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個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇一

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

甲方是一家為會員提供 ,、 的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象,，下同)成為甲方的 會員，期限為 年,，自 年 月

日至 年 月 日,，服務(wù)期滿，合同自動終止,。

2.乙方一次性交納會費 元人民幣,，服務(wù)對象為

。

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體,、心理測評,、健康史調(diào)查。

2)根據(jù)檢查結(jié)果,，由專家為乙方進(jìn)行健康評定，制定保健方案,。

3)為乙方建立詳盡,、全面,、動態(tài)的“健康檔案”。

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理,。

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診,、門診、會診,、住院,、手術(shù)。

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤,。

7)適時舉辦 講座及 沙龍,。

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識,。

4. 如甲方未能提供服務(wù),，應(yīng)賠償乙方在他處進(jìn)行醫(yī)療活動的費用，并支付違約金(違約金為會費的 %)

5.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商,。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給 仲裁委員會,，該仲裁裁定是終局的,，對雙方均有約束力。

甲方(簽章)：乙方(簽章)：

法定代表人：法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：簽訂地點：

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇二

投保方： (以下簡稱“甲方”)

保險方： (以下簡稱“乙方”)

經(jīng)甲方(單選)：公開招標(biāo),、□邀請招標(biāo),、□競爭性談判、□詢價,、□單一來源談判,，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》及其他法律法規(guī)的規(guī)定,，甲乙雙方在平等互利的基礎(chǔ)上,，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方向乙方投保其在職員工補充醫(yī)療保險事宜,，達(dá)成如下合同,。

第一章 合同標(biāo)的

第一條 合同標(biāo)的為甲方向乙方投保其 年度在職員工補充醫(yī)療保險。共計職工 人,。

第二章 保險期限

第二條 員工醫(yī)療補充保險期間為12個月,，自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止。甲方如提前申請退?；虮伪ｋU金額為零時,，保險責(zé)任即時終止。

第章 合同的內(nèi)容

第三條 甲方就其公司在職員工補充醫(yī)療保險,，委托給乙方進(jìn)行運作管理,，乙方收取一定的服務(wù)費用,，對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，按甲方的報銷規(guī)定在委托的醫(yī)療保險金中給付,。

第四條 乙方根據(jù)《人保壽險補充團(tuán)體醫(yī)療保險(c款)》進(jìn)行承保,，承諾對委托的醫(yī)療保險資金按合同約定進(jìn)行保值增值，乙方承擔(dān)醫(yī)療費用理賠相關(guān)服務(wù),，不承擔(dān)醫(yī)療報銷過度而導(dǎo)致保險金不足的風(fēng)險,。

第三章 保險費及保險金額

第五條 雙方約定，甲方 年 月 日前向乙方繳納保險費 圓整(￥ 元),。甲方在付清保險費后,，乙方開始履行保險責(zé)任。保險金額由投保人,、保險人雙方約定,，并在保險單中載明。保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額,，保險金額一經(jīng)確定,，中途不得變更。

第四章 雙方權(quán)利義務(wù)

第六條 在本合同有效期間內(nèi),，甲方享有以下權(quán)利：

1,、對委托的醫(yī)療保險資金享有所有權(quán)和分配權(quán)，有權(quán)對個人賬戶的資金進(jìn)行重新分配與或按其它方式處理;

2,、有權(quán)按單位的管理規(guī)定,，制定并修改被保險人的理賠標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠;

3,、有權(quán)了解投資,、理賠情況，有權(quán)要求乙方提供理賠分析報告及帳戶余額變動情況;

4,、有權(quán)要求乙方按投標(biāo)書中的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)或改善服務(wù);

5,、若乙方服務(wù)不符合投標(biāo)要求，有權(quán)提出改正要求并向監(jiān)管部門投訴;

6,、若乙方違約造成甲方損失,，甲方有權(quán)向乙方追究損失;

7、任何情況,，有權(quán)提前終止保險合同,，并分段計算資金收益，而無其它退保損失,。

第七條 在本合同有效期間內(nèi),，甲方享有以下義務(wù)：

1、按合同約定及時繳納保險費、管理費;

2,、投保時按其掌握的信息,，如實告知被保險人的健康及身份狀況,，配合乙方提供投保資料,，辦理投保、保全手續(xù);

3,、為乙方上門理賠服務(wù)提供方便;

4,、積極配合被保險人或保險受益人及時提供理賠所需材料和證明;

5、對本保險合同內(nèi)容進(jìn)行保密,。

第八條 在本合同有效期間內(nèi),，乙方享有以下權(quán)利：

1、在取得被保險人或受益人的授權(quán)后,，進(jìn)行保險事故調(diào)查的權(quán)利;

2,、有權(quán)要求甲方及保險受益人如實提供保全、理賠所需的材料;

第九條 在本合同有效期間內(nèi),，乙方享有以下義務(wù)：

1,、規(guī)范運作，確保補充醫(yī)療保險基金的資金安全;

2,、乙方應(yīng)選擇合適的醫(yī)療保險產(chǎn)品運作,，符合保險監(jiān)管、稅務(wù)機關(guān)等管理部門的合規(guī)要求;

3,、合同到期或甲方提出退保,，乙方應(yīng)在7日內(nèi)及時退還剩余保險資金并結(jié)清收益;

4、每月為公司本部提供一次以上的上門服務(wù),，并按投標(biāo)時的服務(wù)承諾,，保證理賠人員的穩(wěn)定，保證服務(wù)質(zhì)量,，保證7個工作日內(nèi)及時準(zhǔn)確的給付保險金;

5,、為每位被保險人提供理賠短險提醒服務(wù);

6、及時提供月度,、年度理賠情況報表,，準(zhǔn)確反映當(dāng)月理賠金額、賬戶余額;

7,、提供投保單位管理人員及被保險人個人賬戶查詢服務(wù);

8,、在發(fā)生突發(fā)醫(yī)療事件時，可根據(jù)甲方的指令,，立即以支票,、轉(zhuǎn)賬的形式墊付醫(yī)療費用;

9、落實有關(guān)保密措施，對本商業(yè)保險合同進(jìn)行保密,，保證甲方權(quán)益不受損失;

10,、遵守國家有關(guān)采購招標(biāo)的法律法規(guī)和廉政建設(shè)責(zé)任制度。

第五章 保險責(zé)任

第十條 乙方為甲方建立公共保險金額(以下簡稱公共賬戶),，同時為每一被保險人建立個人保險金額(以下簡稱個人賬戶),。本合同項下公共賬戶和個人賬戶的所有權(quán)屬于甲方。對于甲方所交保險費,，乙方在扣除 %的服務(wù)費用后,，按甲方要求分別記入公共賬戶和個人賬戶。

第十一條 本合同有效期內(nèi),，經(jīng)甲方申請,，公共賬戶資金可直接轉(zhuǎn)入被保險人個人賬戶。乙方對于本合同項下的賬戶間轉(zhuǎn)移不收費,，今后也不再收取其他任何費用,。賬戶收益：帳戶資金按照 %的年利率增值。

第十二條 在本合同有效期內(nèi),，對于被保險人在醫(yī)院治療就醫(yī),、配藥、體檢等時產(chǎn)生的醫(yī)療費用,，乙方根據(jù)甲方的醫(yī)療費用管理規(guī)定,，承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任;被保險人如不幸身故，乙方按該被保險人個人賬戶的 %承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任;保險金直接以轉(zhuǎn)賬的形式支付到甲方的被保險人或受益人的賬戶中,。

第六章 違約責(zé)任

第十三條 合同雙方須嚴(yán)格按照合同執(zhí)行,，任何違反的一方都應(yīng)賠償由此給對方造成的損失，并支付保險金額 %的違約金,。

第十四條 如遇國家正式發(fā)布的相關(guān)政策及法律,、法規(guī)發(fā)生變化，對合同的執(zhí)行發(fā)生重大影響,，致使本合同的目的難以達(dá)到時,，雙方須以國家政策、法律,、法規(guī)為準(zhǔn),，并可對本合同進(jìn)行修改;

第七章 爭議解決方式

第十五條 甲乙雙方因履行本合同發(fā)生糾紛時，可以協(xié)商解決,，協(xié)商不成的,，任何一方均有權(quán)采取下列第 種方式解決：

1、向甲方所在地仲裁機構(gòu)申請仲裁;

2,、向甲方所在地人民法院提起訴訟,。

第八章 其他約定

第十六條 對于甲方從其他保險公司轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險基金,，乙方承諾按 %的優(yōu)惠服務(wù)費率予以承保。承保期滿后,，經(jīng)雙方協(xié)商可續(xù)保,，續(xù)保時，存量資金不再收取管理服務(wù)費用,。承保期滿后,，如甲方未選擇續(xù)保而存量資金仍然留在乙方時，乙方仍然應(yīng)按本合同的約定條款,，繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù),。

第十七條 補充團(tuán)體醫(yī)療保險( 款)在期滿或員工離職退保后可將賬戶余額退回至甲方指定銀行賬戶中,，退保時不收取任何退保費用;甲方也可將個人及公共賬戶內(nèi)余額轉(zhuǎn)投乙方其他保險產(chǎn)品,。

第十八條 被保險人新增及變動

1、本合同有效期內(nèi),，若甲方有新員工加入而要求增加被保險人,，應(yīng)書面通知乙方，經(jīng)乙方審核同意,，于次日零時起開始承擔(dān)保險責(zé)任,。新增被保險人的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。

2,、在本合同有效期內(nèi),，若甲方因被保險人離職或其他原因需要減少被保險人的，應(yīng)書面通知保險人,，本合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自乙方收到通知之日起終止,。乙方將該被保險人的享受額度余額轉(zhuǎn)入公共賬戶或按照其他約定處理。

第十九條 本合同與甲方的投保單,、乙方簽發(fā)的保險單或其他保險憑證,、批注或批單以及其他書面合同等共同構(gòu)成保險合同的重要組成部分。

第二十條 本合同自 起生效;合同文書壹式貳份,，甲乙雙方各持壹份,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇三

模板醫(yī)療服務(wù)合同，是指雙方當(dāng)事人約定的由一方當(dāng)事人提供醫(yī)療服務(wù),，另一方接受醫(yī)療服務(wù)并支付醫(yī)療費用的合同,。提供醫(yī)療服務(wù)的一方當(dāng)事人通常是醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作人員，我們稱為醫(yī)方;接受醫(yī)療服務(wù)的一方當(dāng)事人是病人,，在此稱為患方,。以下是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)合同模板，歡迎閱讀!醫(yī)療服務(wù)合同模板【1】甲方：_________________________________ (醫(yī)療機構(gòu))乙方：___________________________________ (患方)關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

第一條,、患者基本情況：姓名：______________住 址：____________________________身份證號： ____________________________電話：____________________________

第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議,。

第三條,、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費,、誤工費,、住院伙食補助費、陪護(hù)費,、交通費,、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用,。

第四條,、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù),。

第五條,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。

第六條,、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向

第三方泄露,，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,，維護(hù)甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫,、重大誤解,、顯失公平等情況。

第七條,、違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定,，將協(xié)議內(nèi)容泄露給

第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約,，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,，并賠償甲方因之造成的`一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失,、訴訟費用追償損失,、律師費用損失等,。

第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。甲方：_____ 乙方：____日期：_____ ____日期：_____醫(yī)療服務(wù)合同模板【2】甲方：診所;負(fù)責(zé)人：乙方(患方)：;身份證號：;住址：患者基本情況：患者于________年____月____日因到甲方看病;甲方以收治入院.甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,，但均愿通過協(xié)商解決。甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實信用的原則,，根據(jù)《民法典》,、《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補償協(xié)議：

一,、甲方同意乙方要求不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二,、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣元,。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費,、護(hù)理費、交通費,、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用,。

三,、補償款支付時間及方式：甲方在________年____月____日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證,。

四,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

五,、甲、乙雙方確認(rèn),，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果,。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫,、顯失公平,、重大誤解,、乘人之危等情形。

六,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。甲方：乙方：見證人：________年____月____日醫(yī)療服務(wù)合同模板【3】甲方(托運人)：乙方(承運人)：經(jīng)甲,、乙雙方協(xié)商,，就甲方產(chǎn)品指定乙方以公路整車配載方式發(fā)運，達(dá)成如下協(xié)議,，雙方互為遵守,。

一、本合同涉及的貨物名稱是國家準(zhǔn)許承運的產(chǎn)品,，甲方提供貨物的一切準(zhǔn)運手續(xù),。

二、貨物裝車時間________年____月____日,，貨物正常到達(dá)時間________年____月____日,。裝車地址：____________________________________________________________________________到貨地址：____________________________________________________________________________

三、價格及結(jié)算方式：

3.1此次發(fā)運貨物為 _________,，總運輸量為__________車,，貨物總重量為_________噸，運輸費用總計為人民幣_______________元,。

3.2結(jié)算方法為：貨物到收貨地后,，乙方開有效的增值稅運輸發(fā)票到甲方，甲方收到發(fā)票后必須7個工作日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬方式將運輸費用轉(zhuǎn)入乙方賬戶,，附賬戶明細(xì),。

四、甲,、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

4.

1.貨物運輸前,，甲方必須認(rèn)真填寫有關(guān)相關(guān)項目(收貨人，發(fā)運件數(shù),，電話,，收貨地址)。

4.

2.貨物因本身質(zhì)量及運輸手續(xù)不全等問題所產(chǎn)生的損失由甲方負(fù)責(zé),。乙方車輛到達(dá)甲方公司,，貨物裝運由甲方負(fù)責(zé)。到達(dá)甲方到貨地點,，卸貨由甲方或指定收貨方負(fù)責(zé),。

4.

3.因乙方原因?qū)е仑浳锏竭_(dá)地址錯誤,，一切損失由乙方承擔(dān)。

4.

4.貨物到達(dá)目的地,，由甲,、乙雙方均派專人驗收貨物。

4.

5.貨物在規(guī)定的時間到達(dá)后,，甲方保證乙方車輛在交貨時間之后,，4小時之內(nèi)卸完貨物。超出時間具體等待費用由甲方或收貨方自行負(fù)責(zé),。超出費用按照40元人小時(一般司機為兩人)計算,。

4.

6.乙方嚴(yán)格按照包裝標(biāo)準(zhǔn)裝車，裝車后乙方將對貨物運輸途中負(fù)全部責(zé)任,，由于自然災(zāi)害或交通事故造成貨物無法準(zhǔn)時到達(dá),，乙方必須及時通知甲方，由雙方共同協(xié)商解決,，若由于未及時通知甲方而造成貨物過期到達(dá),，造成甲方損失應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)賠償。

4.

7. 乙方按時將甲方的全部貨物運至甲方指定的地點,，如不能按時將貨物運至地點,，造成延誤的損失由乙方負(fù)責(zé)。

4.

8. 貨物運輸保險由甲方自行負(fù)責(zé),，如需要乙方辦理貨物運輸保險,，保險費按千分之三收取。

五,、文本及時效：本合同自簽訂之日起生效，有效期至________年____月____日止,。合同期滿前二個月,， 雙方可商議續(xù)約，協(xié)商一致,，另行簽訂續(xù)約合同,。本合同一式二份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

六,、合同如有變更或者補充,，經(jīng)協(xié)商一致后以補充協(xié)議形式確定，補充協(xié)議與本合同具有同等效力,。甲方： 乙方：代表人簽字蓋章： 代表人簽字蓋章：________年____月____日________年____月____日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇四

甲方： (以下簡稱甲方)

乙方： (以下簡稱乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù),，本著公平合理,、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,，就具體事宜簽訂如下協(xié)議,。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省,、市,、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律,、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù),，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作,，并成立協(xié)調(diào)小組,，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作,。

第三條乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料,，乙方應(yīng)予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后,，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定,、門診和住院流程、主要服務(wù)收費項目,、藥品價格等相關(guān)信息

甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個人信息等相關(guān)工作,。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),，認(rèn)真核對身份,，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任,。

第六條甲方老人在就診,、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待,。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診,，由此造成病人病情加重、致殘,、致死等后果的,，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條乙方應(yīng)依病開藥,，不得開具與患者病情無關(guān)的藥品,，開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時,，乙方應(yīng)及時登記,，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費用,，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十條乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用,，必須實行一日清單制,，并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可,。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù),，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔，無一日清單的醫(yī)療費用,，甲方不予支付,。

第十一條乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實需要,，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可,。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),，保證信息的準(zhǔn)確與完整,。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān),。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下,，乙方有義務(wù)派專人出診，對老人的情況進(jìn)行緊急處理,。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》,，超范圍及費用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付,。

第十五條乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項目,，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價格項目或提高收費標(biāo)準(zhǔn)時乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件向甲方提供資料,。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用目錄》,，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名,、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量,。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理,。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時,，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第五章費用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用,，甲方據(jù)實給予結(jié)算。

第二十二條乙方每月向甲方申請結(jié)算,。乙方應(yīng)提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后,，與甲方辦理結(jié)算手續(xù)，節(jié)假日順延,。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人,，凡乙方向社會承諾的服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受,。如有違反,，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用,，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載,，如乙方不據(jù)實記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔(dān),。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān),。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理,，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付,。

第六章爭議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》,、《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟,。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項體檢指標(biāo)項目,，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查,，并將各項檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方,，甲方進(jìn)行存檔,。

第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫(yī)等特殊情況未及時進(jìn)行體檢的,，乙方應(yīng)對漏檢人員進(jìn)行體檢,。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定,。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇五

甲方：

地址：

乙方：

地址：

為充分發(fā)揮*醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢,，確保乙方員工診療,、搶救及時有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診,、住院,、緊急救治和體檢等提供便利條件。

二,、乙方人員到甲方就診,，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診,，或致電預(yù)約特需門診和住院治療,。專家門診(特需門診)掛號處電話。

三,、乙方人員若需要緊急搶救,，可直接撥打甲方電話;甲方急診科接電話后按**市120急救規(guī)定派出人員及救護(hù)車進(jìn)行急診急救工作(如有特殊情況應(yīng)與致電人聯(lián)系)，急診出車費用按規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。無生命危險的傷員,，乙方自送時，應(yīng)與甲方急診科聯(lián)系,，便于做好急救的準(zhǔn)備,。

四、為了傷員能得到及時,、有效地救治,，甲方根據(jù)乙方的需要派專家給有關(guān)人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務(wù)費由乙方支付,，乙方在每次急救時安排好救護(hù)車的進(jìn)出路線,。

五、甲方在診療中應(yīng)堅持合理檢查,，合理用藥,，執(zhí)行**省物價局和**省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費用開支,，并提供相應(yīng)的資料以共報銷。

六、費用結(jié)算方式,。雙方以人民幣形式結(jié)算,。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費用(門診/住院)即以現(xiàn)付的形式結(jié)清。

七,、以上如有不盡事宜,，由雙方協(xié)商解決。

八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效,。有效期三年,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇六

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業(yè)性公司,，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象，下同)成為甲方的_________會員,，期限為____年,，自______年________月________日至________年________月________日，服務(wù)期滿,，合同自動終止,。

2.乙方一次性交納會費________________元人民幣，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體,、心理測評,、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果，由專家為乙方進(jìn)行健康評定,，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡,、全面、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診,、門診,、會診、住院,、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費用自理,，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時舉辦________講座及____________沙龍

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識,。

4.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商。不能協(xié)商解決的,，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會,，按照該會仲裁規(guī)則在________________ 進(jìn)行仲裁,。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇七

甲方：_______________________

乙方：_______________________

醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司是一家為會員提供醫(yī)療信息咨詢,、醫(yī)療服務(wù)中介的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起,，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象,，下同)成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年,，自______年________月________日至________年________月________日,，服務(wù)期滿，合同自動終止,。

2.乙方一次性交納會費________________元人民幣,，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體、心理測評,、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果,，由專家為乙方進(jìn)行健康評定，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡,、全面,、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診,、會診,、住院、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費用自理,，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍”

8)為乙方適時提供相關(guān)醫(yī)療信息,、保健知識。

4.雙方在合作的過程中如有爭議,，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商,。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會,，按照該會仲裁規(guī)則在________________進(jìn)行仲裁,。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力,。

甲方：_______________________

甲方代表：___________________

乙方：_______________________

________年________月_______日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇八

甲方：

法定代表人：

地址：

電話：

郵箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

電話：

郵箱：

為充分發(fā)揮_______醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢,，確保甲方員工診療、搶救及時有效,，經(jīng)雙方共同協(xié)商,，就醫(yī)療服務(wù)合作達(dá)成如下協(xié)議：

一、合作內(nèi)容

甲方特約乙方為本企業(yè)的醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)院,。

二,、乙方責(zé)任和義務(wù)

1,、乙方在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療_____政策和各項醫(yī)療規(guī)章制度及法律法規(guī)。

2,、乙方為甲方提供相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)證件的復(fù)印件,，供甲方相關(guān)部門留存。

3,、乙方在為甲方員工診療過程中要做到以公平、_____,、平價,、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量,。

4,、乙方為甲方開通_________小時工傷救治綠色通道。

5,、乙方如果因特殊原因需要將甲方病人轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院救治時,，應(yīng)在轉(zhuǎn)診前通知甲方相關(guān)部門，并在征得甲方同意后負(fù)責(zé)派出相關(guān)人員及_____轉(zhuǎn)送病人至上級醫(yī)院,。

6,、乙方為方便甲方病人就醫(yī)，在甲方需要時可派出救護(hù)車,，接送甲方病人,。

7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方_____時,，應(yīng)在接到甲方的幫助請求后盡快組織醫(yī)護(hù)人員_____,。并不得向甲方收取出診費。（不含藥品,、治療,、化驗、檢查費等）,。

8,、如甲方需要傷殘鑒定，乙方可義務(wù)協(xié)助甲方到社會保障局指定的單位進(jìn)行傷殘鑒定,，乙方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定,。

9、關(guān)于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結(jié)果,，鑒定結(jié)果與乙方無關(guān),，乙方對患者傷殘鑒定的結(jié)果，不承擔(dān)任何法律責(zé)任,。

10,、乙方只提供甲方患者診療服務(wù),，患者傷殘鑒定等級結(jié)果由甲方與患者自行協(xié)商解決；乙方不會以任何形式出面,，也不承擔(dān)對甲方患者的任何賠償,。

三、甲方責(zé)任和義務(wù)

1,、甲方應(yīng)在甲方員工需要診療服務(wù)時,，為乙方提供就診人員屬甲方員工的身份證明，如傷者為工傷參保者,，甲方應(yīng)及時為乙方提供傷者的參保身份證明及詳細(xì)的參保資料,。

2、甲方在重大工傷和嚴(yán)重疾病發(fā)生需要乙方救治時,，應(yīng)在第一時間通知乙方,，以便乙方作好救治前準(zhǔn)備。在救治過程中根據(jù)救治需要,，甲方應(yīng)配合乙方并為乙方提供必要的條件和便利,。

四、醫(yī)療費用結(jié)算方式

1,、診療結(jié)束后,，如傷者為工傷參保者，在甲方提供完整的參保證明資料的前提下,，由乙方自行向社會保障局提供相關(guān)材料并辦理報銷手續(xù),，結(jié)算社保應(yīng)支付費用部分。

2,、診療結(jié)束后,，如傷者為工傷參保者，醫(yī)療費用中的自付部分及診療過程中產(chǎn)生的其他費用（如餐費,、空調(diào)費等）應(yīng)由甲方承擔(dān),。

3、診療結(jié)束后,，如傷者為非工傷參保者,，醫(yī)療費用及治療過程中產(chǎn)生的其他費用全部由甲方承擔(dān)。

4,、乙方負(fù)責(zé)及時為甲方提供甲方應(yīng)付費用的相關(guān)結(jié)算清單,。

5、甲方應(yīng)在乙方提供相關(guān)費用結(jié)算清單后_____周內(nèi)完成向乙方付款,。

五,、服務(wù)期限

本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止，期滿后如無異議則經(jīng)雙方協(xié)商順延或在同等條件本公司優(yōu)先,，如不續(xù)約甲方應(yīng)提前一個月以書面形式通知乙方,。

六,、違約責(zé)任

1、如甲方因自身原因要求提前解除合同,，應(yīng)支付乙方違約金______元人民幣,。如甲方因乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合要求而解除合同，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任,。

2,、如乙方因自身原因要求提前解除合同，應(yīng)支付甲方違約金______元人民幣。如乙方因甲方原因?qū)е聼o法履行合同,，不承擔(dān)違約責(zé)任。

3、因政策不可抗力原因?qū)е卤竞贤獬?、終止的，視情況部分或全部免除當(dāng)事方責(zé)任,。

七,、爭議解決

甲乙雙方在履行本合同中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商或通過調(diào)解解決,。協(xié)調(diào)或調(diào)解不成,，依法向____________________人民法院提起訴訟。

八,、合同效力

本合同一式_________份,，經(jīng)雙方簽字蓋章生效，雙方各執(zhí)_________份,，具有同等法律效力,。單方涂改部分無效。

甲方（簽章）：

日期：_________年_________月_________日

乙方（簽章）：

日期：_________年_________月_________日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇九

甲方：

地址：

乙方：

地址：

為充分發(fā)揮*醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢,，確保乙方員工診療,、搶救及時有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診,、住院,、緊急救治和體檢等提供便利條件。

二,、乙方人員到甲方就診,，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診,，或致電預(yù)約特需門診和住院治療,。專家門診(特需門診)掛號處電話,。

三、乙方人員若需要緊急搶救,，可直接撥打甲方電話;甲方急診科接電話后按**市120急救規(guī)定派出人員及救護(hù)車進(jìn)行急診急救工作(如有特殊情況應(yīng)與致電人聯(lián)系),，急診出車費用按規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。無生命危險的傷員,，乙方自送時,，應(yīng)與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準(zhǔn)備,。

四,、為了傷員能得到及時、有效地救治,，甲方根據(jù)乙方的需要派專家給有關(guān)人員傳授常規(guī)的急救常識,，授課勞務(wù)費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護(hù)車的進(jìn)出路線,。

五,、甲方在診療中應(yīng)堅持合理檢查，合理用藥,，執(zhí)行**省物價局和**省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn),，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費用開支，并提供相應(yīng)的資料以共報銷,。

六,、費用結(jié)算方式。雙方以人民幣形式結(jié)算,。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費用(門診/住院)即以現(xiàn)付的形式結(jié)清,。

七、以上如有不盡事宜,，由雙方協(xié)商解決,。

八、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份,，自甲方乙雙方法定代表或授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。有效期三年,。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇十

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，達(dá)成如下協(xié)議，以此共同遵守,。

一,、 乙方為甲方職工醫(yī)療、急診急救、健康體檢,、職業(yè)健康體檢定點醫(yī)院,。

二、 甲方如有礦難等急診急救患者,，乙方接到甲方電話告知后,，應(yīng)立即派120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員在最短的時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場救治。

三,、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀(jì)守法,，遵守乙方的各項規(guī)章制度。并按照乙方的醫(yī)療,、急診急救,、健康體檢和職業(yè)健康體檢流程進(jìn)行診治和體檢。

四,、 甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行一般醫(yī)療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現(xiàn)金需救治的,，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的介紹信或聯(lián)系人的意見先搶救后交費。

五,、 甲方在乙方體檢,，要先和乙方體檢中心協(xié)商體檢相關(guān)內(nèi)容,、人數(shù)、時間等,。體檢完成后 日內(nèi)結(jié)清相關(guān)費用。

六,、 甲方在乙方就診或體檢,，醫(yī)療服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn)均按照乙方公司員工等同對待。

七,、 根據(jù)甲方所需,，乙方要及時向甲方通報搶救,、治療進(jìn)展情況,，以便醫(yī)患雙方掌握相關(guān)信息,。

八,、爭議的解決

1,、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的,、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,，也可由有關(guān)部門調(diào)解,；協(xié)商或調(diào)解不成的,，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：

（1）提交 仲裁委員會仲裁；

（2）依法向 人民法院起訴,。

九、 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,，一式兩份,，雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）：

法定代表人：

法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日

簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：

簽訂地點：

合同文本

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇十一

醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議

甲方：

法定代表人：

地址：

電話：

郵箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

電話：

郵箱：

為充分發(fā)揮_______醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢,，確保甲方員工診療,、搶救及時有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商,，就醫(yī)療服務(wù)合作達(dá)成如下協(xié)議：

一,、合作內(nèi)容甲方特約乙方為本企業(yè)的醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)院。

二,、乙方責(zé)任和義務(wù)

1,、乙方在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療保險政策和各項醫(yī)療規(guī)章制度及法律法規(guī)。

2、乙方為甲方提供相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)證件的復(fù)印件,，供甲方相關(guān)部門留存,。

3、乙方在為甲方員工診療過程中要做到以公平,、高效,、平價、優(yōu)質(zhì)的服務(wù),，保證醫(yī)療質(zhì)量,。

4、乙方為甲方開通_________小時工傷救治綠色通道,。

5,、乙方如果因特殊原因需要將甲方病人轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院救治時，應(yīng)在轉(zhuǎn)診前通知甲方相關(guān)部門,，并在征得甲方同意后負(fù)責(zé)派出相關(guān)人員及車輛轉(zhuǎn)送病人至上級醫(yī)院,。

6、乙方為方便甲方病人就醫(yī),，在甲方需要時可派出救護(hù)車,，接送甲方病人。

7,、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方上門服務(wù)時,，應(yīng)在接到甲方的幫助請求后盡快組織醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)。

并不得向甲方收取出診費,。

8,、如甲方需要傷殘鑒定，乙方可義務(wù)協(xié)助甲方到社會保障局指定的單位進(jìn)行傷殘鑒定,，乙方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定,。

9、關(guān)于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結(jié)果,，鑒定結(jié)果與乙方無關(guān),，乙方對患者傷殘鑒定的結(jié)果，不承擔(dān)任何法律責(zé)任,。

10,、乙方只提供甲方患者診療服務(wù)，患者傷殘鑒定等級結(jié)果由甲方與患者自行協(xié)商解決;

乙方不會以任何形式出面,，也不承擔(dān)對甲方患者的任何賠償,。

三、甲方責(zé)任和義務(wù)

1,、甲方應(yīng)在甲方員工需要診療服務(wù)時,，為乙方提供就診人員屬甲方員工的身份證明,，如傷者為工傷參保者，甲方應(yīng)及時為乙方提供傷者的參保身份證明及詳細(xì)的參保資料,。

2,、甲方在重大工傷和嚴(yán)重疾病發(fā)生需要乙方救治時，應(yīng)在第一時間通知乙方,，以便乙方作好救治前準(zhǔn)備,。

在救治過程中根據(jù)救治需要，甲方應(yīng)配合乙方并為乙方提供必要的條件和便利,。

四,、醫(yī)療費用結(jié)算方式

1、診療結(jié)束后,，如傷者為工傷參保者,，在甲方提供完整的參保證明資料的前提下，由乙方自行向社會保障局提供相關(guān)材料并辦理報銷手續(xù),，結(jié)算社保應(yīng)支付費用部分,。

2、診療結(jié)束后,，如傷者為工傷參保者,，醫(yī)療費用中的自付部分及診療過程中產(chǎn)生的其他費用應(yīng)由甲方承擔(dān)。

3,、診療結(jié)束后,，如傷者為非工傷參保者，醫(yī)療費用及治療過程中產(chǎn)生的其他費用全部由甲方承擔(dān),。

4,、乙方負(fù)責(zé)及時為甲方提供甲方應(yīng)付費用的相關(guān)結(jié)算清單。

5,、甲方應(yīng)在乙方提供相關(guān)費用結(jié)算清單后_____周內(nèi)完成向乙方付款,。

五、服務(wù)期限本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止,，期滿后如無異議則經(jīng)雙方協(xié)商順延或在同等條件本公司優(yōu)先,，如不續(xù)約甲方應(yīng)提前一個月以書面形式通知乙方。

六,、違約責(zé)任

1、如甲方因自身原因要求提前解除合同,，應(yīng)支付乙方違約金______元人民幣,。

如甲方因乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合要求而解除合同，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任,。

2,、如乙方因自身原因要求提前解除合同,，應(yīng)支付甲方違約金______元人民幣。

如乙方因甲方原因?qū)е聼o法履行合同,，不承擔(dān)違約責(zé)任,。

3、因政策不可抗力原因?qū)е卤竞贤獬?、終止的,，視情況部分或全部免除當(dāng)事方責(zé)任。

七,、爭議解決甲乙雙方在履行本合同中發(fā)生的爭議,，由雙方協(xié)商或通過調(diào)解解決。

協(xié)調(diào)或調(diào)解不成,，依法向____________________人民法院提起訴訟,。

八、合同效力本合同一式_________份,，經(jīng)雙方簽字蓋章生效,，雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力,。

單方涂改部分無效,。

甲方：

日期：_________年_________月_________日

乙方：

日期：_________年_________月_________日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇十二

甲方：____________縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

乙方：____________________

為確保我縣參合農(nóng)民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展,，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于加強新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)乙方申請，甲方審定,，甲方確定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱為定點醫(yī)療機構(gòu)),，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家,、省,、市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定,。

第二條 甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為,。

第三條 甲乙雙方要加強內(nèi)部管理，提高運行機制,，制定相應(yīng)措施,，方便群眾就醫(yī)報帳。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度,、完善所有資料,，按時統(tǒng)計、及時報表,。

第二章 甲方權(quán)力和義務(wù)

第五條 甲方具有以下權(quán)力權(quán)力和義務(wù)：

1.監(jiān)督乙方對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)法規(guī)政策規(guī)章的落實,。

2. 為乙方及時提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的指導(dǎo)(乙方需交全年補助金額1%的網(wǎng)絡(luò)使用費),。

3. 為乙方及時提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報帳。

4. 為乙方及時傳達(dá)相關(guān)政策和提供政策咨詢,。

5. 對乙方不按相關(guān)政策執(zhí)行的行為進(jìn)行查處,一年內(nèi)警告三次或以上不改者,或連續(xù)兩年評審不合格者,甲方有權(quán)暫?；蛏暾埲∠曳蕉c醫(yī)療機構(gòu)資格。

第三章 乙方權(quán)力和義務(wù)

第六條 乙方具有以下權(quán)力和義務(wù)：

1. 乙方要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織機構(gòu),健全各項制度,，有領(lǐng)導(dǎo)分管有專人負(fù)責(zé),，資料齊全并收集整理歸檔。

2. 乙方在醫(yī)院醒目處要懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌(要規(guī)范不能太小);設(shè)立宣傳專欄,，定期公示三級醫(yī)療補償情況;設(shè)置投訴箱方便群眾投訴,。

3. 乙方在參合病人入院時，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人要認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證,、身份證或戶口簿,，嚴(yán)防頂替假冒。

4. 乙方在診治病人時要熱情和氣,、因病施治,、規(guī)范檢查、合理用藥,。嚴(yán)禁放寬入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是掛床現(xiàn)象),、多收費、亂開藥,、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷,、填假清單、開假發(fā)票,。

5. 乙方診治農(nóng)合門診病人時要使用規(guī)定的統(tǒng)一處方,，收治住院的要嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷。對外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實記錄,。

6. 乙方要把合作醫(yī)療住院病人進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識以示區(qū)分,。

7. 乙方應(yīng)按要求合理控制醫(yī)療費用和住院率

(1)嚴(yán)格控制自費藥品比例，縣鄉(xiāng)兩級自費藥品分別控制在10%,、5%以內(nèi),。

(2)嚴(yán)格控制次均住院天數(shù)按附表進(jìn)行。

(3)嚴(yán)格控制次均住院費用按附表進(jìn)行,。

(4)嚴(yán)格控制次均床日費用按附表進(jìn)行,。

(5)嚴(yán)格控制住院率(按住院率控制方案進(jìn)行)。

(6)提高可報比例,，省市縣鄉(xiāng)不能低于80%,、85%、90%,、97%,。

(7)提高補償率鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院不能低于70.5%，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于68%,，非建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于67%,，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院,、南方醫(yī)院不能低于56%,，縣第二醫(yī)院、縣博愛醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院不能低于55%,，縣婦保院不能低于53%。

8. 嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率縣級醫(yī)院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉(xiāng)級醫(yī)院不能超過30%,。沒有資質(zhì)開展剖宮產(chǎn)的嚴(yán)禁行剖宮產(chǎn),。

9. 農(nóng)村合作醫(yī)療補償必須打印在合作醫(yī)療證上,讓補償對象明確補償金額，并及時補償,、嚴(yán)禁多報少補現(xiàn)象發(fā)生,。

10. 乙方在補償時錄入數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確完整，報賬時須帶補償后的醫(yī)療證復(fù)印件,，不能出現(xiàn)總費用和實際發(fā)生費用不符現(xiàn)象,，補償資料要齊全。

11. 乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單,，讓病人進(jìn)行明白消費,。

12. 乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因,，確定是否有責(zé)任方,，對無法確定是否有責(zé)任方的要及時報告給縣合管辦。

13. 衛(wèi)生院保證參合合信息錄入的質(zhì)量,，要求準(zhǔn)確及時,，嚴(yán)禁人為改動。

14. 衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)參合病人縣外住院代辦補償業(yè)務(wù),。

15.各定點醫(yī)療機構(gòu)要逐步建立和完善醫(yī)院管理系統(tǒng),，做好和農(nóng)合操作系統(tǒng)的對接工作。

16.乙方必須按時參加甲方召集的會議和業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

17. 各定醫(yī)療機構(gòu)要制定費用控制方案,，組織科室學(xué)習(xí)并落實。

18. 乙方對甲方處理有權(quán)進(jìn)行申訴,。

第四章 違約責(zé)任

第七條 為了充分明確甲,、乙雙方責(zé)任，更好地落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,，保證協(xié)議按期按約執(zhí)行,，乙方每年要向甲方交納一定數(shù)量的違約金,，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院,、縣第二人民醫(yī)院,、縣________醫(yī)院為________元，縣婦幼保健院,、康復(fù)醫(yī)院為________元,，全縣中心衛(wèi)生院、________醫(yī)院為________元,，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院________元,，非建制衛(wèi)生院為________元，定點門診為________元,。乙方?jīng)]有違約其違約金轉(zhuǎn)抵下年違約金,，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規(guī)定總額。

第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機構(gòu)和制度;沒有領(lǐng)導(dǎo)分管,，沒有專人負(fù)責(zé),，資料不齊、不整理歸檔,，每缺一頂扣違約金________元,。

第九條 乙方?jīng)]有在醫(yī)院醒目處懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌;沒有設(shè)立宣傳欄和公示欄;沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項扣違約金________元，不公示或不及時公示發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,。

第十條 乙方在參合病人入院時,，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人不認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿,，發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,，有假冒或冒名頂替者，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元并追回補償款項,，有意讓人頂替按造假論處,。

第十一條 乙方在診治病人時態(tài)度不好、不因病施治,、不規(guī)范檢查,、不合理用藥。超出的藥品費,、檢查費原價退還給病人并扣相應(yīng)數(shù)量的違約金,。需要大型檢查不使用告知書的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元，與診斷不符,、與病情無關(guān)的醫(yī)療費用不補償并扣相應(yīng)數(shù)額的違約金,。開假發(fā)票套取農(nóng)村合作醫(yī)療基金的發(fā)現(xiàn)后按發(fā)票數(shù)額的3-5倍扣違約金。掛床發(fā)現(xiàn)一例不報銷并扣違約金________元(如果醫(yī)院沒有正當(dāng)理由必須給病人補償)。

第十二條 乙方診治農(nóng)合門診病人不用規(guī)定的統(tǒng)一處方,，每發(fā)現(xiàn)一張扣違約金________元;收治住院的不嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷的,，每缺一項扣違約金________元(每份扣完________元為止)，現(xiàn)場檢查沒有病歷的每份扣________元,。對外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,。

第十三條 乙方不把合作醫(yī)療住院病人統(tǒng)一標(biāo)識無法區(qū)分發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元。

第十四條 不嚴(yán)格控制自費藥品比例縣鄉(xiāng)兩級在10%,、5%以內(nèi)的，按月每超過1%扣違約金________元,。

第十五條 縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)可報比例達(dá)不到90%和97%的,，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達(dá)不到規(guī)定的補償率的每下降1%扣違約金________元(此大項按月計算年終決算),。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業(yè)務(wù)的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元,。

第十七條 不嚴(yán)格控制平均住院天數(shù)，每超過一天扣違約金________元,。

第十八條 不嚴(yán)格控制次均住院費用,，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。

第十九條 不嚴(yán)格控制平均住院床日費,，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金,。

第二十條 不嚴(yán)格控制住院率，按住院率控制方案落實,。

第二十一條 不及時補償?shù)陌l(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元;出現(xiàn)多報少補現(xiàn)象,，發(fā)現(xiàn)后按資金差額的3-5倍數(shù)額扣違約金(縣外代辦業(yè)務(wù)參照執(zhí)行)，補償資料不齊的每缺一項扣違約金________元,。

第二十二條 乙方補償錄入數(shù)據(jù)不完整,，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元，夸月沖紅發(fā)現(xiàn)1例扣違約金________元,。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者,，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元。

第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次扣違約金________元,，不參加一次扣________元,。

第二十五條 乙方錄入信息質(zhì)量不高、不及時,、不準(zhǔn)確,，每發(fā)現(xiàn)一項扣違約金________元,有意篡改信息發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元，如果篡改信息量大將根據(jù)信息量大小加重處違約金,。因衛(wèi)生院原因未能使相應(yīng)地方及時啟動農(nóng)合將據(jù)情節(jié)輕重處違約金____________元,。

第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)未制定費用控制方案的扣違約金________元，并督促制定。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協(xié)商解決,，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內(nèi)申請行政復(fù)議或直接向人民法院起訴,。

第二十八條 本協(xié)議有效期自________年____月____日至________年____月____日止(____年)。

甲方(法人代表簽字)________乙方(法人代表簽字)________

甲方單位(印)________ 乙方單位(印)________

________年____月____日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇十三

甲方：___________市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

乙方：_________________________________________

第一章總則

第一條根據(jù)《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第_______章第_______條規(guī)定,，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù),，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實守信的原則,，經(jīng)平等協(xié)商,，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為______________市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu),，并向參合對象公示,，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》(試行)及有關(guān)規(guī)定,。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料,，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況,。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓(xùn),。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作,，嚴(yán)格執(zhí)行《______________省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù),，保證服務(wù)質(zhì)量,。

第七條乙方接診參合人員時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證,、身份證,、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶,、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤,，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的，甲方不予支付,。

第八條乙方為參合人員辦理入院時,，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的,，應(yīng)勸其改為門診治療,。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢;對急,、危,、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾,。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價格,。

第十二條《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第_______章第_______條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率,，如一周內(nèi)仍不能確診者,，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告,。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參合患者自己承擔(dān)費用時,，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認(rèn)可)。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項目：

(一)醫(yī)療服務(wù)項目類：

1.院外會診費,、病歷工本費等。

2.出診費,、檢查治療加急費,、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費,、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù),。

(二)非疾病治療項目：

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容,、矯形手術(shù)等,。

2.各種減肥、增胖,、增高項目,。

3.各種預(yù)防、保健性的診療項目,。

4.各種醫(yī)療咨詢,、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1.各種自用的保僵?按摩,、檢查和治療器械,。

2.眼鏡、義肢,、助聽器等康復(fù)性器具,。

3.電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct,、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查,、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第某章第某條條規(guī)定報銷比例以外的。

4.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。

(四)治療項目類：

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源,。

2.除腎臟,、心臟瓣膜、角膜,、皮膚,、血管、骨,、骨髓移植外的其它器官或組織移植,。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法,、音樂療法,、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目,。

(五)其他：

1.各種不育(孕)癥,、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病;

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目,。

第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用：

(一) 就(轉(zhuǎn))診交通費,、急救車費;

(二) 空調(diào)費、電視費,、電話費,、水電費、食品保溫箱費,、電爐費,、電冰箱費、損壞公物賠償費,、打印費;

(三) 陪護(hù)費,、護(hù)工費、洗理費,、門診煎藥費,、加班費、誤餐費;

(四) 膳食費;

(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用,。

第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院,，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用;掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費用，甲方不予支付,。

第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品,、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費,，甲方不予支付,。

第二十條未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)自定項目,、新開展的檢查、治療項目,、自制制劑,，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用;違反物價政策，超出規(guī)定零售價格收取的費用;其他藥品,，超出規(guī)定加成率收取的費用,，甲方不予支付。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應(yīng)隨時提供用藥目錄變動情況,，并向乙方做好宣傳及咨詢工作,。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占95%以上(二級醫(yī)院90%以上),。

第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的____%以上,，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝。

第二十三條乙方違反物價政策,，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付,。

第五章費用給付

第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料、費用清單,、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準(zhǔn)確后報甲方,。甲方根據(jù)乙方所報資料在10日內(nèi)審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對,，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可,。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用,。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在12月底報送甲方,。

第二十五條醫(yī)療費結(jié)算

一、結(jié)算辦法

(一) 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次,。

(二) 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結(jié)算一次,。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分?jǐn)?/p>

二,、結(jié)算依據(jù)

(一) 《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目,。

(二) 《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

(三) 縣合管辦關(guān)于印發(fā)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)《合作醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》,、《合作醫(yī)療手術(shù)項目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(暫行)》的通知,。

(四) 定點服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細(xì)清單、處方,、檢驗檢查報告單,、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù)。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的,，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

(一) 虛掛住院病人,、做假病歷,、與患者串通，空記賬套取合作醫(yī)療基金的;

(二) 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的;

(三) 利用職權(quán)開搭車藥,、回扣藥品的;

(四) 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的,。

第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付,，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款,。

一、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過,、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的,。

二、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的,。

三,、不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn),，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時間的,。

第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達(dá)三次,，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)資格,。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟,。

第八章附則

第三十條本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一條合同執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同，如無法達(dá)成協(xié)議,，雙方可停止協(xié)議,。合同執(zhí)行期間，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方,。

第三十二條合同期滿前1個月,，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行年度考核,。年度考核不合格者,，不再續(xù)簽新合同。

第三十三條本合同一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇十四

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)合同

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

第一章總則

第一條根據(jù)《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù),，明確雙方的權(quán)利與義務(wù),，按照誠實守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商,，自愿簽訂本合同,。

第二條甲方聘請乙方為 市農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，并向參合對象公示,，供其自主選擇,。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料,，及時向乙方通報合作醫(yī)療政策及管理制度,、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件,，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配,，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計算機管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作,，嚴(yán)格執(zhí)行《 省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》,，按照醫(yī)療機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量,。

第七條乙方接診參合人員時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別,，查看本人合作醫(yī)療證、身份證,、住院治療出院時和門診治療,，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄,，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶,、住院醫(yī)療費用結(jié)算錯誤,，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費用列入合作醫(yī)療報銷范圍的,，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時,，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查,，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療,。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者,，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢；對急,、危,、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院,。

第十條甲方應(yīng)及時協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾,。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價格,。

第十二條不屬合作醫(yī)療補償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院 日確診率,，如 日內(nèi)仍不能確診者,，應(yīng)及時向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時向甲方報告,。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,，原則上實行逐級轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù),，需由參合患者自己承擔(dān)費用時,，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認(rèn)可）。

第三章診療項目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項目

（一）醫(yī)療服務(wù)項目類

1.院外會診費,、病歷工本費等,。

2.出診費、檢查治療加急費,、點名手術(shù)附加費,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù),。

（二）非疾病治療項目

1.各種美容,、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等,。

2.各種減肥,、增胖、增高項目,。

3.各種預(yù)防,、保健性的診療項目。

4.各種醫(yī)療咨詢,、醫(yī)療鑒定,。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.各種自用的保保健、按摩,、檢查和治療器械,。

2.眼鏡、義肢,、助聽器等康復(fù)性器具,。

3.電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct,、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查,、治療等項目超出《某某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》第 章第 條規(guī)定報銷比例以外的,。

4.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料及非傳染性病人的消毒費。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源,。

2.除腎臟,、心臟瓣膜、角膜,、皮膚,、血管、骨,、骨髓移植外的其它器官或組織移植,。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法,、音樂療法,、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目,。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥,、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病,；

2.各種科研性,、臨床驗證性的診療項目。

第十七條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用

（一） 就（轉(zhuǎn)）診交通費,、急救車費,；

（二） 空調(diào)費、電視費,、電話費,、水電費、食品保溫箱費,、電爐費,、電冰箱費、損壞公物賠償費,、打印費,；

（三） 陪護(hù)費、護(hù)工費,、洗理費,、門診煎藥費,、加班費,、誤餐費；

（四） 膳食費,；

（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用,。

第十八條住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院,，自醫(yī)院開出出院通知單后發(fā)生的一切費用；掛名住院或不符合住院標(biāo)淮的醫(yī)療費用,，甲方不予支付,。

第十九條治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查,、治療費,；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付,。

第二十條未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)自定項目,、新開展的檢查、治療項目,、自制制劑,，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用；違反物價政策,，超出規(guī)定零售價格收取的費用,；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用,，甲方不予支付,。

第四章藥品管理

第二十一條甲方應(yīng)隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作,。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》用藥,，住院病人的藥品總費用中合作醫(yī)療基本用藥費必須占 %以上（二級醫(yī)院 %以上）。

第二十二條乙方提供的藥品應(yīng)占《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的 %以上,，有符合基本醫(yī)療劑量規(guī)定的小包裝,。

第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付,。

第五章費用給付

第二十四條乙方應(yīng)在每月的月底將參合人員的結(jié)算材料,、費用清單、相關(guān)數(shù)據(jù)等核對準(zhǔn)確后報甲方,。甲方根據(jù)乙方所報資料在 日內(nèi)審核完畢,，并將審核扣減情況交付乙方核對，準(zhǔn)確無誤后雙方簽字認(rèn)可,。原則上每個月甲方與乙方結(jié)算一次費用,。年終結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)材料必須在月底報送甲方。

第二十五條醫(yī)療費結(jié)算

一,、結(jié)算辦法

（一） 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法

門診醫(yī)療費由甲方按乙方實際補償給參合農(nóng)民的門診費用每月核拔一次,。

（二） 住院醫(yī)療費結(jié)算辦法

甲方向乙方支付住院醫(yī)療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結(jié)算一次。

如果合作醫(yī)療住院基金出現(xiàn)透支，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)收治參合患者所發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額按比例分?jǐn)?/p>

二,、結(jié)算依據(jù)

（一） 《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法〈試行〉》和本合同中規(guī)定不予支付項目,。

（二） 《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。

（三） 定點服務(wù)醫(yī)院各種結(jié)算費用詳細(xì)清單,、處方,、檢驗檢查報告單、正規(guī)住院發(fā)票等有效憑據(jù),。

第六章懲處

第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的,，處以發(fā)生金額的兩倍罰款：

（一） 虛掛住院病人、做假病歷,、與患者串通,，空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（二） 治療和使用藥品與本病情無關(guān)發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的,；

（三） 利用職權(quán)開搭車藥,、回扣藥品的；

（四） 其他違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定發(fā)生的費用計入合作醫(yī)療基金報銷范圍的,。

第二十七條乙方有下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費用,，甲方不予支付，并視情節(jié)輕重給予一定數(shù)額的罰款,。

一,、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細(xì)記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的,。

二,、截留病人不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的。

三,、不執(zhí)行診療規(guī)范,，不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收院治療或故意延長病人住院時間的,。

第二十八條乙方發(fā)生本章第二十六條,、第二十七條中所列條款累計達(dá)三次，甲方將暫停其合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)資格,。

第七章爭議處理

第二十九條本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提請行政訴訟,。

第八章附則

第三十條本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止,。

第三十一條合同執(zhí)行期間，國家法律,、法規(guī)及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》等有調(diào)整的甲乙雙方按照新規(guī)定修改本合同,，如無法達(dá)成協(xié)議,，雙方可停止協(xié)議。合同執(zhí)行期間,，乙方的注冊資金,、服務(wù)條件,、服務(wù)內(nèi)容,、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第三十二條合同期滿前 個月,，甲乙雙方可以續(xù)簽本合同,，續(xù)簽合同前甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行年度考核。年度考核不合格者,，不再續(xù)簽新合同,。

第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。

甲方（簽章）：

乙方（簽章）:

法定代表人：

法定代表人:

簽于: 年 月 日

簽于: 年 月 日

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇十五

甲方：

乙方：

為保障?? 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理,、友好合作的原則,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議,。

第一章

總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家,、省、市,、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關(guān)規(guī)定,。

第二條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù),，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施,，為甲方老人就醫(yī)提供便利;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組,，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員,，協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作,。

第三條 乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料,，乙方應(yīng)予以合作。

第四條 本協(xié)議簽訂后,，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定,、門診和住院流程、主要服務(wù)收費項目,、藥品價格等相關(guān)信息;甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個人信息等相關(guān)工作,。

第二章 就 診

第五條 老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對身份,，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者,，將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條 甲方老人在就診,、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠,、優(yōu)待。

第七條 乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診,，由此造成病人病情加重,、致殘、致死等后果的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,。

第八條 乙方應(yīng)依病開藥,，不得開具與患者病情無關(guān)的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定,。

第九條 甲方老人因病住院治療時,，乙方應(yīng)及時登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費用,，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第十條 乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用，必須實行一日清單制,，并由患者,、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù),，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔,，無一日清單的醫(yī)療費用，甲方不予支付,。 第十一條 乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù),。如病情確實需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可,。

第十二條 乙方要按甲方規(guī)定按時,、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整,。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失,，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條 甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下,，乙方有義務(wù)派專人出診,，對老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章 診療項目管理

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》,，超范圍及費用標(biāo)準(zhǔn)的,，甲方有權(quán)不予支付,。

第十五條 乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復(fù)的收費標(biāo)準(zhǔn),。遇有新增價格項目或提高收費標(biāo)準(zhǔn)時,，乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章 藥品管理

第十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用目錄》,，并向甲方提供藥品備藥清單,，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料,。

第十七條 乙方違反物價政策,，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,，差額部分甲方不予支付,。

第十八條 乙方要主動控制甲方老人用藥量。

第十九條 乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理,。

第二十條 乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥,、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予支付,。

第五章 費用給付

第二十一條 甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用,甲方據(jù)實給予結(jié)算,。

第二十二條 乙方每月向甲方申請結(jié)算。乙方應(yīng)提前 5日前將上

一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后,，與甲方辦理結(jié)算手續(xù),，節(jié)假日順延。

第二十三條 乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務(wù)和收費標(biāo)準(zhǔn),，甲方老人均應(yīng)享受,。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減,。

第二十四條 甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用,，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載，如乙方不據(jù)實記載,，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的,，其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān),。

第二十五條 甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的,，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付,。

第六章 爭議處理

第二十六條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 健康檔案

第二十七條 甲方為乙方提供各樓園老人名單,，乙方根據(jù)各項體檢指標(biāo)項目,，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查,，并將各項檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條 乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方,，甲方進(jìn)行存檔,。

第二十九條 如遇到甲方老人請假、就醫(yī)等特殊情況未及時進(jìn)行體

檢的,，乙方應(yīng)對漏檢人員進(jìn)行體檢,。

第八章 附 則

第三十條 本協(xié)議有效期自二○一三年一月一日起至二○xx年xx月xx日止。

第三十一條 協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定,。

第三十二條 本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力,。

第三十三條 本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力,。

法定代表人：(簽名) 法定代表人：(簽名)

甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

二○ 年 月 日二○ 年 月 日