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個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇一

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作單位：xx限責(zé)任公司

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古xxx

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5,、左肺挫傷

6,、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xx

20xx年2月7日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇二

____市人民法院：

你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中,，因被告__對(duì)鑒定結(jié)論有異議,，依法對(duì)原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____,。

在此,，被告___請(qǐng)求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：

____年____月____日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）,，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人（簽字）：××

申請(qǐng)日期：××××年××月××日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇五

__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是___(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：____,。于_年_月_日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,，請(qǐng)給予辦理,。

申請(qǐng)人(簽名)：___

_年_月_日

單位意見：___

單位蓋章：

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的`需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請(qǐng)人：

月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明,。

申請(qǐng)人提交材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

月 日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇九

代理人;__________,，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

2,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

3,、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

3,、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)),。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的`工資,，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償,。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充),。

事實(shí)與理由：

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張,。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人:

被申請(qǐng)人:.

法定代表人:

委托代理人:

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.

事實(shí)及理由:x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:

個(gè)人工傷申請(qǐng)書篇十一

尊敬的黨組織：

作為一名私企領(lǐng)導(dǎo),，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后，我感到對(duì)于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法,，黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了,，我感到很振奮。所以經(jīng)過慎重考慮,，我志愿加入中國共產(chǎn)黨,，愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身,。

我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，時(shí)刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時(shí)刻不忘毛澤東思想中“為人民服務(wù)”的偉大聲音和堅(jiān)持真理,、修正錯(cuò)誤,、理論聯(lián)系實(shí)踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時(shí)刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號(hào)角，哪有改革開放的東風(fēng),，哪有私企雨后春筍般的建立,，哪會(huì)有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團(tuán)公司,、跨國公司,，哪會(huì)有我今天的用武之地。通過我及同事的管理,，使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊(duì)伍逐步成長為能夠與建工集團(tuán)進(jìn)行分包合作的骨干力量,，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。

在于上海建工集團(tuán)合作的這么長時(shí)間,，身邊許許多多的黨員,，以自己的實(shí)際行動(dòng)詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級(jí)的先鋒隊(duì),，是中國各族人民利益的忠實(shí)代表,，是中國社會(huì)主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心。自1920xx年中國創(chuàng)建至今,，將要走過90個(gè)光榮春秋,。這幾十年，中國從小到大,，從弱到強(qiáng),、從幼稚到成熟，不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員,，幾個(gè)小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨,。我們的國家有過去的半封建半殖民地，發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運(yùn)會(huì),，殘奧會(huì);面對(duì)突如其來的汶川的證,，黨員沖鋒在前，當(dāng)災(zāi)區(qū)人民看到迷彩服,，看到鮮艷的黨旗的時(shí)候,，不安的心便會(huì)踏實(shí)下來;面對(duì)肆虐全球的國際金融危機(jī)，我們領(lǐng)導(dǎo)人仍然不畏險(xiǎn)阻,，及時(shí)調(diào)內(nèi)需,，并鄭重的向世界宣布，今年國民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持7%以上的增長等等,。這些讓我無時(shí)不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的中華人民共和國的強(qiáng)有力,。

我之所以要加入中國,，是因?yàn)槲疑钚殴伯a(chǎn)主義事業(yè)的必然成功，深信只有社會(huì)主義才能救中國,，只有社會(huì)主義才能發(fā)展中國,。實(shí)踐也充分證明，建設(shè)有中國特色的社會(huì)主義,，是實(shí)現(xiàn)中國經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)進(jìn)步的康莊大道,。更重要的是她是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的黨，一個(gè)政黨能否與時(shí)俱進(jìn),，永葆先進(jìn)性,，關(guān)系到這個(gè)黨能否得到人民擁護(hù)，能否完成時(shí)代賦予的使命,，能否永遠(yuǎn)立于不敗之地,。與時(shí)俱進(jìn)，就是站在時(shí)代潮流前列,，思想上走在前列,，行動(dòng)上走在前列，所有的路線綱領(lǐng)方針政策,，都順應(yīng)時(shí)代的潮流,，體現(xiàn)時(shí)代的風(fēng)貌，代表著時(shí)代前進(jìn)的方向,，永遠(yuǎn)發(fā)展而不停滯,，永遠(yuǎn)前進(jìn)而不后退，永葆蓬勃生機(jī)與活力而不陷于保守僵化,。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時(shí)俱進(jìn)的優(yōu)秀品質(zhì),。

沒有追求與理想，人便會(huì)碌碌無為;沒有信念,，就缺少了人生航線上的航標(biāo),，人便會(huì)迷失方向甚至迷失自我，難以達(dá)到理想的彼岸,，更不會(huì)完全發(fā)出自我的光和熱,，激發(fā)出人生的意義和生命的價(jià)值。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人,，就要向中國共產(chǎn)黨,，這個(gè)光榮而偉大的組織去靠攏。我清醒的認(rèn)識(shí)到,，只有在黨組織的激勵(lì)和指導(dǎo)下,，我才會(huì)有新的進(jìn)步，才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能,，為國家,、為人民,、為集體作出新的更大的貢獻(xiàn)。

當(dāng)以為核心的中共領(lǐng)導(dǎo)集體,，提出了“科學(xué)發(fā)展觀”,，我茅塞頓開，因?yàn)橐患移髽I(yè),，不能只著重暫時(shí)的利益,，我們要著眼未來，進(jìn)行長遠(yuǎn)的布置,，才能得到長遠(yuǎn)的發(fā)展,，才能為國家做出更大的貢獻(xiàn)。

我深知,，作為一名共產(chǎn)黨員,，不僅僅要做一個(gè)解放思想、實(shí)事求是的先鋒,，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時(shí),，努力改造自己的主觀世界，樹立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想,，做一個(gè)徹底的唯物論者和無神論者,。只有樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和世界觀,，才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣,，才能在現(xiàn)階段為建設(shè)中國特色的社會(huì)主義事業(yè)不余遺力的奉獻(xiàn)自己的智慧和汗水,。

今天,，我雖然向黨組織提出了入黨申請(qǐng)，但我深知,，在我身上還有許多缺點(diǎn)和不足,，因此，希望黨組織從嚴(yán)要求我,，以使我更快進(jìn)步,。今后，我要用黨員標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督,，努力克服自己的缺點(diǎn)和不足，爭(zhēng)取早日在思想上,，進(jìn)而在組織上入黨,。

懇請(qǐng)黨組織在實(shí)踐中幫助、考驗(yàn)我,。

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日