交能力者;,。
并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪,、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。
此致
敬禮,!
申請(qǐng)日期:xx
工傷申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人:張xx,系陜西省寧強(qiáng)縣人,。
20xx年元月,,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,,環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后,,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資,,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的`口頭協(xié)議,,勞工一天工資水平為80元。那么,,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦,,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,,形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,,“器官部分缺損,形態(tài)異常,,輕度功能障礙,,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級(jí)傷殘,?!本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,,身處異地,,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無助,,給我及時(shí)解決問題為盼!
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
二0xx年二月二十日,。
工傷申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人:嚴(yán)___,,性別男,,1969年5月29日出生,漢族,,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,,身份證號(hào)碼:____。嚴(yán)___,,男,,1972年10月17日出生,漢族,,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,,身份證號(hào)碼:4210_________295634。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________,。
申請(qǐng)人:_________,。
20______年____月____日。
工傷申請(qǐng)書篇八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxx,。
家庭地址:xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào),。
事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷,。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6,、腎囊腫,,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,,左外踝感染,,后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮,!
工傷申請(qǐng)書篇九
被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司,。
地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào)。
法定代表人:李**職務(wù):董事長(zhǎng),。
電話:********郵編:1000**,。
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),,下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元,。
但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,,至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。
此致
北京市**區(qū)人民法院,。
****年**月**日。
工傷申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人:趙xx,,男,,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。
委托代理人:王xx,,河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人:吳xx,,公司經(jīng)理,。
公司地址:開封市三里堡90號(hào)。
1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元,,伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,,交通費(fèi)xx元,停工留薪期間工資xx元,,護(hù)理費(fèi)xx元,,后續(xù)治療費(fèi)xx元,以上共計(jì):xx元,。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。
事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,,20xx年3月19日晚9時(shí)許,,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷,。
從事故發(fā)生至今,,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。
綜上所述,,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
xxx8年9月24日,。
工傷申請(qǐng)書篇十一
你說的工傷鑒定申請(qǐng)書范本,,確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本。它的格式一般是這樣的:
申請(qǐng)人:×××,,性別×,,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,,身份證號(hào)碼:×××,,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。
被申請(qǐng)人:××公司,,地址:×××××××。
法定代表人:×××職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。
申請(qǐng)人是×××公司職工,,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。
附:相關(guān)證據(jù)材料,。
申請(qǐng)人(簽字):××。
××××年××月××日,。
工傷申請(qǐng)書篇十二
1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。
2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。
工傷申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人:
請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
xx年3月28,,申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,,對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為:
該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,,證據(jù)不足,。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,從事廚師長(zhǎng)一職,,此一,、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,,此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為:在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷,。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是:申請(qǐng)人身為廚師,他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,,因此,,別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,,大概在8點(diǎn)多,,學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,,也不太繁忙了,,因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的,。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí),,因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷,。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,,對(duì)此申請(qǐng)人不服,。吃飯,、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,,不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷,。
另外,被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,,因個(gè)人原因滑倒受傷,。對(duì)此,,申請(qǐng)人想作以下說明:
在一、二審訴訟階段,,南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,,且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,,南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言,。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言,,2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作,。另外,南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,,且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系,。此證人出庭作證,否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,,且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人,。但,事后事實(shí)證明,,申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系,。因此,申請(qǐng)人認(rèn)為,,南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,,南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,,且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信,。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷,。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,特依法向貴局提起行政復(fù)議,,請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求,。