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醫(yī)院個(gè)人委托書(7篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-16 20:34:31
醫(yī)院個(gè)人委托書(7篇)
時(shí)間:2022-12-16 20:34:31     小編:zdfb

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醫(yī)院個(gè)人委托書篇一

茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó),,確實(shí)無(wú)法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,,以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶籍地:__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,,我均予承認(rèn),,由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān),。

受委托人:____________身份證號(hào):__________________

戶籍地:________________________

電話:__________________________

______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書范本(二)

患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____

委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

有效證件號(hào)碼:_______________住址:______

受托人:_____________________性別:______年齡:_________

聯(lián)系電話:___________________

有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________

與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院,。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________,,本人鄭重委托由______作為我的代理人,,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),,全權(quán)代表本人簽字,,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,,由患者本人承擔(dān),。

患者簽名:_________(手印)______年______月______日

受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書范本(三)

茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人:____________

身份證號(hào):______________________

電話:___________________________

委托人:_________________________

身份證號(hào):______________________

電話:___________________________

______年______月______日

醫(yī)院個(gè)人委托書范本(四)

姓名:______性別:______年齡:______住院號(hào):______

委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

有效證件號(hào)碼:____________________

住址:_____________________________

被委托人:______性別:______年齡:_____

聯(lián)系電話:___________________________

有效證件號(hào)碼:______________________

住址:_______________________________

與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院,。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書,,本人鄭重委托由______作為我的代理人,,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),,全權(quán)代表本人簽字,,被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,,由患者本人承擔(dān),。

患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)師簽名:________

談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院個(gè)人委托書范本(五)

委托人(患者本人):______性別:______年齡:_____

有效證件號(hào)碼:_________住址:_________________

受托人:______性別:______年齡:______

聯(lián)系電話:________________

有效證件號(hào)碼:____________住址:______________

與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書,,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),,

全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字,。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名:______(手印)______年______月______日

受托人簽名:______(手印)______年______月______日

委托書?|?委托書范本

醫(yī)院個(gè)人委托書篇二

委托人姓名 :

受委托人姓名 : 性別:

工作單位 : 電話:

住址 : 電話:

現(xiàn)委托 在我與 一案中,,作為我參加訴訟的委托代理人,。

委托權(quán)限如下:

委托人:

年 月 日

注:1、本委托書供公民當(dāng)事人委托參加訴訟的委托代理人用,。委托人應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定,,寫明委托權(quán)限。

2,、本件由委托人簽名或蓋章后遞交人民法院,。

醫(yī)院個(gè)人委托書篇三

委托人:_________,男/女,,_________年_________月_________日出生,,住址:__________________,公民身份號(hào)碼/護(hù)照編號(hào):__________________,。

受托人:_________,,男/女,_________年_________月_________日出生,,住址:__________________,,公民身份號(hào)碼:___________________________。

委托人_________欲購(gòu)買房屋壹處,該房屋坐落在__________________,,《房屋所有權(quán)證》編號(hào)為_________號(hào),,丘(地)號(hào)_________,結(jié)構(gòu),,建筑面積_________平方米,。委托人因__________________【原因】,不能親自到辦理上述房屋的買賣手續(xù),,特委托_________代為辦理購(gòu)買上述房屋的有關(guān)事宜:

1.簽訂上述房屋的買賣合同;

2.支付購(gòu)買上述房屋的購(gòu)房款;

3.驗(yàn)收上述房屋,,辦理房屋交付手續(xù);

4.辦理上述房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù),繳納相關(guān)契稅,、手續(xù)費(fèi)等費(fèi)用;

5.領(lǐng)取上述房屋的房屋所有權(quán)證;

6.___________________________,。【其他事宜,,如辦理上述房屋的國(guó)有土地使用權(quán)證轉(zhuǎn)移登記手續(xù),,交納相關(guān)費(fèi)用,領(lǐng)取國(guó)有土地使用權(quán)證等等】

受托人_________在在辦理上述事宜過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件,,委托人均予以認(rèn)可,。

委托期限:_________月/年,自_________年_________月_________日起,,至_________年_________月_________日止,。

受托人有/無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人:________________________

_________年_________月_________日

醫(yī)院個(gè)人委托書篇四

委托人:____________

性別:_________________

身份證號(hào):__________

聯(lián)系電話:_________

被委托人:____________

性別:_________________

身份證號(hào):____________

聯(lián)系電話:___________

由于本人工作繁忙,,不能親自辦理__________的相關(guān)手續(xù),,特委托________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),,對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止,。

委托人:__________

_____年_____月_____日

醫(yī)院個(gè)人委托書篇五

委托人: 身份證號(hào):

被委托人: 身份證號(hào):

委托事項(xiàng):代為領(lǐng)取碩士畢業(yè)證書和學(xué)位證書

委托權(quán)限:

1.代為提交有關(guān)材料

2.代為簽收領(lǐng)取證書及送達(dá)證書給委托人

委托時(shí)限:自 年xx月x日至xx年xx月xx日

備注: 本委托書一式三份。簽字生效,。

委托人簽名:

委托人電話:

被委托人簽名:

被委托人電話:

委托日期: 20xx 年 06 月 15 日

附件:1. 委托人身份證復(fù)印件

2. 被委托人身份證復(fù)印件

醫(yī)院個(gè)人委托書篇六

委托人:_________________

身份證號(hào):_________________

住址:_________________

委托代理人:_________________

地址:_________________

茲委托,,在本人與。之間糾紛中,,作為本人在訴前,、一審、二審和執(zhí)行程序的委托代理人,。

作為本人的全權(quán)委托和特別授權(quán)委托代理人,,授權(quán)范圍包括但不限于:_________________

提起訴訟;出席庭審;申請(qǐng)?jiān)V前和/或訴訟財(cái)產(chǎn)保全和/或證據(jù)保全;起草,、簽署并提交法律文書;承認(rèn)、變更,、放棄仲裁或訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行調(diào)解,、庭外或庭前和解;提起上訴;申請(qǐng)執(zhí)行;接受法律文書的送達(dá);指定銀行賬戶接收?qǐng)?zhí)行或和解款項(xiàng)和/或法院退款等。

委托人:_________________

日期:_________________?

醫(yī)院個(gè)人委托書篇七

凡本人無(wú)法親自辦理相關(guān)手續(xù),,需委托他人辦理的,,需制作《委托書》,具體格式如下:

1,、本人親筆書寫委托書,標(biāo)題寫明:委托書

2,、委托書內(nèi)容包括:

(1)委托人姓名:身份證號(hào):地址:聯(lián)系電話:郵編:

(2)受委托人姓名:性別:,,工作單位:地址:,身份證號(hào):聯(lián)系電話:郵編:

(3)具體委托事項(xiàng),、委托范圍:委托人委托上列受委托人在委托人與(單位,、個(gè)人)的業(yè)務(wù)中,作為委托人的商品生產(chǎn)方,,其代理權(quán)限為全權(quán)代理,,即:全權(quán)生產(chǎn)委托方委托商品。

(4)上述各項(xiàng)內(nèi)容,,需書寫(復(fù)印)在同一頁(yè)紙內(nèi);

(5)如《委托書》由二張紙及其以上構(gòu)成的,,屬無(wú)效委托,不予認(rèn)可,。

3,、委托書最后應(yīng)有委托人、被委托人簽字落款及日期

4,、被委托人憑《委托書》及被委托人證件辦理相關(guān)手續(xù),。

5、相關(guān)部門憑《委托書》辦理手續(xù),,并將留存該《委托書》存檔,。

委托人:性別:女出生日期:身份證編號(hào):

暫住證號(hào):住址:

被委托人:性別:男出生日期:身份證編號(hào):

暫住證號(hào):住址:

委托原因及事項(xiàng):本人工作繁忙,不能親自辦理機(jī)動(dòng)車違章的相關(guān)手續(xù),,特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),,對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止

委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)

委托人:

年月日

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