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病危通知書(shū)存活幾率篇一

目前診斷：

您好,，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：

1 心腦血管病發(fā)作突然,，預(yù)見(jiàn)性差,，危害重;

2 病情危重;

病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 ,、心力衰

竭,、急性心肌梗死、心源性休克,、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象,、高血壓腦病,、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克,、過(guò)敏性休克;6.彌漫性血管內(nèi)凝血(dic);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。

上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救,，其中包括

電除顫、心肺復(fù)蘇,、吸痰,，藥物治療等措施,。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件,，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能,。

請(qǐng)患者家屬予以理解,。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名：

通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

以上病情已知情,，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá),。

患者或患者家屬簽名： 與患者關(guān)系：

醫(yī)務(wù)處(蓋章)

知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

說(shuō)明：1、病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者

家屬告知病情,，并向患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。

2,、告知病情時(shí)，有多名家屬在場(chǎng),，可多人在“患方簽名”處簽名,，也可按照相

關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的家屬簽名,。

3,、獲知病情的家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。

病危通知書(shū)存活幾率篇二

患者姓名：性別： 年齡： 住院號(hào)：

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好!您的家人 現(xiàn)在我院住院治療,。目前診斷為,，目前檢查結(jié)果示：-----------------雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,，但目前患者病情危重,，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：心衰竭、呼吸衰竭,、上消化道出血,、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等,。

上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定,，為搶救患者,，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施,，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù),，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療,。

如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢(xún),。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式,，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

此外,，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者,，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能,，請(qǐng)患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人意見(jiàn)：

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施,，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知,。我了解了患者病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的搶救治療措施,，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任,。患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重,、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日

病危通知書(shū)存活幾率篇三

親屬：

內(nèi) 科_______床住院治療,，

診斷為 ,，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，

隨時(shí)可能危及生命,，特下達(dá)病重(危)通知,。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措

施積極救治,。同時(shí)向您告知：為搶救患者,，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況

下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段,，

請(qǐng)予以理解,、配合和支持，如您還有其他要求,，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”

后立即告訴我科,。

潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科

醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

親屬與患者病人的關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

(本通知書(shū)一式兩份,，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)存活幾率篇四

尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：

您好!您的家人 現(xiàn)在我院 科治療,。

目前診斷為：

雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化,，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病,、嚴(yán)重心律失常、心衰,、心肌梗死,、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血,、腦梗塞,、腦疝;③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克,、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(dic);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒,，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況,。

上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定,，為搶救患者生命,，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救,，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器,，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作,。

如果您有需要了解的問(wèn)題,，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢(xún)問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者,，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制,，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解,。

醫(yī)師陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重,，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知,。

醫(yī)師/士簽名： 簽名日期： 年 月 日 時(shí) 分 患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人的意見(jiàn)：

關(guān)于患者目前的危重病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我詳細(xì)告知,，我已經(jīng)了解患者目前的病情危重,，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救。

對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人自行承擔(dān),。 患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字： 與患者關(guān)系：

簽字日期： 年 月 日 時(shí) 分

注：此通知書(shū)為一書(shū)兩份,，家屬和醫(yī)院各持一份,。

病危通知書(shū)存活幾率篇五

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人：

您好!您的家人現(xiàn)在我院治療，目前診斷為：雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,，但目前患者病情危重,，趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命,，特下達(dá)病危通知,。

盡管如此，醫(yī)護(hù)人員仍會(huì)全力救治,，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療，如您還有其他問(wèn)題和要求,，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后主動(dòng)找醫(yī)護(hù)人員了解咨詢(xún),。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通,。

醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

患者親屬(法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人)簽名：

與患者的關(guān)系：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話(huà)： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

(本通知書(shū)一式叁份，一份保留于病歷中,，一份保留于醫(yī)務(wù)科,，一份交患者親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)

病危通知書(shū)存活幾率篇六

床號(hào)：__________ 住院號(hào)：__________

__________親屬：

患者_(dá)____同志(先生,、女士),，身份證號(hào)碼為：_______________，現(xiàn)在我院住院治療,，目前診斷為_(kāi)________________________,，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命,，特下達(dá)病危病重通知,。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治,。同時(shí)向您告知：為搶救患者,，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,，請(qǐng)予以理解,、配合和支持，如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外,。院方不承擔(dān)一切責(zé)任,。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥２≈赝ㄖ獣?shū)”后立即告知我院,。

此外,，限于我院目前的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件，盡管我院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡全力救治,，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能,，請(qǐng)患者家屬予以理解。同時(shí)要求患者及時(shí)轉(zhuǎn)院,。

經(jīng)治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________

患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________

與患者關(guān)系：__________

簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)

病危通知書(shū)存活幾率篇七

尊敬的患者家屬：

您的親屬,，患者： 性別： 女 年齡： 住院號(hào)：

在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為,，目前患者病情危重,，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險(xiǎn),，特此告知,，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

為了搶救患者的生命,，將疾病帶給患者的健康危害減到最低,，病危期間，如果患者出現(xiàn)緊急情況,，醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段,，使用搶救所必須的儀器設(shè)備，不能事先征得您的同意,，如果您有特殊要求,，請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書(shū)面告知。

經(jīng)治/值班醫(yī)師： 年 月 日

醫(yī)師已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了目前病人的危重病情,，家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的搶救治療措施,，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和可能的風(fēng)險(xiǎn)。

家屬簽字：

與患者關(guān)系：

年 月 日

注：本病危通知書(shū)一式兩份,，一份留存病志中,，一份通知書(shū)交患者家屬。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

婦科腫瘤病房

病危通知書(shū)存活幾率篇八

姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： (門(mén)診)住院號(hào)： 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人：

您好!您的家人 現(xiàn)在我院治療,。

目前診斷為：

目前患者病情危重,，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1.肺性腦病,，嚴(yán)重心律失常,、心功能衰竭、心肌梗塞,、高血壓危象;

2.上消化道出血導(dǎo)致出血性休克,、腦出血、腦梗塞,、腦疝;

3.感染中毒休克,、過(guò)敏性休克、心源性休克,、低血容量性休克;

4.彌漫性血管內(nèi)凝血(dic);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮癥,、酸中毒、低血糖性昏迷,、高滲性昏迷;

7.其他,。

等疾病或并發(fā)癥危及生命，建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,，家屬表示放棄轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療機(jī)會(huì) 繼續(xù)在本院治療,，發(fā)生任何不良后果(病人死亡)家屬表示理解。

患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人意見(jiàn)：

關(guān)于患者目前的病情危重,、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重,，我同意繼續(xù)在本院進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任,。

患者授權(quán)親屬(簽名) 與患者關(guān)系 簽名時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重,、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知,。

醫(yī)護(hù)人員(簽名)： 簽名時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

病危通知書(shū)存活幾率篇九

________親屬：

患者_(dá)___性別____年齡____ 床號(hào)____ 病案號(hào)____

診斷為_(kāi)___________現(xiàn)在我院住院治療,，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命,，特下達(dá)病危通知,。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治,，請(qǐng)予以理解與配合,，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時(shí)____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號(hào)碼：________

日期：____年____月____日____時(shí)____分

____________醫(yī)院