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個(gè)人申請工傷申請書篇一

申請人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號碼：×××，是××公司職工,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷,、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信,，辦理人身份證明,。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》,，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料,。

個(gè)人申請工傷申請書篇二

申請人：___，男,，____年__月__日出生,，_族，家住___________,，身份證號碼：__________________,，聯(lián)系電話：___________。

申請事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人于____年__月__日下班路途中受傷為工傷,。

受傷經(jīng)過：

____年__月__日晚下班,，乘坐出租車回家，行至____與____交匯路口遇紅燈信號,，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾,，撞擊嚴(yán)重,，致使申請人撞到頭部昏迷,，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為____(腦震蕩),。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定,，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。

特此申請

申請人：

____年__月__日

個(gè)人申請工傷申請書篇三

地址：xxxxx廣場c區(qū)九層

電話：0571—xxxxxx

傳真：0571—xxxx

申請事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,，頸部活動受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,，評定重傷,。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙,。"

申請人認(rèn)為,，（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的,，兩者程度的差距是明確的,；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為,，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,，也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,，不構(gòu)成重傷,。

同時(shí)，申請人認(rèn)為,，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭,、手、會陰部二度以上燒燙傷,，影響外形,、容貌或者活動功能的。"規(guī)定,，構(gòu)成輕傷,。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人,、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭,，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn),。"規(guī)定,，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定,。

此致

敬禮！

申請人：

申請時(shí)間：

個(gè)人申請工傷申請書篇四

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人,，在__年8月24日受傷為工傷,，事實(shí)及理由。

申請人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司,，__年4月被招入木工班組,，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。

在__年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí),，不慎從架子上摔下來,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，申請人受傷后,，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

此致

紹興市社保部門

申請人(簽字)

個(gè)人申請工傷申請書篇五

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：***

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3,、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫,，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

申請人：張萬柱2013年2月7日

個(gè)人申請工傷申請書篇六

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人申請工傷申請書篇七

xxxx市人民法院：

申請人：姓名,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮,！

申請人：

月 日

個(gè)人申請工傷申請書篇八

申請人：羅義奎,，男，××年××月×日出生,，漢族,，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療,，身份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工,。聯(lián)系電話×××××,。

代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫,、住址同上,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài),，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請,。聯(lián)系電話：***。

被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi),，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在2012年5月x日受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司,，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作,，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間,，被一號塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部,，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，該工地職工王保雪、陶善銀,、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動關(guān)系,，故申請人的受傷屬于工傷,。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定,，特向淮南市勞動和社會保障局申請,，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

呈 淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人,；馬宗艷

2012年9月8日

附件：

1、公司項(xiàng)目部安排申請人的工種,，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）,。

2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）,。

3,、身份證復(fù)印件2份。

4,、戶口薄復(fù)印件1份,。

5、醫(yī)院,。,。。。

個(gè)人申請工傷申請書篇九

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項(xiàng)：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的`傷殘等級進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)與理由：

王某某系申請人公司的職工,，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間,，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故,。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療,。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

申請人：

日期：

個(gè)人申請工傷申請書篇十

工傷是指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)活動有關(guān)的活動時(shí)所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害,。下面由本小編精心整理的單位工傷鑒定個(gè)人

申請書

申請人：，女,，19xx年x月xx日出生,，漢，籍貫江蘇,，

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工作單位：xx市xx小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請人是xx小學(xué)教師,，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今,。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí),，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后,，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元,。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位,、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門,、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷,、致殘,、死亡的原因，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：

7.國家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

此致

xx市xx小學(xué)

申請人(簽字)：

20xx年x月xx日

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限,、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

申請人：

月 日

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

個(gè)人申請工傷申請書篇十一

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫，家庭住址,，聯(lián)系電話,，工傷傷殘鑒定申請書。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活,，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

敬禮

申請人：

日期：

個(gè)人申請工傷申請書篇十二

在工作中難免會遇到工傷的情況,，如果在工作單位不給做工傷鑒定的時(shí)候。職工可以選擇自己進(jìn)行工傷鑒定,，只是需要提交工傷鑒定的申請書,，下面大家就跟小編一起來看看個(gè)人工傷鑒定申請書如何書寫吧,。

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx,。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷,。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定,，請給予辦理,。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

以廣州市為例

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷,、與該次工傷相關(guān)的.住院資料及其后所有門診病歷;

3,、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct,、mri等)報(bào)告單;

4,、受傷部位存在疤痕、缺損,、畸形的,，須提供受傷部位的彩色照片;

(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

1,、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),，從化,、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件,。

2,、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷,、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;

4,、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct,、mri等)報(bào)告單;

5,、受傷部位存在疤痕、缺損,、畸形,，須提供受傷部位彩色照片。

(三),、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,，并同時(shí)報(bào)送以下材料：

2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

3,、發(fā)生工傷后首次就診病歷,、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

4,、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct,、mri等)報(bào)告單;

5,、受傷部位存在疤痕、缺損,、畸形的,，須提供受傷部位的彩色照片。

個(gè)人申請工傷申請書篇十三

工作單位：xxx

工作崗位：xxx

家庭地址：xxx

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

申請人：張萬柱

2013年2月7日