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養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議篇一

甲方（養(yǎng)老院）：

法定代表人：

住所地：

電話：

乙方：（入住老人）

姓名：

年齡：

性別

身份證號(hào)：

原單位：

丙方（親屬或本市擔(dān)保人）

親屬姓名：

與入住人的關(guān)系：

工作單位：

身份證號(hào)：

住所地：

聯(lián)系電話：

擔(dān)保人姓名：?



協(xié)議總則

一,、為滿足老年人安度晚年的實(shí)際需要,，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè),、老有所醫(yī),、老有所學(xué)”，人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果,，切實(shí)保護(hù)老年人的合法權(quán)益,，為老人營(yíng)造溫馨,、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)懷,，體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)心,，各方遵循《_____》、《老年人權(quán)益保障法》,、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》,、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國(guó)家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商,，簽訂本協(xié)議,。

二、各方簽約表明：

甲方對(duì)乙方已進(jìn)行體檢,，確信可以為乙方提供約定服務(wù),，并接受本協(xié)議的約束。

乙方對(duì)甲方提供服務(wù)的宗旨,、內(nèi)容、性質(zhì),、工作流程及責(zé)任已充分了解,，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束,。

丙方對(duì)甲,、乙雙方已有充分的了解，對(duì)乙方承擔(dān)連帶責(zé)任,。

三方均確認(rèn),，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對(duì)各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù),。

三,、情形變遷時(shí)，得訂立補(bǔ)充協(xié)議,。

任何一方認(rèn)為有必要,，可訂立補(bǔ)充條款。?

協(xié)議分則

一?甲方的基本權(quán)利和義務(wù)

一,、提供與資質(zhì)等級(jí)相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所,，生活起居、文化娛樂(lè),、康復(fù)訓(xùn)練,、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識(shí),、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員（無(wú)醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）,。老人居室及文化娛樂(lè)活動(dòng)場(chǎng)所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》,，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程,。提供住宿條件及日常生活措施,，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈,；

二,、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理,、介助,、介護(hù)）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營(yíng)養(yǎng),，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐,，對(duì)生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時(shí)清掃房間,，保持室內(nèi)潔凈,。定期幫助老人洗澡、理發(fā),，修剪指甲,，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐,，實(shí)行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營(yíng)養(yǎng)均衡,；

三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù),?；诒Ｗo(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對(duì)偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù),，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃,。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位,，說(shuō)明病情,，提出治療方案。對(duì)需搶救的,，要先行搶救,。對(duì)介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實(shí)行程序化個(gè)案護(hù)理。服務(wù)人員24小時(shí)值班,，保障老人生命財(cái)產(chǎn)安全,，防止老人意外傷害。對(duì)于潛在的危險(xiǎn)和可能造成老人傷害的,，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù),。

四,、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會(huì)交往,，開(kāi)展文體活動(dòng),，對(duì)老人進(jìn)行保健知識(shí)教育，幫助老人樹(shù)立健康向上的老年價(jià)值觀,。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系,。

五、對(duì)乙方需要的其他服務(wù),，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件,。

二?乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

一、遵守規(guī)章,，接受管理,。入住前要如實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性,、既往病史等,，入住后要自覺(jué)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理,，愛(ài)護(hù)公物,，外出要請(qǐng)假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié),。

二、遵醫(yī)囑,。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合,，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑,，配合治療,。

三、及時(shí)交納費(fèi)用,。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療,、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

四,、乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同,；

五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通,，保持聯(lián)絡(luò),，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址,、聯(lián)系方式變更時(shí),，應(yīng)及時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu),，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果,。

三?丙方義務(wù)

一,、丙方應(yīng)保證至少?星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對(duì)，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元,。

二,、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作,，使乙方心情舒暢,。

三,、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。

四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任,。

五、丙方對(duì)乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。

四?三方安全義務(wù)

一,、甲方在樓前設(shè)置門(mén)衛(wèi),，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；

二、乙方的房間屬于私人空間,，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害,，甲方不承擔(dān)責(zé)任,；

三,、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；

四,、未經(jīng)甲方同意,，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備,。

五、乙方在發(fā)生如下情況時(shí),，均須向甲方及時(shí)說(shuō)明并服從甲方安排，否則甲方對(duì)可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：?

1、?在房間內(nèi)保管貴重物品；

2,、?會(huì)見(jiàn)可能有糾紛的客人,；

3,、?認(rèn)為自身安全受到他人_____；

4,、?對(duì)自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容,，說(shuō)明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；

5、?服用自帶藥品,、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問(wèn),；

6、?對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明,；

六,、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好，并在可能有危險(xiǎn)性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志,。

七,、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項(xiàng)文體活動(dòng)或服務(wù),，如乙方堅(jiān)持參與,，須乙方及丙方的共同同意；

八,、甲方定期組織乙方查體,，乙方對(duì)拒不參加的后果負(fù)責(zé)；

九,、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽(tīng)從甲方安排,；

十,、在乙方需送醫(yī)院就診時(shí),，甲方應(yīng)通知丙方,，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù),。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,，甲方不承擔(dān)責(zé)任,；

十一,、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方,，丙方應(yīng)急時(shí)趕到,。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

十二,、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任,。

十三,、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院,。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外,，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

五?服務(wù)費(fèi)用乙方需按雙方約定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用,。繳納地點(diǎn)：______,。

一、乙方需向甲方支付如下固定費(fèi)用：

1,、床位費(fèi)每月?______元,。

2、伙食費(fèi)每月?______元,。

3,、冬季取暖費(fèi)每月?______元。

5,、交納押金?______元,。

6、電費(fèi)（指自帶家用電器并經(jīng)同意者）,，根據(jù)家電功率核定每月的_____,。

7、其他約定的服務(wù)_____計(jì)?______元,。

8,、每月交納的費(fèi)用,，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費(fèi)按天退還,，床位費(fèi)不予退還,。

二、固定費(fèi)用按月_____須由乙方在費(fèi)用發(fā)生5日前支付,，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費(fèi)辦法,；

三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收?。?/p>

四,、乙方損壞甲方物品,，應(yīng)照價(jià)賠償；

五,、乙方必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)定和制度,；

六、在以下情況下發(fā)生的費(fèi)用或賠償,，由乙方負(fù)擔(dān)：

1,、?醫(yī)療費(fèi)用；

2,、?喪葬費(fèi)用,；

3、?違反己方義務(wù),，造成自身或他人傷害或損失,；

七、丙方對(duì)須由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任,。?

協(xié)議附則

一?單方協(xié)議解除

一,、以下情況下甲方可解除協(xié)議：

1、?甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力,；

2,、?乙方患傳染博精神病,；

3,、?乙方有過(guò)度暴力、自殘,、_____,、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴,；

4,、?乙方涉案刑事犯罪,；損害社會(huì)公共利益；

5,、?乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金,；

6、?乙方不遵守甲方規(guī)章,，對(duì)甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾,。

二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù),，乙方可解除協(xié)議,；

三、任何一方解除合同,，須至少半個(gè)月前通知對(duì)方,；

四、合同解除后,，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費(fèi)用；

五,、如乙方因其他原因解除合同,，已交費(fèi)用不予退還；

六,、合同解除,，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費(fèi)用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。

二?違約責(zé)任除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外,，違約方應(yīng)支付給對(duì)方違約金____元,，因違約給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。

三?解決爭(zhēng)議的辦法各方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生糾紛時(shí),，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的,，依法向甲方所在地人民法院起訴,。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議,。

四?其他條款

一,、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份,，同等效力,；

二、本協(xié)議未盡事宜,，由各方協(xié)商,，另訂補(bǔ)充條款,。

五?補(bǔ)充條款

（不足可附頁(yè)）

甲方：（蓋章）

法定代表人：

委托人：

乙方：（入住老人本人簽名）

姓名：

丙方（親屬簽名）

親屬姓名：

擔(dān)保人姓名（簽名）：

協(xié)議簽訂時(shí)間：?年?月?日

養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議篇二

合同編號(hào)：________________

本合同適用于具有完全民事行為能力、自己有能力負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用,，但需要第三方提供保證擔(dān)保的入住老人,。此種情況下，甲方(養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu))：

法定代表人：________________

地址：_________________

電話：_________________

郵編：________________

乙方(入住老人)姓名：________________性別：________________出生年月：________________

身份證號(hào)：_________________

家庭住址：_________________

監(jiān)護(hù)人(保證人,，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人,、其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人擔(dān)保人的單位或個(gè)人)

監(jiān)護(hù)人為個(gè)人的,，填寫(xiě)：

姓名：______________性別：________________身份證號(hào)：_____________

與乙方關(guān)系：________________

住址：__________________

工作單位：__________________辦公地址：________________郵政編碼：________________

通訊地址：_____________郵政編碼：________________辦公電話：________________

家庭電話：________________手機(jī)號(hào)：________________

監(jiān)護(hù)人為單位的,，填寫(xiě)：_________________

單位名稱：_____________

法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：_________________

通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________手機(jī)號(hào)：_____________

辦公電話：_____________

養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議篇三

上海市養(yǎng)老服務(wù)合同?示范文本?（20__?機(jī)構(gòu)版）??合同編號(hào)：?

甲方（服務(wù)機(jī)構(gòu)）：?

乙方（服務(wù)對(duì)象）：?

丙方（擔(dān)?保?人）：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,，?甲,、乙、丙三方本著平等,、自愿,、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致,，?簽訂本合同,。

第一條?服務(wù)內(nèi)容與要求?1.根據(jù)老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估要求確定的乙方照護(hù)等級(jí)，甲方為乙?方提供約定服務(wù),，見(jiàn)《首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表》（附件?1）,。?2.服務(wù)要求：各方同意養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照以下第?項(xiàng)執(zhí)?行。?（1）《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》,。?（2）其它：?,。?

第二條?服務(wù)期限?1.服務(wù)期限自?年?月?日至?年?月?日。?

第三條?服務(wù)費(fèi)用?1.乙方支付甲方服務(wù)費(fèi)用：人民幣?元/?,。?其中床位（托管）費(fèi)：人民幣?元/?,。?護(hù)理費(fèi)：人民幣?元/?。?2.其它：?,。?

第四條?支付方式?1.服務(wù)費(fèi)用支付方式選擇以下第?項(xiàng)執(zhí)行,。?（1）按月支付（每月?日前支付當(dāng)月費(fèi)用）。?（2）其它?,。?2.結(jié)算方式選擇以下第?項(xiàng)執(zhí)行,。?（1）現(xiàn)金結(jié)算?（2）支票轉(zhuǎn)賬?

第五條?保證金?1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣?元，合同簽訂?之日起?日內(nèi)支付,。本合同終止時(shí)根據(jù)實(shí)際使用情況結(jié)清,。?

第六條?甲方權(quán)利義務(wù)?1.取得上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書(shū)和法人資格證書(shū)。?2.在乙方入住期間對(duì)其身體狀況進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，如需變更照護(hù)?等級(jí)的,，應(yīng)經(jīng)乙方或丙方同意,，并調(diào)整相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，?見(jiàn)《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1-3）（附件?3）,。?3.按約定對(duì)乙方進(jìn)行照護(hù),，如有下列情形之一的，甲方應(yīng)做出?相應(yīng)處置：?4?（1）乙方需要外出就醫(yī)的,，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方,，并由丙方攜?乙方就診。緊急情況下,，可送急診處置,，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承?擔(dān)。?（2）乙方外出就診后所配藥品,，甲方按衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)?定及醫(yī)囑執(zhí)行,。如乙方為中度、重度照護(hù)者,，甲方還應(yīng)提供外配藥?品管理服務(wù),，并辦理相關(guān)藥物交接手續(xù)。?（3）乙方出現(xiàn)下列情況之一的,，甲方應(yīng)告知丙方攜乙方外出就?醫(yī),。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護(hù)措施,。否則,，?甲方可按本合同第十條執(zhí)行,。?a）乙方因機(jī)能進(jìn)行性衰退,，坐、立困難,，危及自身或他人安全?的,；?b）乙方因認(rèn)知能力下降，行為不能自主,，危及自身或他人安全?的,；?c）乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常，危及自身或他人安全?的,。

第七條?乙方權(quán)利義務(wù)?1.如實(shí)告知健康狀況和藥品使用情況,，并填寫(xiě)《首次入住健康?狀況介紹》（附件?2）。?2.配合甲方做好持續(xù)評(píng)估,，確認(rèn)照護(hù)等級(jí),。?3.入住期間配合甲方管理，并遵守下列規(guī)定：?（1）貴重物品不宜帶入院內(nèi)，如有帶入自行保管,。?5?（2）未經(jīng)甲方許可,，不得使用自帶家用電器。?（3）吸煙者應(yīng)在指定地點(diǎn)吸煙,。?（4）照護(hù)等級(jí)評(píng)估為中度,、重度的，外出就醫(yī)所配藥品應(yīng)委托?甲方管理,，并與甲方明確約定（約定內(nèi)容見(jiàn)本合同第十二條）,。?（5）出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理物品,，結(jié)清相關(guān)費(fèi)用,。?

第八條?丙方權(quán)利義務(wù)?1.有權(quán)了解乙方的生活情況，并可對(duì)甲方的照護(hù)工作提出意見(jiàn)?和建議,。?2.當(dāng)乙方無(wú)法履行告知義務(wù)時(shí),，應(yīng)向甲方如實(shí)告知乙方的健康?狀況和用藥情況，并填寫(xiě)《首次入住健康狀況介紹》（附件?2）,。?3.對(duì)乙方入住期間的費(fèi)用及造成的經(jīng)濟(jì)損失等承擔(dān)連帶保證責(zé)?任,。?4.在乙方入住期間配合甲方管理：?（1）對(duì)甲方反映的有關(guān)乙方事宜，應(yīng)配合甲方共同處理,。?（2）乙方需外出就醫(yī)的,，應(yīng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)囑?執(zhí)行,，并向甲方如實(shí)告知乙方的就醫(yī)情況,。?（3）聯(lián)系方式如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面方式告知甲方,。?（4）當(dāng)乙方不能自行處理時(shí),，辦理乙方相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算，物品?清理等事宜,。

第九條?保險(xiǎn)?1.甲,、乙、丙三方可協(xié)商一致辦理相關(guān)保險(xiǎn)事宜,。?6?2.甲方?（應(yīng)填同意或不同意,，打√無(wú)效）投保“養(yǎng)老?機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)”,。?3.乙方?（應(yīng)填同意或不同意,，打√無(wú)效）投保“入住?老人意外險(xiǎn)”,。?

第十條?合同的解除?1.有下列情形之一的,，甲方可書(shū)面通知乙方或丙方解除本合同：?（1）乙方出現(xiàn)精神障礙,，已經(jīng)危及自身或他人人身、財(cái)產(chǎn)安全?的,。?（2）乙方患有必須隔離治療的傳染病,。?（3）逾期?月未支付費(fèi)用（不得少于?2?個(gè)月）。?（4）乙方連續(xù)請(qǐng)假外出超過(guò)?天（不得少于?30?天）,。?2.有下列情形之一的,，乙方可書(shū)面通知甲方解除本合同：?（1）甲方喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的。?（2）不符合消防安全,、衛(wèi)生防疫,、食藥監(jiān)等相關(guān)行政主管部門(mén)?的規(guī)定要求，受到行政處罰的,。?（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的,。?

第十一條?違約責(zé)任?1.甲方未按合同約定提供服務(wù)，給乙方造成損失的,，應(yīng)予以賠?償,。?2.乙方逾期支付服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一天應(yīng)按逾期支付部分?費(fèi)用的?%向甲方支付違約金,。?7?3.其他違約責(zé)任：?,。?

第十二條?其他約定?1.外出約定：?。?2.委托發(fā)放外配藥品約定：?,。?3.其它約定：?,。?

第十三條?爭(zhēng)議解決方式?合同各方發(fā)生爭(zhēng)議的，可協(xié)商解決,，或向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解,；也?可提請(qǐng)上海仲裁委員會(huì)仲裁（不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的?................，.?請(qǐng)雙方在簽署合同時(shí)將此仲裁條款劃去?.................）,。?

第十四條?附則?1.本合同未盡事宜,，可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。?2.本合同附件是本合同的組成部分,，具有同等法律效力,。?3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效,。本合同一式三份,，甲、?乙,、丙三方各執(zhí)一份,。?

本合同附件：1.《首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表》?2.《首次入住健康狀況介紹?》?3.《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1-3）?

甲方（服務(wù)機(jī)構(gòu)）：?名?稱?住所（址）?郵編?法定代表人?聯(lián)系電話簽字/蓋章?

乙方（服務(wù)對(duì)象）：?姓?名?性?別?出生年月?身份證號(hào)?住所（址）?戶籍所在地?郵編?簽字/蓋章

丙方（擔(dān)保人）：?姓?名?性?別?出生年月?身份證號(hào)?住所地?戶籍所在地?郵編?與乙方關(guān)系?聯(lián)系電話簽字/蓋章?簽約日期?年?月?日?

附件?1?首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號(hào)?照護(hù)等級(jí)?評(píng)估日期?服務(wù)項(xiàng)目?服務(wù)內(nèi)容?合計(jì)?進(jìn)食?a?喂食?□?b?飲水?□?c?食物切碎或攪拌?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?a?漱口?□?b?刷牙?□?c?洗臉?□?d?洗手?□?e?義齒清潔?□?f?口腔護(hù)理?□?g?梳頭?□?h?洗腳□?i?清洗會(huì)陰部?□?j?剃須?□?k?修剪指（趾）甲?□?修飾?洗浴?l?洗頭?□?m?理發(fā)?□?n?洗浴?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?穿（脫）衣?a?部分幫助穿脫?□?b?完全幫助穿脫?□?c?部分幫助更換?□?d?完全幫助更換?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?如廁?a?提醒如廁?□?b?扶助如廁?□?排泄?c?協(xié)助使用便器?□?d?更換尿布?□?e?清潔皮膚?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?a?協(xié)助站立?□?b?協(xié)助行走?□?c?協(xié)助上下樓?□?移動(dòng)?d?協(xié)助使用助步器?□?e?協(xié)助使用輪椅?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?壓瘡護(hù)理?a?定時(shí)翻身?□?b?清潔皮膚?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?a?部分幫助整理床單位?□?b?完全幫助整理床單位?□?物品整理?c?部分幫助整理衣物?□?d?完全幫助整理衣物?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?用藥?a?保管藥品?□?b?發(fā)放藥品?□?c?幫助服藥?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?膳食?a?一日三餐?□?b?特殊飲食?□?c?送餐?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?洗滌?a?衣物洗滌?□?b?被褥洗滌?□?c?尿布洗滌?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?其它?a物品清潔、消毒?□?b預(yù)防保健?□?c社交娛樂(lè)?□?提供?項(xiàng)服務(wù)?約定服務(wù)?甲方代表簽字?甲方蓋章?乙/丙方簽字?年?月?日?年?月?日?注：1.根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級(jí)確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容,。?2.“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“□”內(nèi)打勾,。?3.“合計(jì)”一欄在“提供?項(xiàng)服務(wù)”內(nèi)填寫(xiě)字母。?10?附件?2?首次入住健康狀況介紹?乙方姓名?性別?出生年月?入住部門(mén)?床號(hào)?照護(hù)等級(jí)?評(píng)估日期?丙方姓名?與老人關(guān)系?既往疾病介紹?□慢性支氣管炎?□肺氣腫?□肺源性心臟病?□支氣管哮喘、擴(kuò)張?□氣胸?□慢性心衰?□心律失常?□高血壓?□冠心病?□心臟瓣膜病?□心肌病?□脈管炎?□肺結(jié)核?□消化道出血?□胃潰瘍?□結(jié)腸炎?□膽囊炎?□膽結(jié)石?□肝炎?□肝硬化?□腎功能不全?□腎炎?□泌尿系結(jié)石?□前列腺炎?□甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎,、結(jié)節(jié)）?□糖尿病?□骨質(zhì)疏松?□痛風(fēng)?□關(guān)節(jié)炎?□紅斑狼瘡?□貧血?□腦出血?□腦梗塞?□帕金森氏綜合癥?□重癥肌無(wú)力?□癲癇?□美尼爾氏綜合征?□老年性癡呆?□抑郁癥?□焦慮癥?□腫瘤?□白內(nèi)障?□青光眼?□皮膚病?其它疾病?現(xiàn)有疾病介紹?□慢性支氣管炎?□肺氣腫?□肺源性心臟病?□支氣管哮喘,、擴(kuò)張?□氣胸?□慢性心衰?□心律失常?□高血壓?□冠心病?□心臟瓣膜病?□心肌病?□脈管炎?□消化道出血?□胃潰瘍?□結(jié)腸炎?□膽囊炎?□膽結(jié)石?□肝硬化?□腎功能不全?□腎炎?□泌尿系結(jié)石?□前列腺炎?□甲狀腺病（甲亢,、甲減,、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）?□糖尿病?□骨質(zhì)疏松?□痛風(fēng)?□關(guān)節(jié)炎?□紅斑狼瘡?□貧血?□腦出血?□腦梗塞?□帕金森氏綜合癥?□重癥肌無(wú)力?□癲癇?□美尼爾氏綜合征?□老年性癡呆?□抑郁癥?□焦慮癥?□腫瘤?□白內(nèi)障?□青光眼?□皮膚病?其它疾病?現(xiàn)服藥情況?注：1.乙方申請(qǐng)入住甲方時(shí),，由乙方或丙方填寫(xiě),，介紹乙方所患疾病情況。?2.在“□”內(nèi)用“√”表示確認(rèn)患有的疾病,。?11?附件?3?變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1-3）?變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1）?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號(hào)?照護(hù)等級(jí)（首次）?評(píng)估日期?變更事項(xiàng)?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更?照護(hù)等級(jí)?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?照護(hù)?等級(jí)?第二次變更?照護(hù)等級(jí)?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?第一次變更?床位（托管）費(fèi)：人民幣?元/月?護(hù)理費(fèi)：人民幣?元/月?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?付費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)?第二次變更?床位（托管）費(fèi)：人民幣?元/月?護(hù)理費(fèi)：人民幣?元/月?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?12?變更事項(xiàng)確認(rèn)表（2）?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號(hào)?照護(hù)等級(jí)（首次）?評(píng)估日期?變更事項(xiàng)?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更?增加服務(wù)內(nèi)容?減少服務(wù)內(nèi)容?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?照護(hù)?內(nèi)容?第二次變更?增加服務(wù)內(nèi)容?減少服務(wù)內(nèi)容?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?13?變更事項(xiàng)確認(rèn)表（3）?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號(hào)?照護(hù)等級(jí)（首次）?評(píng)估日期?變更事項(xiàng)?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更：?1.乙方?（應(yīng)填寫(xiě)能或不能）自主決定外出,。?2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行?承擔(dān),。?注：外出時(shí)請(qǐng)帶好個(gè)人信息卡,。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?外出?約定?第二次變更：?1.乙方?（應(yīng)填寫(xiě)能或不能）自主決定外出。?2.能自主外出的,，安全由乙/丙方自行?承擔(dān),。?注：外出時(shí)請(qǐng)帶好個(gè)人信息卡。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?第一次變更?1.乙方外出就醫(yī)所配藥品?（應(yīng)填寫(xiě)委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放,。?2.甲方?（應(yīng)填寫(xiě)接受或不接受）?乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī)?囑發(fā)放,。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?委托?發(fā)放?外配?藥品?約定?第二次變更?1.乙方外出就醫(yī)所配藥品?（應(yīng)填寫(xiě)委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。?2.甲方?（應(yīng)填寫(xiě)接受或不接受）?乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī)?囑發(fā)放,。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?）