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個人工傷申請書篇一

__勞動能力鑒定委員會：

本人是___(用工單位)的員工，身份證號碼：____,。于_年_月_日因工負傷,。經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定,，請給予辦理,。

申請人(簽名)：___

_年_月_日

單位意見：___

單位蓋章：

個人工傷申請書篇二

申請人:

被申請人:.

法定代表人:

委托代理人:

請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人:

個人工傷申請書篇三

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數,、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費,、護理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

月 日

個人工傷申請書篇四

申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數,、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

年月日

個人工傷申請書篇五

用人單位意見：

張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定,，符合工傷,，同意上報,。

法定代表人簽字李xx

印章(蓋單位公章)

202月6日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年月日

備注：

個人工傷申請書篇六

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數,、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。此致申請人：月日篇四：

xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx,。于x年xx月xx日因工負傷,。經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定,，請給予辦理,。

申請人(簽名)：xxx

個人工傷申請書篇七

申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx,、籍貫：xxx,，家庭住址：xxx，聯(lián)系電話：xxxxxx,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數,、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結,，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費,、護理費、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

xx月xx日

個人工傷申請書篇八

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限,、護理人數,、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定,。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結,，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復正常功能,。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費,、護理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月日

文檔為doc格式

個人工傷申請書篇九

申請人：

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數,、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結,，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復正常功能,。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級,、護理人數及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費,、后續(xù)治療費,，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：

20xx年xx月xx日

個人工傷申請書篇十

__勞動能力鑒定委員會：

本人是___(用工單位)的員工,，____,。于_年_月_日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后,，現申請勞動能力鑒定,，請給予辦理。

此致

敬禮,！

申請人(簽名)：___

____年____月____日

個人工傷申請書篇十一

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話

請求事項

申請認定年月日所受傷害為工傷

事實情況

2012年7月20日15時許,，王某在工作時受傷(具體描述受傷經過)

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請人：王某(按手印)

2013年1月15日

文檔為doc格式

個人工傷申請書篇十二

申請人：___,，男，____年__月__日出生,，_族,，家住___________，身份證號碼：__________________,，聯(lián)系電話：___________,。

申請事項：請求依法認定申請人于____年__月__日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：

____年__月__日晚下班,，乘坐出租車回家，行至____與____交匯路口遇紅燈信號,，出租車按照交通規(guī)則正常等待時,，被后方車輛追尾，撞擊嚴重,，致使申請人撞到頭部昏迷,，經120救護車送往醫(yī)院，診斷為____(腦震蕩),。

根據《工傷保險條路》中規(guī)定,，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害,，應當認定為工傷,。

特此申請

申請人：

____年__月__日

個人工傷申請書篇十三

申請人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,，在地點發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現已住院治療××個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

個人工傷申請書篇十四

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：***

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經過：

2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現頂板有險情。王松成,、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,，并依法認定此次受傷為工傷,。

此致

申請人：張萬柱2013年2月7日

個人工傷申請書篇十五

請求勞動部門依法認定申請人,，在__年8月24日受傷為工傷，事實及理由,。

申請人是杭州通達集團有限公司,，__年4月被招入木工班組，擔任紹興濱江金色家園二標木工班木工工作,。

在__年8月24日上午6點左右在制模時,，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害,，申請人受傷后,，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學院附屬第一醫(yī)院。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

此致

紹興市社保部門

申請人(簽字)

個人工傷申請書篇十六

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定,。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工,，在生產崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時間,，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,，申請人積極為王某某進行治療,。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級,。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任,。

據據相關法律之規(guī)定,，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實,，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日